UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS

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1 UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE GLIBENCLAMIDA Y ACARBOSA COMPARADA CON GLIBENCLAMIDA Y METFORMINA EN EL CONTROL GLUCÉMICO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 T E S I S Que para obtener el grado de Maestría en Ciencias Médicas presenta: Francisco Javier Vizcaíno Orozco. Médico Familiar ASESORES: D. en C. Xochitl Angélica Rocío Trujillo Trujillo.- Profesor Investigador del CUIB, nivel 1 del SNI M. en C. Arnoldo Aguayo Godínez.- Jefe de Educación Medica e Investigación del HGZMF I del IMSS. Colima, Col., enero de 2004.

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3 AGRADECIMIENTOS: A MI FAMILIA: Por su apoyo y comprensión para que lograra una meta más en mi vida. A MIS MAESTROS: Porque como un bebé al que se le enseña a dar sus primeros pasos, nos ayudaron a conocer la metodología para realizar una investi- gación de calidad. A MIS ASESORES: D. En C Xochitl A Trujillo Trujillo, y M. En C. Arnoldo Aguayo Godínez que con su apoyo y conocimientos ayudaron a llevar a término este estudio. A MIS COMPAÑEROS: por su paciencia y su invaluable apoyo en la aclaración de dudas durante el programa académico. A LOS PACIENTES DERECHOHABIENTES DEL IMSS que con su participación en este estudio ayudaron a su culminación a sabiendas que les será esto de utilidad en un futuro para su salud.

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5 DEDICATORIA A MI MADRE, Que aunque físicamente ya no se encuentra aquí, siempre ha estado a mi lado, con sus enseñanzas, su vigor en el logro de todo lo que se proponía y su confianza que de mí siempre tuvo. A ti, a quien amo tanto, y que me reconfortas en la vida.

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7 EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE GLIBENCLAMIDA Y ACARBOSA COMPARADA CON GLIBENCLAMIDA Y METFORMINA EN EL CONTROL GLUCEMICO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. RESUMEN. La presencia de hiperglucemia crónica causa las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes. Para encontrar eficacia de la combinación de glibenclamida + acarbosa, y glibenclamida + metformina se estudiaron 88 personas con diabetes mellitus tipo 2 descontroladas. A 44 se les proporcionó glibenclamida + metformina en su manejo encontrando una disminución de HbA1c de 8.67 ± 1.32% a 7.82 ± 1.28% (p= ), con una reducción total de HbA1c de 0.85 ± 0.06%. A otras 44, se les proporcionó glibenclamida + acarbosa en su manejo encontrando una Hba1c inicial de 9.03 ± 1.7% a 8.27± 1.6%, (p= ), con una reducción total de HbA1c de 0.76 ± 0.36%. CONCLUSIÓN:- La eficacia de las dos combinaciones estudiadas, es similar. Cualquiera de las dos combinaciones logran reducir las cifras de HbA1c entre un 0.5 y un 1.2%.

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9 EVALUATION OF THE COMBINED TREATMENT OF GLIBENCLAMIDE AND ACARBOSE COMPARED TO GLIBENCLAMIDE AND METFORMINE IN THE GLUCEMIC CONTROL OF THE PATIENT WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2. SUMMARY. The presence of chronic hyperglycemia causes chronic and acute complications in diabetes. In order to find effectiveness of the combination of glibenclamide + acarbose in comparison with glibenclamide + metformine, 88 people with diabetes mellitus type 2 were studied. To 44 of them in their treatment with glibenclamide + metformine provided a diminution of HbA1c into a range of 8.67 ± 1.32% to 7.82 ± 1.28% ( p= ), also, with a total decreasing of HbA1c of 0.85 ± 0.06%. The other 44 patients were provided with glibenclamide + acarbose to their treatment, finding an initial Hba1c of 9.03 ± 1.7% to 8.27 ± 1.6% (p = ), with a reduction of HbA1c of 0.76 ± 0.36%. CONCLUSIONS: The effectiveness of both studied combinations, are similar. Individually, each one of the two combinations, achieves a reduction in the numbers of HbA1c around it 0.5 and 1.2 %.

