HBPM en la insuficiencia renal

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1 HBPM en la insuficiencia renal Conxita Falgà Tirado S. Medicina Interna. Hospital de Mataró. Barcelona. III Jornada Novedades en Tratamiento Anticoagulante Madrid 30 de Noviembre 2012

2 HBPM en la I.Renal -Ventajas de las HBPM -HBPM en IR grave -Diferencias de las HBPM. Ajustes en IR Cómo y cuánto? -Guías ACCP 2008 y Experiencia clínica diaria (RIETE)

3 Las HBPM son tan eficaces, seguras y más efectivas que la HNF en profilaxis y tratamiento de la ETV, SCA y en situaciones especiales como los pacientes con cáncer. Ventajas: HBPM excelente biodisponibilidad ( >85%) vs HNF (15-40%) via SC. Mayor duración de acción anticoagulante por menor unión a macrófagos y cel. endoteliales. Administración 1-2 veces/día. La R anticoagulante (anti Xa) está muy relacionada con el peso. Dosis fija. Existe poca correlación entre anti Xa y la clínica (sangrado). La monitorización (anti- Xa) no es necesaria en la mayoría de los casos. Menor incidencia de trombocitopenia inmune y osteoporosis vs HNF HBPM hacen posible el tratamiento domiciliario. Limitaciones: Ajustes de dosis IR grave (ClCr <30 ml/min) Pesos extremos HBPM han reemplazado a la HNF en la mayoría de los casos.

4 HBPM vs HNF En el tratamiento de ETV: la HBPM administrada vía SC a dosis fijas es MAS EFECTIVA que la HNF en reducción de recidiva de ETV, hemorragia grave y mortalidad global. Cochrane reviews

5 HBPM con I.Renal grave: Riesgo de hemorragia vs eficacia antitrombótica. Incidencia de IR moderada/grave en el paciente ingresado: 25% y 10% Los pacientes anticoagulados con IR grave son excluídos de los ensayos clínicos y no se dispone de experiencia en el tto. La IR grave comporta riesgo de sangrado: 1.Bioacumulación HBPM: se eliminan vía renal 2.Otros factores: edad avanzada, fármacos, co-morbilidades, intervencionismo, cirugía.. Debe evaluarse la f. renal antes de tratar con HBPM: Cuantificar la f. renal con el ClCr según la fórmula de Cockcroft-Gault. Si uso HBPM en IR grave: ajustar la dosis según la ficha técnica de cada preparado y no generalizarlo a todas las HBPM.

6 Diferencias de las HBPM. Ajustes de dosis Las HBPM tienen distinta farmacocinética y perfil anticoagulante. No son intercambiables. Después de la administración SC, su biodisponibilidad es del 90% y el pico anti-xa 3-5 h. Los niveles anti-xa son distintos y no siempre se correlacionan con la clínica. La eliminación depende del tamaño de la HBPM: Las de más longitud (tinzaparina,dalteparina) son menos dependientes de la f.renal.

7 HBPM USA: enoxaparina, dalteparina y tinzaparina Europa y otros paises: además nadroparina, reviparina, bemiparina y certoparina

8 Agent Dosing in CKD Comment UFH No adjustment Low antithrombin activity may affect dosing requirements Dalteparin Enoxaparin Tinzaparin No adjustment CrCl 20 CrCl>60: =doses CrCl 30-60: R 25% CrCl 20-30: R 50% No adjustment CrCl 20 ml/min Dosing adjustment CrCl <20 unclear Dosing adjustment CrCl <20 unclear Adjustment for CrCl <20 unclear Suggested Dosing Adjustments of parenteral anticoagulants in CKD for VTE treatment. Dager and Kiser. Advances in Chronic Kidney Disease.2010

9 META-ANALISIS: HBPM y sangrado en IR grave. Riesgo de sangrado y anti-xa en pacientes con IR grave vs ClCr > estudios: 15 enoxaparina, 2 tinzaparina y 1 dalteparina. 15 enoxaparina: 10 estudios con niveles anti-xa:. Dosis terapéuticas (4). Dosis profilácticas(3). Dosis con reducción empírica (3): -Collet et al (2001) SCA mg/ Kg/ 12 h 3 dosis y post según anti-xa -Collet et al (2003) SCA 0.70 mg/kg/12 h. -Kruse and Lee (2004) SCA, FA, ETV. Una dosi de 1 mg/kg y post 0.5 mg/12 h. Lim W et al. Meta-analysis: Low-molecular- weigth heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med 2006;144:

10 Conclusiones: -Pacientes con IR grave ( vs ClCr >30) con dosis standard de enox tienen niveles anti-xa elevados y más riesgo de sangrado x 2-3 (8.3% vs 2.4%). -Una reducción empírica de la dosis de enox puede reducir el riesgo de sangrado (0.9% vs 1.9%). -Datos limitados para concluir sobre las otras HBPM. Lim W et al. Meta-analysis: Low-molecular- weigth heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med 2006;144:

11 Fox KA et al: El impacto de la I.R en ExTRACT- TIMI 25 trial - 20,479 pacientes con SCA randomizados a HNF o enox. - Se administró dosis reducida de enox: edad >75 a y/o ClCr<30 ml/min ( 0.75 mg/12h o 1 mg/dia ) Fox KA et al. The impact of renal dysfunction on outcomes in the Ex-TRACT-TIMI 25 trial. J Am Coll Cardio 2007;49:

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13 Conclusiones: Enox fue superior ( mortalitad, re-iam no mortal o hemorragia mayor) vs HNF en los pacientes con ClCr >60 ml/min ( 80% del estudio) A más grado de I.Renal: el beneficio neto entre enoxa y HNF no difieren mientras que aumentan los efectos adversos (sangrado mayor y hemorragia intracraneal) en los 2 grupos. Faltan estudios para concluir datos en la dosificación del tratamiento en estos pacientes.

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15 87 p -Edad media 83 a -Niveles anti Xa -Cl Cr 40 ml/min. IR grave 24% -Tto medio TZ 8d. Resultados: -No acumulación anti Xa -Hemorragias:8p.No correlación anti-xa. -Anti- Xa no se relacionan con la clinica, edad, peso o Cl Cr. Conclusión: No es necesario su determinación

16 Dalteparina: Bioacumulación a dosis terapéuticas 100 UI/Kg/12 h a 6 d de seguimiento en IR grave. No acumulación en dosis profilácticas 5000 UI/d (estudio DIRECT) Bemiparina: No es necesario ajustes en profilaxis o tratamiento en IR levemoderada. No hay estudios en IR grave. Certoparina: No acumulación en dosis profilácticas 3000 UI/d No estudios de tratamiento en IR grave.

17 Garcia et al.; CHEST 2012;141:e24S

18 Guías ACCP 2008 I.Renal grave Guías ACCP 2012 I.Renal grave Recomiendan HNF (grado 2C) Si se utiliza HBPM se recomienda monitorización anti-xa y/o reducción de la dosis. El cut-off exacto de ClCr para estas recomendaciones probablemente varia para las diferentes HBPM, un valor aprox ClCr 30 ml/min. En el caso de enoxaparina: administrar 50% de la dosis terapeutica (1mg/Kg/dia) No se dan recomendaciones específicas para otras HBPM. HNF (no recomiendan) Si se utiliza HBPM se recomienda monitorización anti-xa y/o reducción de la dosis. El cut-off exacto de ClCr para estas recomendaciones probablemente varia para las diferentes HBPM, un valor aprox ClCr 30 ml/min. En el caso de enoxaparina: administrar 50% de la dosis terapeutica (1mg/Kg/dia) SCA / ETV No se dan recomendaciones específicas para otras HBPM.

19 Experiencia clínica diaria (RIETE)

20 HBPM o HNF en el tratamiento inicial de ETV con IR? RIETE METODOS: 38,531 p RIETE ( ) con ETV tto con HNF o HBPM 15 d Comparar los pacientes tratados con HBPM vs HNF según el grado de IR. Propensity score-matching (variables equivalentes) ClCr >60 ml/min (1598 parejas) ClCr ml/min (277 parejas) ClCr<30 ml/min (210 parejas). OBJETIVOS: Principales: Incidencia de ETV mortal y hemorragia mortal durante los primeros 15 días. Secundarios: Mortalidad global, recidiva ETV, hemorragia grave.

