Guía de buena Práctica

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1 Atención Primaria de Calidad Guía de buena Práctica Clínica en Dolor neuropático en el paciente diabético

2 Atención Primaria de Calidad Guía de Buena Práctica Clínica en Dolor neuropático en el paciente diabético Coordinador Asesor en la especialidad Dr. José María Rodríguez Vicente Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. OMC Dr. José Ramón González-Escalada Jefe de la Unidad Multidisciplinar para el Estudio y Tratamiento del Dolor del Hospital Ramón y Cajal de Madrid Autores Dr. Fernando Álvarez-Guisasola Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud La Calzada II, Gijón, Asturias. Coordinador Grupo de Trabajo de Diabetes de semfyc Dr. Emilio Blanco Tarrío Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del Centro de Salud de Béjar. Salamanca. Responsable del Área de Tratamiento del Dolor de SEMERGEN Dra. Juana Sánchez Jiménez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Berja. Distrito AP Ponente, Almería. Coordinadora Grupo del Dolor de SEMG

3 Alberto Alcocer, 13, 1. D Madrid Tel.: Fax: Ni el propietario del copyright, ni los patrocinadores, ni las entidades que avalan esta obra, pueden ser considerados legalmente responsables de la aparición de información inexacta, errónea o difamatoria, siendo los autores los responsables de la misma. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright. ISBN: Depósito Legal: M-2011

4 índice Prólogos 5-7 Introducción 9 Epidemiología y prevalencia de la neuropatía diabética 13 Diagnóstico de la neuropatía diabética 31 Tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa 63

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6 Prólogo La formación continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio médico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el establecimiento de unas normas de actuación acordes con el conocimiento científico. Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Práctica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sido elaboradas por médicos pertenecientes al ámbito de la Atención Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y larga dedicación profesional y se dirigen a médicos que ejercen en ese mismo medio; por tanto, su contenido es eminentemente práctico y traduce lo que el profesional conoce de primera mano, ayudándole a la toma de la decisión más eficiente. Dr. Alfonso Moreno González Presidente del Consejo Nacional de Especialidades Médicas 5

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8 Prólogo En los países de nuestro entorno, la profesión médica se halla inmersa en una compleja situación, como consecuencia del nuevo entorno social extraordinariamente cambiante que no ofrece tiempo para la reflexión y el análisis. Pero cuándo no ha sido esto así? La profesión médica, a través de sus organizaciones profesionales, ha sabido dar prioridad a la formación constante de todos sus miembros y son muchos los ejemplos de esto, como así lo atestigua el éxito de las «Guías de Buena Práctica Clínica» (GBPC). La Organización Médica Colegial (OMC) inició su edición en el año 2004 y desde entonces ha venido poniendo a disposición de todos los médicos estas herramientas de actualización acordes con el conocimiento científico. Esperamos que estas Guías, de carácter eminentemente práctico, ayuden al profesional a la toma de decisiones, proporcionándole para ello, de manera precisa y esquemática, opciones de actitudes diagnósticas y terapéuticas, basadas en la evidencia científica y en criterios exclusivamente profesionales. La calidad de sus contenidos viene avalada por los autores de las mismas, todos ellos expertos en la correspondiente materia, además de contar con la colaboración y el sello del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Dr. Juan José Rodríguez Sendín Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos 7

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10 Introducción La custodia asistencial del paciente diabético está circunscrita al ámbito de la Atención Primaria. Es por tanto responsabilidad de los profesionales que trabajan en esta área tener un amplio conocimiento de los factores que influyen en la evolución de esta enfermedad y especialmente de sus complicaciones. La necesidad de editar una guía dedicada a una de estas complicaciones, la neuropatía diabética dolorosa (NDD), está plenamente justificada si tenemos en cuenta los datos que ofrecen las últimas encuestas realizadas por la Sociedad Española del Dolor sobre las necesidades de formación en dolor neuropático por los médicos de familia y, sobre todo, por las dudas que suscita el manejo y tratamiento de los pacientes con esta patología. La NDD está encuadrada en el grupo de síndromes en los que el dolor se origina por una lesión o disfunción del sistema nervioso. Lo abigarrado de los síntomas clínicos con los que se manifiesta y la falta de respuesta a los analgésicos convencionales son los principales motivos que señalan los médicos de Atención Primaria como causas de la dificultad para su correcto diagnóstico y tratamiento. A pesar de ser una complicación que afecta a un gran número de la población diabética, es muy posible que un mayor conocimiento del síndrome podría contribuir a cuantificar de forma más aproximada su verdadera incidencia. 9

