UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO CONTROL METABÓLICO EN ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 DE LA CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA BARQUISIMETO IRAHENY ALVIRES FREITEZ. Barquisimeto, 2007

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO PUERICULTURA Y PEDIATRÍA CONTROL METABÓLICO EN ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 DE LA CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA BARQUISIMETO Trabajo presentado para optar el grado de la Especialidad de Puericultura y Pediatría Por: IRAHENY ALVIRES FREITEZ. Barquisimeto, 2007

3 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de tutor del trabajo titulado: CONTROL METABÓLICO EN ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 DE LA CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA BARQUISIMETO, presentado por la ciudadana: IRAHENY DEL CARMEN ALVIRES FREITEZ, para optar al Grado de Especialista en PUERICULTURA Y PEDIATRÍA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometida a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 07 días del mes de Febrero del Dr. Edgar Morillo Almao Tutor iii

4 APROBACIÓN DEL CO-TUTOR En mi carácter de co-tutor del trabajo titulado: CONTROL METABÓLICO EN ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 DE LA CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA BARQUISIMETO, presentado por la ciudadana: IRAHENY DEL CARMEN ALVIRES FREITEZ, para optar al Grado de Especialista en PUERICULTURA Y PEDIATRÍA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometida a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 07 días del mes de Febrero del Dra Migdalia Suárez de Lugo Co-tutor

5 CONTROL METABÓLICO EN ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 DE LA CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA DELHOSPITAL PEDIÁTRICO DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA BARQUISIMETO Por: IRAHENY ALVIRES FREITEZ Trabajo de grado Aprobado Dr. Edgar Morillo Almao (TUTOR) Dr Jorge Gaiti Dr Armando Arias Barquisimeto, días de, 2007 v

6 DEDICATORIA A Dios Todopoderoso y a la Divina Pastora, por permitirme vivir y acompañarme día y noche en esta hermosa labor de ayudar al prójimo, gracias por ser mis Adjuntos de 24 horas. A mis padres, Iraima y Franky, me han demostrado que con Amor, Constancia y Dedicación se puede llegar muy lejos, más que una dedicatoria, mi eterno agradecimiento. A mis hermanos, Franky y Henyraí, quienes me han acompañado en los buenos y malos momentos, es muy grato contar con su apoyo. A mi hermano Enrique y su esposa Karina, pues han sido ejemplo de que todos los sueños pueden convertirse en realidad, estoy muy orgullosa de tenerlos cerca. A mis sobrinos Enrique José y Andrés Enrique, han sido mi alegría en los tiempos difíciles, solo con una sonrisa, hacen brillar el sol y disipan las tormentas, los amo. A mi Abuelo, Tíos y Primos, me han transmitido el sentido de Unión y apoyo incondicional al que lo necesite, por Uds. estoy aquí. A mis Amigas Gregoria, Rosario y Haydee, cada una ha entregado lo mejor para hacer crecer una verdadera y hermosa amistad, me han hecho crecer espiritualmente, con Uds. el camino se hace más ligero. A mis pequeños pacientes y adolescentes, por ser la esperanza de mi día a día, no hay manera de retribuir todo lo que me han enseñado. vi

7 AGRADECIMIENTO Al Dr. Edgar Morillo, por su tutoría, apoyo intelectual y por ayudarme a dar los primeros pasos en el maravilloso mundo de la Endocrinología. A la Dra Migdalia Suárez de Lugo, sus enseñanzas y consejos, como médico, docente y amiga, han dejado huella en mi vida. A todos mis compañeros de Postgrado, por enseñarme que el compartir las semejanzas y diferencias de cada uno, nos hacen crecer en las buenas y en las malas. vii

8 ÍNDICE Página DEDICATORIA vi AGRADECIMIENTO vii ÍNDICE DE CUADROS x ÍNDICE DE GRÁFICOS xi RESUMEN xii INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 3 Planteamiento del problema 3 Objetivos 7 General 7 Específicos 7 Justificación de la Investigación 7 Limitaciones 9 II MARCO TEÓRICO 10 Antecedentes de la investigación 10 Bases Teóricas 15 Bases Legales 23 Sistema de variables 25 viii

