Normas de manejo médico en diabetes. Tabla de contenido

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1 Guías de Manejo Nota del Editor: Medicina & Laboratorio ha recibido autorización de la Asociación Americana de Diabetes para reproducir, en su totalidad, «Normas de manejo médico en diabetes», como una excelente herramienta de mejoramiento continuo en el manejo de la diabetes, de vital importancia para la comunidad médica. Asociación Americana de Diabetes.. Medicina & Laboratorio 2005; 11: Módulo 28 (Guías de manejo), número 4. Editora Médica Colombiana S.A., Tabla de contenido I. Clasificación y diagnóstico Recomendaciones A. Clasificación B. Diagnóstico Recomendaciones Metas de la glicemia Recomendaciones Recomendaciones I I. Tamizaje de diabetes D. Terapia nutricional médica Diabetes tipo Diabetes tipo Recomendaciones E. Actividad física Recomendaciones Recomendaciones I I I. Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional F. Cuidado y valoración psicosocial Recomendaciones Recomendaciones G. Remisión para el manejo de la diabetes H. Enfermedades concomitantes I. Inmunización I VV.. Prevención y retraso de la diabetes tipo Recomendaciones Modificación del estilo de vida Intervenciones farmacológicas Estilo de vida o medicamentos? V I. Prevención y manejo de las complicaciones de la diabetes Recomendaciones A. Enfermedad cardiovascular Control de la presión arterial V. Cuidado de la diabetes Recomendaciones A. Evaluación inicial B. Manejo C. Control de la glicemia Valoración del control de la glicemia Tamizaje y diagnóstico Metas Tratamiento Copyright 2005 American Diabetes Association. From Diabetes Care, Vol. 28, Supplement 1, 2005; S5-S36. Reprinted with permission from The American Diabetes Association. 411

2 2. Manejo de la dislipidemia y los lípidos Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones B. Cuidados de preconcepción Tamizaje Recomendaciones del tratamiento y metas Medicamentos antiplaquetarios C. Individuos mayores VIII. Cuidados de la diabetes en situaciones específicas Recomendaciones A. Cuidado de la diabetes en el hospital Metas de glucosa en sangre Opciones de tratamiento Cese del tabaquismo Recomendaciones Tamizaje y tratamiento de la enfermedad cardiaca coronaria Recomendaciones Recomendaciones B. Cuidado de la diabetes en la escuela o en el lugar de cuidado diurno B. Tamizaje y tratamiento de la nefropatía Recomendaciones Recomendaciones C. Cuidado de la diabetes en campamentos para diabéticos Recomendaciones generales... Tamizaje... Tratamiento... C. Tamizaje y tratamiento de la retinopatía Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones generales... Tamizaje... Tratamiento... D. Cuidado de los pies... D. Cuidado de la diabetes en instituciones correccionales I X. La hipoglicemia, el trabajo y las licencias Recomendación Recomendaciones VII. Cuidado de la diabetes en poblaciones específicas X. Reembolso de la tercera parte por los cuidados de la diabetes, educación sobre el automanejo y suministros A. Niños y adolescentes i. Nefropatía Recomendaciones ii. Hipertensión Recomendaciones Recomendaciones X I. Estrategias para mejorar los cuidados de la diabetes iii. Dislipidemia Recomendaciones Agradecimiento Tamizaje Tratamiento iv. Retinopatía Bibliografía

3 Asociación Americana de Diabetes L más deseables para los pacientes. Estas normas no tienen la intención de excluir un manejo y una evaluación más amplia del paciente por otros especialistas, sino que sean evaluados en la medida en que se requieran. Para una información más detallada remítase a Bode (Ed): Manejo Médico de la Diabetes Tipo 1 [1], Burant (Ed): Manejo Médico de la Diabetes Tipo 2 [2], y Klingensmith (Ed): Manejo Intensivo de la Diabetes [3]. a diabetes es una enfermedad crónica que requiere de un cuidado médico continuo y de una educación para el autocuidado del paciente con el fin de prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. El cuidado de la diabetes es complejo y requiere de la coordinación de muchos aspectos que van más allá del control de la glicemia. Existe un gran compendio de evidencias que apoya un amplio rango de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes. Las recomendaciones incluidas son acciones terapéuticas y de diagnóstico conocidas o que se cree afectan favorablemente los resultados en la salud del paciente con diabetes. Para clarificar y codificar la evidencia que forma la base de dichas recomendaciones se utilizó un