11 Atención Primaria de Calidad GUÍa de buena práctica clínica en dolor neuropático en el paciente diabético El abordaje terapéutico de los pacientes afectados sigue siendo un reto clínico no definitivamente resuelto. Los resultados variables y en general parciales obtenidos con las distintas alternativas de tratamiento explican la importante variabilidad de práctica clínica en el abordaje de este trastorno. El análisis de las distintas opciones terapéuticas en condiciones de práctica clínica rutinaria puede ser una valiosa fuente de información para deducir la efectividad analgésica de las terapias existentes, la tolerabilidad, la manejabilidad clínica, la adherencia terapéutica y otros resultados de interés para los médicos que atienden habitualmente a estos pacientes. Este conocimiento puede ayudar a optimizar el abordaje terapéutico de la NDD, generando con el paso del tiempo evidencias que racionalicen la toma de decisión terapéutica de los profesionales. Crear pautas unificadas tanto en la evaluación del paciente con NDD como en las terapias que tienen más evidencia de eficacia para tratar el dolor y, sobre todo, buscar indicaciones claras de cómo utilizar estas herramientas, son los principales objetivos de esta guía. La guía ha sido confeccionada por médicos de Atención Primaria con amplia experiencia en el enfoque y tratamiento del paciente con dolor crónico. Nadie mejor que ellos para conocer en profundidad el problema que suscita en las consultas diarias el paciente con NDD y para incidir en las dudas y los interrogantes que suscita esta patología entre los compañeros de su mismo ambiente de trabajo. 10

12 Introducción La guía se ha dividido en tres capítulos: en un primer capítulo se analiza la epidemiología y etiopatogenia de la NDD. En el segundo capítulo se describen sus manifestaciones clínicas, las herramientas que pueden ayudar al diagnóstico y evaluación de los pacientes, incidiendo en los principales síndromes y la morbilidad asociada, así como en los factores que pueden influir de forma positiva o negativa en la aparición de esta complicación. En el tercer capítulo se analizan las distintas armas terapéuticas que disponemos para tratar de forma más eficaz la NDD en la actualidad, analizándose también las maniobras que pueden prevenir su aparición. Junto al interés que para el colectivo profesional pueda tener esta «Guía de Buena Práctica Clínica en la NDD», se ha tratado de facilitar la reflexión individual de los médicos de Atención Primaria sobre la detección precoz del síndrome y la correcta evaluación del paciente, y también, mediante la inclusión de algoritmos específicos, se ha intentado facilitar su práctica clínica aconsejando la mejor opción terapéutica en las distintas tomas de decisión clínica con estos pacientes. Dr. José Ramón González-Escalada Jefe de la Unidad Multidisciplinar para el Estudio y Tratamiento del Dolor del Hospital Ramón y Cajal de Madrid 11

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14 Epidemiología y prevalencia de la neuropatía diabética Dr. Fernando Álvarez-Guisasola Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud La Calzada II, Gijón, Asturias. Coordinador Grupo de Trabajo de Diabetes de semfyc Introducción La diabetes mellitus (DM) es la principal causa de ceguera en edad laboral, amputación no traumática de miembros inferiores y enfermedad renal crónica que precisa terapia renal sustitutiva. En España afecta a más del 13% de la población adulta mayor de 18 años y su prevalencia no ha dejado de incrementarse en los últimos años. Al menos el 90-95% de los diabéticos padecen diabetes tipo 2, que se caracteriza por ser una enfermedad metabólica crónica, progresiva, determinada por la presencia de hiperglucemia crónica. Aunque la resistencia a la acción de la insulina y la secreción inadecuada de la misma son sus dos defectos fundamentales, se asocian también otra serie de factores que contribuyen al estado hiperglucémico, como son el incremento de la secreción de glucagón, el incremento de la producción hepática de glucosa, la alteración del efecto de las incretinas, la alteración de la secreción de amilina, así como alteraciones relacionadas con la sensación de saciedad y la ingesta. La resistencia a la insulina está presente durante años 13