9 III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Población Diseño de la investigación 26 Técnicas e instrumento de recolección de datos 27 Técnica de procesamiento y análisis de datos 29 IV RESULTADOS 31 V DISCUSIÓN 41 VI CONCLUSIONES 47 VII RECOMENDACIONES 49 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52 ANEXOS 56 A. RESUMEN CURRICULAR DE LA AUTORA 57 B. AUTORIZACIÓN 59 C. PRESUPUESTO DEL LABORATORIO 61 D. ASIGNACIÓN DE RECURSOS DEL C.D.C.H.T. 63 E. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 65 F. GRAFFAR MODIFICADO 67 ix

10 ÍNDICE DE CUADROS CUADRO PÁGINA 1 2 Distribución de adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 según género y grupo de edad. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto. Julio Diciembre Distribución de adolescentes según género y el tiempo de diagnóstico de la Diabetes Mellitus tipo 1. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto. Julio Diciembre Control de Hemoglobina glicosilada (HbA1c) de adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto. Julio Diciembre Control de Colesterol Total según grupo de edad de adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto. Julio Diciembre Control de Triglicéridos según grupo de edad de adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto. Julio Diciembre Control de Colesterol LDL según grupo de edad de adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto. Julio Diciembre Control de Colesterol HDL según grupo de edad de adolescentes femeninas con Diabetes Mellitus tipo 1. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto. Julio Diciembre Control de Colesterol HDL según grupo de edad de adolescentes masculinos con Diabetes Mellitus tipo 1. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto. Julio Diciembre x

11 ÍNDICE DE GRÁFICAS Frecuencia de antecedentes familiares de Diabetes Mellitus y dislipidemias en adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto. Julio Diciembre Distribución de adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 según estrato socioeconómico. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto. Julio Diciembre Distribución de adolescentes según género y el tiempo de diagnóstico de la Diabetes Mellitus tipo 1. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto. Julio Diciembre

12 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO EN PEDIATRIA Y PUERICULTURA CONTROL METABÓLICO EN ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 DE LA CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA BARQUISIMETO Autora: Tutor: Co-tutor: Iraheny Alvires Dr. Edgar Morillo Dra Migdalia de Lugo RESUMEN La Diabetes Mellitus sigue siendo un problema de salud pública. El aumento en sus complicaciones macro y microvasculares así lo reflejan. No existe consenso de los valores del control metabólico para los adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1). para evaluar el control metabólico en pacientes adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 de la consulta de Endocrinología del Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga en el lapso de Julio-Diciembre Se realizó un estudio descriptivo transversal. A 32 adolescentes con diagnóstico de DM1 que acudieron a la consulta de Endocrinología en el lapso establecido se les aplicó una encuesta estructurada para conocer la edad, género, duración de la enfermedad, antecedentes familiares y estrato socioeconómico. Se tomaron muestras sanguíneas para la determinación de Hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) y lípidos plasmáticos. 84.4% de los casos fueron adolescentes tempranos. El 53.1% del género femenino. El 64.4% perteneció al Estrato IV del método de Graffar modificado. El 68.7% con antecedentes de Diabetes Mellitus familiar y 50.8% de dislipidemias. La duración de la enfermedad osciló entre 1 a 3 años (43.7%). El 71.9%, presentó mal control en niveles de HbA1c predominando este fenómeno en el grupo de adolescentes tempranos (62.5%). Hubo buen control ( 58.8% a 86%) en niveles séricos de Colesterol total, C-LDL, C-HDL y Triglicéridos. El grupo de la adolescencia tardía presentó un buen control de HbA1c y de lípidos séricos. Se requiere la evaluación periódica y el consenso de los valores del control metabólico en los adolescentes diabéticos para evitar complicaciones a corto y largo plazo. El enfoque multidisciplinario permitirá detectar e intervenir sobre los factores involucrados en el control metabólico. Palabras Clave: Diabetes Mellitus, adolescentes, control metabólico, glicosilada, lípidos séricos. Hemoglobina