sistema de calificación (tabla 1), desarrollado por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y modelado por los métodos existentes. El nivel de evidencia que apoya cada recomendación está listado después de cada una de ellas usando las letras A, B, C, o E. Estas normas de cuidado están diseñadas para hacer que los médicos, pacientes, investigadores, patrocinadores y otros individuos se interesen en los componentes del cuidado de la diabetes, las metas del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de los cuidados. Mientras las preferencias individuales, las comorbilidades y otros factores propios del paciente requieren de una modificación de las metas, se van suministrando los puntos de objetivos que son Tabla 1. Sistema de clasificación de la evidencia de la Asociación Americana de Diabetes para recomendaciones en la práctica clínica. Nivel de evidencia A Descripción Evidencia clara de ensayos bien diseñados, generalmente aleatorizados y controlados; éstos incluyen: Evidencia de ensayos multicéntricos bien diseñados Evidencia de un metaanálisis que incorporó rangos de calidad en el análisis Agrupación de evidencia no experimental, como por ejemplo la norma de «todos o nada» desarrollada por el Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford Evidencia respaldada por ensayos aleatorizados y controlados bien diseñados, que incluyen: Evidencia de ensayos bien diseñados en una o más instituciones Evidencia de un metaanálisis que incorpora rangos de calidad en el análisis B Evidencia respaldada por estudios de cohorte bien diseñados Evidencia de un estudio de cohorte prospectivo o registro Evidencia de un metaanálisis bien diseñado sobre estudios de cohorte Evidencia respaldada por control de casos bien diseñados C Evidencia respaldada por estudios pobremente controlados o no controlados Evidencia de pruebas clínicas aleatorias con fallas metodológicas que puedan llegar a invalidar los resultados Pruebas de estudios de observación con alto potencial de tendencias (como series de casos en comparación con controles históricos) Evidencia de serie de casos o reporte de casos Evidencia contradictoria a la evidencia que apoya la recomendación E Consenso de expertos o experiencia clínica 413

4 I. Clasificación y diagnóstico B. Diagnóstico Los criterios para el diagnóstico de la diabetes en adultos fuera del embarazo se muestran en la tabla 2. Hay tres formas disponibles para diagnosticar la diabetes, y cada una debe ser confirmada en días subsecuentes, a no ser que se presenten síntomas inequívocos de hiperglicemia. Aunque la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos de carga es más sensible y un poco más específica que la glucosa plasmática en ayunas para diagnosticar la diabetes, es díficl de reproducir y se ejecuta muy rara vez en la práctica clínica. Debido a la facilidad de uso, la aceptación de los pacientes, y el bajo costo, la glicemia plasmática en ayunas es la prueba diagnóstica preferida. Se debería anotar que la vasta mayoría de las personas que cumple los criterios de diagnóstico de diabetes por la prueba oral de tolerancia a la glucosa, pero no por medio de la glicemia plasmática en ayunas, tendrán un valor de hemoglobina glicosilada (A1c) < 7,0%. El uso de la A1c para el diagnóstico de la diabetes no está recomendado en estos momentos. A. Clasificación En 1997 la ADA emitió nuevos criterios de diagnóstico y clasificación [4]; en 2003 se hicieron modificaciones con respecto al diagnóstico de la alteración de la glicemia en ayunas [5]. La clasificación de la diabetes incluye cuatro categorías clínicas: La diabetes tipo 1 (resulta de la destrucción de las células beta, que usualmente conllevan a una deficiencia absoluta de la insulina). La diabetes tipo 2 (resulta de un defecto progresivo en la secreción de la insulina sobre un fondo de resistencia a la insulina). Otros tipos específicos de diabetes (éstas se deben a otras causas, por ejemplo, defectos genéticos en la función de las células beta, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, y la inducida por drogas o químicos) Diabetes mellitus gestacional (diagnosticada durante el embarazo). ver anexo 1. La hiperglicemia que no es suficiente como para cumplir con los criterios de diagnóstico de la diabetes, se categoriza ya sea como glicemia en ayunas alterada Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de diabetes 1. Síntomas de diabetes y una glucosa plasmática ocasional 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Ocasional es definido como cualquier momento del día sin tener en cuenta el tiempo desde la última ingesta. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen: poliuria, polidipsia y pérdida inexplicada de peso. O 2. Una glucosa plasmática en ayunas 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Se define ayuno, como una última ingesta de por lo menos 8 horas. O 3. Una glucosa plasmática 2 horas postcarga 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT). La prueba debería ser realizada como la describe la Organización Mundial de la Salud, usando una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua. En ausencia de hiperglicemia inequívoca, estos criterios se deberían confirmar con una prueba repetida en un día diferente. No se recomienda la prueba oral de tolerancia a la glucosa para el uso clínico rutinario, pero puede requerirse en la evaluación de pacientes con glucosa alterada en ayunas; (ver el texto) o cuando la diabetes todavía es sospechada a pesar de una glucosa plasmática en ayunas normal como en la evaluación posparto de mujeres con diabetes gestacional. 414

5 Asociación Americana de Diabetes o como alteración de la tolerancia a la glucosa, dependiendo de lo que se haya identificado mediante la glicemia plasmática en ayunas o la prueba oral de tolerancia a la glucosa: pruebas de tamizaje hayan sido positivas para establecer un diagnóstico definitivo según lo descrito anteriormente. Glicemia en ayunas alterada = glucosa plasmática en ayunas de 100 mg/dl (5,6 mmol) a 125 mg/dl (6,9 mmol/l) Tolerancia a la glucosa alterada = glucosa plasmática 2 horas postcarga de 140 mg/dl (7,8 mmol) a 199 mg/dl (11,0 mmol/l) Generalmente, las personas con diabetes tipo 1 presentan síntomas agudos de diabetes y unos niveles de glucosa bastante elevados en la sangre. Debido al inicio agudo de los síntomas, la mayoría de los casos de diabetes tipo 1 se detectan inmediatamente después de que se desarrollan. Las pruebas clínicas amplias de los pacientes asintomáticos para la presencia de autoanticuerpos relacionados con la diabetes tipo 1 no pueden ser recomendadas en este momento como medio para identificar a los individuos en riesgo. Las razones para esto incluyen las siguientes: 1) los valores de corte para algunas de las pruebas de inmunidad no se han establecido completamente dentro de los parámetros clínicos; 2) no hay consenso sobre que acción debería tomarse cuando se obtiene el resultado de una prueba de autoanticuerpos positiva; y 3) como la incidencia de la diabetes tipo 1 es baja, la evaluación de los niños sanos identificaría solamente un pequeño número (< 0,5%), quienes hasta el momento sólo podrían ser «prediabéticos». Se están realizando estudios clínicos para evaluar diferentes métodos de prevención de la diabetes tipo 1 en individuos de alto riesgo (por ejemplo, parientes de pacientes con diabetes tipo 1). Estos estudios pueden descubrir un medio efectivo para prevenir la diabetes tipo 1, en cuyo caso el tamizaje enfocado podría ser apropiado en el futuro. Diabetes tipo 1 Recientemente, la alteración de la glicemia en ayunas y la alteración de la tolerancia a la glucosa han sido denominadas oficialmente «prediabetes». Ambas categorías, la glicemia en ayunas alterada y la alteración de la tolerancia a la glucosa, son factores de riesgo para diabetes en el futuro y para enfermedad cardiovascular. Recomendaciones La glicemia plasmática en ayunas es la prueba preferida para el diagnóstico de la diabetes en los niños y adultos no diabéticos. (E) El uso de la hemoglobina glicosilada (A1c) para el diagnóstico de la diabetes no se recomienda actualmente. (E) II. Tamizaje de diabetes Hay una gran diferencia entre pruebas diagnósticas y pruebas de tamizaje. Cuando un individuo exhibe los síntomas o signos de la enfermedad se ejecutan las pruebas de diagnóstico, y dichas pruebas no representan un tamizaje. El propósito del tamizaje es identificar a individuos asintomáticos que pudieran llegar a tener diabetes. Se requieren pruebas de diagnóstico separadas usando los criterios estándar, después de que las Diabetes tipo 2 La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica hasta que aparecen las complicaciones, y aproximadamente una tercera parte de las personas con diabetes no han sido diagnosticadas. Los indivi- 415

