Nefropatía en Diabetes Mellitus Tipo 1. Patricia G Vallés Facultad de Ciencias MédicasUniversidad Nacional de Cuyo

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1 Nefropatía en Diabetes Mellitus Tipo 1 Patricia G Vallés Facultad de Ciencias MédicasUniversidad Nacional de Cuyo

2 Hemodinamia Renal en Nefropatía diabética Resistencia arteriolar aferente y o Resistencia arteriolar eferente Presión glomerular transcapilar Filtrado glomerular por unidad Nefronal (SNGFR) Daño Estructural en endotelio podocitos y células mesangiales

3 Regulación de la entrada de Glucosa en células mesangiales y podocitos Presión glomerular capilar Stretch mecánico Glucemia Angiotensina II GLUT-1 Incorporación celular de Glucosa Activación de vias metabólicas intracelulares Via intracelular Polyol Via intracelular Hexosamina Incremento producción ROS Activación PKC(Protein Kinasa C) TGFB Matriz extracelular

4 Nefropatia en Diabetes Tipo1 Aspectos Clínicos

5 Nefropatía en Diabetes Tipo 1. Historia Natural, Cambios histo-patológicos tempranos y Patogénesis Estadio 1. Inicio de Diabetes En 25 a 50% de pacientes GFR incrementado.ta límites normales Estadio2. Próximos 2 a 5 años MA presente durante periodos de descontrol metabólico o por ejercicio Estadio 3. En los 7 a 10 años postdiagnóstico. Incremento de TA sistólica nocturna MA presente en 1/3 de los pacientes. Estadio 4. En 15 a 25 años de diabetes. Proteinuria> 0.5g/24hs. TA(3mmHg /año) FG (10ml/año) Estadio 5. En los 5 a 10 años posteriores a la aparición de proteinuria; progresion a IRC Hipertrofia de podocitos Engrosamiento de membrana basal Hipertrofia glomerular Hipertrofia glomerular Engrosamiento de membrana basal Expansión de matriz mesangial Expansión mesangial. Engrosamiento de membrana basal Progresión lenta de las lesiones Glomeruloesclerosis Focal. Inicio lesión tubulointersticial Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Hialinosis. Atrofia tubular

6 Algoritmo Diagnóstico de Microalbuminuria D.M. Tipo 1:< 9 años Inicio Screening > 5 años 9-11 años Inicio Screening a los 2 años Inicio en Pubertad. Screening cada 1 o 2 años - Análisis de primera orina de la mañana : Tiras reactivas para proteinuria + TEST DE MICROALBUMINURIA *cualitativo (cintas reactivas) *cuantitativo (proporción albuminuria:creatininuria) (descartar condiciones que pueden invalidar el examen) - + TEST CUANTITATIVO DE CONFIRMACIÓN Repetir 2 veces en plazo de 3 meses CONFIRMAR CON MÉTODO CUANTITATIVO: *Proteinuria de 24 HS *Proporción proteinuria/creatininuria (mg/g)en primera orina de la mañana - + NEFROPATÍA CLÍNICA Repetir el examen en un año. - 2 de 3 tests positivos? NEFROPATÍA INCIPIENTE TRATAMIENTO

7 VALORES DE REFERENCIA DE MICROALBUMINURIA Normoalbuminur ia Microalbuminuri a Macroalbuminuri a mg/24 hs alb/creat = albuminuria/creatininuria 12 horas Nocturnas ( µ g / min) Muestra aislada alb/creat* (mg/g) < 30 < 20 < = > 300 = > 200 = > 300 Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para el diagnóstico de Nefropatía Incipiente, debido a la variabilidad en la albuminuria. Ejercicio físico intenso dentro de las 24 hs, infecciones, fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva, hiperglicemia o hipertensión marcada, piuria y hematuria, pueden invalidar el examen. (falsos positivos)

8 Indice de Excreción de Microalbuminuria (AER) Normal Bordeline Anormal 7.6 ug/min 7.6 a 20ug/min > 20 ug/min

9 Excreción urinaria de Nefrina y Podocina mrna

10 Factores de Riesgo en el desarrollo y o progresión de Nefropatía diabética 1- Control Metabólico 2-Edad de Comienzo Pubertad 3-Tensión Arterial Elevada. (Incremento de TA nocturna, no dipper precede a Microalbuminuria 4- Historia familiar de Hipertensión Arterial 5- Dislipemia

11 Nefropatía Diabética Prevención e Intervención

12 Renal protection in diabetes: is it affected by glucose control or inhibition of the renin-angiotensin pathway Clin Nephrol Mar;69(3):169-78

13 Hiperglucemia en la Inducción del Daño Tisular Estudios Clínicos DCCT(Diabetes Control and Complications Trial) UKPDS (U.K. Prospective Diabetes Study) Intensificación de terapia con Insulina por 7 años, reduce en 39% la aparición de Microalbuminuria

14 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO 1) Medidas higiénico-dietéticas Prescripción dietética adecuada ; ejercicio; si obeso, disminuir de peso. 2) Ajustar el control glucémico Niveles de HbA1 en 7% o menos. 1) Control estricto de Tensión Arterial 1) Tratamiento para disminuir la proteinuria Control de la hipertensión arterial,. tratamiento con IECA y ARA II.

15 Intervención en Población Pediátrica Renoprotección Qué paciente debe ser tratado? Por cuanto tiempo? 1- American Diabetes Association Todo paciente pediátrico con MA debe ser tratado con ACEI 2-International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes Guidelines. Paciente normotenso, pequeño con MA, no siempre es necesario tratar Con ACEI.

16 Angiotensina II ACEI / ARB Presión hidraúlica del capilar glomerular Permeabilidad glomerular a proteínas Acúmulo de proteinas en podocitos Contracción de podocitos Disrupción del citoesqueleto Activación génica TGF-B Disfunción del diafragma de filtración Activación proesclerosante en células mesangiales Proteinuria Glomeruloesclerosis

17 Muchas Gracias

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