15 Atención Primaria de Calidad GUÍa de buena práctica clínica en dolor neuropático en el paciente diabético previo al diagnóstico de la enfermedad, sin embargo, se mantiene la euglucemia mediante una hiperinsulinemia compensadora. Con el tiempo, la capacidad de secreción de insulina de las células beta pancreáticas disminuye hasta ser incapaz de vencer tal resistencia, comenzando la fase de hiperglucemia franca. El fallo de la célula beta está mediado tanto por factores genéticos como ambientales, así como por la lipoglucotoxicidad crónica. De acuerdo con la OMS y la Sociedad Americana de Diabetes (ADA), el diagnóstico de diabetes se basa en la presencia de una glucemia en ayunas igual o superior a 126 mg/dl, un nivel de hemoglobina glucosilada igual o mayor al 6,5%, una glucemia igual o superior a 200 mg/dl tras una sobrecarga oral de glucosa o una glucemia al azar superior a 200 mg/dl en presencia de síntomas de hiperglucemia. Entre sus complicaciones, la diabetes afecta de forma específica al sistema nervioso periférico en su totalidad (somático y autónomo), denominándose neuropatía diabética. Es preciso diferenciar el concepto «dolor neuropático» de la «neuropatía diabética»; así, se define al dolor neuropático como el dolor que aparece como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial, provocando alteraciones fisiológicas, histológicas y funcionales en las vías de conducción nerviosa debido a las descargas neuronales mantenidas que favorecen la cronicidad de dicho dolor. El dolor neuropático es un dolor crónico de gran 14

16 Epidemiología y prevalencia de la neuropatía diabética intensidad, frecuentemente refractario y que se asocia a comorbilidad y síntomas a otros niveles, como alteración del sueño, trastornos psicológicos, pérdida de la capacidad laboral, etc. El dolor neuropático puede asociarse a diferentes enfermedades muy heterogéneas, de las que la diabetes mellitus forma parte a través de la neuropatía diabética. Aunque el tratamiento etiológico de la enfermedad causal es básico, en muchas ocasiones el dolor se perpetúa en el tiempo y constituye un desafío terapéutico complejo que involucra a diversos profesionales. Se define a la neuropatía diabética (ND) como la presencia de síntomas y/o signos de disfunción de los nervios periféricos en personas con diabetes tras descartarse otras causas. Epidemiología de la neuropatía diabética La afectación del sistema nervioso periférico y autónomo es probablemente la complicación más frecuente de la diabetes en los países occidentales. La neuropatía diabética se clasifica en diferentes síndromes de acuerdo con su distribución y afectación neurológica, y tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2 su prevalencia varía en función de la duración y la severidad de la hiperglucemia. Se estima que afecta en su forma clínica o subclínica a entre el 10 y el 100% de los pacientes con DM, dependiendo de los criterios diagnósticos o el tipo de población analizada. La prevalencia está en función de la duración de la DM, pero podríamos afirmar de 15

17 Atención Primaria de Calidad GUÍa de buena práctica clínica en dolor neuropático en el paciente diabético manera razonable que aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes desarrollará una ND. La prevalencia de ND dolorosa afectaría al 11% de los pacientes diabéticos con afectación nerviosa, aunque algunos estudios la sitúan en torno al 10-20% del total de pacientes con diabetes. La prevalencia e incidencia de ND puede reflejarse en base a los siguientes estudios: 16 En un estudio de seguimiento de pacientes con DM seguidos durante 25 años, en el que la neuropatía se definió como disminución de la sensibilidad en los pies y la disminución o ausencia del reflejo aquíleo, el desarrollo de ND se correlacionó positivamente con la duración de la enfermedad y el 50% de los pacientes presentó neuropatía. En otro estudio con base en una comunidad del noroeste de Inglaterra sobre diabéticos, la prevalencia de ND clínica, definida por pérdida de la sensibilidad térmica, vibratoria y de presión, fue del 49%, mientras que la prevalencia de síntomas de neuropatía dolorosa fue del 34%. El riesgo de neuropatía dolorosa era mayor en la diabetes tipo 2, en las mujeres y en la etnia asiática. En un estudio transversal multicéntrico sobre diabéticos en el Reino Unido, la prevalencia global de ND fue del 28,5%. Existía una estrecha correlación con la duración de la enfermedad, de