6 recomendada para los adultos no diabéticos es la glicemia plasmática en ayunas. duos de alto riesgo deben ser tamizados tanto para la diabetes como para la prediabetes. Los criterios para la evaluación de la diabetes en adultos asintomáticos no diagnosticados están listados en la tabla 3. La efectividad del diagnóstico temprano mediante el tamizaje de individuos asintomáticos no se ha determinado [6]. La incidencia de la diabetes tipo 2 en los niños y en los adolescentes se ha incrementado dramáticamente en la última década. Consistente con las recomendaciones de tamizaje para los adultos, solamente los niños y los jóvenes que están en alto riesgo para la presencia o desarrollo de diabetes tipo 2, deben ser evaluados [8] (tabla 4). El tamizaje debe llevarse a cabo en los programas de promoción y prevención. Ya sea la prueba de glicemia plasmática en ayunas o la prueba oral de tolerancia a la glucosa (con75 gramos de carga) ambas son apropiadas. La prueba oral de tolerancia a la glucosa identifica las personas con una alteración de la tolerancia a la glucosa y por lo tanto a los que tienen un alto riesgo para el desarrollo de diabetes y de enfermedades cardiovasculares. Se debe tener en cuenta que las dos pruebas no necesariamente detectan los mismos individuos [7]. La glicemia plasmática en ayunas es más conveniente para los pacientes, es más fácil de reproducir, es menos costosa, y más fácil de administrar que la prueba oral de tolerancia a la glucosa [4, 5]. Por lo tanto, la prueba de tamizaje inicial La efectividad del tamizaje también puede depender de los parámetros en que se ejecute. En general, el tamizaje comunitario, fuera de un centro de cuidados en salud, puede ser menos efectivo debido a la falta de seguimiento y cuidados adecuados en personas con prueba de tamizaje positivo, o para asegurarse de la repetición de las pruebas necesarias a los individuos con tamizaje negativo. Es decir, el tamizaje fuera de los establecimientos clínicos puede llevar a pruebas anormales que nunca se discuten con quienes suministran los cuidados primarios, al cumplimiento leve de las recomendaciones del tratamiento, y al impacto incierto sobre la salud a largo plazo. El ta- Tabla 3. Criterios de exámenes para la diabetes en adultos asintomáticos 1. Los exámenes para la diabetes deberían ser considerados en todos los individuos mayores de 45 años, en particular en aquellos con un índice de masa corporal (IMC) 25 kg/m2* y, de ser normal, deberían ser repetidos a intervalos de 3 años. 2. Los exámenes deben ser considerados en una edad más joven o ser realizados con mayor frecuencia en los individuos que están en sobrepeso (IMC 25 kg/m2*) y tienen factores de riesgo adicionales, así: Sedentarios Tienen un familiar en primer grado con diabetes Son miembros de una población étnica de alto riesgo (por ejemplo, afroamericanos, latinos, americanos nativos, américoasiáticos, isleños del Pacífico) Han tenido partos de más de 9 libras o el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional Son hipertensos ( 140/90 mmhg) Tienen un colesterol HDL < 35 mg/dl o triglicéridos > 250 mg/dl Tienen síndrome de ovario poliquístico En una prueba clínica previa tenían intolerancia oral a la glucosa o glucosa alterada en ayunas Tienen otra condición clínica asociada con la resistencia a la insulina (acanthosis nigricans) Tienen historia de enfermedad vascular * Puede no ser correcto para todos los grupos étnicos 416

7 Asociación Americana de Diabetes Tabla 4. Pruebas para diabetes tipo 2 en niños Criterios: Sobrepeso (IMC por encima del percentil 85 para la edad y el sexo, peso según talla por encima del percentil 85, o peso >120% para la altura ideal) Más Dos de los siguientes factores de riesgo: Historia familiar de diabetes tipo 2 en primero o segundo grado de consanguinidad Raza o grupo étnico (nativo americano, afroamericano, latino, américoasiáticos, isleño del Pacífico) Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con ella (acanthosis nigricans, hipertensión, dislipidemia o síndrome de ovario poliquístico) Edad de inicio: a los 10 años o al inicio de la pubertad, si ésta ocurre a edad más temprana Frecuencia: cada 2 años Prueba: se prefiere la glucosa plasmática en ayunas El juicio clínico se debe utilizar para solicitar exámenes de diabetes en los pacientes de alto riesgo que no presenten estos criterios. mizaje comunitario también puede ser mal enfocado, por ejemplo, puede dejar de alcanzar a los grupos de mayor riesgo o evaluar inadecuadamente a los de bajo riesgo (el punto de preocupación) o aún a