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1 Terapia nutricional en pacientes con diabetes mellitus Autora: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE Organizadora: Feración Latino Americana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE) Cedente derechos autorales: Associação Médica Brasileira (AMB) Autores del consenso: a ser llenado después de la consulta pública evitando cualquier potencial bias Introducción La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica que cursa con aumento de los valores de glucemia plasmática debido a la ausencia, deficiencia y/o resistencia a la acción de la hormona sintetizada por las células beta pancreáticas: la insulina. En DM tipo 1, la hiperglucemia es el resultado de la deficiencia de la secreción de insulina, deficiencia que llega a ser absoluta. En DM tipo 2, la hiperglucemia ocurre por resistencia a la insulina y por deficiencia de secreción de la hormona. La insulina es una hormona anabólica que está involucrada en el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y lípidos 1 La DM influencia el estado nutricional y el metabolismo? La incapacidad del organismo de utilizar glucosa como fuente energética preferente, por ausencia de insulina, lleva a catabolismo orgánico intenso, con proteólisis y lipólisis para usar como fuente energética. Esta alteración metabólica cursa frecuentemente con pérdida de peso y compromiso del estado nutricional, y puede culminar en cuadro de hiperglicemia grave, cetosis y coma 1 (B). En DM tipo 1, debido a la insuficiencia de la acción insulínica, se produce incapacidad de usar glucosa por los tejidos insulinosensibles, generándose hiperglicemia y glucosuria, con importantes pérdidas urinarias de calorías, Na, P y K. Asociado a lo anterior, se produce inhibición de la síntesis proteica, hipercatabolismo, neoglucogénesis y lipólisis - lo que puede generar importante compromiso del estado nutricional. Si el cuadro no se trata, puede culminar en cetoacidosis grave o coma cetoacidótico 2 (A). En DM tipo 2, la resistencia a la insulina se puede compensar parcialmente con hiperinsulinismo. En estas situaciones, por resistencia del tejido graso a la acción de la insulina, se produce lipólisis y puede observarse incremento del catabolismo proteico asociado a hiperglucagonemia. Los pacientes pueden bajar de peso, o compensar las pérdidas de nutrientes comiendo, manteniéndose con peso normal, sobrepeso o obesidad 2 (A).

2 La falta de control clínico del paciente con DM produce alteraciones de la homeostasis metabólica, pudiendo ocurrir aumento de las necesidades calóricas y de proteínas a causa del catabolismo. Además, modificaciones de las medicación o alteraciones del apetito pueden descompensar la DM 3 (D). La hiperglucemia puede producir compromiso inmune y aumentar el riego de infecciones, con aumento de la morbimortalidad de estos pacientes 4 (A) 5,6 (B). Estudios en pacientes con DM tipo 1 y 2 demuestran que uno de los factores primordiales para evitar complicaciones microvasculares en estos pacientes es mantener control intensivo de la glicemia 4,7,8 (A) 1 (B). El control de glicemia tiene como objetivo ser lo más cercano a lo normal. Existe también relación entre hiperglicemia y aumento del riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular, principalmente en los pacientes recién diagnosticados 2,9,10. En DM2 esa relación es controversial 11. Así, la glucemia de pacientes con DM, tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, debe ser mantenida bajo control. Recomendación: La DM afecta directamente el metabolismo y el estado nutricional 2 El estado nutricional influencia el desarrollo de la enfermedad? La pérdida de peso, el cambio del estilo de vida, como la práctica de ejercicio y el cambio de dieta, con reducción calórica y de grasas saturadas, pueden reducir la prevalencia de DM tipo 2 12,13 (A). La reducción energética moderada de la dieta mejora la sensibilidad a la insulina principalmente cuando en el inicio de la diabetes. La perdida de peso es recomendable para todos los pacientes con sobrepeso o obesidad con DM o con riesgo de desenvolver DM (A). Recomendación: El estado nutricional afecta el desarrollo y el pronóstico de la enfermedad. El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para el desarrollo de DM tipo 2. En pacientes