13 INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus según el Consenso Nacional de Diabetes tipo 2 (2003) es un desorden metabólico de etiología multifactorial, caracterizado por una hiperglicemia crónica debida a la resistencia periférica a la insulina, disfunción secretora de esta hormona o ambas, lo cual produce alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, y en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares, especialmente en ojos, riñón, corazón y vasos sanguíneos. Existen, según el mecanismo fisiopatológico, la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), más frecuente en la edad pediátrica, y la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), en la adultez, aunque también se ha descrito últimamente su presencia en niños. Por la alta incidencia y prevalencia en el mundo entero, así como en cualquier edad, supone un problema sanitario y socioeconómico de gran magnitud, por lo tanto exige la máxima atención para establecer programas de prevención y control (Alvires y otros, 2001). La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades crónicas más importantes en niños y adolescentes, según lo refiere Carvajal et. al. (1996). Las alteraciones metabólicas que se presentan durante el desarrollo de esta enfermedad, desencadenan resistencia y/o deficiencia en los niveles de glucosa en sangre, así como en lípidos plasmáticos, que al hacerse crónico promueven la aparición de complicaciones macro y microvasculares, morbilidad y mortalidad, con respecto a los no diabéticos. con lo que aumenta el riesgo de La evaluación del control metabólico en el paciente adolescente con Diabetes Mellitus tipo 1 es de gran importancia para evitar complicaciones crónicas, por lo cual, previo consentimiento firmado por el representante del adolescente diabético que acudió a la consulta de Endocrinología en el lapso de Julio a Diciembre 2006, se realizó una encuesta estructurada y luego la toma de muestras para la determinación de los niveles de Hemoglobina glicosilada (HbA1c), así como de lipídos plasmáticos totales y fraccionados. Posteriormente se realizó una recopilación de los datos obtenidos, se procedió a la elaboración de las gráficas y cuadros, utilizando como medidas de resumen la frecuencia y porcentajes, lo que facilitó la elaboración de las respectivas conclusiones y recomendaciones. Esta investigación pretende ser pionera de futuras investigaciones en ésta área, así como promover la elaboración de programas de acción para el fomento, educación y difusión de la salud, que sugieran cambios en estilos de vida, adecuados hábitos de alimentación, disminución de factores de riesgo adicionales como el alcohol y el tabaquismo, medidas que se traducen en mejorar cada vez más el control metabólico, para limitar la aparición de complicaciones en adolescentes diabéticos.

14 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica de naturaleza crónica, no transmisible y de etiología multifactorial, que es producida por defectos en la secreción y acción de la insulina. Cuando la enfermedad alcanza pleno desarrollo, se caracteriza por hiperglicemias en ayunas y en los casos de larga evolución de la enfermedad se caracteriza por complicaciones microangiopáticas: renales, oculares, neuropáticas, así como complicaciones macroangiopáticas con afección de arterias coronarias, enfermedad vascular periférica y cerebral. La incidencia y la prevalencia de la Diabetes Mellitus se están incrementando en forma notable en todo el mundo, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Su prevalencia actualmente es del 3,5% a 4,5%, aunque si se tiene en cuenta el subregistro de diabetes, alcanzaría el 6%, del cual 85% corresponde a la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), que en sus formas iniciales es asintomático y se observa preferentemente en personas mayores de 40 años (Vilà, 2003). Según Devendra (2004), en un estudio realizado por EURODIAB en 44 países europeos, se evidenció un incremento anual de la incidencia de la DM1 entre 3 y 4%, especialmente en niños entre 0 y 4 años, asociados comúnmente a procesos autoinmunes o trastornos tiroideos. King et. al. (1995) presentaron proyecciones del avance del problema de la DM a escala mundial para los años 1995, 2000 y 2025, y a pesar de la limitación, en el artículo se intenta dar una visión de la prevalencia global de la problemática, lo que ha sido tomado como referencia por organizaciones tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Se estimó para el año 2000 que en el continente americano, treinta y cinco millones de personas padecían de Diabetes mellitus en el grupo de adultos y de este volumen, 54% vivía en América Latina y el Caribe, según se expuso en el Consenso Nacional de Diabetes tipo 2 (2003). Baechler et al (2002) refiere que la prevalencia real de la DM es desconocida en latinoamérica y el Caribe, los países de esta zona del mundo no han desarrollado sistemas de vigilancia epidemiológica que permitan disponer de datos necesarios para cuantificar la enfermedad. La única fuente disponible, presenta grandes diferencias metodológicas lo que hace que sus resultados no sean comparables. Estudios prospectivos realizados por Zimmet y otros (1993) documentan concentraciones altas de insulina y perfil anormal de lípidos. En la adolescencia, la insulina (Cook et. al., 1993) y los lípidos (Kwiteroich, 1997) se