21 Cl Cr RIETE: 38,531 p ( ) Cl Cr > 60 ml/min 31,561 (82%) Cl Cr ml/min 4,727 (12%) ClCr <30 ml/min 2,243 (5.8%) TRATAMIENTO INICIAL: HBPM 34,665 (90%) HNF 2,167 (5.6%) Fondaparinux 501 ( 1.3%) Trombolíticos 459 (1.2%) Otros 739

22 VARIABLES ClCr >60 ClCr ClCr <30 SEXO (HOMBRES) 50% 50% 34% EDAD >70 A 45% 81% 89% Peso < 70 Kg 34% 40% 68% INSUFICIENCIA CARDÍACA 4.6% 11% 18% EPOC 10% 15% 11% SANGRADO RECIENTE 2% 2.6% 3.2% ANEMIA 31% 43% 56% CANCER 21% 27% 24% CIRUGIA 12% 7.9% 6% INMOVILIZACIÓN 4 23% 27% 39% EP SINTOMÁTICA 49% 59% 53% EP +PAs <100 mmhg 6.5% 9.6% 15% TVP-TVP PROXIMAL 73% 79% 83%

23 TRATAMIENTO INICIAL ETV TRATAMIENTO INICIAL: ClCr > <30 HBPM 90% 90% 86% HBPM UI/Kg 180±36 178±39 174± 45 HNF 5.3% 6.3% 9.5% Fondaparinux 1.4% 0.9% 0.5% Trombolíticos 1.2% 1.5% 0.9% Filtro 2.3% 2.3% 2.7%

24 COMPLICACIONES DE LA ETV COMPLICACIONES ClCr > <30 HEMORRAGIA GRAVE HEMORRAGIA MORTAL 0.9% 2.2% 3.7% 0.2% 0.4% 0.9% RECIDIVA EP 0.4% 0.6% 0.7% RECIDIVA TVP 0.3% 0.1% 0.2% EP MORTAL 0.8% 1.8% 4.5% MORTALIDAD GLOBAL 2.1% 4.9% 12%

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26 RESULTADOS: Pacientes tratados con HNF en los 3 grupos con más frecuencia: más jóvenes, mayor peso, ICC, sangrado reciente o anemia. Los pacientes con EP y tratados con HNF con más frecuencia: PAs <100 Subgrupo ClCr >60 ml/min: Score matching : 1,598 parejas en cada grupo (HNF/HBPM). Todas las variables equitativas excepto la proporción de PE con PAs<100 (8.8% vs 6.3%) HNF vs HBPM: Más mortalidad por EP: 2.8% vs 1.2% ( p=0.001) Más mortalidad global: 4.5 % vs 2.4 % No diferencias en mortalidad por sangrado: 0.3% vs 0.3%

27 RESULTADOS: Subgrupo ClCr ml/min: Score matching : 277 parejas en cada grupo (HNF/HBPM). Todas las variables equitativas excepto la proporción de PE con PAs<100 (16% vs 6.3%). HNF vs HBPM: Más mortalidad por EP : 3.2% vs 2.5%(p=NS) Más mortalidad global: 5.4 % vs 5.8 % (p=ns) No diferencias en sangrado mortal: 0.7% vs 0.7% Subgrupo ClCr < 30 ml/min: Score matching : 210 parejas en cada grupo (HNF/HBPM). Todas las variables equitativas. HNF vs HBPM: Más mortalidad por EP : 5.7% vs 2.4% (p=0.023) Más mortalidad global: 15% vs 8.1% No diferencias en sangrado mortal: 0.5% vs 0% Estudio multivariado de los 3 grupos ClCr: HNF se asociaba a un aumento de mortalidad por EP y global ( x2) vs HBPM

28 HBPM son superiores a la HNF en general Las guías ACCP: HNF, enoxa 50%, HBPManti Xa En IR grave no se ha demostrado por el riesgo de acumulación y sangrado RIETE en la práctica clínica diaria: -Baja adherencia a las guías :90% de los pacientes con IR reciben tto inicial con HBPM y la dosis HBPM >150 UI/Kg/d. -Los pacientes HNF (vs HBPM) con y sin IR tienen más mortalidad por EP y global ( x2) sin diferencias en la mortalidad por hemorragia. -Podria deberse a más gravedad de las co-morbilidades.este factor parece poco probable en el presente estudio debido al propensity score matching

29 HBPM con IRenal grave: evaluar la función renal (ClCr): inicio de tratamiento y seguimiento. Evaluar el riesgo de sangrado: HC, enfermedad actual, fármacos concomitantes, próximas intervenciones Q. Preferencia de HBPM vs HNF: más eficacia. Preferencia de HNF a HBPM si: -Paciente inestable -Paciente con necesidad de Q urgente. -Elevado riesgo de sangrado. Por que? Stop rápido, vida media corta y reversión completa HBPM: usar las dosis recomendadas por cada HBPM Evitar infradosificaciones. Faltan estudios para evaluar HBPM a largo plazo y los nuevos anticoagulantes.

30 Gracias por vuestra atención

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