aquellos que ya han sido diagnosticados [9, 10]. Recomendaciones El tamizaje para detectar la prediabetes (glicemia en ayunas alterada o tolerancia a la glucosa alterada) también podría ser tenido en cuenta para las personas de más de 45 años de edad particularmente en aquellas personas con un índice de masa corporal 25 kg/m2. El tamizaje también deberá tenerse en cuenta para las personas de menos de 45 años de edad y que estén con sobrepeso si es que no tienen otros factores de riesgo para la diabetes (tabla 3). La repetición de las pruebas deberá hacerse a intervalos de tres años. (E) Tanto la glicemia plasmática en ayunas como la prueba oral de tolerancia a la glucosa (con 75 gramos de carga) son apropiadas. (B) La prueba de glicemia plasmática en ayunas es la preferida para monitorear la prediabetes y la diabetes. La prueba oral de tolerancia a la glucosa también puede usarse para monitorear la prediabetes y la diabetes en adultos de alto riesgo. (E) III. Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional La valoración de riesgos para la diabetes mellitus gestacional debería asumirse desde la primera consulta prenatal. Las mujeres con características clínicas consistentes con un alto riesgo de diabetes mellitus gestacional (obesidad marcada, historia personal de diabetes mellitus gestacional, glicosuria, o historial familiar fuerte de diabetes) deberían hacerse la prueba de la glicemia lo más pronto posible [11]. Una glicemia plasmática en ayunas > 126 mg/dl o una glucosa plasmática ocasional > 200 mg/dl cumplen con los límites del diagnóstico de la diabetes y necesitan ser confirmadas en otro día a no ser que se presenten síntomas de hiperglicemia inequívocos. Las muje- El tamizaje para la prediabetes y la diabetes en adultos de alto riesgo, asintomáticos y no diagnosticados, y en los niños, deberá hacerse como parte de los programas de promoción y prevención. (E) 417

8 res de alto riesgo a las que no se les encontró diabetes mellitus gestacional en el tamizaje inicial y las mujeres de riesgo medio deberán ser evaluadas entre las 24 y 28 semanas de gestación. La evaluación deberá seguir uno de estos dos acercamientos: tolerancia a la glucosa con 100 gramos de carga. El estatus de bajo riesgo no requiere de la prueba de glucosa, pero esta categoría está limitada a las mujeres que cumplan las siguientes características: Evaluación de un paso: ejecutar un diagnóstico con una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 100 gramos de carga. Evaluación de dos pasos: ejecutar un tamizaje inicial midiendo la concentración de glucosa en el suero o en el plasma 1 hora después de una carga de glucosa por vía oral de 50 gramos (prueba de reto de la glucosa) y ejecutar un diagnóstico con la prueba oral de tolerancia a la glucosa con 100 gramos de carga en el subgrupo de mujeres que exceden los valores límites de la prueba del reto de la glucosa (o prueba de O Sullivan). Cuando se use la evaluación de dos pasos, un valor de glicemia >140 mg/ dl identifica aproximadamente el 80% de las mujeres con diabetes mellitus gestacional, y el resultado se puede incrementar hasta el 90% usando un punto de corte de > 130 mg/dl. Edad < 25 años. Peso normal antes del embarazo. Miembro de un grupo étnico con baja prevalencia de diabetes mellitus gestacional. Diabetes no conocida en parientes de primer grado. Sin historial de tolerancia anormal a la glucosa. Sin historial de malos resultados obstétricos. Recomendaciones Los criterios de diagnóstico para la prueba oral de tolerancia a la glucosa con 100 gramos de carga son los siguientes: >95 mg/dl en ayunas, > 180 mg/dl una hora después, > 155 mg/dl a las dos horas, y > 140 mg/dl a las tres horas. Se deberán encontrar dos o más valores alterados de la glucosa en el plasma para hacer un diagnóstico positivo. La prueba debe hacerse en la mañana después de un ayuno entre 8 y 14 horas. El diagnóstico también puede hacerse usando una carga de glucosa de 75 gramos, pero esta prueba no está tan bien validada para la detección de niños o madres en riesgo como la prueba oral de Tamizaje para la diabetes durante el embarazo usando el análisis de factores de riesgo y, si se considera apropiado, usar una prueba oral de tolerancia a la glucosa. (C) Las mujeres con diabetes gestacional deben ser tamizadas a las 6 semanas posteriores al parto y deben tener un seguimiento de monitoreos continuos para el desarrollo de diabetes o prediabetes. (E) IV. Prevención y retraso de la diabetes tipo 2 Durante la última década se han iniciado estudios para determinar las posibilidades y el beneficio de las diferentes estrategias para prevenir o retrasar el inicio de la diabetes tipo 2. Se han reportado cinco pruebas aleatorias controladas bien diseñadas [12-16]. Las estrategias demostraron ser efectivas en la prevención de la diabetes basada en las modifi- 418