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11 CONTENIDO Introducción 1 Capítulo I Marco Teorico. Antecedentes: 3 Definición. 4 Manifestaciones Clínicas 6 Clasificación: 6 Diagnóstico 7 Patogenia 8 Factores de Riesgo. 10 Complicaciones agudas. 11 Complicaciones Crónicas. 12 Tratamiento. 14 Tratamiento no farmacológico. 15 Tratamiento Farmacológico. 19 Selección del Agente. 25 Capitulo II Conocimiento Actual. Control de la Glucemia. 29 Eficacia de los diferentes tipos de tratamiento. 34 Capítulo III Material y Métodos Justificación. 39 Problema de Estudio 39 Hipótesis 40 Objetivo General. 40 Objetivos Específicos 40 Diseño. 41 Análisis Estadístico 43 Capítulo IV Resultados 1. Resultados Discusión Conclusiones Pespectivas 54 Capítulo V Bibliografía. 55 Capítulo VI Anexos 61 Página

12 INTRODUCCIÓN:

13 La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónico-degenerativas que por sus características propias se ha convertido en uno de los mayores obstáculos para que la población pueda tener una mejor calidad de vida. En la actualidad constituye un problema de salud pública por la magnitud y trascendencia de sus complicaciones. En los últimos años, debido probablemente a mejores métodos diagnósticos y a los programas de detección oportuna, el número de diabéticos diagnosticados se ha elevado en forma considerable en las unidades de primer nivel de atención. De igual manera se ha observado incremento en la demanda de hospitalización por diabetes en los últimos años, casi cinco veces mayor que por otros padecimientos. Cada año aparecen múltiples publicaciones que abordan métodos de diagnostico y avances en la terapéutica, sin embargo, pocos estudios se refieren al impacto de la atención en el adecuado control glucémico del paciente con diabetes. La importancia del buen control glucémico en el tratamiento de la diabetes es incuestionable. Existen confirmaciones recientes de los efectos preventivos del buen control metabólico en la aparición y velocidad de progresión de las complicaciones crónicas asociadas con la diabetes. Los factores que se han identificado como determinantes en el control glucémico son: la dieta, la actividad física, el acceso a los servicios de salud, la adherencia al tratamiento y la educación al paciente con diabetes. Se debe tener presente que la propuesta de los organismos internacionales sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2, se basa principalmente en la modificación de la dieta, la reducción y prevención de la obesidad, una actividad física acorde con la edad, sexo y ocupación, y en caso necesario, el empleo de hipoglucemiantes orales y

14 de insulina. Todos estos factores han sido asociados con el control metabólico del paciente con diabetes. Se tiene conocimiento por publicaciones aparecidas del efecto que tienen los medicamentos hipoglucemiantes orales en uso y otros muchos en fase de experimentación, reportándose eficacia que va desde un 25 hasta un 70 %, y que esa eficacia se ve disminuida por el tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia de complicaciones, la edad del paciente y las características propias del medicamento. A pesar de presentar esa eficacia los hipoglucemiantes orales, existen múltiples estudios que nos hablan del incremento de la enfermedad, así como de las complicaciones que secundariamente se presentan, lo que ha instado a los investigadores a realizar estudios realizando combinaciones de medicamentos para incrementar el grado de eficacia. Ya se han estudiado combinaciones de sulfonilureas + biguanidas, sulfonilureas + Inhibidores de la aminoglucosidasa, combinaciones con insulina e incluso se han realizado combinaciones con tres hipoglucemiantes orales, y con dos hipoglucemiantes orales + insulina. De algunos se tiene resultados. En este estudio se evalúa la eficacia de dos combinaciones de hipoglucemiantes orales, como son: glibenclamida + metformina y glibenclamida + acarbosa. Con la finalidad de contar con una herramienta confiable para por lo menos retardar la presencia de complicaciones tanto crónicas como agudas de la población que cursa con diabetes mellitus.