18 Epidemiología y prevalencia de la neuropatía diabética manera que alcanzaba el 44% en los individuos del grupo etario de 70 a 79 años. La ND se diagnosticó basada en ausencia o disminución de la sensibilidad vibratoria, a la presión y térmica en el primer dedo. Dos estudios han evaluado la incidencia de nuevos casos de ND. En uno de ellos, 231 pacientes con DM fueron seguidos durante una media de 4,7 años, con una incidencia de nuevos casos de neuropatía sensitiva distal simétrica de 6,1 por 100 personas/año. Como era de esperar, la incidencia se asoció con los niveles de HbA1c. Otro estudio similar en diabéticos tipo 1 presentó una tasa similar. La incidencia se incrementaba en presencia de hipertensión arterial (riesgo relativo 4,1). En el estudio UKPDS sobre diabéticos con diagnóstico reciente de su enfermedad, que fueron asignados aleatoriamente a un brazo de tratamiento intensivo (sulfonilureas o insulina) frente a un brazo de intervención convencional, tras 10 años de seguimiento se detectó ausencia de reflejo aquíleo como signo de ND en el 35 y 37% de los sujetos, respectivamente. En España, la prevalencia de polineuropatía diabética es, según la Encuesta Nacional de Salud, del 22%, incrementándose con la edad, siendo menor del 5% entre los 15 y 19 años, y alcanzando el 29,8% entre los 70 y 74 años. Según el tiempo de evolución de la enfermedad, la ND se presenta en el 14,2% de los diabéticos con menos 17

19 Atención Primaria de Calidad GUÍa de buena práctica clínica en dolor neuropático en el paciente diabético de 5 años de evolución, aumentando a más de un 40% cuando su evolución es superior a 10 años. La alta tasa de ND condiciona una elevada morbilidad, que incluye las infecciones recurrentes de las extremidades inferiores, las ulceraciones y las amputaciones secundarias a este proceso. Así, el riesgo de aparición de úlceras en los pies es tres veces superior en los diabéticos con ND asociada, siendo el factor de mayor morbilidad y el responsable del 40% de las amputaciones no traumáticas. Clasificación de la neuropatía diabética La ND se clasifica en diferentes síndromes clínicos que se resumen en las tablas 1 y 2 siguiendo diferentes criterios. Tabla 1. Clasificación de la neuropatía diabética Neuropatía dependiente de la longitud del nervio y la duración de la diabetes - Polineuropatía diabética (somática y autonómica)*. - Polineuropatía de fibras delgadas. Neuropatía independiente de la longitud del nervio - Neuropatía oculomotora. - Radiculoneuropatía toracolumbar. - Radiculoplexoneuropatía lumbosacra. - Neuropatías por atrapamiento (nervio mediano, cubital, peroneo). - Neuropatía isquémica de los miembros inferiores. - Neuropatía hipoglucémica. * Aunque la alteración neural en la polineuropatía diabética es a la vez somática y autonómica, ambas alteraciones se consideran por separado. 18

20 Epidemiología y prevalencia de la neuropatía diabética Tabla 2. Tipos de neuropatía diabética Crónicas Agudas Asimétricas - Polineuropatía sensitivomotora distal simétrica. - Neuropatía sensitiva distal. - Neuropatía autonómica. - Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. - Polineuropatía dolorosa aguda. - Asociada a pérdida de peso o mal control glucémico. - Asociada a corrección rápida de la glucemia. - Polirradiculopatía diabética. - radiculopatía lumbosacra. - radiculopatía torácica. - radiculopatía craneal. - Mononeuropatía por infarto nervioso. - Mononeuropatía compresiva. En algunos estudios, aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes tenía polineuropatía distal simétrica, un 14% eran sintomáticas y un pequeño porcentaje presentaba dificultades en la marcha. Otras neuropatías incluían neuropatía del mediano (25%), neuropatía autónoma (7%) y otras neuropatías, incluyendo la polirradiculopatía torácica, lumbar y las mononeuropatías craneales (3%). Polineuropatía simétrica La polineuropatía sensitivomotora distal simétrica es la forma más común de ND y ha sido considerada en muchas ocasiones sinónimo de neuropatía diabética. Se caracteriza por una pérdida progresiva de la sensibilidad distal que se correlaciona con la pérdida de los axones sensitivos, seguido en casos más severos de debilidad motora y pérdida de los axones motores. 19

