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1 DIABETES MELLITUS, PARA TENER EN CUENTA. 14 de Noviembre, Día Mundial de la Diabetes Definiciones y conceptos generales Se define la Diabetes Melitus (DM) como un conjunto heterogéneo de síndromes de etiología multifactorial. El nexo común es el trastorno metabólico, fundamentalmente la hiperglucemia crónica, aunque también las alteraciones del metabolismo lipídico y proteico. Dichas alteraciones se producen por disminución de la secreción de insulina, disminución del consumo de glucosa o aumento de su producción. Es característico el desarrollo de alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos. Presenta una prevalencia mayor en áreas urbanas. La prevalencia en Latinoamérica es del 9,2% en adultos, implica 26 millones de personas afectadas. En Argentina, la prevalencia: 5.57% ( adultos) con proporción de 90% tipo 2 y 10% restante de tipo 1. Su incidencia mundial se encuentra en aumento. Desde el punto de vista etiológico se clasifica en cuatro grupos. En general la diabetes tipo 2, que es la más frecuente, es de diagnóstico tardío, se presenta con complicaciones al momento del diagnóstico: 20% retinopatía, 15-20% nefropatía y 20-40% neuropatía. La principal causa de muerte en los pacientes diabéticos, es cardiovascular. Criterios diagnósticos de Diabetes Síntomas de diabetes más glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl Glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl, luego de prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). En pacientes asintomáticos se debe confirmar el valor alterado en una segunda oportunidad. HbA1c a 6,5% empleando metodología estandarizada y trazable a estandar NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) Los nuevos criterios para el diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus (DM) fueron desarrollados por un comité de expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y por un comité asesor de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La clasificación de la DM se basa fundamentalmente en su etiología y características fisiopatológicas. (1) Clasificación etiológica de la Diabetes La clasificación de la DM contempla cuatro grupos: Diabetes tipo 1 (DM1) Diabetes tipo 2 (DM2) Otros tipos específicos de diabetes Diabetes gestacional (DMG) Diabetes Mellitus tipo 1: A consecuencia de la interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos, las células beta del páncreas se destruyen, por lo que hay un déficit absoluto de insulina. Se manifiesta clínicamente cuando hay destrucción de alrededor del 80 % de las células beta. Las primeras manifestaciones por lo general se dan en la pubertad y requieren insulina para sobrevivir. En general son pacientes delgados. Después de la presentación inicial de una diabetes 1 puede haber una fase de luna de miel durante la cual es posible disminuir o a veces suspender en forma transitoria la insulina; esta etapa fugaz se debe a la producción de insulina endógena por las células beta residuales, y desaparece cuando el proceso autoinmune termina por destruirlas en forma completa, y el sujeto sufre un déficit completo de insulina. Hay una forma especial de presentación de la Diabetes tipo 1: LADA (diabetes autoinmune latente del adulto). De lenta progresión, inicialmente puede no requerir insulina para sobrevivir, y tiende a manifestarse en etapas más tempranas de la vida adulta. 1

2 La DM tipo 1 se divide en: Tipo A, autoinmune con anticuerpos positivos: anti células de los islotes (ICA), Anti GAD 65, antitirosina fosfatasa IA-2 y antiinsulina. Los anticuerpos anticélulas de los islotes (ICA) preceden en años a la aparición de la DM y desaparecen a los 5-10 años del diagnóstico. Los anticuerpos antiinsulina se encuentran en el 50% de los pacientes y desaparecen con el uso de insulina. Los GADA son los marcadores más precoces y no varían en el tiempo, se encuentran en el 90% de los pacientes. Tipo B: idiopática: con anticuerpos negativos. Diabetes Mellitus tipo 2: presentan grados variables de resistencia a la insulina y también presentan déficit. Se presenta generalmente en adultos que asocian exceso de peso. Se subdivide en 2 tipos: Tipo A: predominantemente insulino resistencia con déficit relativo de insulina. Tipo B: predominantemente defecto secretor de la insulina con o sin resistencia. Otros tipos específicos de Diabetes: defectos genéticos de la función de célula beta (MODY), de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exócrino, endocrinopatías, infecciones, fármacos, síndromes genéticos asociados. Ver tabla 1. Tabla 1 Otros tipos específicos de Diabetes Defectos genéticos de la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exócrino Endocrinopatías Inducida por drogas o químicos Infecciones Formas poco comunes de diabetes mediada inmunológicamente Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con diabetes Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa (antes MODY 1), del cromosoma 7, glucoquinasa (antes MODY 2), del cromosoma 12, HNF-1alfa (antes MODY 3), del DNA mitocondrial y otros. Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson- Mendenhall, diabetes lipoatrófica y otros. Pancreatitis, trauma del páncreas, pancreatectomía, neoplasia del páncreas, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa y otros. Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma y otros. Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormonas tiroides, diazóxido, agonistas betaadrenérgicos, tiazidas, fenitoína, alfa-interferón y otros. Rubéola congénita, citomegalovirus y otros. Síndrome del hombre rígido ( stiff-man sydrome ), anticuerpos contra el receptor de la insulina y otros. Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turnes, síndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, Síndrome de Lawrence Moon Biedl, distrofia miotónica, porfiria, síndrome de Prader Willi y otros Diabetes gestacional: Se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se investiga Diabetes gestacional en semana Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteración persiste después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la alteración metabólica haya estado presente antes de la gestación. (1) Etapas de la Diabetes Comienza con una fase de normo-glucemia (alteración potencial o previa de tolerancia a la glucosa) Sigue fase de hiperglucemia: glucemia por encima de límite normal o alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa o Diabetes. 2

3 Tabla 2 Categorización según valores de glucemia Normal Glucemia alterada en Ayuno Prediabetes Intolerancia a la Glucosa (IGA) Diabetes Mellitus Glucemia en ayuno < 100 mg% mg% No aplica >,= 126 mg% Glucemia 2 hs post carga < 140 mg% No aplica mg% >,= 200 mg% Hb A1C < 7,5 % 5,7-6,4 % > 6,5 % Indicaciones de screening Como test de screening se utiliza la glucemia en ayunas en individuos asintomáticos. Según las guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) las siguientes son indicaciones para tamizaje: Glucemia en ayunas cada 1-5 años en mayores de 45 años 1 vez por año en > 45 años o personas con factores de riesgo: IMC > 25 o al percentil 85 Perímetro de cintura > 80 en mujeres y > 90 en hombres Antecedente de diabetes en familiar de primer o segundo grado Procedencia rural con urbanización reciente Antecedente obstétrico de diabetes gestacional o hijo con peso > 4 Kg al nacer Enfermedad isquémica coronaria o vascular de origen ateroesclerótico Hipertensión arterial Triglicéridos > o = 150 mg/dl Colesterol HDL < 40 mg/dl Bajo peso al nacer o macrosomía Sedentarismo (< 150 minutos de actividad física/semana) Adulto con escolaridad primaria incompleta Enfermedades asociadas (deterioro cognitivo, hipoacusia, esquizofrenia, cáncer, apnea, esteatosis) Síndrome del ovario poliquístico Acantosis nigricans Si el paciente presenta glucemia alterada en ayunas (GAA) es indicación de realizar prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Los individuos con glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa oral, o la combinación de ambas alteraciones, cuadro llamado prediabetes por la American Diabetes Association (ADA), están expuestos a un riesgo mayor de desarrollar Diabetes 2 (25-40% en los siguientes 5 años) y también mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Control clínico y metabólico de la Diabetes La meta óptima para el paciente en tratamiento son los valores normales. Tabla 3 Objetivos en el control metabólico Nivel Normal Adecuado Inadecuado Riesgo complicaciones crónicas Bajo Alto Glucemia ayunas < >= 120 Glucemia 2hs post prandial < >= 140 Hba1c < 6 % < 6.5 % >= 7 % 3

