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1 Cardiopatía isquémica y diabetes Resúmen del trabajo: Introducción: La diabetes está fuertemente asociada al riesgo de enfermedad cardiovascular, la cual es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con diabetes mellitus (DM)-80 % de mortalidad-. La DM multiplica por tres el riesgo de muerte de causa cardiovascular, y el riesgo se multiplica por doce cuando el paciente diabético tiene enfermedad coronaria. En parte obedece a la prevalencia aumentada en los pacientes diabéticos de otros factores de riesgo. Por otra parte, la percepción de los síntomas en los diabéticos es diferente a la del resto de los individuos, existiendo entre ellos mayor incidencia de isquemia silente. Diversos estudios han mostrado que la afectación coronaria en los diabéticos es más difusa y severa que en la población general. Objetivos: a. Evaluar las características clínicas (edad, sexo, factores de riesgo). b. Duración de la Diabetes Mellitus. c. Evaluar los parámetros de ejercicio, perfusión y de función sistólica del ventrículo izquierdo. d. Capacidad funcional y correlación con monto isquémico. e. Frecuencia de síntomas relacionados con isquemia. f. Comparar estudios de perfusión miocárdica normales y anormales y su relación con el tiempo de evolución de la diabetes. g. Evaluar la forma de presentación clínica predominante y su relación con la función ventricular. h. Establecer la frecuencia de aparición de los factores de riesgo cardiovascular y duración de la diabetes en estudios de perfusión miocárdica normales y anormales. Método: A una muestra de 53 pacientes diabéticos, se les realizó un estudio de perfusión miocárdica spect gatillado. Resultados: El promedio de edad fue de 63 +/- 12años; el 65 % varones y el 35 % mujeres; peso promedio 86 +/- 15; talla 1,68 +/- 1; el 79 % hipertensos; 75 % 1

2 dislipémicos; 11,5 % tabaquistas; 9,6 % vasculares periféricos; 30,7 % presentaban antecedentes familiares; 55,7 % stress; duración de la diabetes 11 +/-10 años. En una población diabética(n=53), 28 (53 %) presentaron perfusión normal y 25 (47 %) perfusión anormal p Con respecto a los parámetros del esfuerzo alcanzaron 5,5 +/- 1,44 mets, una frecuencia cardíaca máxima de 86,7 +/- 16,5 y un doble producto de /-6931.En las pruebas de perfusión miocárdica el SSS promedio fue de 4,3 +/- 5,95;SRS 2,66 +/- 3,94;SDS 1,62 +/- 3,5;FEVI 52 +/- 13,7;VDF 98,6+/- 48,8;VSF 50,4+/- 43,4; y score de motilidad 8,31+/- 15,25.No encontramos diferencias en cuanto a los factores de riesgo, entre la población de pacientes diabéticos con estudios de perfusión normales y anormales, ni en cuanto al estado sintomático previo. Los pacientes con estudios de perfusión anormales presentaron SSS 9 +/- 5,6; SRS 5,5+/-4; SDS 3,5+/- 3.3; significativamente superior a los que tuvieron estudios de perfusión normales. Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con un estudio de perfusión normal en la función ventricular, FEVI 56+/- 11 versus estudios de perfusión anormales FEVI 49+/- 12 p 0.02.No encontramos diferencias en los volúmenes de fin de sístole y de diástole del ventrículo izquierdo entre los dos grupos. Conclusiones: Se observó un alto porcentaje de pacientes masculinos (65 %), con hipertensión arterial (80 %), dislipémicos (75 %), con un índice de masa corporal aumentado. Una proporción considerable tuvieron un estudio de perfusión miocárdica anormal (47 %).A pesar de ello el riesgo de eventos anuales según el score de perfusión fue bajo. En una población de diabéticos sin diferencias en las características clínicas, encontramos un alto porcentaje con estudios de perfusión anormales, los cuales tenían un mayor tiempo de evolución de la duración de su diabetes. Llamativamente, éstos 2

