Abordaje Integral de la Diabetes Mellitus en la Consulta Externa. Dr. Jorge Jesús Rodríguez Sotomayor Especialista en Medicina Familiar

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1 Abordaje Integral de la Diabetes Mellitus en la Consulta Externa Dr. Jorge Jesús Rodríguez Sotomayor Especialista en Medicina Familiar

2 Objetivos 1. Determinar cual es el abordaje apropiado de la diabetes en forma ambulatoria 2. Aplicar la Medicina Preventiva Clínica en la Diabetes Mellitus 3. Conocer como manejar integralmente un paciente con diabetes mellitus en forma ambulatoria

3 Introducción La Diabetes es la Enfermedad Endocrinológica más frecuente Es la 5 ta causa de mortalidad en Panamá La primera causa de muerte en estos pacientes la Enfermedad Cardiovascular Por sí sola Cardiovascular es un factor de Riesgo Es la primera causa de Nefropatía Crónica y Ceguera La Atención Primaria juega un papel estratégico en la atención de los diabéticos, dada la accesibilidad, continuidad, atención integral e integrada

4 SÍNTOMAS ASOCIADOS Orina frecuente (Poliuria) Sed constante (Polidipsia) Hambre excesiva (Polifagia) Pérdida de peso inexplicable Aumento de fatiga y debilidad Irritabilidad y cambios de ánimo

5 Interrogatorio Dirigido Complicaciones Retinopatía Diabética Visión borrosa Neuropatía Diabética Hormigueo o dolor en las manos o los pies (Periférica Sensitiva) Entumecimiento en las manos o los pies (Periférica Motora) Estreñimiento o Diarrea (Central) Gastroparesia Diabética Sensación de malestar en el estómago Nefropatía Diabética Orina Espumosa Náuseas y Vómitos Picazón en la Piel Edema de Miembros Inferiores

6 Interrogatorio Dirigido Complicaciones Cicatrizal Cortaduras y rasguños que no se curan, o se curan muy lentamente Infecciosas Infecciones frecuentes Infecciones recurrentes en la piel, la encía, genitourinario Orina por Rebosamiento Disfunción Eréctil Cardiovascular Angor Hipotensión ortostática Infarto Agudo Miocardio Enfermedad CerebroVascular Accidente Isquémico Transitorio Insuficiencia Vascular Periférica Claudicación intermitente

7 Interrogatorio Dirigido Factores de Riesgo Enfermedad Cardiovascular Tabaquismo Hipertensión Arterial Dislipidemia Actividad Física Obesidad Nutricional Conducta Alimentaria Hábitos Dietéticos Enolismo Obstétrico Producto con peso >4kg Diabetes Gestacional Familiares Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Dislipidemia Obesidad Insuficiencia Vascular Enfermedad Coronaria Eventos Cardiovasculares

8 Interrogatorio Dirigido Factores de Riesgo Hospitalizaciones Descompensaciones Hipoglicemia Hiperglicemia Cetoacidosis Infecciones Pie del Diabético Amputaciones Eventos Cardiovasculares IAM, ECV, AIT Fecha de Diagnóstico Medicamentos Corticoides Anticonceptivos Orales Antihipertensivos Hipoglicemiantes Orales Insulinoterapia Aspirina Hipolipemiantes Terapia Hormonal Balsamina Amarga Gingko Biloba, Ginseng

9 Interrogatorio Dirigido Estilo de Vida Saludable Nutricional Analizar la dieta habitual del paciente Gustos y costumbres Preguntar por horarios de comidas, transgresiones alimentarias e ingesta de alcohol Quién compra los alimentos y quién los cocina Actividad física Valorar Estilos de Vida Actividad Física y Ejercicio (Tipo, Frec. y Limitaciones) Económica/Psicosocial Empleo, ingresos, soporte familiar

10 Examen Físico Dirigido Estado Nutricional Peso/Talla 2 (IMC) > 30 Circunferencia Abdominal Varones > 0.90 m Mujeres > 0.85 m Presión Arterial HTA 140/90 DM < 130/80 Evaluar Ortostatismo Palpación Tiroides Exploración Oftalmológica Agudeza Visual Tonometría Fondo de Ojo Lesiones de Base permeabilidad Capilar Microaneurismas Cortocircuitos A-V Venas Dilatadas Hemorragias y Exudados» Algodonosos y Densos Lesiones Proliferativas Neoformación de Vasos Desprendimiento de Retina