15 modifican según la etapa puberal y estos últimos además varían por género (Bergstrom et. al., 1995). Asimismo, hay diferencias según el nivel socioeconómico, según lo refiere, Bergstrom, En México, en un reciente estudio(2003), del Grupo de Estudio de Insulinemia en Adolescentes, en 352 adolescentes estudiados también se demostró que la insulina, los lípidos y las lipoproteínas séricas presentaron variaciones según edad y género debido probablemente a la maduración sexual. Ceñal et. al. (2002), refieren que los adolescentes con DM1 presentan, de manera frecuente, trastornos del comportamiento alimentario, asociándose con mal control metabólico, ganancia ponderal e incremento de las complicaciones microvasculares de la enfermedad. La determinación de los niveles de glicemia pre y postprandial, pueden orientar acerca de la condición metabólica de los pacientes diabéticos, sin embargo, no hay que olvidar que la alteración es plurimetabólica por lo que hay que conocer una serie de parámetros entre los cuales se encuentra niveles plasmáticos de lípidos y de Hemoglobina glicosilada, (HbA1c), que se produce como parte de un proceso irreversible de glicosilación a la hemoglobina cuando los niveles de glicemia se elevan de forma crónica, y nos da una idea retrospectiva de dichos niveles. Un factor muy relevante en la patogenia de la DM2, es el desarrollo de obesidad, de dislipidemias secundarias y de hipertensión arterial (Gurruchaga, 1997). El aumento del tejido graso, especialmente con distribución toraco-abdominal-visceral, genera o acentúa una insulinorresistencia, con la consiguiente hiperinsulinemia, produciéndose un síndrome metabólico, que es el nexo común en un número significativo de pacientes que elevan así su riesgo cardiovascular. Esto se modifica sustancialmente con la corrección de la obesidad, teniendo en cuenta que en lo posible ella se debe evitar estimulando hábitos de vida saludables desde la edad infantil (Boletín informativo del Seguro Social del Estado Libre de Puerto Rico, 1997). La dislipidemia se define como la elevación de uno o más de los niveles de: colesterol, ésteres de colesterol, fosfolípidos y/o triglicéridos. Las alteraciones en el metabolismo lipídico se encuentra frecuentemente en el diabético (Goméz et al., 1991 y Schwingharmmer, 2003). Este último autor en su investigación refiere que niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad ( C-LDL) y niveles reducidos de lipoproteínas de alta densidad (C-HDL), están asociados al desarrollo de enfermedad coronaria. Otras investigaciones (Hafner, 1998 y Berenson et. al. 1998) apoyan que problemas de dislipidemias e hiperinsulinemia constituyen factores de riesgo para desarrollar DM2 y enfermedad cardiovascular. La obesidad, la vida sedentaria, el tabaquismo, pertenecer a ciertos grupos étnicos, ser hijo de padres diabéticos y/o tener intolerancia a la glucosa constituyen factores de riesgo para desarrollar DM (Baechler et. al., 2002) El desarrollo de la aterosclerosis es un proceso que se inicia en la infancia y que progresa con una velocidad que depende de la presencia o ausencia de determinados factores de riesgo cardiovascular. En un estudio reciente, donde se analizó el desarrollo de lesiones aterosclerótica, en la aorta en un grupo de niños entre 1 y 13 años de edad, con niveles de colesterol total normales, quienes murieron por accidente u otras causas no relacionadas, se observó que en todos ellos existían estrías grasas antes de los tres años de edad. Napoli et. al. (1999) reportan que en los niños cuyas madres habían presentado hipercolesterolemia durante el embarazo se observó que estas lesiones progresaban más rápidamente que en el caso de niños con madres normocolesterolémicas. Así mismo, Calvo et. al., (2001) sugieren que la hipercolesterolemia durante el embarazo podría inducir cambios en la aorta fetal que predisponen en los niños a la formación de estrías grasas y por consiguiente, a un mayor riesgo de aterosclerosis. Ahora bien, el mayor riesgo cardiovascular que presenta el paciente diabético, frente al no diabético, para el desarrollo de aterosclerosis depende de la elevada concentración plasmática de lipoproteínas modificadas por procesos de glucosilación, oxidación o ambos, alteraciones del endotelio vascular con aumento de la endotelina (vasoconstricción y estimulante de la división de células del músculo liso), aumento de la adhesividad de los monocitos al endotelio; efectos sobre la coagulación, trombosis y fibrinólisis (Vilà, 2003).