3 últimos, no pudieron ser diferenciados por la forma de presentación clínica, y un 18 % se encontraban asintomáticos. Los pacientes con estudios de perfusión anormales, presentaron un deterioro leve de la función ventricular, en comparación con los pacientes con estudios de perfusión normales que tenían función ventricular conservada. Palabras clave: Cardiopatía isquémica y diabetes; perfusión miocárdica en diabéticos; Cardiopatía isquémica y spect. Introducción: La diabetes está fuertemente asociada al riesgo de enfermedad cardiovascular, la cual es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con diabetes mellitus (DM)-80 % de mortalidad-. (1; 13). El riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) es tan alto entre los diabéticos sin enfermedad coronaria como lo es en los individuos con enfermedad coronaria previa no diabéticos.la DM multiplica por tres el riesgo de muerte de causa cardiovascular, y el riesgo se multiplica por doce cuando el paciente diabético tiene enfermedad coronaria. En parte obedece a la prevalencia aumentada en los pacientes diabéticos de otros factores de riesgo. (1; 15) El efecto del control glucémico sobre el riesgo cardiovascular todavía no ha sido determinado. Aunque los datos epidemiológicos han demostrado claramente una correlación entre el grado de control glucometabólico y el riesgo clínico, datos de estudios clínicos randomizados han sugerido que el beneficio del control glucémico intensivo no es tan claro. (2; 3; 16) El control enérgico de la presión arterial reduce los eventos micro y macrovasculares. Los efectos relativos de la reducción de la presión arterial pueden ser mayores que los del control glucémico. (4; 19; 22; 25) 3

4 El estudio DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulina Glucosae Infusión in Acute Myocardial Infarction) se llevó a cabo en Suecia en 620 pacientes con infarto agudo de miocardio. La mitad recibieron insulina EV y glucosa seguido por un tratamiento insulínico intensivo, y el resto recibieron tratamiento convencional. Luego de un año, la tasa de mortalidad se redujo un 30% en el grupo tratamiento insulínico intensivo. Se ha postulado que los efectos de dicha terapia se relacionan con efectos de la insulina perse, más que con los niveles de glucosa plasmática. (3) Por otra parte, la percepción de los síntomas en los diabéticos es diferente a la del resto de los individuos, existiendo entre ellos mayor incidencia de isquemia silente.la explicación más probable de esta alteración en la percepción sintomática es la neuropatía autonómica que afecta a los nervios cardíacos aferentes. (4; 17; 18) Diversos estudios han mostrado que la afectación coronaria en los diabéticos es más difusa y severa que en la población general. La angioplastia primaria del IAM permite alcanzar igual porcentaje de TIMI 3 que en no diabéticos, pero con menor porcentaje de resolución de la elevación del ST y de blush miocárdico, lo que podría obedecer a perfusión microvascular disminuida. (7; 14) En el estudio DIAD (Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects) se randomizaron 1123 pacientes con DM tipo II, con un promedio de edad entre 50 y 75 años, con enfermedad coronaria no conocida o sospechada y fueron asignados algunos a prueba de stress, con un seguimiento de 5 años. La prevalencia de isquemia en 522 pacientes randomizados a prueba de stress fue evaluado con estudio de perfusión miocárdica tomográfico con adenosina TC 99 SESTAMIBI. Se encontraron 113 pacientes (22 %) con isquemia silente, de los cuales 83 tenían anormalidades de la perfusión miocárdica regionales y 30 tenían perfusión miocárdica normal pero con otras anormalidades como adenosina que induce depresión del segmento ST, dilatación ventricular, disfunción ventricular. En 33 pacientes se hallaron moderados o extensos defectos de perfusión.fuertes predictores de pruebas anormales fueron Valsalva anormal, sexo femenino y duración de la diabetes. (5; 6; 9) 4

5 En el presente trabajo se analizan las características clínicas de una población de pacientes diabéticos, la capacidad funcional y su correlación con el monto isquémico y la frecuencia de síntomas relacionados con isquemia. Objetivos: Evaluar las características clínicas de una población de pacientes diabéticos referidos para la realización de un estudio de perfusión miocárdica. (edad, sexo, factores de riesgo) (21 ) Duración de la Diabetes Mellitus. Evaluar los parámetros de ejercicio, perfusión y de función sistólica del ventrículo izquierdo de la población en estudio. Capacidad funcional y correlación con monto isquémico. Frecuencia de síntomas relacionados con isquemia. Comparar estudios de perfusión miocárdica normales y anormales y su relación con el tiempo de evolución de la diabetes. Evaluar la forma de presentación clínica predominante y su relación con la función ventricular. Establecer la frecuencia de aparición de los factores de riesgo cardiovascular y duración de la diabetes en estudios de perfusión miocárdica normales y anormales. 5