21 Atención Primaria de Calidad GUÍa de buena práctica clínica en dolor neuropático en el paciente diabético La clásica afectación en guante y calcetín es típica de esta alteración (figura 1). Figura 1. Distribución típica de la polineuropatía sensitivomotora distal simétrica 20

22 Epidemiología y prevalencia de la neuropatía diabética Neuropatía autónoma La neuropatía diabética autonómica es una complicación frecuente en la DM. Se diagnostica frecuentemente por exclusión y puede pasar desapercibida dada su afectación multiorgánica y desarrollo insidioso. Puede, sin embargo, causar disfunción severa de un único órgano. Entre los problemas que pueden ocurrir están la hipotensión postural, gastroparesia y enteropatía con estreñimiento o diarrea. Puede ser responsable de la aparición de disfunción eréctil en un 50% de los hombres diabéticos tras 15 años de evolución de la enfermedad. PolirRadiculopatías La DM puede afectar a las raíces nerviosas a uno o varios niveles, a nivel torácico o lumbar, con la consecuente degeneración axonal. Los diferentes subgrupos de afectación se presentan como distintos síndromes, aunque mantienen algunas características comunes, como la afectación de pacientes habitualmente ancianos, con coexistencia de polineuropatía periférica y la presencia de debilidad y atrofia en el territorio de inervación de una o más raíces nerviosas contiguas. La forma más común de polirradiculopatía diabética es un síndrome denominado amiotrofia diabética o radiculopatía lumbar. La amiotrofia diabética se presenta como dolor de características agudas, asimétrico, seguido de debilidad que afecta a la región proximal del miembro inferior asociado a fallo autonómico y pérdida de peso. El proceso se desarrolla durante meses y suele 21

23 Atención Primaria de Calidad GUÍa de buena práctica clínica en dolor neuropático en el paciente diabético seguirse de una recuperación completa en la mayoría de los pacientes. El mismo proceso puede ocurrir en el miembro contralateral al cabo de días o meses. El diagnóstico se basa principalmente en la presencia de síntomas compatibles en un individuo con DM previamente conocida. Los estudios electrofisiológicos y de neuroimagen descartarán otros procesos. La polirradiculopatía torácica, aunque menos frecuente que la forma lumbar, puede provocar síntomas severos. El paciente refiere presencia de dolor abdominal, ocasionalmente irradiado en cinturón, y muchos son estudiados desde el punto de vista gastrointestinal para descartar otras causas de dolor. Otro proceso infrecuente pero identificable es la polirradiculopatía diabética difusa, que se presenta con afectación múltiple y pérdida severa de peso, con depresión y que se conoce como caquexia diabética. Más frecuente en varones de mediana edad en tratamiento con antidiabéticos orales. Se resuelve espontáneamente en la mayoría de los pacientes. Mononeuropatías Existen dos tipos descritos, las craneales y las periféricas. Las mononeuropatías craneales ocurren más frecuentemente en los pares nerviosos oculomotores, especialmente el III, IV y VI par, provocando dolor unilateral, ptosis y diplopía, sin apenas afectación de la función pupilar. La parálisis facial o de Bell también es más frecuente en diabéticos. La mononeuropatía 22