15 CAPITULO I MARCO TEORICO: ANTECEDENTES: La palabra diabetes tiene su origen en el griego y significa atravesar o discurrir a través, mientras que mellitus proviene del latín y significa dulce como la miel. La diabetes es una enfermedad conocida desde épocas muy antiguas. La primera referencia histórica que tenemos, figura en un papiro egipcio descubierto en una tumba de Tebas, por Ebers en 1862, papiro que había sido escrito aproximadamente en el año 1500 antes de JC. El término diabetes, fue acuñado hasta el siglo I por un médico turco, Areteo de Capadocia. Galeno, en el siglo II, interpretó que la diabetes era producida por la incapacidad del riñón para retener agua, y ésta idea persistió hasta el siglo XVII, cuando Thomas Willis se atrevió a probar la orina de un diabético descubriendo, que la orina tenía sabor dulce. En 1775 Mathew Dobson descubrió que el sabor dulce de la orina era debido a la presencia de azúcar, concluyendo que la perdida de peso y fuerza de los diabéticos era debido a la pérdida de material nutritivo por la orina. En 1869, Paul Langerhans, publicó su tesis doctoral sobre histología del páncreas. En sus estudios, Langerhans descubrió unos grupos de células en forma de pequeñas islas, independientes del resto de la estructura de la glándula. En 1889, dos cirujanos, Von Mering y Minkowsky observaron que tras la extirpación del páncreas a animales, éstos se volvían diabéticos. Todo hacía suponer

16 que el páncreas fabricaba una sustancia que se vertía a la sangre y cuya ausencia era la responsable de la diabetes. La búsqueda de esta sustancia llevó en 1921 a Banting y Best a descubrir la insulina, la cual se produce en el páncreas, en las células beta que se localizan en los islotes de Langerhans, ésta sustancia fue utilizada por Leonard Thomson en enero de 1922 (1). DEFINICIÓN: DIABETES MELLITUS.- Es una enfermedad sistémica, crónicodegenerativa, de etiología múltiple, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, que se caracteriza por hiperglucemia crónica (2,3,4), debido a una deficiencia en la producción o acción de la insulina, propiciando alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, que puede favorecer la aparición de complicaciones agudas (cetoacidosis, hiperosmolaridad) y crónicas (micro y macroangiopatía: ocular, renal, nerviosa, dermatológica, cardiovascular) ( 2,5). La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que afecta a un gran número de personas, representando un problema personal y de salud pública de enormes proporciones (4,5). Se calcula una prevalencia total de un 5% de personas diabéticas, de las cuales, cerca de la mitad desconoce su situación. El 85-90% son de tipo 2 y el resto de tipo 1. Se reconoce una incidencia de diabetes tipo 1 de 10/ personas y de diabetes tipo 2 del 10-20% ( 4,6,7). Además del aumento de la incidencia, otra de las grandes preocupaciones es que el 50% de la población mundial con diabetes desconoce que tiene la enfermedad, proporción que alcanza el 80% en algunos países. La FID ( Federación Internacional de

