COMPLICACIONES MÉDICAS TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO

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1 COMPLICACIONES MÉDICAS TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO 62 Noemí Gómez Manero José Ignacio Herrero Santos Bruno Sangro Gómez-Acebo Jorge Quiroga Vila El trasplante hepático supone el riesgo de un gran número de complicaciones médicas. El aumento de supervivencia a largo plazo de los pacientes trasplantados ha puesto de manifiesto una serie de complicaciones relacionadas con la enfermedad de base del paciente y con el tratamiento inmunosupresor, o propias de la edad. Estas complicaciones médicas pueden ser causa de mortalidad a largo plazo. Algunas de estas complicaciones han sido estudiadas en capítulos previos. Por lo tanto en este capítulo se hará referencia a los siguientes aspectos: factores de riesgo cardiovascular, insuficiencia renal a largo plazo, complicaciones iónicas, hiperuricemia y gota y requerimientos nutricionales en el paciente sometido a trasplante hepático. Factores de Riesgo Cardiovascular Las complicaciones metabólicas son frecuentes tras el trasplante de órganos. Entre ellas las más frecuentes son la hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y obesidad, todos ellos factores de riesgo cardiovascular reconocidos. Al riesgo cardiovascular que suponen estos factores metabólicos, debe sumarse la edad, relativamente avanzada de algunos pacientes, en el momento del trasplante. En el momento actual no existen estudios con un seguimiento suficientemente largo que permitan establecer la relación entre estos factores de riesgo y la aparición de arteriosclerosis y mortalidad por enfermedades cardiovasculares en receptores de trasplante hepático. Sin embargo, puesto que la asociación de estos factores con la arteriosclerosis es un hecho demostrado tanto en la población general como en los pacientes con trasplante renal y cardiaco, 1,2 su aparición tras el trasplante hepático probablemente tenga el mismo significado. Estudios recientes han demostrado una incidencia de enfermedad cardiovascular en el 4.9% de los pacientes estudiados 3. La prevalencia de enfermedad cardiovascular a los 5 años tras el trasplante hepático es similar a la de la población no trasplantada 4. Sin embargo, para conocer la verdadera repercusión a largo plazo, es necesaria la realización de estudios con un tiempo de seguimiento más prolongado. Hipertensión Arterial La aparición de hipertensión arterial tras el trasplante hepático es frecuente y de hecho, es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en estos pacientes. Su incidencia varía a lo largo de la evolución postrasplante. Al final del primer año, se estima que % de los pacientes trasplantados tratados con CyA necesitan tratamiento farmacológico 5 sin que este porcentaje se modifique notablemente a lo largo del seguimiento. De hecho, hasta el 75-85% de los pacientes trasplantados precisaban tratamiento farmacológico anti-hipertensivo transcurridos 2 años tras el trasplante hepático 6. En una serie que evaluó las complicaciones a largo plazo tras el trasplante hepático, la prevalencia de hipertensión arterial a los 5 años fue del 64,58% 4, significativamente más elevada que en la población no trasplantada. 761

2 Patogenia Los mecanismos que explican la aparición de hipertensión arterial tras el trasplante no están bien caracterizados y su etiología parece ser multifactorial. En parte, el ascenso de la tensión arterial en relación al periodo pretrasplante se debe a la desaparición progresiva tras el trasplante del exceso de vasodilatadores circulantes que es característica del cirrótico 7, con el consiguiente incremento de la resistencia vascular periférica. Además, tras el trasplante hepático se producen algunas modificaciones hemodinámicas con respecto a la población no trasplantada tales como la pérdida del descenso fisiológico nocturno de la tensión arterial en relación con la administración de ciclosporina o de tacrolimus 8. A diferencia de lo que ocurre en otros tipos de hipertensión arterial, en la hipertensión arterial que tiene lugar tras el trasplante hepático no están implicados la actividad de la renina plasmática o el sistema adrenérgico 5. Otros factores asociados a la hipertensión arterial en la población no trasplantada como son la obesidad, y la insuficiencia renal también se asocian con la existencia de hipertensión arterial en el paciente trasplantado. Sin embargo, el mecanismo fundamental de la hipertensión arterial tras el trasplante hepático reside en los importantes cambios hemodinámicos sistémicos y renales provocados por los inhibidores de la calcineurina 9. A nivel renal, los inhibidores de la calcineurina producen vasoconstricción, especialmente de la arteriola aferente y provocan una disminución tanto del flujo sanguíneo renal como de la filtración glomerular La vasoconstricción predominante de la arteriola aferente hace que el riñón se comporte como si estuviera hipoperfundido, y aumenta la reabsorción proximal de sodio 5. A diferencia de otros tipos de hipertensión arterial, en la hipertensión que tiene lugar tras el trasplante hepático no interviene el sistema renina-angiotensina-aldosterona, ya que en los trasplantados hipertensos su actividad no se encuentra elevada; incluso en ocasiones se ha comprobado que está suprimida 5, 9, 11. La retención de sodio tras el trasplante hepático se ve potenciada en estos pacientes por el tratamiento esteroideo 5, 10, 11. Localmente, a nivel renal, se produce un desequilibrio entre los mecanismos vasodilatadores y vasoconstrictores. De este modo, tras el trasplante hepático se ha descrito una disminución tanto de los niveles de tromboxano A2 como de prostaciclina, especialmente de los segundos, que resulta en un predominio de los factores vasoconstrictores 5,9. Además, en los pacientes tratados con CyA se ha descrito también cierto grado de disfunción endotelial que favorece la vasoconstricción 5,13,14, probablemente en relación con la disminución de NO, aunque los resultados al respecto son contradictorios Tras el trasplante hepático, tanto la severidad de la hipertensión arterial como su incidencia parecen ser diferentes con CyA que con tacrolimus. Aunque ambos se han asociado con la aparición de hipertensión arterial, parece que la incidencia es menor con el segundo, 6, sobre todo durante los primeros meses tras el trasplante. A partir de entonces la incidencia de hipertensión en los pacientes en tratamiento con tacrolimus va aumentando progresivamente, de tal modo que a los 2 años tras el trasplante no existen diferencias entre ambos 5, 6. Estas diferencias parecen ser el reflejo de los diferentes cambios hemodinámicos inducidos por los 2 fármacos. Mientras que la administración de ciclosporina A se traduce en un incremento generalizado de la resitencia vascular sistémica, la administración de tacrolimus produce una vasoconstricción especialmente localizada en el territorio renal. Además de su distinta incidencia, la intensidad de la hipertensión arterial también parece ser diferente según se administre ciclosporina A o tacrolimus, siendo más grave la provocada por la primera, ya que el número de fármacos requerido para el control de la tensión arterial es mayor en los pacientes tratados con ciclosporina que en los tratados con tacrolimus 6. Además de los inhibidores de la calcineurina, también los esteroides se han asociado con una mayor incidencia de HTA, y su supresión se traduce en una disminución significativa de la misma 22,23. Tratamiento El tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente trasplantado hepático no difiere sustancialmente del tratamiento en la población no trasplantada. El objetivo fundamental es mantener unos valores de tensión arterial inferiores a 140/90 762