6 Material y Método: Se realizó un análisis prospectivo de 53 pacientes remitidos a la Sección de Medicina Nuclear del Hospital Italiano de La Plata durante el período de un año (2007 a 2008). Se incluyeron solo los pacientes diabéticos, con enfermeded coronaria conocida o sospechada, para realizarse un estudio de perfusión miocárdica Spect Gatillado. Fueron interrogados acerca de la presencia de dolor precordial. Definimos a los pacientes sintomáticos a aquellos que presentaban dolor precordial típico (DT) ( dolor subesternal, provocado por el esfuerzo o estrés emocional, que calma con reposo o nitroglicerina ) o presentaban Dolor Torácico Incaracterístico (DTI) ( dolor que no cumple con uno o más de los 3 requisitos mencionados al definir DT ) y asintomáticos a quienes se hallaban libres de sintomatología. Se tuvieron en consideración los factores de riesgo clásicos de enfermedad coronaria: edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, antecedentes heredo-familiares, tabaquismo, sedentarismo y obesidad. Se evaluó duración de la diabetes y tratamiento farmacológico con una o más drogas e Insulina. Se analizaron los factores de riesgo cardiovascular; el motivo de consulta y resultados de las pruebas no invasivas: Prueba Ergométrica Graduada y Estudios de Perfusión Miocárdica(PEG y EPM). Estudio de Perfusión miocárdica Spect Gatillado Tc 99m MIBI : Se les efectúo un estudio de perfusión miocárdica SPECT gatillado en esfuerzo y reposo, o bien un stress farmacológico con dipiridamol en aquellos pacientes con bloqueo completo de rama izquierda, en los incapaces de realizar esfuerzo físico o en portadores de marcapasos definitivo. Para realizar el stress farmacológico se 6

7 administraron 0.56 mg/kg de peso de dipiridamol, en una infusión intravenosa de 4 minutos. Se utilizó sestamibi-tc 99m como radiotrazador. El ejercicio se realizó en bicicleta ergométrica. La medicación antianginosa (beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos y nitratos) fue suspendida 96 horas antes del estudio. En el pico del ejercicio se inyectaron en forma intravenosa mci de MIBI-Tc 99m continuando la marcha durante un minuto adicional. La PEG fue considerada como positiva cuando los pacientes presentaron angina o infradesnivel del segmento ST de 2 mm o mayor en cualquiera de las derivaciones del electrocardiograma. Las imágenes de perfusión de ejercicio se adquirieron dentro de los 5-10 minutos de completado el mismo. Dos horas después se inyectó una segunda dosis de MIBI-Tc 99m (25 35 mci) para obtener las imágenes de reposo. Adquisición y procesamiento: Las imágenes se obtuvieron en una cámara gamma de doble cabezal marca Picker modelo Prism 2000 XP. Se adquirieron 60 proyecciones, con una matriz de 64 por 64, en una órbita elíptica de 180º. El tiempo por proyección fue de 35 segundos en el estudio de esfuerzo y de 20 segundos para el reposo. Se utilizó una ventana de 20 % de energía simétrica sobre el fotopico de 140 Kev. En el prefiltrado se aplicó un filtro Butterworth, con un corte de 0.21 ciclos por píxel y un orden de 5. La reconstrucción de los cortes transversales fue de 2.5 mm con el método de retroproyección filtrada y un filtro de rampa. Las imágenes fueron adquiridas en forma sincronizada (gatillada) con la onda R del electrocardiograma del paciente. Los datos fueron procesados con el software QGS (Quantitative Gated Spect, Cedars Sinai Medical Center, Los Angeles, California). La Fracción de Eyección Ventricular Izquierda (F.E.V.I.), el Volumen de Fin de Sístole (V.F.S.) y el Volumen de Fin de Diástole (V.F.D.) fueron obtenidos automáticamente. 7

8 Análisis de las imágenes de perfusión: Se realizó una interpretación visual semi cuantitativa de las imágenes de perfusión tomográficas, tanto en reposo como en esfuerzo, utilizando un modelo que divide al ventrículo izquierdo en 17 segmentos. A cada segmento se le asignó un puntaje, utilizando un score de 5 puntos: 0= normal; 1= reducción leve; 2= reducción moderada; 3= reducción severa y 4= ausencia de captación del trazador radioactivo. Se calculó: - Score de Suma de Stress (SSS), que se define como la sumatoria de los puntos que le fueron asignados a cada uno de los segmentos en que fue dividido el ventrículo izquierdo en las imágenes de stress, representando ello la perfusión en el pico del ejercicio. - Score de Suma de Reposo (SRS), definido como la sumatoria de los puntos asignados a los segmentos en las imágenes obtenidas en reposo, representando la perfusión en esta condición. - Score de Suma de Diferencia (SDS), es el que expresa la diferencia entre el SSS y el SRS, representando el grado de reversibilidad, y por ende, de isquemia miocárdica. Análisis Estadístico Las comparaciones entre los grupos de pacientes se realizaron mediante el test de t de student para variables continuas y el test de x 2 para las variables categóricas. Las variables continuas fueron expresadas como medias +/- un desvío standard. Las diferencias entre proporciones se analizaron con el test correspondiente (comparación 8