16 Según diferentes estudios de Vilà et. al. (2003), los pacientes con DM2 presentan un riesgo de 2 a 4 veces mayor de desarrollar una enfermedad coronaria isquémica que los no diabéticos. Aunque la contribución de la enfermedad coronaria isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica o una combinación de estas en la mortalidad de pacientes diabéticos varía mucho, presentándose entre 47,7% y 80%. (Carvajal, et. al., 1996) La presente investigación es de vital importancia ya que evalúa el control metabólico en adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 que acudieron a la consulta de Endocrinología del Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaba de Barquisimeto, en el período de Julio a Diciembre 2006, siendo una herramienta útil para nuevas investigaciones. Objetivos Objetivo general Evaluar el control metabólico de adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 que acuden a la consulta de Endocrinología del Hospital Dr. Agustín Zubillaga de Barquisimeto. Julio-Diciembre Objetivos específicos Distribuir según género y sexo a los adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 de la consulta de Endocrinología Clasificar a los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 de la consulta de Endocrinología, según tiempo de diagnóstico de la enfermedad. Identificar antecedentes familiares referidos a Diabetes Mellitus y dislipidemias en los adolescentes en estudio de la consulta de Endocrinología. Distribuir según nivel socioeconómico a los adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 de la consulta de Endocrinología. Determinar los niveles de Hemoglobina glicosilada de adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 de la consulta de Endocrinología. Determinar los niveles de lípidos plasmáticos de adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 de la consulta de Endocrinología. Justificación e importancia El control metabólico para un paciente diabético, consiste en lograr normoglicémias que se expresen en valores normales de HbA1c, sin embargo, se complementaría con la determinación de lípidos séricos, tomando en cuenta que un pobre control metabólico se expresaría, en un futuro en complicaciones tanto a corto, como a largo plazo. Por otro lado, se conoce que cuando las alteraciones son tempranas en la adolescencia, existe una asociación directa, con la aparición de enfermedades coronarias, que aumenta cada vez más la morbi-mortalidad de la población. En los adolescentes se suman otras variables que influyen directamente en la evolución de la enfermedad, como lo

17 son cambios según sexo, maduración sexual y el nivel socioeconómico, entre otros, razón por el cual son incluidos en esta investigación. Tanto las dislipidemias como la DM, son considerados problemas de salud pública, sin embargo, a pesar de grandes esfuerzos del Programa Nacional y Regional de DM, existe poca información epidemiológica en la población adolescente con DM y dislipidemia. La presente investigación pretende identificar el grado de control metabólico y posibles alteraciones en los niveles de lípidos plasmáticos y de Hemoglobina glicosilada de los adolescentes con DM1, así como identificar los grupos de edades y género donde se presentó con mayor frecuencia, el nivel socioeconómico y años de aparición de la enfermedad, al tener presente que si logran un control metabólico adecuado, se disminuiría el riesgo de desarrollar complicaciones tanto agudas como crónicas y se podrían hacer recomendaciones dirigidas a mejorar los programas de educación diabetológica. Para llevar a cabo la investigación, fue necesaria la revisión sistemática de la morbilidad, donde se lleva el registro de todos los pacientes que acudieron a Endocrinología, lo que favorece para obtener importante información epidemiológica de este grupo de edad, sirviendo como referencia para futuras investigaciones. Según la OPS, en los próximos años se incrementará el número de personas diabéticas en el mundo. En este sentido, es deber de los profesionales de la salud educar a la población general respecto a la prevención primaria de esta patología y a los enfermos brindarle los elementos necesarios para que realicen una adecuada prevención secundaria. Promover el autocuidado en salud y disponer de adecuados sistemas de vigilancia epidemiológica, permitirá a los países en desarrollo dar una adecuada respuesta a este problema de salud pública; asimismo, mediante estas estrategias las sociedades evitarán una escalada de costos en salud que puede resultar insostenible en el tiempo. Limitaciones Se presentaron limitaciones de diferente índole que disminuyeron la fluidez de seguir los pasos del cronograma de actividades elaborados inicialmente, entre ellos cabe mencionar: limitaciones de tiempo, ya que el horario de las consultas, normalmente coinciden con las actividades diarias, sin contar con que el tiempo dispuesto por la Coordinación de Postgrado para realizar las actividades programadas, no se ajusta con el tiempo necesario para llevar a cabo las actividades. Por otro lado, fue difícil la ubicación de algunos adolescentes incluidos en el estudio, por varios factores, como procedencia lejana y poco acceso a sistemas de telefonías. Aunado al hecho de que se necesitó un consentimiento firmado por representantes de los pacientes, por lo que alguno de éstos, no formaron parte del estudio. Con respecto al procesamiento de las muestras, inicialmente se gestionó la elaboración de algunas determinaciones de HbA1c, y perfil lipídico, en el Laboratorio del Hospital Central Antonio María Pineda, tomando en cuenta, que se disponían de los analizadores automáticos necesarios para dicho fin, pero, a pesar de la buena disposición del personal, no fue posible debido a fallas técnicas en el analizador de HbA1c, por lo que, se solicitó presupuesto en varios laboratorios, entre los cuales estuvo el Laboratorio Central ASCARDIO, donde finalmente se tomaron y procesaron las muestras, con el apoyo de recursos económicos, por parte del C.D.C.H.T.