17 Diabetes ) añade que la diabetes es la cuarta causa de muerte en la mayoría de países desarrollados, donde habita el 35% de la población diabética mundial ( 3,5-8). Entre las personas con diabetes mellitus tipo 1, la principal causa de muerte es la insuficiencia renal derivada de la nefropatía diabética ( 2,4,6,7,9). En México es considerada la diabetes como un grave problema de salud pública, puesto que es una enfermedad incurable que origina altos costos económicos a la persona que la sufre, y que de no ser atendida en tiempo y forma, presenta el riesgo de discapacidad y, eventualmente, conduce a la muerte. Alrededor del 8.2% de la población entre 20 y 69 años de edad padece diabetes, y cerca del 30% de los individuos afectados, desconoce que la tiene. Esto significa que en nuestro país existen más de cuatro millones de personas enfermas, de las cuales poco más de un millón no han sido diagnosticadas. Una proporción importante de personas la desarrolla antes de los 45 años de edad, situación que debe ser evitada. Por otra parte, la mortalidad por esta causa muestra un incremento sostenido durante las últimas décadas, hasta llegar a ocupar el tercer lugar dentro de la mortalidad general de 1997 (2,9). La diabetes es la causa más importante para la amputación de miembros inferiores de origen no traumático, así como de otras complicaciones como la retinopatía e insuficiencia renal. Es también uno de los factores de riesgo más importantes por lo que se refiere a las enfermedades cardiovasculares (2,5). Cada año en México se registran más de 180 mil casos nuevos de esta enfermedad y es causa de aproximadamente 36 mil defunciones (9). En el Instituto Mexicano del Seguro Social, la diabetes mellitus se sitúa en el segundo lugar dentro de los principales motivos de demanda en la consulta de medicina familiar, y en el primer lugar en la consulta de especialidades. Incide en forma

18 significativa en la tasa de mortalidad, pues de ser de 32.8 por cada 100 mil derechohabientes en el año de 1986, pasó a ser de 59.7 en el año de 1996; en promedio diariamente mueren 40 derechohabientes por complicaciones de esta enfermedad (11). Su repercusión económica se puede apreciar si consideramos que el costo del tratamiento para un paciente sin complicaciones puede ser de mil a cuatro mil pesos mensuales. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 1. Síntomas cardinales: poliuria, polifagia/anorexia, astenia y pérdida de peso. 2. Síntomas generales: prurito, infecciones cutáneas recidivantes, retraso en la cicatrización de las heridas, somnolencia o letargia postprandial. 3. Síntomas por aparatos: son los debidos a la presencia de complicaciones crónicas. Puede ser una forma de descubrirse la enfermedad (alteración de la función renal, retinopatía, etc). CLASIFICACIONES Las clasificaciones previas, de 1979 en los Estados Unidos, y hasta hace poco la clasificación mundialmente aceptada era la de la OMS de En ella se hace una separación de las situaciones de hiperglucemia crónica de las no crónicas (8,12,13). Diabetes clínica: 1. Diabetes mellitus Idiopática (tipo I y tipo II) Secundaria (pancreática, hormonal, por drogas, síndromes genéticos, otros) Gestacional

19 2. Intolerancia a la glucosa Obeso No obeso Secundaria 3. Clases con riesgo estadístico: Tolerancia previa anormal Tolerancia potencial anormal En 1997 la ADA (Asociación Americana de Diabetes) postuló una nueva clasificación de la diabetes, la cual fue actualizada en el Uno de los aportes es que se disminuyó la cifra de glucemia para el diagnóstico( 8,12,13 ): 1. Diabetes tipo 1: ( 2,15 ) 2. Diabetes tipo 2 4. Diabetes gestacional DIAGNOSTICO Según los nuevos criterios diagnósticos, la diabetes mellitus ocurre en aquellos casos que presenten: 1. Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso sin otra causa) + glucemia plasmática al azar 200 mg/dl, o bien 2. Glucemia plasmática en ayunas 126 mg/dl, o bien 3. Glucemia plasmática a las 2 horas del test de tolerancia oral a la glucosa 200 mg/dl.