3 mm Hg, o aún inferiores, en el caso de que coexistan otros factores de riesgo cardiovascular, como por ejemplo la diabetes mellitus En principio se recomiendan la mismas medidas higiénico-dietéticas que para la población normal. Se debe evitar el incremento excesivo de peso, y se ha de insistir en la realización de ejercicio físico de forma regular, tal como se detallará posteriormente. Se recomienda asimismo una restricción moderada de la ingesta de sodio en la dieta. Los antagonistas de los canales del calcio se consideran el tratamiento de primera línea para el control de la tensión arterial en los pacientes hipertensos tras el trasplante hepático. Su efecto relajante de la musculatura vascular arterial contrarresta la vasoconstricción intensa inducida por los inhibidores de la calcineurina. En el caso de utilizar verapamil, diltiazem o nicardipino, es necesario recordar que éstos interfieren con el metabolismo hepático de la ciclosporina y del tacrolimus e incrementan sus niveles, por lo que con frecuencia es necesario disminuir sus dosis. Entre los calcioantagonistas que no interfieren con el metabolismo de los anticalcineurínicos cabe destacar el amlodipino. Además, el tratamiento con calcioantagonistas ejerce cierto papel nefroprotector, ya que se ha asociado con una mejoría de la función renal en pacientes con trasplante renal 29 y trasplante hepático 30 en tratamiento con estos fármacos. Los betabloqueantes también se han utilizado con éxito para el control de la tensión arterial de los pacientes tras el trasplante hepático, siendo el labetalol (á + â bloqueante) uno de los fármacos más utilizados. El tratamiento con betabloqueantes, en algunos pacientes se ha asociado con un incremento de los niveles de triglicéridos. Además, en los pacientes con diabetes mellitus hay que tener cierta precaución puesto que enmascaran los síntomas de hipoglucemia. Los diuréticos también son eficaces para el control tensional en los pacientes trasplantados. Los diuréticos no se suelen utilizar en monoterapia, y con frecuencia se utilizan asociados a los fármacos mencionados previamente. En los pacientes en tratamiento diurético se recomienda realizar controles periódicos de los niveles de potasio, ácido úrico y lípidos en sangre. Los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina no constituyen un tratamiento de primera línea para el control de la tensión arterial tras el trasplante hepático. La razón de su menor efecto anti-hipertensivo probablemente resida en el hecho de que el sistema renina-angiotensinaaldosterona no está especialmente activado en estos pacientes 5, 11. En el caso de utilizar IECAS, es asimismo necesario controlar especialmente los niveles de potasio, sobre todo en los casos con insuficiencia renal concomitante. La mayoría de los pacientes responden al tratamiento farmacológico, aunque con frecuencia es necesario asociar varios fármacos. En los pacientes con hipertensión arterial refractaria, en los que el control tensional no se consigue a pesar de la combinación de los fármacos anteriores, pueden utilizarse agonistas de los receptores á de acción central, como la clonidina, o alfa-bloqueantes como prazosín o minoxidil. Finalmente, algunas modificaciones del tratamiento inmunosupresor pueden contribuir a mejorar el control de la tensión arterial. La retirada de los esteroides mejora el control tensional en la mayoría de los pacientes 22, 23, por lo que en los casos de difícil control se recomienda la supresión precoz de los mismos. La sustitución de ciclosporina por tacrolimus 31 o viceversa, en el caso de hipertensión arterial refractaria puede intentarse. En algunos casos de hipertensión de difícil control, la introducción de MMF asociada con la disminución progresiva de las dosis de CyA o tacrolimus ha demostrado también buenos resultados 32. Diabetes Mellitus Las anomalías en el manejo de los hidratos de carbono constituyen una alteración frecuente en los pacientes con cirrosis hepática, de tal modo que el 60-80% de los pacientes tienen intolerancia hidrocarbonada y el 20% desarrollan diabetes mellitus 33. La incidencia de diabetes mellitus tras el trasplante es variable en los distintos centros, debido a que no existe unanimidad en su definición, y su frecuencia varía en función del periodo postrasplante en el que se valora. La incidencia aproximada de diabetes mellitus post-trasplante oscila entre el 5-16% de los pacientes trasplantados 34. Esta incidencia varía con el tiempo, disminuyendo a medida que avanza el periodo postrasplante, probablemente en relación con la modificación del tratamiento inmunosupresor. Aún así, cuando se 763

4 ha comparado su prevalencia en los pacientes con supervivencia superior a 5 años, ésta fue superior a la de la población no trasplantada 4. Patogenia La patogenia exacta de estas alteraciones no está completamente aclarada y se han implicado distintos factores. En el paciente cirrótico, el factor fundamental es la resistencia a la acción de la insulina mediada en gran parte por la hiperglucagonemia 35 presente en el paciente cirrótico 36. Además existe incremento de los niveles de insulina 37, probablemente secundario al aumento de su secreción 36 y disminución de su degradación por el hígado enfermo 38 o por escape a través del shunt portosistémico 39 consecuencia de la cirrosis hepática. Además, parece que la hiperinsulinemia mantenida contribuye en sí misma a la resistencia a la acción de la insulina al inhibir la utilización de glucosa por parte del músculo 40. El trasplante hepático, al eliminar el hígado enfermo, puede revertir algunas de las alteraciones metabólicas que acompañan a la cirrosis hepática 41,42. Sin embargo, el hecho de que en algunos pacientes persista la intolerancia hidrocarbonada o la diabetes mellitus sugieren la existencia de diabetes mellitus tipo 2 primaria o la existencia de nuevos factores que influyan en la aparición de la misma. La aparición de hiperglucemia es frecuente en el periodo postoperatorio inmediato, relacionada especialmente con la liberación de hormonas contrainsulares por el estrés de la cirugía, la disfunción del injerto, y las dosis elevadas de esteroides administradas durante el periodo postoperatorio inmediato. Con frecuencia, la hiperglucemia se mantiene durante varias semanas o incluso durante varios años, potenciada por el efecto diabetógeno de los inhibidores de la calcineurina 43. Tanto tacrolimus como CyA son diabetógenos per se 43. Algunos estudios han descrito que el tratamiento con tacrolimus es menos diabetógeno que el tratamiento con CyA, probablemente en relación con la menor cantidad de esteroides precisados por estos pacientes, pero otros estudios no han encontrado diferencias entre los dos 44, e incluso algún estudio ha sugerido que tacrolimus es más diabetógeno que CyA 45, pero su efecto se compensa por la menor dosis de esteroides administrada. No obstante, el factor más importante en la génesis de la diabetes mellitus tras el trasplante hepático es el tratamiento con esteroides, fundamentalmente por generar resistencia a la insulina 43. Los trabajos que incluyen pacientes con dosis bajas o con retirada precoz de los esteroidess: o los que valoran las complicaciones metabólicas tras la retirada de los mismos 6, 22, 49, 50, han demostrado una disminución significativa de la glucemia y del porcentaje de pacientes diabéticos. La evolución de la diabetes mellitus es variable, y aunque el trasplante no?cura? la diabetes mellitus, con frecuencia es posible disminuir con el tiempo la dosis de insulina y/o de antidiabéticos orales, e incluso en algunos pacientes es posible eliminar el tratamiento hipoglucemiante por completo. La mejoría del control glucémico en estos pacientes puede estar en relación con la corrección de algunas de las alteraciones del manejo hidrocarbonado, principalmente la resistencia a la insulina, que tienen lugar tras el trasplante hepático 41.Sin embargo, en algunos pacientes coexiste un defecto secretor de la célula beta pancreática que provoca la persistencia de anomalías en el manejo de los hidratos de carbono 51. Tratamiento El abordaje de la diabetes mellitus tras el trasplante hepático es similar al de la población no trasplantada, mediante la combinación de dieta, ejercicio físico, y tratamiento farmacológico, en los casos en los que sea necesario. Objetivos. Al igual que en la población no trasplantada, el objetivo fundamental es conseguir unos valores glucémicos dentro de límites normales o lo más próximo posible a los valores normales. La Asociación Americana de Diabetes recomienda modificar el plan terapéutico en el caso de que los niveles de hemoglobina glicosilada sean superiores al 8% 26. Puesto que el tratamiento intensivo de la diabetes mellitus ha demostrado una disminución de la incidencia, y un retraso en la progresión de las complicaciones microvasculares tanto en la diabetes tipo como en la diabetes tipo 2 55, es razonable aplicar esta misma estrategia a la población trasplantada. Si además tenemos en cuenta que 764