9 de dos proporciones). En todos los casos, un valor de p menor o igual a 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Resultados En una muestra de 53 pacientes diabéticos, el promedio de edad fue de 63 +/- 12 años; el 65 % varones y el 35 % mujeres; peso promedio 86 +/- 15; talla 1,68 +/- 1; el 79 % hipertensos; 75 % dislipémicos; 11,5 % tabaquistas; 9,6 % vasculares periféricos; 30,7 % presentaban antecedentes familiares; 55,7 % stress; duración de la diabetes 11 +/-10 años. (Tabla 1; Gráficos 1,2) N= 53 Promedio Edad 63 +/- 12 Peso 86 +/- 15 Talla 1,68 +/- 1 Duración de la DM(años) 11 +/-10 Sexo Femenino 35 % Sexo Masculino 65 % HTA 79 % Dislipemia 75 % Tabaquista 11,5 % Vascular Periférico 9,6 % Antecedentes Familiares 30,7 % Sedentarismo 55,7 % Stress 59,6 % 9

10 Tabla 1 Características de la población (edad, sexo, peso, talla, factores de riesgo), duración de la diabetes Gráfico 1. Porcentaje de varones con respecto a mujeres en una muestra de 53 pacientes diabéticos tipo II 35% 65 % mujeres varones ST TBQ VP AHF SDT DLP HTA HTA DLP SDT AHF VP TBQ ST

11 Gráfico 2.Factores de riesgo en una población de 53 pacientes diabéticos, referidos para la realización de un estudio de perfusión miocárdica Las pruebas de perfusión miocárdica fueron normales en un 53 % (n=28) y anormales en un 47 % (n=25) p (Gráfico 3). P 0,04 47% 53% Población diabética (n=53) Normal Anormal Gráfico 3. Porcentaje de estudios de perfusiones normales y patológicas en una muestra de 53 pacientes diabéticos tipo II Con respecto a los parámetros del esfuerzo alcanzaron 5,5 +/- 1,44 mets, una frecuencia cardíaca máxima de 86,7 +/- 16,5 y un doble producto de /- 6931(Tabla 2). Promedio/DS METS 5,5 +/- 1,44 FC Mx T 86,7 +/- 16,5 DP /

12 Tabla 2 Parámetros del esfuerzo Mets, %fc, dp alcanzados en los estudios de perfusión miocárdica realizados a una muestra de 53 pacientes diabéticos En las pruebas de perfusión miocárdica el SSS promedio fue de 4,3 +/- 5,95; SRS 2,66 +/- 3,94; SDS 1,62 +/- 3,5; FEVI 52 +/- 13,7; VDF 98,6 +/- 48,8; VSF 50,4+/- 43,4; y score de motilidad 8,31+/- 15,25 (Tabla 3). Promedio/DS SSS 4,3 +/- 5,95 SRS 2,66 +/- 3,94 SDS 1,62 +/- 3,5 FEVI 52 +/- 13,7 VDF 98,6 +/- 48,8 VSF 50,4 +/- 43,4 SCORE MOTILIDAD 8,31+/- 15,25 Tabla 3 Parámetros de la perfusión SSS, SRS,SDS FEVI, vfs, vfd,score motilidad alcanzados en una muestra de 53 pacientes diabéticos No encontramos diferencias en cuanto a los factores de riesgo, entre la población de pacientes diabéticos con estudios de perfusión normales y estudios de perfusión anormales. (Tabla 4, Gráfico 4), ni en cuanto al estado sintomático previo a la realización del estudio de perfusión miocárdica. (Tabla 5, Gráfico 5). PERFUSION Normal (n=28) Anormal (n=25) p HTA 21 (75%) 20 (80 %) 0.8 Dislipemia 21 (75%) 19 (76 %) 0.8 Tabaquista 1 (3,6%) 3 (12 %) 0.6 Vascular Periférico 0 5 (20 %)