11 Examen Físico Dirigido Pulsos Perif y Carotídeos Palpación y Auscultación Auscultación Cardiaca Soplos, Arritmias Exploración Abdominal Auscultación y Palpación Inspección Piel Hidratación Zonas de Punción Extremidades Reflejos Osteotendinoso Sensibilidad Superficial y Profunda Presencia de Edema Inspección de los Pies y Manos Higiene Deformidades Callosidades Lesiones Úlceras

12 Estudios Complementarios Química Glicemia en ayunas mg/dl Creatinina < 1.0 mg/dl Colesterol Total < 170mg/dl HDL > 45mg/dl LDL < 100mg/dl Triglicéridos < 150mg/dl Otros Exámenes Hb A1C < 6.5% Urianálisis Sedimento Urinario Cilindros Hialinos Glucosuria Cetonuria (glc > 300 mg/dl) Microalbuminuria 30 a 300 mg/24h Macroalbuminuria Gabinete > 300 mg/24h Electrocardiograma

13 Diagnóstico Pre-Diabetes Glc > mg/dl en ayunas de 8 horas Hb A1C > %

14 Diabetes Síntomas de DM + Glc casual > 200 mg/dl Glc > 126 mg/dl en ayunas de 8 horas Glc > 200 mg/dl a las 2h de la Prueba de Tolerancia Oral con 75 g Glucosa Hb A1C > 6.5% Diagnóstico

15 Diagnóstico Cómo Hacerlo? Explicación Verbal En qué consiste, su evolución y pronóstico Posibilidades terapéuticas, sus riesgos y sus beneficios Explicación Escrita Folletos, guías Comunicarle nuestra disponibilidad para aclarar dudas Enfoque Positivo Enfatizar siempre el lado positivo Posibilidades de tratamiento Mejoría de los síntomas Procurar no tratar: Complicaciones A no ser que lo mencione la persona Atmósfera Soportiva

16 Etapas Psicológicas tras el Diagnóstico Negación Ira Negociación Tristeza Aceptación

17 Screening Asintomáticos sin Factores de Riesgo No hay Evidencia Asintomáticos con Factores de Riesgo Evidencia Suficiente Recomendación tipo B Prueba Recomendada Glicemia en ayunas > 45 años IMC >25 kg/m 2 (c/3años) < 45 años IMC >25 y/o Sedentario Padres o Hrnos con Diabetes Diabetes Gestacional o Macrosomía (RNT-GEG) TA > 140/90 HDL <35 ó TG >250 Intolerancia a la glc o Glc en ayunas alterada Condiciones clínicas asociadas a la diabetes Historia de enf. coronaria

18 Seguimiento Pacientes Inestables Insulina c/2-3 días HGO c/2 semanas Dieta y Ejerc. c/2-4 sem Pacientes Estables Revisión Anual Completa Insulina c/2-3 meses HGO c/6 meses Dieta y Ejerc. c/6 meses Trimestralmente Hb A1C Semestralmente Colest. y HDL (Dislipidemia) Creatinina (Nefropatía) Anualmente Creatinina y Albuminuria Colesterol Total, HDL y TG Sedimento Urinario EKG

19 Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable) Eliminar los desequilibrios más llamativos Ingesta de dulces y azucares rápidos, excesos de grasa y proteínas Ir poco a poco introduciendo cambios (Equilibrio) En esta primera etapa podemos utilizar: Dieta sin control de calorías: listas de alimentos Dieta estándar: Tienen la ventaja de que son fáciles de usar y de explicar. Diabetes de reciente diagnóstico Menús preestablecidos para un nivel calórico determinado. Es un método muy rígido Dieta personalizada: en etapas posteriores