20 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HOMEOSTASIS ALTERADA DE LA GLUCOSA. Glucemia en ayuno alterada: Son aquellos casos cuyos niveles de glucemia en ayuno son inferiores a los criterios establecidos para el diagnóstico de diabetes (<126 mg/dl). Si bien, son lo suficientemente elevados para que no puedan considerarse como normales (> 110 mg/dl). Tolerancia alterada a la glucosa: Se diagnostica mediante la administración de una sobrecarga oral de 75 g de glucosa. Son aquellos casos que presentando una glucemia basal en plasma venoso inferior a 126 mg/dl, presentan -a las 2 horas de administrada la sobrecarga oral de glucosa- una glucemia basal en plasma venoso entre 140 y 199 mg/dl (2,7,8,19,20). PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS. DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE O TIPO 1 Se caracteriza por su comienzo generalmente antes de los 30 años, de manera brusca, con los llamados "síntomas cardinales". Aparece en personas de peso normal o delgadas, a menudo asociada a cetoacidosis en su debut (cada vez menos frecuente), y requiere de forma imprescindible y vital de insulina como tratamiento ( 2,8,15 ). 1. Componente genético: hay una cierta asociación familiar. Un familiar directo tiene un 5-10% de posibilidades de desarrollar diabetes. Y un gemelo homocigoto 30-50% (esto implica la influencia de factores exógenos para su desarrollo). Se asocia con frecuencia a determinados genes del sistema HLA: DR2, DR3, DR4, B8 y B15. Se han descrito otras asociaciones pero sin evidencias suficientes.

21 2. Fenómenos de autoinmunidad: Insulitis: en diabéticos diagnosticados recientemente hay reacción inflamatoria alrededor de la células beta del páncreas. Un diabético de larga evolución tiene carencia casi absoluta de células beta de los islotes pancreáticos. Autoanticuerpos: anticuerpos contra las células del islote que aparecen en el 75% de los pacientes en el momento del diagnóstico y preceden años a la aparición de la diabetes; anticuerpos antiinsulina en el 50% de los diabéticos al diagnóstico, así como otros anticuerpos relacionados. Evidencian mecanismo autoinmune y son marcadores de riesgo en un futuro para desarrollar diabetes en familiares. Autoinmunidad celular. 3. Alteraciones de la insulinosecreción: aparece insulinopenia severa que requiere tratamiento insulínico imprescindible para el control de la glucemia y para evitar la aparición de cetosis. 4. Agentes externos: podrían ser los desencadenantes de la respuesta inmune, al compartir estructuras con las células beta. Entre ellos se han implicado el virus Coxackie B4, parotiditis y la albúmina sérica bovina (efecto protector de la lactancia materna para el desarrollo de la diabetes). DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE O TIPO 2 Se caracteriza por su aparición en edades superiores, más de 40 años, de forma lenta, en personas frecuentemente obesas o con sobrepeso. No tienen cetosis y pueden precisar insulina para controlar la glucemia, pero no la necesitan para prevenir la cetosis como en el tipo 1 ( 2,6,8-10 ). 1. Alteraciones genéticas: en los gemelos homocigotos cuando uno es diabético, la posibilidad de que el otro lo sea es del 90%. Hay alteraciones descritas como anomalías de la insulina y en ciertos cromosomas como el 7, 12 y 20.

22 Probablemente se trate de una herencia poligénica y multifactorial, uniéndose a los genes implicados factores exógenos como la dieta, el sobrepeso y el sedentarismo. 2. Insulinorresistencia: hay una menor captación de glucosa por los tejidos periféricos mediada por la insulina. También la estimulación para la secreción de insulina debida a la glucosa es menor. Asimismo, tras la ingesta aumenta excesivamente la producción hepática de glucosa debido a la insulinopenia relativa que lo desbloquea. 3. Defecto de la insulinosecreción: se ha observado un déficit en la fase inicial de secreción de insulina así como en su pulsatilidad. Hay un defecto cualitativo en las células beta. 4. Factores exógenos: cada vez está más claro que los elementos vitales pueden favorecer el desarrollo de la diabetes, sobre todo el exceso de peso, la dieta inadecuada y el sedentarismo. FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2 1. Edad mayor o igual a 45 años. 2. Obesidad (peso 20% mayor que el peso ideal; índice de masa corporal igual o mayor de 27 kg/m²). 3. Antecedentes familiares de diabetes en pacientes en primer grado: padres, hijos. 4. Antecedentes de diabetes gestacional, tolerancia alterada a la glucosa o glucemia basal alterada. 5. Mujeres con antecedentes de partos macrosómicos (> 4,5 kg). 6. Hipertensión arterial. 7. Dislipemia: HDL-colesterol igual o mayor de 35 mg/dl ó un nivel de triglicéridos igual o mayor de 250 mg/dl. 8. Presencia de posibles complicaciones asociadas a la DM: retinopatía, proteinuria, paresia o parálisis ocular, enfermedad cardiovascular, etc. diagnostico previo de tolerancia anormal a la glucosa o de glucemia basal alterada (2,8,20,22,23).

