Guía clínica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Transcripción

1 Guía clínica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad Tomàs, J. NIÑOS CON EDADES COMPRENDIDAS ENTRE LOS 6 Y 12 AÑOS I. Evaluación A. Entrevista con los padres. 1. Inicio y desarrollo de los síntomas. 2. Evaluar el contexto (circunstancial, relacional o físico-ambiental) a. Registrar los síntomas del TDAH. b. Registrar la repercusión de los síntomas en la vida cotidiana del paciente. 3. Antecedentes personales del niño (desarrollo psicomotriz, etc.). 4. Patobiografía o antecedentes patológicos personales (Historia médica) i. Registrar las atenciones en urgencias por cualquier motivo. ii. Diagnósticos médicos o neurológicos primarios. iii. Ingesta de medicación estimulante. 5. Especificar en la historia familiar: a. Factores nosógenos familiares (situaciones circunstanciales o continuas generadoras de malestar propias de la familia), recursos y estilos de relación en función de ellos. b. Evaluación de la relación específica padres / hijo. c. Patrón de intervención familiar y resultados. d. Relación y atención específica a la presencia de antecedentes psiquiátricos. e. Relación y atención específica a la presencia de trastornos del desarrollo psicológico y del aprendizaje. f. Abuso o negligencia. B. Administración de escalas de evaluación estandarizadas a los padres. C. Evaluación del rendimiento escolar y conducta en la escuela (actual y anterior) mediante: 1. Escalas estandarizadas de evaluación. 2. Informes verbales. 3. Informes de evaluaciones psicológicas realizadas. 4. Grado y registros de asistencia. 6. Observación en la escuela. D. Entrevista diagnóstica con el niño, con atención especial a: 1. Síntomas del TDAH. 2. Conducta negativista. 3. Conducta agresiva. 4. Estado de ánimo y afecto. 5. Ansiedad. 6. Obsesiones y compulsiones. 7. Forma, contenido y lógica del pensamiento y percepción. 8. Coordinación motora fina y gruesa.

2 9. Tics, estereotipias o manierismos. 10. Capacidades de habla y del lenguaje. 11. Estimación clínica de la inteligencia. E. Descartar la presencia de alteraciones físicas o enfermedad orgánica subyacente. 1. Examen físico. 2. Otras evaluaciones médicas o neurológicas si están indicadas. 3. Previo a la farmacoterapia: a. Valoración de talla, peso, signos vitales y movimientos anormales. b. ECG previo a tricíclicos o clonidina. c. EEG previo a tricíclicos o bupropion si está indicado d. Estudios de función hepática previos a la pemolina. F. Evaluación psicométrica y neuropsicológica del niño. II. Diagnóstico diferencial. A. Trastorno negativista desafiante. B. Trastorno disocial. C. Trastornos del estado de ánimo (depresión o manía). D. Trastornos de ansiedad. E. Trastorno de tics (incluyendo el trastorno de la Tourette). F. Pica. G. Consumo de sustancias psicoactivas. H. Trastorno del aprendizaje. I. Trastorno generalizado del desarrollo. J. Retraso mental o capacidad intelectual límite. III. Plan de tratamiento. A. Evaluar los síntomas diana y síntomas basales de deterioro (son útiles las escalas de evaluación). B. Atención especial a la patología comórbida. C. Evaluar áreas de funcionamiento. 1. Aprendizaje y rendimiento escolar. 2. Adaptación emocional. 3. Interacciones familiares. 4. Relaciones con el grupo de iguales. 5. Si toma medicación, control adecuado de la talla, peso, signos vitales y parámetros relevantes de laboratorio. D. Reevaluación de la eficacidad y necesidad de otras intervenciones. E. Mantener visitas terapéuticas a largo plazo con el paciente, la familia y la escuela. 1. Asegurar el cumplimiento del tratamiento. 2. Orientar sobre los problemas propios del desarrollo o derivados de los cambios en la familia o el entorno. IV. Tratamiento. A. Estrategias psicoeducativas. B. Intervenciones en la escuela. 1. Asegurar que el niño está en la clase adecuada y dispone de los recursos necesarios (p.ej., tutor). 2. Consultar o colaborar con los profesores y demás personal escolar. a. Información sobre el TDAH.

3 b. Técnicas educativas. c. Manejo conductual. 3. Programa directo de modificación de conducta cuando sea posible y si los problemas son graves en la situación escolar. C. Intervención farmacológica. 1. Estimulantes. 2. Bupropion. 3. Tricíclicos. 4. Otros antidepresivos. 5. Clonidina o guanfacina (básicamente como auxiliares de un estimulante). 6. Neurolépticos, es necesaria la valoración de riesgos y beneficios previa a su uso. 7. Anticonvulsivos Sólo está recomendado su uso en indicaciones concretas tales como trastorno convulsivo o lesión cerebral. D. Intervenciones de tipo psicosocial. 1. Estrategias psicoeducativas a padres (entrenamiento modificación de conducta). 2. Derivación a un grupo de apoyo para padres. 3. Psicoterapia familiar si existe disfunción familiar. 4. Psicoterapia grupal de habilidades sociales. 5. Psicoterapia individual para trastornos comórbidos. NIÑOS CON EDADES COMPRENDIDAS ENTRE LOS 3 Y 5 AÑOS El mismo protocolo que el anterior, salvo por las siguientes variaciones: I. Evaluación. A. Descartar negligencia, abuso u otros factores ambientales. B. Evaluación de niveles de plomo. C. Atención especial a: 1. Trastornos del habla y del lenguaje. 2. Desarrollo cognitivo. II. Tratamiento. A. Incidir en las estrategias psicoeducativas a padres. B. Pautar la asistencia a un preescolar muy estructurado. C. En ocasiones puede ser útil una dieta sin aditivos. D. Si se prescribe medicación, disminuir la dosis y aumentar la periodicidad de los controles. ADOLESCENTES El mismo protocolo que el de niños con edades comprendidas entre los 6 y los 12 años, salvo por los siguientes puntos: I. Atención especial a la comorbilidad con: A. Trastorno Disocial.