18 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades crónicas más importantes en niños y adolescentes y es considerada un factor de riesgo mayor independiente para enfermedad cardiovascular aterosclerótica, tanto la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), como la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) (Carvajal et. al., 1996) por lo cual se considera un serio problema de salud pública. La DM1, es un síndrome diabético en el que el fenómeno fundamental es la insulinopenia absoluta, secundaria a la destrucción de las células Beta pancreáticas, es considerada la enfermedad crónica más común en niños y jóvenes, que afecta del 18 al 20 por de niños por año en el Reino Unido (Devendra et. al., 2004). Su incidencia varía enormemente en función del país. Estudios epidemiológicos indican una máxima incidencia en los países Europeos nórdicos y en Cerdeña (21 casos nuevos al año por cada habitantes), intermedia en otros países de Europa y Estados Unidos (4 a 14 casos) y mínima en Japón (0.8) (Alba et. al., 2004). Sin embargo, se puede comparar el incremento de incidencia de DM2 en el adulto, con el comportamiento epidemiológico de la DM1 en la juventud, según un estudio de EURODIAB, donde colaboraron más de 44 países europeos, la incidencia de DM1 fue de 3 a 4 % de incremento anual en países del norte y centro de Europa, presentándose el mayor número de casos en edades comprendidas entre 0 y 4 años (Devendra et. al., 2004). Varios estudios han demostrado que existen diferencias significativas, en la prevalencia de DM, dependiendo de grupos étnicos; como los aborígenes Pima, en Arizona (Estados Unidos de América) mayor del 50%, mientras que la étnia Mapuche del Sur de Chile, tiene la prevalencia más baja del mundo (menor del 2%) (Baecherl et. al., 2002). El mismo autor refiere que en los países latinoamericanos y del Caribe, no se han desarrollado sistemas de vigilancia epidemiológica que permitan disponer de datos necesarios para cuantificar la enfermedad. En Chile, para el año 2002, la prevalencia de la DM fue 5,39% en la población mayor de 20 años (Baecherl et. al., 2002). En países vecinos al nuestro, como Colombia, Brasil, Guyana, Trinidad y Tobago, se reportan prevalencias entre 8 15% y en Venezuela para el 2000, la prevalencia se estimó entre 5,1 y 6,0% aproximadamente. Cabe destacar, que en Venezuela es difícil disponer de datos donde se conozca la prevalencia real de la enfermedad, sin embargo, según un estudio realizado en el Hospital Universitario J.M. de los Ríos, en Caracas, en un registro de 5 años de la enfermedad (1990 a 1995) se evidenció mas de 120 pacientes pediátricos con Diabetes mellitus (Compendio de Puericultura y Pediatría UCV, 1996).

