Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto 2007

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1 Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto Frecuencia de neuropatía diabética y sus factores de riesgo en un grupo de pacientes de la Clínica del Diabético del Hospital General San Felipe. Diabetic neuropathy risk factors and frecuency in a group of patients in the Diabetic Clinic in Hospital General San Felipe. Denis M. Zelaya*, Giovanni Erazo Trimarchi** Resumen La Diabetes Mellitas afecta a más de 170 millones de personas en todo el mundo y la neuropatía es la complicación crónica más frecuente de los pacientes diabéticos que afecta la calidad de vida y es la principal causa de amputación no traumática. Los factores de riesgo involucrados en el desarrollo y progresión de la enfermedad están relacionados con un mal control metabólico y la evolución de la enfermedad. El objetivo del estudio fue detectar la frecuencia de neuropatía diabética y sus factores de riesgo asociados en un grupo de pacientes diabéticos tratados en el Hospital General San Felipe en el período de diciembre del 2005 a junio del Métodos: Un total de 42 pacientes fueron seleccionados al azar en la clínica del Diabético del Hospital General San Felipe. El diagnostico se sospecho en pacientes que presentaron signos y síntomas y se confirmó mediante velocidad de conducción y electromiografía. Las variables estudiadas fueron: edad, evolución de la enfermedad, control metabólico, hipertensión arterial y exámenes electrofisiológicos. Resultados: Se diagnóstico neuropatía diabética en 83.3% de los pacientes, encontrando una relación estadísticamente significativa entre los exámenes de conducción y la evolución de la enfermedad (P = 0.01), mal control metabólico (hiperglicemia) (P = 0.03), edad (P = 0.04) y alteración de la sensibilidad con test de monofilamento (P= 0.01). Conclusion: En este estudio, la hiperglicemia y la evolución de la enfermedad fueron los factores de riesgo mayormente asociados a la neuropatía diabética. Abstract Backround: Diabetes Mellitus affects over 170 million people in the United States. Neuropathy is the most common chronic complication that affects life quality and it is the main cause of non traumatic amputation. The risk factors involved in the development and progression of the illness are related to the lack of metabolic control and the sickness evolution. The purpose was to detect the frequency of diabetic neuropathy and the related risk factors in a group of diabetic patients treated in Hospital General San Felipe during the period of December 2005 to June Methods: A total of 42 patients were randomly selected at the Diabetic Clinic in Hospital General San Felipe. Diagnosis was suspected in patients with neuropathy signs and symptoms and was confirmed by conduction velocity tests and electromyography. The selected variables were dyslipidemia, age, evolution, metabolic control, high blood pressure and electro tests. Results: Diagnosis was confirmed in 83.3% of the patients. Finding a statistically significant relation between conduction tests and sickness evolution (P=0.01), age (P=0.04), metabolic control (P=0.03), and abnormal sensitivity (0.01). High blood pressure and dyslipidemias were not associated with neuropathy. Conclusion: In this study, hyperglycemias and sickness evolution were the most common risk factors associated with diabetic neuropathy. Key Words: complicaciones de la diabetes, pie diabético, electromiografía, factores de riesgo. Introducción La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que afecta a 18 millones de personas en Estados Unidos y la neuropatía es una de las complicaciones crónicas más tempranas y comunes de la diabetes mellitus, siendo * Residente de Tercer Año del Postgrado de Medicina Interna. UNAH. ** Especialista en Medicina Interna. Hospital Escuela.