13 Antecedentes Familiares 7 (25%) 9 (36 %) 0.8 Sedentarismo 16 (57%) 12 (48 %) 0.9 Stress 19 (68%) 12 (48 %) 0.7 Duración de la DM(años) 7 +/ / Tabla 4 Factores de riesgo cardiovascular y duración de la diabetes en estudios de perfusión miocárdica normales y anormales encontrados en una muestra de 53 pacientes diabéticos p 0.8 p 0.9 p 0.7 p 0.8 p 0.8 PERFUSIÓN NORMAL ANORMAL p 0.7 p HTA SDT VP ST AHF TBQ DLP Gráfico 4. Factores de riesgo cardiovascular en estudios de perfusión miocárdica normales y anormales 13

14 Muestra: n 53 PERFUSION Normal(n=28) Anormal(n=25) p SINTOMÁTICOS 21 (39,6 %) 15 (28 %) 0.8 ASINTOMÁTICOS 7 (13 %) 10 (18,8 %) 0.9 SÍNTOMAS TÍPICOS 6 (11 %) 8 (15 %) 0.8 SÍNTOMAS ATÍPICOS 15 (28 %) 7 (13 %) 0.6 Tabla 5 Presentación clínica predominante en estudios de perfusión miocárdica normales y anormales en pacientes diabéticos tipo II Normal (n=28) Anormal (n=25) asintomático sínt. típicos sínt.atípicos Gráfico 5. Forma clínica de presentación en estudios de perfusiones normales y patológicos en pacientes diabéticos 14

15 Los pacientes con estudios de perfusión anormales presentaron un SSS de 9 +/- 5,6; SRS 5,5+/-4; SDS 3,5+/- 3.3; significativamente superior a los que tuvieron estudios de perfusión normales. Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con un estudio de perfusión normal en la función ventricular, FEVI 56+/- 11 versus estudios de perfusión anormales FEVI 49+/- 12 (p 0.02). No encontramos diferencias en los volúmenes de fin de sístole y de diástole del ventrículo izquierdo entre los dos grupos. (Tabla 6). Estudios de perfusión normales Estudios de perfusión anormales p Mets 5,4 +/- 1,6 5,6 +/- 1,2 NS FC Teórica Máx. 82,6 +/- 20,3 84,8 +/- 11,2 NS Dob Prod 24894,2 +/- 7416, ,8 +/- 6453,6 NS SSS 0 9,1 +/- 5,6 0,0001 SRS 0 5,6 +/- 4 0,0001 SDS 0 3,4 +/- 4,4 0,0001 FEVI Rep 56,25 +/- 10,9 49,2 +/- 12,3 0,02 VDF Rep 87 +/ / -52,4 0,06 VSF Rep 40,5 +/- 5, /- 45,9 0,08 Tabla 6 Comparación de parámetros de perfusión miocárdica (SSS, SRS, SDS, FEVI, VSF, VDF) en estudios normales y anormales en pacientes diabéticos 15

16 Conclusiones En la población diabética estudiada, se observó un alto porcentaje de pacientes masculinos (65 %, Gráfico 1.), hipertensión arterial (80 %), dislipémicos (75 %, Gráfico 2.), con un índice de masa corporal aumentado. No se observaron diferencias en cuanto a las características clínicas. Una proporción considerable de pacientes tuvieron un estudio de perfusión miocárdica anormal (47 % Gráfico 3.), los cuales tenían un mayor tiempo de evolución de la duración de su diabetes.a pesar de ello el riesgo de eventos anuales según el score de perfusión fue bajo. Llamativamente, éstos últimos, no pudieron ser diferenciados por la forma de presentación clínica, y un 18 % se encontraban asintomáticos. Los pacientes con estudios de perfusión anormales, presentaron un deterioro leve de la función ventricular, en comparación con los pacientes con estudios de perfusión normales que tenían función ventricular conservada. Discusión Podemos considerar como limitación de nuestro trabajo, que la muestra analizada fue pequeña(n = 53), pero no obstante fue representativa del universo en estudio (población diabética).cabe destacar la alta prevalencia de los factores de riesgo en la población diabética en estudio: hipertensión arterial, dislipemia, stress, sedentarismo y tabaquismo. Teniendo en cuenta que el efecto del control glucémico sobre el riesgo cardiovascular todavía no ha sido determinado, aunque los datos epidemiológicos han demostrado claramente una correlación entre el grado de control glucometabólico y el riesgo clínico, datos de estudios clínicos randomizados han sugerido que el beneficio del control glucémico intensivo no es tan claro. 16