9 Asociación Americana de Diabetes caciones del estilo de vida o en el consumo de medicamentos que disminuyen la glucosa y han sido aprobados para el tratamiento de la diabetes. po de estilo de vida lograron una meta de reducción de peso de > 7%, y el 74% mantuvieron por lo menos 150 minutos por semana de actividad con intensidad moderada. En el estudio finlandés [12] los sujetos obesos de mediana edad con una alteración de la tolerancia a la glucosa fueron categorizados de forma aleatoria para recibir ya sea consejería breve sobre dieta y ejercicios (grupo de control) o una instrucción intensiva e individualizada para la reducción del peso, toma de alimentos y guías para el incremento de la actividad física (grupo de intervención). Después de un seguimiento en promedio de 3,2 años, hubo un 58% de reducción relativa en la incidencia de la diabetes dentro del grupo de intervención comparada con la de los sujetos en el grupo de control. En el Estudio Da Qing [16], hombres y mujeres de las clínicas de cuidados en salud de la ciudad de Da Qing en China fueron tamizados con la prueba oral de tolerancia a la glucosa. Los que tenían una alteración de la tolerancia a la glucosa fueron ubicados aleatoriamente por clínica en un grupo de control o en uno de los tres grupos de tratamiento activo: sólo dieta, sólo ejercicio, o dieta más ejercicio. Los sujetos se volvieron a examinar cada dos años, y después de un promedio de seis años de seguimiento, los grupos de dieta, ejercicio y dieta más ejercicio se asociaron con reducciones de 31, 46 y 42% de reducción en el riesgo de desarrollar la diabetes tipo 2, respectivamente. En el Programa de Prevención de Diabetes [13], los sujetos involucrados eran algo más jóvenes y más obesos, pero tenían una intolerancia a la glucosa casi idéntica comparada con la de los sujetos del estudio finlandés. Más o menos el 45% de los participantes eran de grupos minoritarios (afro-americanos, hispanos), y 20% tenían 60 o más años de edad. Los sujetos se categorizaron aleatoriamente en cada uno de los tres grupos de intervención, que incluían consejería intensiva sobre nutrición y ejercicios de grupo («estilo de vida») o en cualquiera de los otros dos grupos en tratamiento con medicamentos: el grupo de la metformina, biguanidas o el grupo del placebo. Las últimas intervenciones fueron combinadas con recomendaciones de dieta y ejercicio. Después de un seguimiento promedio de 2,8 años, se observó una reducción relativa del 58% en la progresión de la diabetes en el grupo del estilo de vida, y del 31% en la progresión de la diabetes en el grupo de la metformina comparada con los del grupo control. En promedio, el 50% de los del gru- Dos estudios más, que usaron diferentes tipos de medicamentos reductores de la glucosa, han demostrado una reducción en la progresión de la diabetes sólo con la intervención farmacológica. En el Estudio con Troglitazona para la Prevención de la Diabetes (TRIPOD) [14] unas mujeres hispanas con diabetes mellitus gestacional fueron ubicadas aleatoriamente para recibir ya sea un placebo o la troglitazona (una droga retirada ahora de la venta comercial en Estados Unidos pero que pertenece a la clase de las tiazolidinediona). Después de un seguimiento en promedio de 30 meses, el tratamiento con troglitozona se asoció con una reducción del 56% en la progresión de la diabetes. En el estudio STOP-NIDDM [15] los participantes con una alteración de la tolerancia a la glucosa fueron ubicados aleatoriamente en modo de doble ciego para recibir ya sea el inhibidor alfaglucosidasa; acarbosa o un placebo. Después de un seguimiento en promedio de 419