23 DIABETES GESTACIONAL Son aquellas formas de diabetes que se diagnostican por primera vez en el embarazo. Se presenta en el 2-6% de las embarazadas si bien, tras ocurrir el parto, pueden volver a la normalidad. Las mujeres con diabetes gestacional presentan un mayor riesgo de padecer DM (8,14,19). COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS. 1. COMPLICACIONES AGUDAS Son situaciones, reversibles y remediables generalmente, que pueden presentarse en cualquier momento de la evolución de la diabetes, incluso desde su comienzo. Las más importantes son la hipoglucemia, hiperglucemia, cetoacidosis y coma hiperosmolar. Interfieren de forma transitoria en la correcta compensación metabólica del diabético, y hay que conocerlas, reconocerlas y tratarlas a tiempo y de forma adecuada para evitar riesgos mayores ( 2,8,20). Hipoglucemia: es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus en personas tratadas con hipoglucemiantes orales y, sobre todo, con insulina. En general se acepta que ocurre con niveles inferiores de 50 mg/dl. Factores como la edad, sexo, ayuno previo, rapidez de producción, nivel previo de glucemia o complicaciones como la neuropatía, van a matizar la sintomatología. Hiperglucemia: es la elevación de la glucemia por encima de los niveles normales pre y postprandiales. Por:

24 1. Error en el tratamiento ( Hipoglucemiantes orales o insulina insuficientes, mal estado de la insulina, mala técnica de inyección, no rotación de la zona, no esperar el tiempo suficiente antes de la ingesta). 2. Transgresiones o errores dietéticos ( exceso de hidratos de carbono ). 3. Ejercicio físico habitual no realizado 4. Estrés físico (cirugía, infecciones,etc..) o psíquico (tensión emocional). 5. Ingesta o administración de medicamentos hiperglucemiantes (corticoides, anticonceptivos orales, etc.) 6. Fenómeno de Somogy o de rebote: ( hiperglucemia, más frecuentemente matutina, pero puede ser a cualquier hora, causada por una hipoglucemia previa) Cetoacidosis: es una situación cada vez menos frecuente que se da en la diabetes 1, con hiperglucemia moderada o alta, en el debut de la enfermedad con más frecuencia. Es necesaria la combinación de déficit de insulina con aumento del glucagón mantenido durante días sin control. Consiste en hiperglucemia, hipercetonemia, acidosis metabólica y deshidratación. Coma hiperosmolar: generalmente aparece en mayores de 50 años, con diabetes tipo 2, a veces desconocida hasta entonces. Es la complicación menos frecuente, pero la más grave, pues tiene una mayor mortalidad. Presenta deshidratación intensa, hiperglucemia extrema, hiperosmolaridad ( alta concentración de solutos en la sangre ) y ausencia de cetoacidosis. 2. COMPLICACIONES CRÓNICAS La diabetes es una enfermedad sistémica que afecta a todo el organismo. Las complicaciones crónicas son consecuencia de la hiperglucemia mantenida de forma crónica aunque desconocemos los mecanismos exactos por los que se producen. Lo más importante y con mayor beneficio es controlar la glucemia y la tensión arterial.