4 B. Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas. C. Suicidio. II. Participación activa en el tratamiento. III. Mayor riesgo de abuso de medicación. IV. Mayor necesidad de evaluación, asesoramiento o entrenamiento laboral. ADULTOS I. Evaluación A. Entrevista con el paciente. 1. Antecedentes personales. 2. Síntomas de TDAH actuales y del pasado a. Escolaridad (aprendizaje, rendimiento académico y conducta). b. Trabajo. c. Familia. d. Coetáneos. 3. Patobiografía o antecedentes patológicos personales. a. Diagnóstico primario médico o neurológico (p.ej., enfermedad tiroidea, trastorno convulsivo, migraña, traumatismo craneal). b. Ingesta de medicación estimulante (p.ej., fenobarbital, antihistamínicos, teofilina, simpaticomiméticos, esteroides). 4. Diagnóstico diferencial y comorbilidad, con atención especial a: a. Trastorno de la personalidad. b. Trastornos del estado de ánimo (depresión o manía). c. Trastornos de ansiedad. d. Trastorno disociativo. e. Trastorno de tics (incluyendo trastorno de la Tourette). f. Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas. g. Trastornos del aprendizaje. B. Especificar en la historia familiar. 1. Factores nosógenos familiares (situaciones circunstanciales o continuas generadoras de malestar propias de la familia), recursos y estilos de relación en función de ellos. 2. Relación y atención específica a la presencia de antecedentes psiquiátricos. 3. Relación y atención específica a la presencia de trastornos del desarrollo psicológico y del aprendizaje. 4. Abuso o negligencia (como víctima o como perpetrador). C. Considerar entrevistas con otras personas significativas. D. Otras evaluaciones médicas o neurológicas si están indicadas. E. Evaluación psicométrica y neuropsicológica. II. Plan de tratamiento. A. Evaluar los síntomas diana del TDAH y niveles basales de deterioro. B. Atención especial a la patología comórbida (trastorno por abuso de sustancias psicoactivas). C. Evaluar las áreas de funcionamiento.

5 1. Académica o laboral. 2. Habilidades de la vida cotidiana. 3. Adaptación emocional. 4. Interacciones familiares. 5. Relaciones sociales. 6. Respuesta a la medicación. D. Reevaluación periódica de la eficacidad y necesidad de intervenciones adicionales. F. Mantener visitas terapéuticas a largo plazo con el paciente y la familia para asegurar el cumplimiento del tratamiento y para orientar sobre problemas que puedan surgir. III. Tratamiento. A. Informar al paciente, el cónyuge u otras personas significativas. B. Considerar la evaluación, asesoramiento o entrenamiento laboral. C. Intervención farmacológica. 1. Estimulantes. 2. Antidepresivos tricíclicos. 3. Otros antidepresivos. 4. Otros fármacos (buspirona, propranolol). D. Intervenciones psicosociales. 1. Terapia cognitiva individual; "entrenamiento en autoinstrucciones". 2. Psicoterapia familiar si existe disfunción familiar. 3. Derivación a grupo de apoyo. TABLA 1 Efectos específicos en grupos de sujetos con TDAH que responden a estimulantes Efectos motores Reducen actividad al nivel de los compañeros normales Disminuyen la verborrea, el ruido excesivo y perturbación en la escuela Mejoran la escritura Mejoran el control de la motricidad fina Efectos sociales Reducen el comportamiento fuera de la tarea en la clase Mejoran la capacidad de jugar y trabajar de manera independiente Reducen la ira Disminuyen la intensidad del comportamiento Mejoran la participación en el juego de béisbol Reducen el autoritarismo con los coetáneos Reducen la agresión verbal y física con los compañeros Mejoran (pero no normalizan) el status social con los compañeros Reducen el robo impulsivo y la destrucción de objetos (en una situación de laboratorio) Reducen el incumplimiento, la conducta negativista y desafiante con adultos Mejoran las interacciones materno-filiales y familiares Los padres y los profesores se vuelven menos controladores y más positivos

6 Efectos cognitivos Mejoran la atención sostenida, sobre todo en tareas aburridas Reducen la distractibilidad Mejoran la memoria a corto plazo Reducen la impulsividad Potencia el uso de estrategias cognitivas existentes en el repertorio Aumentan la cantidad de trabajo académico que se completa Aumentan la adecuación del trabajo académico