20 Alimentos Lácteos Carnes, Pescado y Huevos Patatas y Legumbres Verduras y Hortalizas Frutas Cereales Desaconsejados (Comer Excepcionalmente) Leche entera, nata, cremas y flanes, batidos, quesos duros, curados o muy grasos (bola, manchego, emmental,...). Cerdo y derivados, cordero, embutidos, hamburguesas, vísceras, salchichas, pellejos. Salazones (mojama, huevas,...) y ahumados Patatas chips, patatas fritas en grasa o aceites no recomendados (coco, palma...) Verduras fritas Frutas conservadas en almíbar Pasteles, Bollería (croissant, ensaimadas, madalenas, donuts...), ganchitos, galletas Aceites y Grasas Manteca de cerdo, mantequilla, tocino, sebo, aceite de palma y coco Frutos Secos Bebidas Especias y Salsas Cacahuetes salados, coco Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable Listas) Bebidas con chocolate, café irlandés, bebidas alcohólicas, refrescos azucarados Salsas hechas con mantequillas, margarina, leche entera y grasas animales

21 Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable Listas) Alimentos Lácteos Carnes, Pescado y Huevos Patatas y Legumbres Verduras y Hortalizas Frutas Cereales Limitados (Máximo 2-3 veces/semana) Queso fresco o con bajo contenido en grasa. Leche y yogur semidesnatados Vaca, buey, ternera, jamón serrano (partes magras), jamón cocido, caza menor, Marisco, Huevo entero Patatas fritas en aceite de oliva, o girasol, o soja o maíz Aguacate, aceitunas Aguacate, uvas, plátanos Pan blanco, arroz, pastas, harinas Aceites y Grasas Margarinas vegetales Frutos Secos Bebidas Especias y Salsas Almendras, avellanas, castañas, dátiles Cerveza sin alcohol Mayonesa, bechamel elaborada con leche desnatada, sofritos, al-i-oli

22 Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable Listas) Alimentos Lácteos Carnes, Pescado y Huevos Patatas y Legumbres Verduras y Hortalizas Frutas Cereales Leche y yogurt desnatados Pollo y pavo sin piel, conejo Clara de huevo Recomendados (Todos los Días) Todas las legumbres son especialmente recomendables Todas las verduras (acelgas, espinacas,...) preferentemente hervidas, y hortalizas (tomate, lechugas...) preferentemente crudas Todas Pan integral, 2-3 galletas tipo María, cereales (de preferencia integrales) Aceites y Grasas Aceite de Oliva, girasol, maíz Frutos Secos Bebidas Especias y Salsas 2-3 nueces Agua, infusiones no azucaradas, café (2/día), té (3/ día), vino tinto (2/día), zumos naturales Hierbas aromáticas, vinagreta, pimienta y otras especias

23 Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable Menú) Desayuno: 1 vaso de leche DESNATADA, sola o con café, té o malta. Sin azúcar. Puede utilizarse sacarina o aspartamo 1/2 pieza de pan (mejor integral) con aceite de oliva o queso fresco o tomate Media mañana: 1 pieza de fruta Almuerzo: Un plato de Carne o Pescado o Potaje de Legumbres/cereales integrales/pastas Acompañamiento: Ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas) 1/4 pieza de pan Yogurt o queso desnatado o fruta Merienda: 1 Pieza de fruta. 1 yogurt desnatado ó 1 vaso de leche desnatada Cena: Un plato de Carne o Pescado o Potaje de legumbres/cereales integrales/pastas Acompañamiento: Ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas) 1/4 pieza de pan 1 yogurt desnatado ó 1 vaso de leche desnatada Antes de acostarse (optativo): 1 pieza de fruta ó 1 yogurt ó 1 vaso de leche

24 Manejo Biológico No Farmacológico (Actividad Física Prescripción) Calentamiento: de minutos Tipo de Actividad Física Ejercicios de intensidad moderada, aeróbicos y continuos Recomendar: Caminar (1 2 horas diaria) Gimnasia, Natación (1 hora 3 días en semana) Evitar ejercicios de Riesgo: Maratón, submarinismo, alpinismo Neuropatía periférica: Evitar correr y trotar Retinopatía: Evitar deportes de contacto (boxeo, lucha) Intensidad: Va a depender de la frecuencia cardiaca objetivo: Máximo: El 75 % de 200-Edad --> (220-Edad)*0.75 Mínimo: El 60 % de 200-Edad --> (220-Edad)*0.60 Frecuencia: 3 veces por semana y en días alternos Enfriamiento: Ejercicios de flexibilidad y relajación unos 10 minutos