con sobrepeso y resistencia a la insulina, la pérdida de peso está recomendada pues se asocia a reducción de la resistencia a la insulina 3 Cuales son los objetivos de la terapia nutricional en DM? El tratamiento nutricional es esencial para el control de DM en pacientes hospitalizados o ambulatorio. Este incluye evaluación, diagnóstico, la elección y la implementación de terapia nutricional adecuada junto con el consejo acerca de las medidas generales de tratamiento. El objetivo primordial durante la terapia nutricional oral, enteral o parenteral en pacientes con DM, es mantener la glucemia en niveles de normalidad y el estado nutricional adecuado en los pacientes 4,17 (A) 18 (D). El nível de glucemia entre mg/dL es recomendable para mayor parte de los pacientes críticos en uso de insulina (A). Es apropiado el nível de control glucémico en casos seleccionados entre 110 y 140mg/dL desde que el paciente no presente hipoglicemias significantes 19 (C). Durante la terapia nutricional debe evitarse aporte energético excesivo, pues la hiperalimentación puede llevar a descontrol glucémico (D). El aporte de carboidratos debe ser mayor a 130g/dia 14. En esta situación puede usarse el parámetro para

3 calcular necesidades energéticas de cal/kg de peso /día (en no obesos). En pacientes estresados o críticos, los aportes calóricos deben ser similares a los de los pacientes no diabéticos en igual situación, evitando el exceso de aporte 20. Recomendación: El objetivo primordial del tratamiento nutricional de pacientes con DM es mantener la glucemia cercana a los valores normales, pues el control intensivo de glucemia reduce complicaciones. El objetivo de controlar la glucemia en los pacientes hospitalizados, quienes generalmente tienen algún grado de estrés, es más bien evitar las alteraciones hidroelectrolíticas, metabólicas e inmunes asociadas a la hiperglucemia, las que podrían empeorar el pronóstico de los pacientes. 4 Cuándo está indicada la terapia nutricional? La indicación de terapia nutricional en diabéticos sigue iguales indicaciones que en pacientes no diabéticos. Sin embargo, como los diabéticos siguen dieta específica, muchas veces es difícil para el paciente mantener igual dieta durante la hospitalización. Existen algunos factores que pueden interferir en la mantención del estado nutricional del paciente: aumento de necesidades nutricionales a causa del estrés catabólico, uso de medicamentos que interfieren en la glicemia y en el control metabólico, y la anorexia inducida por la enfermedad. La terapia nutricional debe ser siempre ajustada en cuanto el paciente no logre cubrir sus necesidades nutricionales. Recomendación: La terapia nutricional en los pacientes diabéticos deben seguirse las mismas indicaciones de los demás pacientes, teniendo especial atención en casos de alteración de la glucemia, estrés catabólico o anorexia 5 Cómo se debe implementar la terapia nutricional? Es primordial que se individualice las necesidades nutricionales de los pacientes y la distribución de los macronutrientes 14. El aporte energético no debe sobrepasar 35 cal/kg/día, debiendo en general permanecer bajo 25 cal/kg/día 21 (C) 22 (D). Hay escasa evidencia para diferencia de la necesidad calórica de los pacientes diabéticos de no diabéticos. Por lo anterior no parece recomendable permanecer con aportes bajo 25 cal/kg/día. Los carbohidratos, aunque eleven la glucemia postprandial en mayor medida que las proteínas o los lípidos, deben ser parte de la composición nutricional de cualquier terapia nutricional. En nutrición enteral se puede usar fórmulas con hasta 50% de las calorías como carbohidratos, o fórmulas especializadas con carbohidratos entre 33 a 40% de las calorías totales 23 (D). Los ácidos grasos mono insaturados deben ser los lípidos de preferencia en las fórmulas enterales, pues modulan la fluidez de las membranas y reducen la resistencia a la insulina (D). El aporte de mono insaturados reemplaza a la alta carga de omega 6 favorece mejor control de la glicemia. Se debe estimular el uso de fibra en las fórmulas enterales, por todas las ventajas que implican en el control glucémico 24 (A). Los pacientes diabéticos deben consumir por lo menos la cantidad de fibras recomendada para la populación en general (C). De hecho se sugiere usar cerca de 14g/1000 cal o 25g de fibra/día 14.