25 Se manejan varias teorías como causantes: hiperglucémica, la glicosilación proteica, la vía de los polioles, teoría genética, hormonal, hemodinámica, hematológica, lipídica, etc. (2,8,20-26 ). Se pueden resumir en las siguientes complicaciones: a. MICROVASCULARES: 1. Oculares.- El 100% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, y el 60% con diabetes mellitus tipo 2, presentan patología ocular. Retinopatía diabética Catarata Glaucoma 2. Renales La incidencia de enfermedad renal terminal es del 40%, estimándose que el 10% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, desarrollan nefropatía diabética. Insuficiencia renal progresiva 3. Sistema nervioso Central Periférico Polineuropatía Mononeuropatía Autónomo b. MACROVASCULARES: Principales causas de morbilidad y mortalidad entre las personas Cardiopatía diabética Enfermedad isquémica Arteriosclerosis generalizada Enfermedades cerebrovasculares Pie diabético Piel del diabético

26 TRATAMIENTO DE LA DIABETES La compensación de la diabetes es el resultado de 2 fuerzas contrapuestas: Los alimentos por un lado, que tienden a aumentar la glucemia, y el ejercicio y la medicación por otro que tienden a bajarla. A esto se suman otros factores como el estrés, enfermedades intercurrentes, emociones, hormonas contrainsulares, índice glucémico de los alimentos, etc. que se escapan de nuestro control. La función del autocontrol es imitar en lo posible la función de un páncreas normal, monitorizando los niveles glucémicos y modificando constantemente el tratamiento para corregirlos cuando están alterados. Esto es posible gracias a la educación diabetológica, otro pilar fundamental del tratamiento de la diabetes. Objetivos del tratamiento 1. Obtener una adecuada compensación metabólica 2. Prevenir las complicaciones agudas (hipoglucemias, cetosis) 3. Evitar, retrasar o minimizar las complicaciones tardías 4. Disfrutar de sensación subjetiva de bienestar físico y psíquico 5. Conseguir una expectativa de vida similar a la de un individuo no diabético. En la actualidad hay evidencias que justifican el tratamiento y los medios para conseguir normalizar la glucemia en diabéticos de cualquier tipo, para disminuir las complicaciones microvasculares fundamentalmente, y también las macrovasculares. Las recomendaciones de control glucémico deben ser individualizadas, valorando la relación riesgo/beneficio.

27 OBJETIVOS DEL CONTROL GLUCEMICO: Optimo Bueno Regular Malo Glucemia en Ayunas < 110 < 140 < 160 > 160 Glucemia posprandial < 140 < 160 < 180 > 180 Hemoglobina glucosilada (HbA1c ) < 6 < >7.5 (49) TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES. PRINCIPIOS GENERALES Los principios generales en que se basa el tratamiento de la DM tienen como objetivo conseguir un equilibrio entre la ingesta de calorías y el gasto energético del paciente, junto al mantenimiento de una concentración de insulina circulante adecuada que permita asegurar una utilización efectiva de la energía y evitar, en la medida de lo posible, las situaciones de hipo o hiperglucemia. Clásicamente se han considerado tres pilares fundamentales en el tratamiento de la DM: dieta, ejercicio y tratamiento farmacológico (2,5,8,20,29). DIETA- La dieta constituye la base fundamental sobre la que se ajusta cualquier otra medida complementaria del tratamiento. En numerosas ocasiones, constituye la única terapia necesaria. Sin embargo, conseguir la adherencia del paciente al plan alimenticio constituye uno de los principales retos dentro del tratamiento de la DM, por lo que dicho plan debe establecerse de manera individualizada de acuerdo con el estilo de vida del paciente y los objetivos del tratamiento, para lo que deberán tenerse en cuenta aspectos culturales y/o económicos y otros factores propios de los hábitos de vida del paciente.