5 muchos pacientes mostraban alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, incluso varios años antes del trasplante hepático, es posible que algunos ya hubieran desarrollado algunas de las complicaciones micro o macrovasculares de la diabetes mellitus o que las desarrollen tras el trasplante hepático. Por las razones previamente expuestas, y aunque no existen datos al respecto, es razonable instaurar también tratamiento intensivo de la diabetes mellitus en los pacientes diabéticos tras el trasplante hepático. Además de los controles periódicos de hemoglobina A 1c es necesaria la realización de perfiles glucémicos con varios puntos una hora antes y 2 horas después de las principales comidas, para ajustar el tratamiento de manera individual en función de los resultados. Asimismo, es importante evitar los picos de hiperglucemia postprandial, ya que éstos se asocian de manera independiente con la aparición de complicaciones cardiovasculares 56, 57, y además reflejan el control glucémico global de una forma más precisa que la glucemia basal en ayunas. Puesto que la aparición de otras complicaciones metabólicas como la hipertensión arterial o la hiperlipidemia son también frecuentes tras el trasplante, el tratamiento agresivo de las mismas está indicado para disminuir o prevenir las complicaciones vasculares de los pacientes diabéticos 28. Al igual que en la población no trasplantada, se han de realizar controles periódicos para diagnosticar la aparición de complicaciones vasculares, especialmente retinopatía y nefropatía 26, 58. Dieta La dieta constituye un aspecto importante en el control de la diabetes mellitus. El cálculo del aporte calórico total estará en función del estado nutricional del paciente, y variará según se pretenda mejorar el estado nutricional, mantenerlo, o conseguir la pérdida de peso. Los hidratos de carbono deben aportar el 50-55% de las calorías totales, aunque deben evitarse los azúcares simples, y deben sustituirse por azúcares complejos, de absorción más lenta 59. Por lo demás, la dieta no difiere significativamente de la que se recomienda para la población general. Se recomienda asimismo la ingesta de al menos gramos de fibra diarios 59, 60 y la moderación del consumo de lípidos (no deben suponer más del 30% del aporte calórico total), especialmente de grasas saturadas. En el caso de que el paciente presente hipercolesterolemia asociada, las modificaciones dietéticas son las mismas que se indican para los pacientes con hipercolesterolemia, y se encuentran detalladas en el apartado correspondiente. Las proteínas han de aportar 10-20% de las calorías totales. Se recomienda un aporte de 0.8 g /kg de peso diarios, salvo en el caso de aparición de nefropatía, en el que se recomienda reducir a 0.6 g /kg /día. Como se verá posteriormente, la aparición de sobrepeso y obesidad será unas de las complicaciones frecuentes que tienen lugar tras el trasplante. La obesidad aumenta la resistencia a la acción de la insulina, por lo que puede complicar el control glucémico. Por ese motivo, una vez superado el periodo postrasplante inmediato, en el que por las consecuencias de la cirrosis el paciente se encuentra desnutrido, ha de evitarse la aparición de sobrepeso mediante la combinación de una restricción dietética moderada y la realización de ejercicio físico de manera regular. Ejercicio Físico El ejercicio es otro de los elementos fundamentales para el control glucémico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Además de ayudar a controlar el peso, disminuye los niveles de LDLcolesterol y triglicéridos, aumenta los niveles de HDL y disminuye la glucemia y la presión arterial, por lo que es un factor importante para el control de las otras complicaciones frecuentemente asociadas con la diabetes mellitus 26, 61. Las recomendaciones con respecto al ejercicio físico son las mismas que para la población no trasplantada. Se recomienda la realización de ejercicio físico aeróbico de manera regular, preferiblemente la mayor parte de los días. Caminar durante minutos diarios por terreno liso y llano puede ser una buen medida 61. Tratamiento Farmacológico La aparición de hiperglucemia es frecuente en el periodo postoperatorio, y con frecuencia es necesaria la administración de insulina en esta 765