4 La fuente de hidratos de carbono en la nutrición parenteral es la glucosa. La infusión de carbohidratos debe ser menor a 4mg/kg/min. Si se multiplica por los minutos del día: 1440 x 4 = 5760mg/kg/día, lo que constituye una cifra muy elevada, especialmente en estrés. Se sugiere una cifra no superior a 4g/kg/día 25. Emulsiones lipídicas mixtas (ácidos grasos poliinsaturados + mono insaturados) son más adecuadas que usar emulsiones sólo de ácidos grasos poliinsaturados, debido al efecto benéficos de los ácidos mono insaturados en el perfil lipídico. Además del control glicémico, que es la meta principal del tratamiento nutricional, debe tenerse por objetivos 14 : * Mantener niveles adecuados de lípidos plasmáticos y de presión sanguínea, con oferta adecuada de energía, para mejorar y acelerar la recuperación * Usar terapias que traten las complicaciones asociadas a la DM, como hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, dislipidemias y nefropatía * Usar plan de alimentación nutricionalmente adecuado, para mejorar la salud * Ofrecer entrenamiento a los pacientes para controlar la glucemia y las complicaciones de la DM. Estas son recomendaciones especialmente indicadas en pacientes ambulatorios Recomendación: Mantener los aportes energéticos de los pacientes hospitalizados entre 25 a 35 Cal/kg de peso/día. La fórmula enteral debe contener fibras, ácidos grasos omega 3 y ácidos grasos monoinsaturados (y una dosis adecuada de omega 6 esenciales). La fórmula parenteral deberá contener lípidos mixtos /ácidos grasos poliinsaturados + monoinsaturados (poliinsaturados n6 y n3). 6 Es necesario el uso de fórmulas enterales especiales para la DM? Las fórmulas especializadas permiten mejor control glicémico a corto y largo plazo, con reducción de la glucemia postprandial en comparación a fórmulas estándar, tanto en DM tipo 1 y tipo 2 (A) 17,26 (B) 23,27. La oferta de carbohidratos y lípidos (principalmente AGMI) puede variar de 60 a 70% de la energía total de la fórmula enteral. Se preconiza la individualización de la indicación 14. Recomendación: Las fórmulas enterales especializadas para pacientes con DM comparado a fórmulas estándar, reducen la glucemia durante la infusión en pacientes diabéticos y en individuos sin la enfermedad que presenten hiperglucemia. 7 Cual es la mejor manera de administrar la nutrición enteral? La elección de la vía de administración de la nutrición enteral en los diabéticos sigue las mismas recomendaciones que en la población general. Es importante destacar que cuando se usa sonda nasogástrica, existe el riesgo de la gastroparesia diabética, lo que provoca retardo en el vaciamiento gástrico, con síntomas como nausea, saciedad precoz, vómitos y dolor epigástrico. Estos síntomas aumentan el riesgo de hipoglicemia (y inestabilidad metabólica), especialmente en pacientes que usan insulina, además del riesgo nutricional que podría generarse debido al déficit calórico proteico en estos pacientes. Los pacientes con gastroparesia diabética pueden beneficiarse con fórmulas de alta densidad calórica, a causa de la reducción del volumen aportado. Las fórmulas con menor cantidad de fibra también pueden ser

5 beneficiosas para atenuar los síntomas de la gastroparesia. La otra opción es la administración de la fórmula enteral por vía nasoyeyunal con cautela, pues en casos de gastroparesia la paresia puede abarcar todo el tracto gastrointestinal, lo que aumenta el riesgo de diarrea. Deben usarse fórmulas isoosmolares y aumentar lentamente la tasa de infusión (10mL cada 12 horas), comenzando con infusión no superior a 20 ml/hora 28 (D). Recomendación: La elección de la vía de administración de la nutrición enteral en los diabéticos sigue las mismas recomendaciones que en la población general, pero en presencia de gastroparesia las formulas de alta densidad calórica, con reducción de fibras o la vía postpilórica debe ser considerada. 