25 Baja: Manejo Biológico No Farmacológico (Actividad Física Intensidad) Caminar lento 1 2 hrs. Nadar lento < 30 min. Jugar Golf < 30 min. Bicicleta Estac. < 30 min. Tenis de Mesa < 30 min. Bajar Escaleras < 30 min. MODERADA: Subir Escaleras < 30 min. Caminar Animado > 30 min. Tenis de Mesa > 30 min. Nadar Animado > 30 min. Correr > 30 min. Cargar Golf > 30 min. Bicicleta > 30 min. Remar lento > 30 min. Fuerte: Caminar Rápido > 30 min. Nadar Rápido > 30 min. Ciclismo Rápido > 30 min. Correr Rápido > 30 min. Subir y Bajar Escaleras > 30 min. Tenis 1 hr. Fútbol 1 2 hrs. Jockey 1 2 hrs. Ciclismo 1 2 hrs. Squash 1 2 hrs.

26 Manejo Biológico No Farmacológico (Actividad Física Precauciones) Examinar los pies diariamente y siempre al terminar el ejercicio Heridas, ampollas e infecciones Evitar condiciones de frío o calor extremos y en descompensaciones Descompensación: Evitar el ejercicio Físico Recomendaciones para evitar Hipoglicemia: Disminuir la dosis de insulina o hipoglucemiantes orales Aumentar la ingesta de carbohidratos: Antes (1 3 horas antes) Durante (cada 30 minutos) Después (24 horas) dependiendo de la intensidad y duración Evitar inyectar la insulina en el lugar más afectado por el esfuerzo Monitorizar la glucemia antes, durante y después del ejercicio

27 Manejo Biológico Farmacológico Pacientes no colaboradores Tras 3 6 meses de manejo con cambios en los Estilos de Vida, sin obtener los objetivos Objetivo Glicemias basales debajo de 200 mg/dl Retrasar el inicio de las complicaciones Monoterapia oral Presencia de glicemias basales persistentes sobre mg/dl

28 Manejo Biológico Farmacológico Sulfonilureas Indicadas en pacientes con DM2 no obesos Comenzar con ½ ó 1 comp. antes del desayuno Incrementará en ½ comp. Máx. de 3 comprimidos al día Se incrementa: C/semana o C/2 semanas Conseguir el control optimo Producen Hipoglicemia y pueden producir Arritmias Glibenclamida: 5mg (½ 4 comp. c/día 12h) Contraindicado en DM 1 y enf. Hepáticas severas Glipizida: 5mg (½ 4 comp. c/día 12h) Glicazida: 80mg (½ 2 comp. c/día 12h) Puede usarse en pacientes con IRC Inhibición de la agregabilidad plaquetaria

29 Manejo Biológico Farmacológico Biguanida Manejo en la Prediabetes Elección en obesos Produce disminución del apetito Iniciar 1 comp. antes del almuerzo Incrementar 1 comp. cada 2 a 4 semanas Metformina 850mg (1 3 comp. c/día) Mejor perfil de seguridad Bajo riesgo de hipoglicemia Efectos adversos Intolerancia gastrointestinal Acidosis láctica Contraindicación Insuficiencias Hepática, renal, etc.

30 Manejo Biológico Farmacológico Meglitinida Repaglinida: Pacientes con DM2 no obesos Comenzar con 0.5 mg 15 minutos antes de una comida Incrementar 0.5 mg cada 1 a 2 semanas Dosis de 0.5 a 4 mg antes de cada comida Dosis Máxima Diaria 16 mg/día Inhibidor alfas-glucosidasas Acarbosa: Corregir hiperglucemias postprandiales Glicemia basal y preprandial no esté muy elevada Comenzar con 1 comp. de 50 mg (150 mg/día) inmediatamente antes de las comidas Incrementar lentamente cada 2 a 4 semanas Dosis Máxima Diaria: 600mg/día Miglitol: Comenzar con 1 comp. 100mg Dosis Máxima Diaria: 300mg/día

31 Manejo Biológico Farmacológico Insulina Rango de dosis es de 0.5 a 1 U/Kg. de peso Dosis de la insulina: AM 2/3 de la insulina total 1/3 IRH y 2/3 ILH o NPH o Intermedia PM 1/3 de la insulina total 1/3 IRH y 2/3 ILH o NPH o Intermedia Vigilar por hipokalemia e hipoglicemia Usar con mucho cuidado en obesos De elección en embarazadas Contraindicación relativa en pacientes con insuficiencia renal