6 primera fase. En algunos pacientes, el tratamiento insulínico ha de mantenerse durante algunos meses o incluso durante varios años. Con frecuencia, la dosis de insulina puede reducirse con el paso del tiempo, probablemente en relación con la disminución progresiva de la dosis de esteroides y la reducción del resto de inmunosupresores, y en algunos pacientes es posible su supresión. En los pacientes con suficiente reserva pancreática la glucemia puede controlarse con la administración de antidiabéticos orales. La elección del antidiabético oral (sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de las alfa-glicosidasas intestinales, meglitinidas o tiazolidinedionas) se realizará en función de las características y necesidades de cada paciente. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, es importante considerar el estado de la función del injerto y de la función renal, ya que la mayor parte de estos fármacos tienen metabolismo hepático y renal, y están contraindicados en caso de disfunción hepática o renal severa 62. El tratamiento con troglitazona se ha asociado con hepatotoxicidad importante 63, 64, y ha sido retirado del mercado. Aunque el resto de tiazolidinedionas no se han asociado con esta complicación, en espera de estudios que avalen su seguridad, probablemente no sean el tratamiento más adecuado para los receptores de trasplante hepático con diabetes mellitus. Las modificaciones del tratamiento se realizarán en función de los controles periódicos de hemoglobina glicosilada y los perfiles glucémicos en sangre capilar. Hiperlipidemia La aparición de alteraciones lipídicas, tanto hipercolesterolemia como hipertrigliceridemia también es frecuente tras el trasplante de órganos. La incidencia de hipercolesterolemia tras el trasplante hepático es variable, en función del periodo postrasplante que se considere. Aproximadamente, el 16-45% de los pacientes trasplantados hepáticos tienen hipercolesterolemia1, 22, 65, 66, y el 40-60% tienen hipertrigliceridemia 1, 66. A largo plazo (una vez transcurridos más de 5 años tras el trasplante) la prevalencia de hipercolesterolemia tras el trasplante hepático no muestra diferencias con respecto a la población no trasplantada 4. Patogenia Al igual que ocurre en el resto de complicaciones metabólicas, la etiología de la hipercolesterolemia es multifactorial, y también aquí la inmunosupresión desempeña un papel fundamental. Otros factores como la obesidad 67, la diabetes mellitus, la disfunción renal 67, los niveles de colesterol antes del trasplante hepático 66, el sexo 22,44,66 y la edad 68 también se han implicado en la patogenia de la hipercolesterolemia tras el trasplante hepático. El tratamiento esteroideo se ha asociado con hipercolesterolemia aislada o asociada con hipertrigliceridemia 1. Esta asociación se confirma en los estudios en los que la supresión o reducción del tratamiento esteroideo se acompaña de una disminución importante de la prevalencia de hipercolesterolemia y de un descenso significativo de los niveles de colesterol 22,23,46,49,50,65,68-70 También CyA puede inducir hipercolesterolemia al disminuir la síntesis de ácidos biliares, al unirse a los receptores de LDL-colesterol 1, y también aumentando directamente la síntesis de colesterol. De hecho se ha encontrado correlación entre los niveles de CyA y los niveles de colesterol total y LDL-colesterol 71. Aunque tacrolimus también produce hiperlipidemia, parece que su efecto hiperlipemiante es menor que el de la CyA 19, 20, 65, 72-76, probablemente por las menores dosis de esteroides administradas en los pacientes tratados con tacrolimus. Sin embargo, tacrolimus se asoció a una incidencia de hipercolesterolemia y unos niveles de colesterol significativamente inferiores que CyA a los 6 meses tras el trasplante hepático en un estudio en el que los esteroides se retiraron a los 14 días tras el trasplante hepático 49. Le elevación de los niveles de triglicéridos es una alteración también frecuente tras el trasplante hepático y aparece en el 4-60 %66 de los pacientes. Además del tratamiento inmunosupresor, otros factores como son la obesidad, la diabetes mellitus, y algunos fármacos utilizados para el tratamiento de la hipertensión (tiazidas y betabloqueantes) también se han implicado en su patogenia. Tratamiento En la actualidad no existe consenso con respecto al tratamiento de la hiperlipidemia en el 766

7 paciente trasplantado. Aunque no está claramente definido, es probable que el manejo de la hiperlipidemia en estos pacientes sea el mismo que en la población no trasplantada. En los pacientes sin enfermedad cardiaca, el objetivo es el mantenimiento de unos niveles de colesterol de baja densidad (LDL-colesterol) inferiores a 130 mg/dl 77. En el caso de prevención secundaria, el objetivo es mantener unos niveles de LDL-colesterol inferiores a 100 mg/dl. 77, 78 Es importante, además, tener en cuenta que frecuentemente en un mismo paciente coexisten otros factores de riesgo cardiovascular, por lo que la estrategia terapéutica ha de dirigirse al control de los distintos factores de riesgo. Se recomienda realizar controles periódicos de los lípidos en sangre en la población trasplantada, especialmente una vez dados de alta, con el fin de seleccionar aquellos pacientes en los que sea necesaria una intervención más agresiva. Dieta y Ejercicio Físico El tratamiento dietético con una dieta pobre en grasas saturadas y colesterol estaría indicado en los receptores de trasplante con niveles elevados de LDL-colesterol, especialmente si coexisten otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, diabetes mellitus... En general se recomienda limitar el aporte total de colesterol a 300 mg diarios. Los lípidos han de proporcionar como máximo el 30% del aporte calórico total. El aporte de grasa saturada no debe ser superior al 8-10 % del aporte energético total 79. En los pacientes obesos o con sobrepeso deberá limitarse además el aporte calórico, ya que la pérdida de peso ayuda a controlar tanto la hipelipidemia como la hipertensión arterial y mejora el control glucémico. Tratamiento Farmacológico En los pacientes en los que con las medidas anteriores no sea posible normalizar los niveles de colesterol, y en aquellos de alto riesgo cardiovascular, se instaurará tratamiento farmacológico hipolipemiante. Los fármacos más eficaces en este sentido son las estatinas. Aunque estudios iniciales demostraron un aumento de los efectos secundarios, especialmente hepatotoxicidad, miopatía, y en algunos casos rabdomiolisis : 80, estudios posteriores han demostrado que son eficaces y seguros 74, Además de sus propiedades hipolipemiantes, el tratamiento con pravastatina en trasplante hepático, renal y cardiaco ha demostrado cierto efecto inmunosupresor, con una disminución del número de episodios de rechazo agudo en los pacientes tratados con estatinas 74, Otros fármacos como las resinas y fibratos también pueden utilizarse en estos pacientes. El tratamiento con resinas de intercambio iónico supone una interrupción de la circulación enterohepática, por lo que con frecuencia, se asocian a una disminución de los niveles de ciclosporina A. En los casos en los que sea posible, se intentará reducir el tratamiento esteroideo lo antes posible, ya que en muchos casos, esta medida mejora los niveles de colesterol 22, 23, 46, 49, 50, 68. Finalmente, en algunos pacientes, la sustitución de ciclosporina A por tacrolimus puede contribuir a conseguir un mejor control lipídico, ya que éste se asocia a una menor incidencia de hiperlipidemia31, 90. Con respecto a la hipertrigliceridemia, las medidas iniciales serían el control del peso, con dieta hipocalórica, pobre en azúcares simples. El tratamiento farmacológico estaría indicado únicamente en los casos de hipertrigliceridemia muy elevada, por el riesgo elevado de pancreatitis. En estos casos se recomienda la administración de fibratos como el gemfibrozil, aunque es necesario tener precaución en el caso de que se adminstren también estatinas, ya que su administración conjunta, en ocasiones ha provocado importante toxicidad muscular 91, 92. En los pacientes con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia puede ser útil la utilización de una estatina com amplio espectro hipolipemiante, como por ejemplo atorvastatina. Obesidad La obesidad es otra de las complicaciones frecuentes que tiene lugar tras el trasplante de órganos, y que además favorece la aparición de la mayoría de las complicaciones metabólicas descritas previamente. La mayoría de los pacientes cirróticos presenta un grado variable de desnutrición antes del tras- 767