8 Cómo se efectúa el control glucémico que reciben terapia nutricional parenteral? La insulina debe ser administrada preferentemente en forma continua. Aunque insulina puede ser agregada a la solución de nutrición parenteral, la administración por acceso separado parece más seguro, pues permite ajustes (más oportuno) de acuerdo a la glucemia 29, 30 (D). En la Unidad de Cuidados Intensivos, la insulinoterapia más apropiada es la infusión endovenosa. Fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos, la vía subcutánea es la preferida 31. De hecho, la vía subcutánea es de uso preferente en nutrición enteral. Debe agregarse que las dosis de Insulina se ajustan frecuentemente acorde los niveles de glicemia sanguínea o capilar. Recomendación: La insulina es la droga preferida para tratar la hiperglicemia en la mayoría de los pacientes diabéticos. 9 Cuando los suplementos orales especializados para diabetes son indicados? Los suplementos orales especializados, así como la dieta enteral especializada (la composición nutricional es muy similar), mejoran el control glucémico con reducción de la glucemia postprandial y la necesidad de insulina 23 (C). En los pacientes con bajo peso los suplementos orales especializados sirven, además de las ventajas en el control glucémico, para suplementar calorías y nutrientes. La utilización de 2 a 3 suplementos/día puede mejorar el control glucémico (A1C) y el estado nutricional de los pacientes diabéticos (A). En esos pacientes los suplementos deben ser utilizados de manera fraccionada o en la ultima comida del día, sin que substituya o disminuya el consumo habitual del paciente - la composición de esos suplementos pueden disminuir el apetite Los suplementos orales especializados también pueden ser usados con el objetivo de mejorar control glucémico en pacientes con peso adecuado, por lo tanto el suplemento debe substituir una comida isocalórica. La recomendación es utilizar de 1 a 2 suplementos por día. Si el paciente presenta control glucémico adecuado la indicación de suplementos debe ser según el juicio clínico 32,33 (B). Esas fórmulas también pueden ser utilizadas con el objetivo de mejorar el control glucémico y disminuir el peso, y para eso deben ser utilizadas como deben substituir a comida principal - con el objetivo de promover el déficit calórico. El estudio LOOK HEAD determinó que el uso de reemplazo de alimentos por fórmulas especializadas

6 para en control glucémico puede resultar en significativa pérdida de peso. Se puede utilizar de 2 a 3 reemplazos por día. Los suplementos especializados utilizados como reemplazos de alimentos pueden ser una parte importante de la intervención, con mejor perdida de peso, control glucémico y reducción de la necesidad de insulina 32,34-36 (A). Recomendación: Los suplementos orales especializados mejoran el control glucémico con reducción de la glucemia postprandial y pueden ser utilizados con el objetivo de controlar la glucemia y el peso corporal. Referencias 1 - The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2013;36:S11-S American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes care 31:S61-S78, Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003;31: Pomposelli JJ, Baxter JK 3rd, Babineau TJ, Pomfret EA, Driscoll DF, Forse RA, Bistrian BR. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 1998 Mar-Apr;22(2): Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003;290: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: Fullerton B, Jettler K, Setz M et al. Intensive glucose control versus conventional glucose control for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Sys Rev 2014 Feb 14;2: CD doi ( cd pub2). 9 - Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359: Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al.; Control Group. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009;52:

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