28 Aproximadamente, el 80% de los pacientes con DM2 presentan sobrepeso, teniendo en cuenta que aún una disminución moderada en el peso puede mejorar la glucemia, la presión arterial y el perfil lipídico del paciente ( 2,5,8,20,30): Recomendaciones nutricionales.- Recomendaciones establecidas en los Consensos europeos de tratamiento de la DM y las establecidas por la Asociación Americana de Diabetes. Proteínas: Las Cantidades Diarias Recomendadas (CDR) para las proteínas son de 0.8 g/kg peso/día. En el caso de sujetos con alteración de su función renal, ante aumentos (alrededor, de 2 mg/dl) del valor de aclaramiento de creatinina, se recomienda mantener la ingesta de proteínas en niveles próximos a las CDR. Lípidos: Se recomienda una restricción en la ingesta de lípidos, dado el riesgo de complicaciones cardiovasculares que se asocian a la DM. Así, menos del 10% de las calorías deben proceder de grasas no saturadas. El consumo de colesterol debe reducirse hasta mg/día. Hidratos de Carbono: El resto de las calorías de la dieta (60-70%) se aportaran mediante carbohidratos y grasas monoinsaturadas. Los productos dietéticos para pacientes con DM usualmente contiene sorbitol, fructosa o xilitol. No existen diferencias en los niveles de glucemia alcanzados tras el consumo de alimentos conteniendo sacarosa, fructosa o sorbitol. Estos azúcares son energéticamente equivalentes a la sacarosa, por lo que parece poco probable que su consumo ofrezca beneficios sobre la reducción de peso. Sal: El efecto del sodio, que aporta la sal común, sobre la tensión arterial varía entre los individuos. Las recomendaciones sobre la ingesta diaria de sal, son similares a las de la población general: se deberá limitar su ingesta a 3 g/día, en los sujetos con hipertensión, y 6 g/día en los normotensos. Aunque la reducción en la ingesta de sal se asocia a una modesta mejoría de la presión arterial (una reducción de 1-2 mm Hg tras limitar la ingesta de sal de g/día a 6 g/día), ésta se asocia a una marcada reducción en la incidencia de enfermedad cardiaca.

29 Fibra: Tanto la fibra proveniente de los cereales, como la fibra soluble, producen un modesto efecto hipoglucemiante en los sujetos con DM; adicionalmente, mejoran el perfil lipídico del paciente al reducir los niveles de LDL y VLDL colesterol. Bebidas alcohólicas: El consumo de alcohol por parte de los sujetos con DM puede causar hipoglucemia; asimismo, puede afectar la capacidad de recuperación de la hipoglucemia al inhibir la gluconeogénesis hepática. En aquellos pacientes con un buen control de la glucemia, la ingesta de cantidades moderadas de alcohol, junto a las comidas, no suele causar problemas; sin embargo, debe tenerse en cuenta su alto valor energético, sobretodo en las personas con sobrepeso (2,8,20). EJERCICIO FÍSICO Al igual que ocurre con la dieta, la práctica de ejercicio físico adecuado constituye un aspecto fundamental del tratamiento de la DM. Entre las ventajas asociadas a su práctica regular cabe destacar, que: ayuda a conseguir un mejor control metabólico a largo plazo disminuyendo las concentraciones (basales y postprandriales) de insulina; aumenta la sensibilidad a la insulina; permite reducir el peso; reduce los factores de riesgo cardiovascular al mejorar el perfil lipídico y la presión arterial; aumenta la fuerza y flexibilidad y mejora la sensación de bienestar y la calidad de vida del sujeto. Entre los posibles riesgos asociados a la práctica de ejercicio en pacientes con DM, resultan de especial importancia las situaciones de hipo o hiperglucemia, cetoacidosis y el empeoramiento de las complicaciones crónicas: retinopatía, nefropatía y neuropatía Un aspecto esencial, y de especial importancia, radica en advertir sobre la necesidad de asegurar una adecuada hidratación durante la práctica de ejercicio, ya que la deshidratación que se asocia al mismo puede afectar a los niveles de glucosa y a la función cardiaca. El régimen de ejercicio físico a realizar debe establecerse de forma cautelosa cuando se presentan complicaciones asociadas a la DM. Así, en los pacientes con

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