8 plante y aunque el peso corporal se aproxime al peso ideal, en la mayor parte de los casos está sobrestimado por la presencia de edemas y ascitis. La ganancia de peso tras el trasplante hepático se produce principalmente durante el primer año, y se estima que aproximadamente el 17-43% de los pacientes trasplantados hepáticos tendrán un peso superior al deseable al final del primer año tras la cirugía 22, 71, 93. Aproximadamente, el 50% de los pacientes con trasplante hepático y supervivencia superior a 5 años presentaran sobrepeso 4. Patogenia Entre los factores que predisponen al desarrollo de sobrepeso destacan la ingesta calórica excesiva en relación con las necesidades nutricionales, el sedentarismo y el tratamiento inmunosupresor con esteroides. Aunque en algunos pacientes el peso disminuye al suprimir el tratamiento esteroideo, en otros persiste, y la obesidad se convierte en una de las complicaciones más difíciles de solucionar en los enfermos trasplantados. El método más sencillo para estimar el grado de sobrepeso es el cálculo del índice de masa corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso en kg entre el cuadrado de la talla en metros. IMC= (Peso en kg)/ (Talla en m) 2. Se considera sobrepeso cuando el IMC se sitúa entre 25 y 29.9 kg/m 2, y obesidad cuando el IMC es superior a 30 kg/m 2. El principal problema de los pacientes obesos o con sobrepeso reside en su asociación con la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la hiperlipidemia. En este sentido, la reducción de peso favorecerá el control del resto de las complicaciones asociadas. Tratamiento 94 El método más eficaz para lograr la reducción de peso es la combinación de dieta hipocalórica junto con la práctica de ejercicio físico regular. La pérdida de peso ha de ser gradual, de tal modo que se intente reducir un 10% del peso corporal total en un plazo mínimo de 6 meses. Las recomendaciones dietéticas son similares a las de los pacientes con hiperlipidemia, limitando además el consumo de hidratos de carbono, de tal modo que se consiga un déficit calórico entre 300 y 500 Kilocalorías por día. Además, la práctica de ejercicio físico moderado durante minutos diarios, como mínimo ayudará a la disminución del peso y a su mantenimiento una vez obtenida la reducción ponderal deseada. El ejercicio físico ejerce además un efecto beneficioso en el resto de complicaciones metabólicas, frecuentemente asociadas con la obesidad. Así, se ha demostrado que disminuye la tensión arterial en pacientes obesos o con sobrepeso normo o hipertensos, aumenta los niveles de HDL-colesterol y reduce moderadamente los niveles de colesterol total y LDL-colesterol, disminuye la glucemia en pacientes obesos, y disminuye la glucemia y los valores de hemoglobina glicosilada en los pacientes con diabetes mellitus tipo Finalmente, en algunos pacientes con obesidad refractaria, puede ser necesario el tratamiento con fármacos de efecto anorexígeno para la reducción ponderal, como por ejemplo la fluoxetina a dosis elevadas 95, 96. Es importante considerar que el tratamiento con orlistat (inhibidor de la lipasa pancreática en la luz intestinal) con frecuencia se asocia con alteraciones en la absorción de otros medicamentos, por lo que podría alterar la absorción de los inmunosupresores. Insuficiencia Renal La disfunción renal es otra de las complicaciones frecuentes que tiene lugar tras el trasplante hepático. Patogenia Al igual que el resto de complicaciones descritas, su etiología también es multifactorial y en su génesis intervienen distintos factores tanto pre, como intra y postoperatorios. La existencia de alteraciones de la función renal es frecuente en los pacientes con cirrosis hepática, y algunos de ellos, por tanto, presentarán diversas alteraciones renales antes del trasplante. Estas alteraciones pueden estar en relación con la presencia de diabetes mellitus, la existencia de nefropatía Ig A frecuentemente asociada con la cirrosis hepática, glomerulonefritis en relación con el virus de la hepatitis, crioglobulinemia asociada al virus de la hepatitis C o la existencia de síndrome hepatorrenal. Ade- 768

9 más, todas estas alteraciones pueden agravarse por la hipotensión, la utilización de fármacos nefrotóxicos o la administración de contrastes yodados. Durante la cirugía del trasplante, especialmente en la fase anhepática, también existe cierto compromiso de la función renal, especialmente en relación con las alteraciones hemodinámicas de la cirugía. Para paliar el compromiso renal, se han diseñado varias estrategias quirúrgicas, como la utilización de un by-pass veno-venoso 97, 98 o la preservación de la cava Tal como se detalla en el capítulo correspondiente, la aparición de disfunción renal es frecuente en el periodo postoperatorio inmediato. Se estima que aproximadamente el % de los trasplantados hepáticos desarrollan disfunción renal aguda postoperatorian : 11. Las causas más frecuentes de la misma son la necrosis tubular aguda y los niveles elevados de los inhibidores de la calcineurina. Esta disfunción renal precoz generalmente es transitoria, y desaparece al reducir los niveles de los inmunosupresores. Sin embargo, en algunos pacientes la disfunción renal evoluciona hacia la cronicidad, y la nefrotoxicidad se convierte en uno de los principales factores limitantes de la dosis de inmunosupresores. El 78 % de los pacientes con seguimiento superior a 5 años presenta disfunción renal leve-moderada y aproximadamente el 2%-6% de los pacientes desarrolla insuficiencia renal terminal 102, 103. La aparición de disfunción renal en relación con la inmunosupresión se ha descrito tanto con el tratamiento con ciclosporina A como con el tratamiento con tacrolimus, sin que existan diferencias en su incidencia entre los 2 fármacos 19,20,104. La administración de ciclosporina y de tacrolimus, tal y como se ha descrito previamente, produce una vasoconstricción renal importante, fundamentalmente a nivel de la arteriola aferente, y provoca una disminución intensa del filtrado glomerular. Este descenso es especialmente importante durante el primer mes de tratamiento y se estabiliza posteriormente 12. Los inhibidores de la calcineurina producen un desequilibrio a nivel renal entre los mecanismos vasodilatadores y vasoconstrictores, con predominio de los segundos. Además la administración de ciclosporina parece interferir con la producción de NO, y este hecho podría favorecer el aumento del tono vasoconstrictor. Aunque la disfunción renal suele ser transitoria, en algunos pacientes persisten las alteraciones de la función renal a largo plazo. En estos pacientes, la disfunción renal se asocia con distintas alteraciones histológicas como son la hialinosis de la arteriola aferente, la glomeruloesclerosis focal y la fibrosis intersticial 105. Tratamiento Para el tratamiento de la disfunción renal inducida por los inhibidores de la calcineurina se han propuesto varias modificaciones en el tratamiento inmunosupresor, ya desde el periodo postoperatorio inmediato. El manejo de la disfunción postoperatoria postrasplante se describe en el capítulo correspondiente. A pesar de ser un fármaco igualmente nefrotóxico, la sustitución de CyA por tacrolimus también ha mejorado la función renal en algunos pacientes 31. La reducción progresiva de la dosis de ciclosporina hasta su completa supresión manteniendo el tratamiento inmunosupresor con azatioprina y esteroides, en pacientes con función del injerto estable, y una vez transcurrido tiempo suficiente tras el trasplante se ha traducido en mejoría de la función renal en algunos pacientes 106, aunque no en todos los estudios 107. Además esta estrategia se ha asociado con un incremento de la incidencia de rechazo agudo en algunas series 107. Para evitar la aparición de rechazo agudo en relación con la disminución del tratamiento inmunosupresor, otra posibilidad es la sustitución de la azatioprina por otro inmunosupresor más potente, como por ejemplo el micofenolato mofetil (MMF). La introducción de MMF junto con la disminución progresiva (y en algunos casos incluso supresión completa) de las dosis de CyA o tacrolimus ha mostrado una mejoría significativa de la función renal, sin incrementar el riesgo de rechazo agudo 32, 108, 109. Además, la introducción de MMF ha contribuido a mejorar el control tensional de los pacientes hipertensos tras el trasplante hepático 32. Además de la modificación del tratamiento inmunosupresor, también otros factores pueden contribuir a enlentecer el deterioro de la función renal. La restricción de la ingesta proteica a 0.6 g proteina/kg/ día ha demostrado retrasar la progresión de insuficiencia renal en la población no trasplantada cuando se instaura precozmente. Además, puesto que la hipertensión arterial favorece la progresión de la insuficiencia renal en la 769