2 140 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto 2007 una causa importante de morbilidad y muerte en los pacientes con diabetes. (1,2) este desorden debe sospecharse en todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 y en pacientes que han tenido diabetes tipo 1 por más de cinco años. La neuropatía diabética es un desorden común definido como los signos y síntomas de disfunción del nervio periférico en un paciente con diabetes mellitus en quien se ha excluido otra causa de disfunción de nervio periférico. (3). La causa de la neuropatía diabética a un permanece desconocida, pero están implicados componentes isquémicos y metabólicos, como ser la hiperglicemia, que induce cambios que aumentan la resistencia vascular endotelial reduciendo el flujo sanguíneo a los nervios. (3) La duración y el nivel de hiperglicemia son determinantes importantes en las complicaciones microvasculares de la diabetes incluyendo neuropatía. De acuerdo a un estimado, dos tercios de los pacientes diabéticos tienen neuro-patía clínica o subclínica. (3) El ensayo de control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT) reporta que la neuropatía se puede desarrollar a pesar de un control intensivo de los niveles de glucosa (4). Sin embargo el estudio epidemiológico sobre intervención y complicaciones de la diabetes mellitus (EDIC) demostró el efecto de la terapia intensiva para evitar el desarrollo y progresión de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía). (5) La Academia Americana de Neurología recomienda que para el diagnóstico de neuropatía diabética deben ser usados los síntomas, signos, pruebas cuantitativas sensoriales, estudios de conducción nerviosa y las pruebas autonómicas; con dos de estos cinco criterios se hace diagnóstico. (3) El 47.4% de las personas con diabetes tienen por lo menos una condición en extremidades inferiores (enfermedad vascular periférica, neuropatía periférica, perdida de sensibilidad en los pies, úlcera o amputación). (6) Un estimado del 15% de pacientes con diabetes presentaran un grado de pie diabético como resultado de la neuropatía y de estos hasta el 43% sufrirán amputación. (7) Ya que la neuropatía es la primera manifestación de pié diabético y este conlleva aun alto porcentaje de amputaciones que causa un impacto económico y en la calidad de vida de los pacientes diabéticos. Se decidió efectuar el estudio con el objetivo de detectar la frecuencia de la neuropatía diabética y sus factores de riesgo asociados en pacientes diabéticos del Hospital General San Felipe. Método Es un estudio de casos en el cual se evaluaron un total de 70 pacientes de ambos sexos, con diabetes mellitus, seleccionados al azar en la consulta externa de la clínica del diabético del Hospital General San Felipe entre diciembre del 2005 a junio del De los 70 pacientes evaluados se pudo completar estudio clínico, electrofisiológico y test de monofilamento solamente en 42, que son los pacientes incluidos en el estudio. El criterio de inclusión fue: pacientes con Diabetes Mellitus y que deseen participar en el estudio. No se incluyeron los pacientes en los cuales no se completaron los estudios para la detección de neuropatía diabética. El estudio requirió con el consen-timiento informado y aceptado verbalmente de cada uno de los pacientes evaluados. Se aplicó una encuesta con la información detallada de cada uno de los pacientes incluyendo: edad, sexo, tipo y evolución de la diabetes, modo de tratamiento (insulina hipoglicemiantes orales, otros) presencia de hipertensión, tabaquismo, índice de masa corporal y dislipidemia.