19 En el Estado Lara, no se conocen cifras oficiales de prevalencia actualizadas. No obstante, Castillo y cols. (1972), en una población de 6000 habitantes estimó una prevalencia de 2,6% y para el año 1996, la prevalencia de DM2 en el Ambulatorio tipo II Cerritos Blancos se ubicó en 6,67% (Gómez et. al., 1996). Los adolescentes con DM1 presentan, de forma cada vez más frecuente, trastornos del comportamiento alimentario, asociándose con mal control metabólico, ganancia ponderal e incremento de las complicaciones microvasculares de la enfermedad. (Ceñal et. al., 2002). Un estudio realizado en Escocia (2001) para evaluar los factores que influyen en el control metabólico de jóvenes con DM1, demostró menor control metabólico cuando existe presencia de algunas circunstancias como antecedentes familiares de DM, ausencia de convivencia de los adolescentes diabéticos con los padres, pubertad y duración de diabetes mayor de 5 años, entre otros (Grupo de Estudio Escocés para el Cuidado de Jóvenes Diabéticos, SSGCYD, 2001). La DM2, históricamente fue considerada una enfermedad poco frecuente en la población infanto juvenil. Hoy en día se presenta en edades tempranas con mayor frecuencia en adolescentes de sexo femenino, obesas con historia positiva familiar, en quienes se constata acantosis nigricans al examen físico (Hirschler et. al., 2000). La DM2 afecta al 85 % de la totalidad de los diabéticos, al ser esta enfermedad causa de graves complicaciones, como desarrollo acelerado de enfermedad coronaria, amputación de miembros inferiores, insuficiencia renal, primera causa de cegüera en adultos menores de 50 años y presentar una elevada morbilidad y mortalidad, la misma representa un serio problema de salud pública (Hirschler et. al., 2000). Scott (2004) demostró que los pacientes diabéticos adolescentes y adultos jóvenes hasta 26 años tienen más dificultad para mantener buen control metabólico (con niveles promedio de HbA1c igual a 9,2% y alteraciones de C-LDL), siendo las complicaciones microvasculares más frecuentes la Retinopatía en 13% y Nefropatía 19%, así como el riesgo de enfermedades macrovasculares en edades tempranas. A nivel mundial, es preocupante la aparición del número de complicaciones tardías en pacientes diabéticos, tanto en la población general, como en adolescentes, por lo cual se han intensificado esfuerzos en el tratamiento, sobre todo a partir de 1993, cuando se hizo publicación de un trabajo llamado Diabetes Control and Complication Trial (DCCT). Este trabajo demostró que el tratamiento que lleva las glicemias a lo más cercano a lo normal, reduce en forma significativa las complicaciones crónicas, tomando en cuenta, los niveles de HbA1c, tras un tratamiento intensivo versus el tratamiento habitual de los pacientes, de forma aleatoria en una población de 1441 jóvenes con DM1, que se siguieron entre 3 a 9 años. Se evidenció que el grupo intensificado presentó en promedio HbA1c de 7% y el grupo convencional de 8%. El grupo que recibió tratamiento intensificado, presentó en un 76%, 56% y 60% menor aparición de retinopatía, neuropatía y neuropatía respectivamente. El 14 % de estos jóvenes fueron adolescentes entre 13 y 18 años, grupo que presentó HbA1c mayores y mayor incidencia de hipoglicemias. Estudios prospectivos documentan concentraciones altas de insulina y perfil anormal de lípidos en pacientes diabéticos tipo 2 jóvenes (Zimmet et. al., 1993). En la adolescencia, se conoce que los niveles de insulina (Cook et. al., 1993) y los niveles de lípidos se modifican según la etapa puberal y estos últimos además varían por género y nivel socioeconómico (Bergstrom et al, 1996). En un estudio realizado por Hirschler et al 2000, hace referencia a que la pubertad juega un rol muy importante en el desarrollo de DM, ya que en este período se produce insulinorresistencia fisiológica, con la resultante de hiperinsulinemias, que eleva los niveles de glicemia en sangre. Es de hacer notar que el púber también esta bajo la influencia del pico de liberación de la Hormona de Crecimiento, por el cual jugaría un papel muy importante en este fenómeno. Con relación a la duración de la enfermedad, el SSGCYD (2001) refiere que a mayor duración, mayor posibilidad de desarrollar complicaciones tardías, en este sentido, Hirschler (2000) relaciona la aparición precoz de la DM en población femenina adolescente, con los picos hormonales de la pubertad. En Guadalajara, el Grupo de Estudio de Insulinemia en Adolescentes (2003) estudió a 352 adolescentes y también demostró que la insulina, los lípidos y las lipoproteínas séricas presentaron variaciones según edad y género debido probablemente a la maduración sexual. Pacientes con DM1 que presentan mal control metabólico presentan aumento de triglicéridos, VLDL (Very Low Density Lipoproteim), hiperquilomicronemia y descenso de HDL colesterol. Mientras que el 54% de pacientes DM2 presentan concentraciones de LDL colesterol por encima de 250mg/dl, así como un descenso de HDL colesterol por una disminución de la formación y aumento del catabolismo del mismo, estos son considerados indicadores de riesgo mayor en la presentación de

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