10 población no trasplantada, el control estricto de la tensión arterial tras el trasplante hepático podría contribuir a frenar el deterioro de la función renal. En este sentido, la administración de antagonistas de los canales del calcio, probablemente por su efecto relajante de la musculatura arterial (probablemente porque antagonizan la vasoconstricción inducida por la CyA), ha demostrado un ligero, pero significativo, efecto nefroprotector en pacientes con trasplante cardiaco, independientemente de su efecto en el control de la tensión arterial 29. Puesto que los calcio-antagonistas son altamente eficaces en el control de la tensión arterial tras el trasplante hepático, su utilización podría estar ejerciendo un papel protector renal adicional. En los casos de insuficiencia renal avanzada, con frecuencia es necesario el tratamiento con hemodiálisis, e incluso puede ser necesario el trasplante renal. COMPLICACIONES IÓNICAS Hipomagnesemia La hipomagnesemia es una de las complicaciones iónicas frecuentes que tiene lugar tras el trasplante hepático. El magnesio es un ión de localización fundamentalmente intracelular, y tan sólo un 1% del magnesio total se encuentra en el espacio extracelular. Al igual que con otros iones, el riñón juega un papel fundamental en su homeostasis, y aunque los niveles séricos de magnesio tanto total como iónico se encuentren reducidos, esta reducción no implica una disminución del contenido corporal de magnesio. Patogenia La existencia de hipomagnesemia se ha descrito tanto con el tratamiento con ciclosporina como con tacrolimus. El mecanismo fundamental parece residir en la disfunción tubular renal inducida por los inhibidores de la calcineurina, que provocan un aumento de las pérdidas renales de magnesio 12. Con frecuencia, la disminución de los niveles de magnesio se acompaña también de un descenso de los niveles de otros iones como del calcio, el fósforo y el potasio, por lo que las manifestaciones clínicas pueden ser diversas. La clínica de la hipomagnesemia puede ser muy variada, y oscila entre la ausencia de síntomas, hasta la aparición de arritmias ventriculares graves, especialmente frecuentes durante la fase anhepática de la cirugía de trasplante hepático. Las manifestaciones crónicas son más insidiosas y tardan semanas o meses en aparecer. Entre estas destacan la aparición de anorexia, náuseas, vómitos, parestesias, calambres...como efecto adicional, el déficit de magnesio produce vasoconstricción y puede contribuir a incrementar la presión arterial 11. Además del tratamiento inmunosupresor, el uso concomitante de diuréticos y la diabetes mellitus son factores que contribuyen a agravar su intensidad. Tratamiento El tratamiento se basa en la administración de suplementos de magnesio. En los casos leves se administrarán suplementos por vía oral en forma de sulfato magnésico, y se recurrirá a la vía parenteral en los casos en los que sea necesaria la corrección rápida de la magnesemia, por ejemplo en los casos de aparición de arritmias graves o tetania. Hiperpotasemia Las alteraciones del metabolismo del potasio son un hallazgo frecuente tras el trasplante hepático, tanto a corto como a largo plazo. La homeostasis del potasio depende fundamentalmente del estado de la función renal, y por este motivo, estas alteraciones se analizan de manera detallada en el capítulo correspondiente a la función renal. La hiperpotasemia durante la cirugía del trasplante y en el periodo postoperatorio inmediato es frecuente y se debe a la existencia de disfunción renal y a las frecuentes transfusiones sanguíneas requeridas en esta primera fase. La hiperpotasemia a medio y largo plazo se relaciona fundamentalmente con la disminución de la eliminación renal de potasio. Otros factores que favorecen el paso del potasio del interior de la célula al espacio extracelular, como son la acidosis metabólica o el déficit de insulina, también pueden contribuir. Además del descenso del filtrado glomerular producido por los inhibidores de la calcineurina, 770