3 Frecuencia de neuropatía diabética y sus factores de riesgo en 141 Se les preguntó acerca de manifestaciones clínicas relacionadas con neuropatía como: adormecimiento, calambres, hormigueo, ardor y dolor, etc. Al examen físico se evaluó la sensibilidad con el test de monofilamento. Los pacientes con antecedente o no de hipertensión arterial con cifras mayores de 140/90 fueron considerados como hipertenso mal controlado. Se talló y pesó cada uno de los pacientes para calcular el índice de masa corporal. El control metabólico de cada uno de ellos fue evaluado de acuerdo a la revisión de su expediente en los últimos tres controles de glucosa sérica, tomando como mal control niveles superiores de 126mg/dl. En el estudio electrofisiológico fue evaluado la velocidad de conducción del nervio, amplitud, duración y latencia en nervios sensitivos y motores. Una o más alteraciones en el estudio es considerado indicativo de afectación de nervio periférico. El estudio de conducción nerviosa fue realizado e interpretado por el personal médico del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación quienes reportaron la alteración de nervio periférico como leve, moderada y severa. Se diagnosticó neuropatía diabética de acuerdo a las recomendaciones de La Academia Americana de Neurología cuyos criterios utilizados en este estudio, fueron las manifestaciones clínicas y estudios de conducción nerviosa y electromiografía. Los datos y las variables fueron elaborados y analizados en el programa estadístico de EPI INFO v Y SPSS VERSION 13 Resultados De los 42 pacientes evaluados 33 (78.6%) fueron femeninos y 9 (21.4%) fueron masculinos. El rango de edad fue entre los 41 y 84 años. En relación al tiempo de evolución de la diabetes mellitus obtuvimos una media de años. La alteración de la presión arterial fue encontrado en 11 (26.2%) de los pacientes. (Cuadro 1) Las manifestaciones clínicas más frecuentes referidas por los paciente fue la sensación de hormigueo y el adormecimiento en el 27.94% de los pacientes. Encontramos que 35(83.33%) de los pacientes tienen alteración de la sensibilidad según el test de monofilamento El índice de masa corporal alterado y dislipidemia se observó en 25 (59.52%) pacientes, alteración del control metabólico (hiperglicemia) fue encontrado en 18 (42.9%) pacientes. El diagnóstico de neuropatía diabética fue hecho en 35 (83.33%) de los pacientes de los cuales 4 (9.5%) tienen neuropatía severa y 14 (33.3%) neuropatía moderada. Se encontró asociación entre tiempo de evolución de la diabetes mellitus y el estudio electrofisiológico para los pacientes con más de 10 años de enfermedad (P = 0.01, OR = 5.20, IC = ), además se demostró relación entre el Test de monofilamento con alteración en el estudio electrofisiológico (P = 0.01 por test de fisher), encontramos asociación directa entre el mal control metabólico y alteración en el estudio electrofisiológico (P = 0.03, OR = 3.82, IC = ), a mayor edad encontramos mas afección de nervio periférico según el estudio electrofisiológico (P = 0.04, OR = 3.64, IC = ).

4 142 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto 2007 Cuadro # 1 Características clínicas y laboratoriales de 42 pacientes diabéticos estudiados por presencia de neuropatía Variable #de casos % Sexo femenino 33 (78.6%) Hallazgos clínicos o Sensibilidad alterada * 35 (83.33%) o Sobrepeso 25 (59.5%) o HTA. Mal Controlada 11 (26.2%) Datos Laboratoriales o Dislipidemia 25 (54.5%) o Mal control Metabólico 18 (42.4%) Antecedente o Media de la Evolución de la enfermedad años o Menos de 10 años 21 (50%) o Mas de 10 años 21 (50%) Alteración en test monofilamento * 35 (83.33%) Alteración estudio de conducción 35 (83.33%) Diagnostico de neuropatía 35 (83.33%) *De los 7 pacientes que no se encontró alteración de la sensibilidad por test de monofilamento el estudio de conducción si detecto afectación de nervio periférico y solamente 2 no refirieron manifestaciones clínicas de neuropatía. Discusión La polineuropatía diabética es una complicación común de la diabetes mellitus con alta morbilidad y deterioro importante en la calidad de vida del paciente y es la primera causa de amputación no traumática. (8) De acuerdo a un estimado hasta dos tercios de los pacientes diabéticos tienen manifestaciones de neuro-patía y la incidencia de la neuropatía diabética es reportada en un 28% y alteración de los estudios de conducción en un 40-52%. (9). Esta condición fue significativamente asociada con: edad, duración de la enfermedad, hemoglobina glicosilada, hipertensión arterial, colesterol HDL bajo y triglicéridos elevados. (10) The Ashok Study reporta una relación significativa con edad y duración de la enfermedad. (11) El estudio Europeo de Diabetes (EURODIAB) asocia la neuropatía con duración de la enfermedad y el mal control metabólico. (12) El resultado del presente estudio confirma la asociación entre la neuropatía diabética con edad, mal control metabólico y evolución de la enfermedades que son consideradas por Ashok Study y EURO-DIAB como los principales factores de riesgo para el desarrollo de neuropatía diabética. A demás un resultado importante que obtuvimos es la alta sensi-bilidad del test de monofilamento para la detección de la alteración sensitiva de nervio periférico en el paciente diabético cuya sensibilidad y especificidad es de 97% y 83%, así como la relación entre la alteración de la sensibilidad y la alteración en el estudio electrofisiológico. El estudio de casos no demostro una relación estadística significativa entre el estudio electrofisiológico e hipertensión arterial y dislipidemia. En conclusión encontramos que la alteración de la sensibilidad puede ser detectada con