24 Epidemiología y prevalencia de la neuropatía diabética periférica más frecuente es la que afecta al nervio mediano a nivel de la muñeca y podría llegar a afectar hasta una tercera o cuarta parte de los pacientes con diabetes. Otras formas menos frecuentes afectan al femorocutáneo (meralgia parestésica), nervio cubital y ciático poplíteo externo. Etiopatogenia de la Neuropatía diabética Los estudios epidemiológicos han identificado que la duración y severidad de la hiperglucemia es el factor de riesgo fundamental en el desarrollo de ND tanto en pacientes con DM tipo 1 como tipo 2. Otros factores de riesgo también relacionados son la dislipemia, la hipertensión arterial y el tabaquismo. Algunos estudios recientes han identificado a determinados factores de riesgo vascular: triglicéridos elevados, índice de masa corporal, tabaco y presencia de hipertensión, muchos de ellos marcadores de resistencia a la insulina, como claramente involucrados en el desarrollo de ND a igualdad de control glucémico, y apoyan la idea emergente de que los factores de riesgo vascular están también ligados al desarrollo y progresión de la ND. Además, la presencia de enfermedad cardiovascular se asocia con un riesgo doble de desarrollar ND. Factores metabólicos El mecanismo mediante el cual la pérdida del control glucémico y los factores de riesgo vascular con- 23

25 Atención Primaria de Calidad GUÍa de buena práctica clínica en dolor neuropático en el paciente diabético ducen al desarrollo de ND no está claramente definido y se han involucrado diferentes factores metabólicos, que incluyen: 24 Acumulación de productos finales de la glucosilación avanzada. Acumulación de sorbitol. Alteración de la vía de la hexosamina. Alteración de la vía de la proteína kinasa C. Activación de la vía de la polipolimerasa. Incremento del estrés oxidativo. Productos finales de glucosilación avanzada La glucosilación de proteínas del plasma y los tejidos induce la formación de estos productos, que juegan un importante papel en el desarrollo de las complicaciones microvasculares de la diabetes. El incremento de estas sustancias afecta al colágeno tisular, favoreciendo la lesión microvascular. También se comportan como factores proinflamatorios, incrementan la permeabilidad vascular, la actividad procoagulante y la expresión de las adhesinas. Sorbitol La metabolización del exceso de glucosa utilizando la vía de la aldosa reductasa la convierte parcialmente en sorbitol, cuyo acúmulo interfiere con el metabolismo celular y predispone al estrés oxidativo. Esto es

26 Epidemiología y prevalencia de la neuropatía diabética especialmente significativo en los nervios periféricos y la retina, donde la acumulación de sorbitol incrementa la osmolaridad celular y disminuye el mioinositol celular. Hexosamina El exceso de glucosa utiliza la vía de la hexosamina, cuyos productos de degradación alteran factores de transcripción esenciales para el normal funcionamiento celular. En consecuencia, se produce daño celular e incremento del estrés oxidativo. Polipolimerasa La enzima nuclear poli (ADP-ribosa) polimerasa se activa en respuesta a la hiperglucemia. Su exceso de activación induce la producción de radicales libres y la formación de productos finales de glucosilación avanzada. Estrés oxidativo Como ya se ha reseñado, la hiperglucemia activa diferentes vías metabólicas de las que su resultante final es el incremento del estrés oxidativo. El estrés oxidativo proporciona un mecanismo unificador para provocar daño neural y desarrollar ND. En apoyo del papel del estrés oxidativo en la patogenia de la ND, los pacientes diabéticos que son tratados con antioxidantes muestran mejoras clínicas significativas en sus síntomas y déficits neuropáticos. 25

27 Atención Primaria de Calidad GUÍa de buena práctica clínica en dolor neuropático en el paciente diabético Papel de la isquemia La isquemia nerviosa ha sido invocada en la patogenia de la polineuropatía diabética debido a la presencia de engrosamiento de la pared de los vasos endoneurales y las oclusiones vasculares en autopsias. Además lo apoyan las evidencias clínicas y morfológicas, incluyendo la reducción de la tensión de oxígeno endoneural detectada en los nervios surales de los pacientes con diabetes y polineuropatía avanzada. Así se ha detectado que los pacientes con diabetes tipo 2 y ND presentan vasculitis de pequeño vaso en sus nervios. En general, se considera que existe un componente isquémico en el desarrollo de la ND y así se ha visto que la mejora de la conducción nerviosa también corrige la reducción del flujo sanguíneo nervioso. Los factores isquémicos y metabólicos pueden conjugarse, pues la isquemia por sí misma tiene consecuencias metabólicas que pueden ser incrementadas por la deficiencia de insulina y la hiperglucemia. Papel de los mecanismos de reparación de las fibras nerviosas La reparación de los nervios periféricos está alterada en los pacientes diabéticos. Lo cual podría estar en relación con la pérdida de péptidos neurotróficos 26