11 también otros fármacos como los AINES pueden producir hiperpotasemia por un mecanismo similar. La disminución de la secreción de aldosterona producida por los IECAS también favorece la retención de potasio, especialmente en los casos de hipovolemia o de disfunción renal preexistente. Los diuréticos distales como el triamterene y amiloride, y los antagonistas de la aldosterona, como la espironolactone también producen un incremento de la retención de potasio. Finalmente, también el trimetroprim-sulfametoxazol se ha asociado con la retención de potasio i: 110 al inhibir su secreción distal en la nefrona, especialmente en los pacientes con disfunción renal. Las manifestaciones clínicas de la hiperpotasemia son la debilidad muscular o la parálisis muscular, aunque sus manifestaciones más graves son la aparición de alteraciones de la repolarización y las arritmias cardiacas. El tratamiento de la hiperpotasemia es similar al de la población no trasplantada. En los casos leves inducidos por fármacos, la suspensión del fármaco responsable durante unos días, será suficiente para la normalización de los niveles de potasio. En los casos de arritmias graves, el primer paso será la administración de gluconato cálcico para estabilizar la membrana de las células miocárdicas. El paso siguiente serán las medidas encaminadas a la eliminación del potasio corporal como son la administración de diuréticos de asa como furosemida o de resinas de intercambio iónico por vía oral o en forma de enema, y las medidas encaminadas a facilitar el paso del potasio del líquido extracelular al interior de la célula como son la administración de una perfusión de glucosa con insulina o de bicarbonato en el caso de existencia de acidosis importante. En los casos graves, puede ser necesaria la hemodiálisis para la eliminación de potasio. La aparición de hipopotasemia tras el trasplante se relaciona fundamentalmente con la administración de diuréticos. En estos casos se administrarán suplementos de potasio por vía oral, o se puede intentar la combinación con diuréticos ahorradores de potasio. HIPERURICEMIA Y GOTA Además de las complicaciones metabólicas descritas previamente, también los inhibidores de la calcineurina se han asociado con un incremento de los niveles circulantes de ácido úrico. La aparición de hiperuricemia se ha descrito tanto en las población trasplantada como en pacientes en tratamiento con inmunosupresores por enfermedades distintas al trasplante 111,112. Así, por ejemplo, el 35% de los pacientes con uveítis autoinmune tratados con CyA desarrollaron hiperuricemia 113. La incidencia de hiperuricemia tras el trasplante renal se sitúa en torno al 50-80% 114. El efecto hiperuricemiante del tratamiento inmunosupresor ha sido descrito principalmente en los pacientes sometidos a trasplante cardiaco, pulmonar y renal, y por tanto, los datos referentes a los receptores de trasplante hepático son escasos. En una serie de trasplante hepático pediátrico, el 17-44% de los niños trasplantados desarrollaron hiperuricemia durante el periodo de seguimiento 115. El mecanismo fundamental de la hiperuricemia en relación con el tratamiento con CyA parece ser la disminución de la eliminación renal de ácido úrico. La vasoconstricción renal y el consiguiente descenso del filtrado glomerular y la disfunción del túbulo proximal producidos por los inhibidores de la calcineurina son los principales mecanismos implicados 114, 116, 117. Otros factores asociados a la hiperuricemia en la población no transplantada como son los factores genéticos, la obesidad, la hipertensión arterial, la hipertrigliceridemia, el consumo de alcohol y el tratamiento diurético concomitante, pueden contribuir. Clínica Con respecto a la clínica, en muchos pacientes la elevación de ácido úrico se presenta únicamente como hiperuricemia asintomática. Al igual que la población no trasplantada, pude también manifestarse en forma de artritis gotosa y como gota tofácea. En un 5-24% de la población sometida a trasplante renal, la hiperuricemia se manifiesta en forma de gota 114. Aunque no existen datos referentes al trasplante hepático, en algunos pacientes sometidos a trasplante cardiaco, el curso clínico de la hiperuricemia es más grave, apareciendo con frecuencia artritis gotosa y gota tofácea 118. Tratamiento Los objetivos fundamentales del tratamiento de la hiperuricemia son la resolución de la crisis 771

12 gotosa aguda, la profilaxis de las recidivas de la artritis, la normalización de los niveles de ácido úrico y el tratamiento de las complicaciones asociadas al depósito tisular de uratos. No obstante, aunque el objetivo es similar al del población no trasplantada, el tratamiento de la hiperuricemia tras el trasplante de hígado presenta algunas diferencias con respecto a ésta. Los pacientes con hiperuricemia asintomática no precisan tratamiento farmacológico. En estos casos se recomienda indicar una dieta pobre en purinas y en grasas animales. Además, es importante controlar otros posibles factores potenciales asociados como son evitar el sobrepeso, el control de la tensión arterial y los niveles de lípidos en sangre, y evitar el consumo de alcohol. Es recomendable asimismo la práctica de ejercicio físico moderado de manera constante y regular. En las crisis de artritis gotosa, el tratamiento convencional se basa en la utilización de colchicina, anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) o corticosteroides. Sin embargo, en la población trasplantada, el tratamiento con AINES no se recomienda, fundamentalmente por sus efectos deletéreos a nivel renal al inhibir la síntesis de prostaglandinas. Los anti-inflamatorios inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2) como el robecoxib o el celcoxib probablemente podrían tener menor efecto a nivel renal, y constituir un tratamiento eficaz para estos pacientes. No obstante, en el momento actual no existen datos definitivos que avalen su seguridad. Para la crisis aguda puede administrase tratamiento con colchicina por vía oral a las mismas dosis utilizadas para los pacientes no trasplantados. En algunos pacientes, el tratamiento de la crisis gotosa aguda puede realizarse incrementando la dosis de esteroides durante unos días, y realizando una pauta de descenso rápido de los mismos. Una vez superada la crisis aguda, el tratamiento ha de ir dirigido a la profilaxis de nuevas recidivas y a evitar las complicaciones a largo plazo. Al igual que en la población no trasplantada, se deben evitar los cambios bruscos en la concentración de los niveles de ácido úrico en sangre durante las crisis agudas con el fin de evitar la precipitación de cristales de ácido úrico. La profilaxis de las recidivas puede realizarse mediante la administración de colchicina 0,5-1 mg diarios, durante 6-12 meses. En algunos pacientes, la administración de colchicina se ha asociado con la aparición de un cuadro de miopatía y neuropatía axonal, especialmente en los pacientes con deterioro de la función renal 119, 120. El tratamiento crónico con alopurinol, una vez superada la crisis aguda (transcurridas 2-4 semanas tras la misma), puede utilizarse para disminuir los niveles de ácido úrico. Además, el tratamiento crónico con alopurinol puede ayudar a disolver los tofos gotosos. Puesto que el mecanismo de acción del alopurinol es la inhibición de la xantina oxidasa, enzima que también degrada la azatioprina, el tratamiento combinado incrementa los niveles de azatioprina, produciendo granulocitopenia grave, con riesgo de infecciones graves 121. Si se utilizan ambos fármacos, la dosis de azatioprina se debe reducir a un 50-75% de la dosis recomendada 114, 122, 123. Otro fármaco con propiedades uricosúricas es el antagonista de los receptores de angiotensina- II, losartán Su administración como antihipertensivo en pacientes con hipertensión arterial e hiperuricemia disminuye los niveles de ácido úrico en sangre y aumenta su excreción en orina. Por este motivo, el losartán podía ser un fármaco útil en los trasplantados hipertensos y con hiperuricemia. Además del tratamiento farmacológico, se debe insisitir en el abandono de los factores precipitantes de la crisis gotosa, como son la ingesta excesiva de alimentos ricos en purinas (mariscos, vísceras, carnes rojas, espinacas, espárragos...) y el consumo de alcohol. LA NUTRICIÓN EN EL PACIENTE TRASPLANTADO La nutrición constituye un aspecto fundamental en el manejo del paciente trasplantado tanto a corto como a largo plazo. Sin embargo, a pesar de su importancia, probablemente es uno de los aspectos menos tenido en cuenta. El estado nutricional es un factor pronóstico independiente en la supervivencia tras el trasplante hepático. De este modo, los paceintes desnutridos antes del trasplante presentan más complicaciones en el periodo postoperatorio y peor evolución cuando se comparan con los pacientes con mejor estado nutricional antes del trasplante:

13 La evolución nutricional del paciente trasplantado pasa por 2 etapas bien diferenciadas, ya que se pasa del estadio inicial en el que el pacientes se encuentra desnutrido como consecuencia de las alteraciones metabólicas de la cirrosis hepática, a una segunda fase en la que predomina el sobrepeso o la obesidad, a las que se asocian distintas complicaciones metabólicas, como se ha descrito previamente. Requerimientos en el Periodo Post-Trasplante Esta primera fase está marcada por la desnutrición del paciente cirrótico. La cirrosis hepática se caracteriza por un estado hipercatabólico, y la mayor parte de los pacientes cirróticos presenta depleción nutricional, incluso en los casos de buena función hepatocelular. Por este motivo, en los 2-3 primeros meses tras el trasplante hepático, el objetivo fundamental será la repleción de los depósitos nutricionales Las necesidades nutricionales en esta primera fase vendrán determinadas por la función del injerto. Si existe disfunción del injerto, las necesidades se mantendrán elevadas de manera similar al periodo postrasplante, mientras que si el injerto funciona correctamente, las necesidades se normalizan de manera precoz. La ingesta se ha de reanudar lo antes posible tras la cirugía, y se prefiere utilizar la vía oral en los casos en los que sea posible. Si esto no es posible, se prefiere la nutrición enteral a la parenteral 129 ya que ésta se asocia a mayor número de complicaciones, tiene un coste más elevado, y no ha demostrado un incremento de la supervivencia. Energía En esta primera fase se mantienen unos requerimientos energéticos similares a los del periodo postrasplante. Al igual que ocurría en los pacientes con cirrosis hepática, existe una gran variabilidad individual, de tal modo que pueden ser normo-, hipo- o hipermetabólicos. Por este motivo, si es posible, se recomienda medir los requerimientos energéticos mediante calorimetría indirecta. En los casos en los que no sea posible, el cálculo se puede hacer mediante la ecuación de Harris-Benedict, y se añadirá un 20% adicional al valor calculado 130. Es importante considerar que en los pacientes hipermetabólicos antes del trasplante, el hipermetabolismo persiste aproximadamente durante el primer año tras la cirugía 131. Proteínas La cirrosis hepática se caracteriza por un incremento importante del catabolismo proteico. A este estado hipercatabólico en el momento del trasplante se añaden la administración de dosis elevadas de esteroides durante la cirugía y en los primeros días postrasplante, y la liberación de hormonas contrainsulares durante el trasplante. El resultado final es un balance nitrogenado negativo. El aporte proteico para garantizar un balance nitrogenado equilibrado en esta primera fase debe ser de 1,3-2 g de proteína /kg/día 132, cantidad similar a la de los pacientes sometidos a cirugía mayor y algunos pacientes con cirrosis hepática y desnutrición. Hidratos de Carbono Los carbohidratos junto con los lípidos constituyen la principal fuente de energía tras el trasplante. En esta primera fase se recomienda que los hidratos de carbono aporten el 70% de las calorías no proteicas 133. Como es frecuente que aparezca hiperglucemia en esta primera fase tras el trasplante, con frecuencia es necesario modificar el aporte de carbohidratos, reduciéndolos hasta el 30-50% del aporte calórico no proteico, e incrementando en este caso la proporción de lípidos. La reducción del aporte de azúcares simples y su sustitución por azúcares no refinados, junto con la ingesta de una cantidad suficiente de fibra pueden ayudar a controlar la glucemia. En los casos en los que sea necesario, además se administrará insulina. Otras Consideraciones La osteopenia es otra de las complicaciones frecuentes de los pacientes con cirrosis hepática, especialmente agudizada en los primeros meses tras el trasplante, en parte por la administración de dosis elevadas de esteroides. Tras el trasplante, se recomienda la ingesta diaria de al menos mg 773

14 de calcio elemento diarios. En los casos en los que el aporte de calcio de la dieta sea insuficiente, se administrarán suplementos orales de calcio. Las recomendaciones nutricionales a corto y largo plazo para los pacientes receptores de trasplante hepático se detallan en la tabla Evolución a Largo Plazo de los Pacientes Tras el Trasplante Hepático Como se ha descrito previamente, una vez superados los primeros meses tras el trasplante en los que se produce una recuperación paulatina del déficit nutricional, con frecuencia se pasa al extremo contrario, ya que con frecuencia los pacientes desarrollan sobrepeso u obesidad. El objetivo de la intervención nutricional a largo plazo es el mantnimiento de un estado nutricional equilibrado, evitando la aparición de sobrepeso, así como el control de las distintas complicaciones metabólica que aparecen a largo plazo. Requerimientos Nutricionales Las necesidades calóricas totales disminuyen a largo plazo cuando se comparan con el periodo postrasplante inmediato, y con frecuencia es necesario reducir el aporte energético para controlar el peso. El cálculo de las necesidades energéticas debe hacerse de manera individual, considerando el grado de actividad física del paciente y el objetivo a conseguir, el mantenimiento o la pérdida progresiva de peso. Asimismo, disminuyen las necesidades proteicas con respecto a la primera fase. El aporte de 1 g de proteína por kg de peso y día es suficiente para garantizar un balance nitrogenado equilibrado 133. El 50-70% del aporte calórico se debe administrar en forma de hidratos de carbono y el 30% en forma de lípidos, con un 8%, como máximo, en forma de grasa saturada. Si el paciente presenta durante el periodo de seguimiento alguna complicación metabólica como hiperlipidemia o diabetes mellitus, se realizarán las modificaciones dietéticas recomendadas en las secciones correspondientes. En la tabla 62.1 se indican las recomendaciones dietéticas a largo plazo para los pacientes con trasplante hepático. La osteoporosis es otra complicación frecuente tras el trasplante hepático. En estos pacientes, además de la malabsorción de calcio y vitaminas liposolubles antes del trasplante, se añade el efecto del tratamiento esteroideo. Se debe garantizar un aporte diario de mg de calcio elemento al día. Si el aporte dietético no es suficiente, se administrarán suplementos del calcio por vía oral, y se valorará la administración de vitamina D. Las mujeres potmenopáusicas pueden beneficiarse del tratamiento con estrógenos. 774

15 BIBLIOGRAFÍA 1. Muñoz S. Hyperlipidemia and other coronary risk factors after orthotopic liver transplantation. Liver Transpl Surg 1995;5 (Suppl 1): Kasiske BL, Guijarro C, Massy ZA, Wiederkehr MR, Ma JZ. Cardiovascular disease after renal transplantation. J Am Soc Nephrol 1996; 7: Romero M, Parera A, Salcedo M, Abeytua M, Bañares R, de Diego A, et al. Cardiovascular risk factors and late cardiovascular disease in liver transplantation. Transplant Proc 1999;31: Sheiner PA, Magliocca JF, Bodian CA, Kim-Schluger L, Altaca G, Guarrera JV, et al. Long-term medical complications in patients surviving > or = 5 years after liver transplant. Transplantation 2000; 69: Textor SC, Canzanello VJ, Taler SJ, Schwartz L, Augustine J. Hypertension after liver transplantation. Liver Transpl Surg 1995; 1: Canzanello VJ, Textor SC, Taler SJ, Schwartz LL, Porayko MK, Wiesner RH, et al. Late hypertension after liver transplantation: a comparison of cyclosporine and tacrolimus (FK 506). 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