32 Confía en ti mismo y conoce El tu autocontrol diabetes es una Autocontrol sin afectar ardua labor Su calidad de vida y bienestar El esfuerzo no siempre compensa Beneficios a corto plazo Permanecen ocultos No hay una recompensa inmediata, todo a largo plazo Peligro para el mantenimiento del autocontrol intensivo Manejo Psicológico Terapia Cognitivo Conductual (TCC) Confía en ti mismo y conoce tu diabetes Saber qué es la diabetes y cómo controlarla es esencial para un autocontrol eficaz Pero no es garantía de éxito Los cambios conductuales son influidos por los sentimientos Diabetes, TX y sobre sí mismas Necesitan saber y creer sus esfuerzos le beneficiarán Autoconfianza

33 Creencias y Emociones El Negativas autocontrol es una La diabetes es muy exigente ardua labor El paciente y sus familiares Difícil atenerse constantemente al régimen de TX NO es Imposible Quienes tiene un buen control como una Meta importante El Fracaso puede desencadenar Sentimientos negativos de Culpa, Frustración, Rabia y Desesperanza Manejo Psicológico Terapia Cognitivo Conductual (TCC) Generación de actitud pesimista Diabetes y uno mismo Tendencia al abandono Agotamiento Emocional (Diabetes Burnout) Alejar del problema sin Negarlo

34 Como funciona la TCC El Comportamiento autocontrol y Emociones una Interacción con cognición ardua labor La cognición podría ser inexacta Exceso de reacc. emocionales Comportamiento ineficaz Manejo Psicológico Terapia Cognitivo Conductual (TCC) A los hombres no sólo les perturban las cosas, sino cómo las ven Epicteto ( a.c.) Depende de la percepción y la actitud del individuo Los problemas emocionales y del comportamiento tienen su raíz en Creencias producto de Educac., cultura y experiencias Catastrofismo y Generalización Modificar sus emociones y capacidad de afrontamiento

35 Cuándo es útil la TCC El autocontrol es una menudo van acompañados ardua labor Los padecimientos crónicos a Problemas psicosociales Necesitan adoptar un enfoque activo de autocontrol La TCC está estructurada Agenda clara en cada cita Duración limitada Estimula participación activa Manejo Psicológico Terapia Cognitivo Conductual (TCC) Asignación de tareas a realizar en casa Elemento Activador Glucosa Alta Creencia Qué has pensado? Consecuencias Qué has sentido o hecho? Discusión Metas, beneficios, emociones Efecto Qué te gustaría hacer?

36 Eventos Psicogénicos El autocontrol es una ardua labor Inciden en la respuesta orgánica endocrina Manejo inadecuado de las Emociones Manejo inadecuado del Estrés Sistema Endocrino y el Nervioso Autónomo Receptores Adrenérgicos Estimulan o inhiben el funcionamiento pancreático Manejo Psicológico Manejo del Estrés Eventos que Modifican el Metabolismo Glúcido Biológicos Dolor e Infecciones Cirugía y Traumatismos Hipoxia Enfermedad Cardiovascular Psicológicos Trastornos Emocionales y de Adaptación Entrevistas Estresantes Exámenes Eventos Vitales Indeseables Estrés Diario Unidades de Holmes Rahe

37 Ser Positivo y Optimista El autocontrol es una ardua labor No es Imposible Tratar los problemas con mucha calma No Desesperarse Organizar bien su tiempo Programar sus Actividades Buscar un equilibrio entre el trabajo y el hogar Establecer Metas Realistas Manejo Psicológico Manejo del Estrés Buscar apoyo ( No estés solo!) Tome vacaciones y no las acumule! Terapia de Relajación Música instrumental Baño tibio Concentrarse respiración en su Relajar los músculos Pensar en cosas agradables Hipnosis