28 Epidemiología y prevalencia de la neuropatía diabética que normalmente son responsables de la reparación, regeneración y mantenimiento de las fibras nerviosas. Adicionalmente, la insulina también funciona como factor neurotrófico para las neuronas periféricas y su pérdida podría comprometer la viabilidad y reparación nerviosa. Prevención de la Neuropatía diabética Control glucémico La mejora del control glucémico mejora la función nerviosa de los pacientes con DM. El papel de la mejora del control glucémico en la prevención de la neuropatía diabética y en el enlentecimiento o detención de su progresión ha sido firmemente establecido a raíz de la publicación del estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). El DCCT evaluó en pacientes con diabetes tipo 1 el efecto de una terapia intensiva frente a convencional en la aparición de complicaciones; tras 5 años de tratamiento y una diferencia del 2% en la HbA1c entre ambos grupos, el riesgo de desarrollo de neuropatía disminuyó entre un 60 y un 70%, tanto cuando se valoró mediante examen clínico como cuando se hizo mediante estudios de conducción nerviosa o estudios de los nervios autonómicos. Así, la incidencia de neuropatía clínica se redujo un 64% en el grupo de terapia intensiva y hasta un 67% en el grupo de prevención primaria. La terapia intensiva también redujo en un 27

29 Atención Primaria de Calidad GUÍa de buena práctica clínica en dolor neuropático en el paciente diabético 44% la incidencia de alteraciones en la conducción nerviosa y un 53% en la disfunción autonómica. Estos datos confirman que la mejora del control metabólico en los diabéticos tipo 1 reduce significativamente el riesgo de desarrollar ND tanto somática como autonómica. En la diabetes tipo 2, las observaciones sugieren, aunque no prueban, que la mejora del control metabólico podría prevenir el desarrollo de ND. En el estudio UKPDS, en el que se siguió a pacientes con DM tipo 2 recién diagnosticados y que fueron asignados a una rama de control intensivo frente a otra de control convencional, tras 10 años de seguimiento, los pacientes en tratamiento intensivo tuvieron una reducción del riesgo del 25% para el desarrollo de complicaciones microvasculares, pero la mayoría del impacto se hizo a expensas de la retinopatía, sin una clara significación en la prevención de neuropatía. Sin embargo, a los 15 años de seguimiento la percepción sensorial en las piernas estaba significativamente preservada en el grupo de control intensivo. Factores de riesgo vascular La asociación de los diferentes factores de riesgo vascular con la neuropatía sugiere que el tratamiento de la hiperlipemia y la hipertensión, así como otros factores de riesgo cardiovascular, podría enlentecer o prevenir la progresión de la ND, pero ningún estudio ha demostrado tal hecho. 28

30 Epidemiología y prevalencia de la neuropatía diabética bibliografía RECOMENDADA Cabezas Cerrato J. Neuropatía Diabética. En Tratado SED de diabetes mellitus. Bases moleculares, clínicas y tratamiento. Madrid: Ed. Médica Panamericana, 2007; Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993; 43:817. Feldman EL. Epidemiology and classification of diabetic neuropathy. UpToDate Disponible en contents/ epidemiology-and-classification-of-diabetic-neuropathy. Feldman EL. Pathogenesis and prevention of diabetic polyneuropathy. UpToDate Disponible en com/contents/ pathogenesis-and-prevention-of-diabeticpolyneuropathy. Ismail-Beigi F. Glycemic Management of type 2 diabetes mellitus. N Eng J Med 2012; 366: Medel Rebollo J, Ribera Canudas MV, Mesas Idáñez A, Suso Ribera C. Dolor neuropático y neuropatía diabética dolorosa: concepto, incidencia, etiología, clasificación. En Neuropatía diabética dolorosa. Barcelona: Publicaciones Permanyer, 2011; 1-8. Neuropatía somática en Guía de la diabetes tipo 2: Recomendaciones clínicas con niveles de evidencia. Cano-Pérez JF, Franch J, eds. 5.ª Ed. Barcelona: Elsevier, 2011; Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Study. Diabetologia 2012; 55:

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