17 Recordemos el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) que incluyó más de 5000 pacientes con diagnóstico reciente de DM tipo II (10; 12; 22; 23,25) los cuales fueron monitoreados durante 10 años. La mayoría recibieron terapia convencional (recibían fármacos si presentaban síntomas o glucemia de ayuno > o = 270 mg /dl) vs. tratamiento intensivo (para mantener los niveles de glucemia plasmática en ayunas por debajo de 108 mg/dl, comenzando con sulfonilureas o insulina ).En un subgrupo de pacientes obesos se les indicó metformina.los hallazgos significativos fueron que aún en etapas tempranas de la DM,la función de las células beta ya está comprometida en forma significativa (aproximadamente un 50 % ), y la pérdida de la función continúa independientemente de la terapia inicial. Las complicaciones microvasculares se reducen un 25 % cuando la mediana de HbAIC es de 7 %, comparado con 7,9 %.Se encontró una reducción de 35 % del riesgo de complicaciones microvasculares por cada disminución del 1 % del nivel de HbAIC. No se observó umbral de glucemia. El control glucémico tuvo efectos mínimos sobre el riesgo de enfermedad macrovascular.este último parece estar más relacionado con factores de riesgo convencionales como la dislipemia y la hipertensión. El control enérgico de la presión arterial reduce los eventos micro y macrovasculares. Los efectos relativos de la reducción de la presión arterial pueden ser mayores que los del control glucémico. (4; 19; 22; 25). Deberíamos en la práctica clínica, tratar de controlar dichos factores de riesgo para tener mayor control de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes entre las cuales, tiene alta prevalencia la enfermedad coronaria. Por otra parte, otra limitación del presente trabajo sería la falta de discriminación del tratamiento ambulatorio del control glucémico. Sin 17

18 embargo, si tenemos presente el estudio DCCT (Diabetes control and complications trial )que enroló 1441 pacientes con DM tipo I; la mitad no tenía evidencia de enfermedad microvascular (prevención primaria) y la otra mitad tenía evidencia de enfermedad microvascular temprana (prevención secundaria ).Fueron asignados a recibir en forma randomizada, terapia convencional (una o dos inyecciones diarias de insulina y el automonitoreo de la glucemia-amg- en forma esporádica sin modificar el tratamiento en base a dicha lectura) y tratamiento intensivo tres o más inyecciones diarias de insulina o bomba de insulina, con determinaciones frecuentes de AMG y modificación de la terapia insulínica en base a sus resultados. Luego de 6,5 años de seguimiento con una diferencia en los niveles de HbAIC entre los dos grupos de 9% vs. 7%, la retinopatía disminuyó 76 % en prevención primaria y en el grupo de prevención secundaria, la progresión se redujo un 54 %.La neuropatía disminuyó un 60 % en ambos grupos. La microalbuminuria disminuyó un 39 % y la macroproteinuria 54 % con tratamiento intensivo. La hipoglucemia fue más frecuente y la ganancia de peso fue mayor con el tratamiento intensivo. Se observó una reducción no estadísticamente significativa de eventos coronarios en el grupo de tratamiento intensivo, aunque la tasa de eventos fue baja. (11; 12; 24) Como en el estudio DIAD (Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects), el promedio de edad de la población en estudio fue similar entre 50 y 75 años. Hubo un porcentaje considerable de estudios de perfusión anormales y de isquemia silente. Llamativamente la forma de presentación clínica (asintomáticos o sintomáticos, dentro de los cuales se discriminó entre síntomas típicos y atípicos) en los pacientes 18

19 que presentaron un estudio de perfusión miocárdica normal, prevaleció la presentación atípica, y en los pacientes que tuvieron perfusiones anormales, hubo un alto porcentaje de asintomáticos, reflejando la dificultad diagnóstica de los pacientes diabéticos de la enfermedad coronaria, en la práctica clínica. Podemos concluir que tanto el sexo masculino, los factores de riesgo cardiovasculares mayores, y la duración de la diabetes, son determinantes claves para la evolución y manifestación de la enfermedad coronaria en los pacientes diabéticos. Debemos plantearnos como desafío diario, modificar los hábitos y estilo de vida del diabético, y optimizar el tratamiento médico, sustentados fundamentalmente en el pilar de la educación permanente del diabético y su entorno. 19

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