38 Manejo Social La Familia Impacto del diagnóstico Adaptación ante la Crisis Comprensión de la Enfermedad Educación sobre la Diabetes Es determinante para que otorgue el Apoyo Mejor Adaptación y Apoyo Conductas Adoptadas Mejora la Adherencia Cuidador Educación sobre Diabetes Grupos de Apoyo Manejo Emocional Vecinos Orientar sobre el problema Agentes de Apoyo Terapia Grupal Reforzamiento Positivo Autocontrol y Autocuidado Físico y Emocional Aumentar la responsabilidad

39 Educar no es informar Cuando informamos, simplemente transmitimos conocimientos En el aprender influyen múltiples factores: El cognitivo (conocimiento) El afectivo (creencias, experiencias, actitudes) El psicomotor Proceso de Educación dirigido a: Modificar las actitudes Mejorar las habilidades Mejorar los conocimientos Reforzar las Acciones de Apoyo

40 Dialogo Directo 10% Comunicación Verbal y No Verbal Material Impreso 35% Folletos, Volantes, Guías, Instructivos Material Audiovisual 60% Videos, Láminas, Diapositivas Terapias Grupales 85% Intercambio de Experiencias Similares Son Formas Sumatorias de Educación

41 El ABC en Educación para la Diabetes No se debe de concentrar todo en la primera cita Debe ser continua Requiere insistencia y paciencia Insistencia y Perseverancia Ir por partes, no avanzar si no domina un tema Nunca ser punitivos Comprensión Nunca motivar a través del miedo Siempre Estímulos positivos Humildad y Flexibilidad

42 Bibliografía 1. Bayraktar M, Van Thiel DH, Adalar N. A comparison of acarbose versus metformin as an Adjuvant therapy in Sulfonylurea- Treated NIDDM Patients. Diabetes Care 1996; 19: Coniff RF, Shapiro JA, Seaton, TB, Bray GA. Multicenter, placebo-controlled trial comparing acarbosa with placebo, tolbutamide and tolbutamide plus acarbose in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J. Med 1995; 98: ADA. The pharmacological treatment of hyperglycemia in NIDDM. Consensus Statements. Diabetes Care 1996; 19 (suppl 1) s54-s61. Online: 3. DeFronzo RA, Goodman AM. The Multicenter Metformin Study Group: Efficacy of metforin in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 333: Dunn CJ, Peters DH. Metformin. A review of its pharmacological properties and therapeutical propertiers and therapeutics use in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Drugs 1995; 49: Fernández Fernández I, Costa Mestanza CJ, Villafuerte Fernandez I. Trapia combinada en la Diabetes Mellitus tipo 2. FMC Formación Continuada en Medicina de Familia y Comunitaria 1997; 10: Groop LC. Sulfonylureas in NIDDM. Diabetes Care 1992; 15: Hermann LS, Schesten B, Bitzén PO, Kjellström T, Melander A. Therapeutic comparison of metformin and sulfonylurea, alone and in various combinatios. A double-blind controlled study. Diabetes Care 1994; 17: Landstedt-Hallin L, Adamson U, Arner P, Bolinder J, Lins P. Comparison of bedtime NPH or preprandial regular insulin combined with glibenclamide in secondary sulfonylurea failure. Diabetes Care 1995; 18: Abstract online: 8. Leiva A, Piñón F, Tébar J, et al. Eficacia clínica y tolerancia de la acarbosa en el tratamiento de pacientes diabéticos no dependientes de la insulina (tipo II). Med Clin (Barc) 1993; 100: Lindstrom T, Erickson P, Olsson AG, Arnqvst HJ: Long-term improvement of glycemic control by insulin treatment in NIDDM patients with secondary failure. Diabetes Care 1994; 17: Melander A, Lebovitz HE, Faber OK. Sulfonylureas: Why?, Wich? and How? Diabetes Care 1990: 13 (suppl 3): Rodriguez-Moran, Martha y Guerrero-Romero, Jesús Fernando. Importancia del Apoyo Familiar en el Control de la Glucemia. Salud pública Méx. [online]. 1997, vol. 39, no. 1 [citado ], pp ISSN Disponible en: 12. Van der Ven, Nicole; Weinger, Katie; Snoek, Frank. Terapia Cognitivo Conductual: Cómo mejorar el autocontrol de la diabetes. Diabetes Voice 2002; 47: UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood glucose control policy with metformin on complications in type 2 diabetes patients (UKPDS 34). Lancet 1998; 352:

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