4 La vigilancia óptima del control de la glucemia implica la realización de mediciones que son complementarias. El automonitoreo por tirillas reactivas brinda una visión panorámica del control de la glucemia a corto plazo. El automonitoreo es esencial en pacientes con Diabetes 1, Diabetes gestacional y en pacientes con Diabetes 2 en tratamiento con insulina. Es conveniente ante enfermedad intercurrente o si se están ajustando dosis de fármacos orales. La frecuencia de los controles debe ser individualizada. La medición de hemoglobina glicosilada refleja el control medio de la glucemia a lo largo de los 2 a 3 meses previos. Realizar hemoglobina glicosilada (HbA1c) cada 3-4 meses, en caso de Diabetes estable 2 veces al año. Las hemoglobinopatías, la anemia hemolítica, la reticulocitosis, las transfusiones y la uremia pueden interferir en los resultados de medición de HbA1c. Respecto de la Hb A1c, la meta general es un valor menor a 7.0% (recomendación A). En personas menores de 60 años, con diagnóstico reciente y sin comorbilidades se tendrá por objetivo valor menor a 6.5% Las dos determinaciones son complementarias: las enfermedades intercurrentes pueden alterar el automonitoreo pero no la HbA1c; la hiperglucemia postprandial y nocturna pueden alterar la HbA1C sin ser detectadas por la glucemia en ayunas o preprandiales. Otros aspectos a controlar en el paciente diabético BMI (obesidad central correlaciona con riesgo cardiovascular: cintura mayor a 80 cm en mujeres y 90 cm en hombres, mantener BMI menor a 25). Tensión arterial (objetivo menor a 130/80) Microalbuminuria (> 30 mg/24 hs) Colesterol (total menor a 180, LDL menor a 100 mg/dl, (LDL < 70 si tiene antecedente de enfermedad cardiovascular), HDL mayor a 40, triglicéridos menores a 150 mg/dl). Screening Enfermedad coronaria: NO recomendado en pacientes asintomáticos para enfermedad cardiovascular (se recomienda control de factores de riesgo cardiovasculares). Electrocardiograma anual en pacientes asintomáticos. Control oftalmológico al momento del diagnóstico, con dilatación de pupilas para evaluar retina. Si es normal, control a los 2 años. Función renal anual: creatinina y Clearance de creatinina (MDRD) Cuidado y prevención de la enfermedad coronaria y vascular en general La principal causa de muerte de la persona con Diabetes es cardiovascular. Prevenirla implica un manejo integral de todos los factores de riesgo tales como la hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensión arterial, el hábito de fumar, etcétera. Todos estos factores, excepto el hábito de fumar, son más frecuentes en los diabéticos y su impacto sobre la enfermedad cardiovascular también es mayor. (1) La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular independiente. (2) Toda persona con diabetes debe ser aconsejada para llevar a cabo cambios en el estilo de vida. Estos incluyen una nutrición saludable, reducción del exceso de peso, e incremento en la actividad física con un objetivo ideal en este aspecto de al menos 30 minutos de actividad física moderada 3 a 5 veces por semana, racionalización del consumo de alcohol y cese del hábito tabáquico. (1) Los factores de riesgo cardiovascular como el síndrome metabólico, la hipertensión arterial y la dislipidemia son más frecuentes y a un mismo grado de severidad producen mayor riesgo de evento cardiovascular en la persona con diabetes (evidencia nivel 1). No obstante, hasta el 50% de este riesgo puede atribuirse únicamente a la condición diabética. (1) Entre los objetivos de presión arterial se recomiendan valores < 140 mmhg de presión arterial sistólica y valores < 90 mmhg de presión diastólica, valores más estrictos como objetivos para control de la hipertensión, < 130 de presión arterial sistólica y < 80 mmhg de presión arterial diastólica se considerarán para determinados individuos o pacientes jóvenes. (2) 4

5 Para mejorar el perfil lipídico, se recomienda una reducción en la ingesta de ácidos grasos saturados, grasas trans, y colesterol, el incremento de ácidos grasos omega 3 y otros saludables, además de promover el descenso de peso si está indicado y el incremento en la actividad física. Considerar el uso de estatinas con terapia de alta intensidad si existen otros factores de riesgo cardiovascular o de media intensidad en pacientes entre 40 a 75 años sin otros factores de riesgo. (2) Es importante mantener control adecuado de la presión arterial, de los niveles de lípidos plasmáticos y de los valores de glucemia y HbA1c. Se recomienda además para aquellos pacientes mayores de 55 años con diabetes y factores de riesgo cardiovasculares adicionales como hipertensión arterial, microalbuminuria, dislipemia o tabaquismo el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Más importante aún, toda persona con diabetes que haya presentado un evento coronario debe recibir IECA dentro de las primeras 24 horas del evento. Los diabéticos con antecedente de enfermedad coronaria deben ser medicados con estatinas. (1) Referencias: 1. Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Volume 38. Suplement 1;