5 Frecuencia de neuropatía diabética y sus factores de riesgo en 143 el test de monofilamento y su relación con anormalidades en el estudio de conducción nerviosa para el diag-nóstico de neuropatía diabética, así mismo que a mayor edad del paciente hay mayor afección de nervio periférico según el estudio de conducción. Un mal control meta-bólico y evolución de la enfermedad mayor de 10 años constituyen el principal factor de riesgo para desarrollo y progresión de la neuro-patía diabética. Al finalizar el análisis del presente estudio de casos recomendamos que es de importancia la realización de test de monofilamento en todo paciente diabético sobre todo si tiene manifestaciones de neuropatía. Se debe hacer conciencia en cada paciente acerca de la gran importancia de un estricto control metabólico sobre todo en pacientes de larga evolución de su enfer-medad ya que esta es una medida importante para prevenir o retrasar la instalación de complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus. Bibliografía: 1. Center for DiseasenControl and Prevention. National Diabetes fact Sheet: General Information and National Estimates on Diabetes in the United States, Atlanta, GA U.S. Department of Health and Human Services, Center for D. 2. Inc. AI, Park TS, Stansberry KB, Pittenger GL. Diabetes neuropathies. Diabetología 2000;43: V. Bansal, J Kalita U K Mista. Diabetic neuropathy. PMJ. 2006; 82: The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/ EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. The New England Journal of Medicine. 2005;353(25): Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Retinophy and nefropathy in patients with Type 1 Diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000; 342: (Erratum. N Engl J Med 2000; 342:1376.). 6. Gregg EW, Sortie P, Paulose - Ram R, Gu Q, Eberhardt M, Wolz M, et al. Prevalence of lower extremer disease in the U.S. population. Diabetes. 2003;52 suppl 1;A Michael M. Engelgau, MD, MS; Linda S. Geiss, MS; Jinan B. Saaddine, MD, MPH; James P. Boyle, PhD; Stephanie M. Benjamin, PhD; Edward W. Gregg, PhD, et al. The Evolving Diabetes Burden in the United States. Annals of Internal Medicine; 140(11): Center for DiseasenControl and Prevention. Diabetes surveillance Sistem. Atlanta, GA U.S. Department of Health and Human Services ; Accessed at statistics/index.htm on 30 July Fargol Booya, Fatemeh Bandarian, Bagher Larijani, Mohammad Pajouhi, Mahdi Nooraei and Jamshid Lotfi. Potential risk factors for diabetic neuropathy: a case control study. BMC Neurology. 2005;5: Tesfaye S, Stevens LK, Stephenson JM, Fuller JH, Plater M, Lonescu-Tirgoviste C, Nuber A, Pozza G, Ward JD: Prevalence of Diabetes Peripheral Neuropathy and its Relation to Glycemic Control and potential risk factors. The Euro Diab IDDM complications study. Diabetologia 1996,39: Ashock S, Ramu M, Deepa R, Mohan V: Prevalence of neuropathy in type 2 diabetic patients attending a diabetes centre in south India. J Assoc Physicians India 2002, 50: Solomon Tesfaye, M.D, Nish Chaturvedi, M.D, Simon EM. Eaton. D.M, John D. Ward, M.D, Christos Manes, M.D, Constantin Lonescu-Tirgoviste, M.D, et al. Vascular Risk Factors and Diabetic Neuripath The New England Journal of Medicine. 2005;352:

* Residente de Postgrado de Medicina Interna. Decanato de Medicina. UCLA. **Médico Internista. Profesor titular del Decanato de Medicina. UCLA.

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