10 3,3 años, hubo una reducción relativa del 25% en el riesgo de progresión de la diabetes, basados en una prueba oral de tolerancia a la glucosa, se hicieron observaciones en el grupo tratado con acarbosa y se compararon con el grupo placebo. Si este diagnóstico era confirmado con una segunda prueba oral de tolerancia a la glucosa, se observaba una reducción del riesgo relativo del 36% en el grupo de la acarbosa al compararlo con el del placebo. En el Programa de Prevención de Diabetes [13], el grupo de cambios en el estilo de vida perdió aproximadamente 12 libras a los dos años y 9 libras a los tres años (el promedio de pérdida de peso para la duración del estudio fue de aproximadamente 12 libras o el 6% del peso corporal inicial). En ambos estudios la mayoría de los participantes eran obesos (índice de masa corporal > 30 kg/m2). Se recomendó un consumo bajo en grasa (<25% de grasa); si el reducir la grasa no producía pérdida de peso hacia la meta, se recomendaba también la restricción de calorías. A los participantes que pesaban entre 120 y 174 libras (54 y 78 kilogramos) se les daba instrucciones para que siguieran una dieta base de 1200 kcal/día (33 gramos de grasa); a los participantes que pesaban entre 175 y 219 libras(79 y 99 kilogramos) se les instruía para que siguieran una dieta de 1500 kcal/día (42 gramos de grasa); a los que pesaban de 220 y 249 libras, se les instruía para que siguieran una dieta de 1800 kcal/día (50 gramos de grasa); y a los de más de 250 libras (114 kg) se les instruía para que siguieran una dieta de 2000 kcal/día (55 gramos de grasa). Nuestro conocimiento de las etapas tempranas de la hiperglicemia que conforman el diagnóstico de la diabetes, y los éxitos recientes de las principales pruebas de intervención, claramente muestran que los individuos de alto riesgo pueden ser identificados y se puede retardar el inicio de la diabetes, si es que no se puede prevenir. El costo-beneficio de las estrategias de intervención permanece incierto, pero el gran impacto que resulta de las complicaciones de la diabetes y los beneficios de algunas de las intervenciones sugieren que vale la pena hacer el esfuerzo por prevenirla. Modificación del estilo de vida En estudios bien controlados que incluyen una rama de intervención en el estilo de vida, fueron necesarios esfuerzos substanciales para obtener sólo algunos modestos cambios en el peso y los ejercicios, pero estos cambios fueron suficientes como para obtener una reducción importante en la incidencia de la diabetes. En el Estudio Finlandés para la Prevención de la Diabetes, la pérdida de peso se promedió en 9,2 libras al año, 7,7 libras después de dos años y 4,5 libras después de los cinco años [12]; por lo que sugirió un «ejercicio moderado» como el salir a caminar por 30 minutos al día. En el estudio finlandés hubo una relación directa entre la adhesión a la intervención en el estilo de vida y la incidencia en la reducción de la diabetes. Intervenciones farmacológicas En tres ensayos de prevención de diabetes se utilizó terapia farmacológica, y todos han reportado una disminución significativa en la incidencia de diabetes. La biguanida metformina, redujo el riesgo de diabetes en un 31% en el Programa de Prevención de Diabetes [13], el inhibidor de la alfa-glucosidasa acarbosa, redujo el riesgo en un 32% en el estudio STOPNIDDM [15] y la tiazolidinediona troglitazona, redujo el riesgo en un 56% en el estudio TRIPOD [14]. En el Programa de Prevención de la Diabetes, la metformina fue la mitad de efectiva comparada con la dieta y el ejercicio 420

11 Asociación Americana de Diabetes para retardar el inicio de la diabetes, pero fue casi inefectiva para los individuos ancianos (> 60 años de edad) o en aquellos que no tenían sobrepeso (índice de masa corporal < 30 kg/m2). Por el contrario, la metformina fue tan efectiva como la modificación del estilo de vida en los individuos con edades entre 24 y 44 años o en los que tenían un índice de masa corporal >35 kg/m2. Por lo tanto, la población de personas en la que el tratamiento con metformina ha sido igualmente benéfica a la intervención en el estilo de vida es solamente un pequeño subconjunto de aquellos que parecían tener prediabetes (glicemia en ayunas alterada o tolerancia a la glucosa alterada). ciones deberán hacerse en todas las oportunidades. También hay datos que sugieren que el bloqueo del sistema renina-angiotensina [17] puede disminuir el riesgo del desarrollo de diabetes, pero se necesitan más estudios antes de que estas drogas puedan ser recomendadas para la prevención de la diabetes. Recomendaciones Los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes necesitan estar conscientes de los beneficios de la pérdida de peso y participar de una actividad física regular. (A) Estilo de vida o medicamentos? A los pacientes con una alteración de la tolerancia a la glucosa deberían aconsejárseles sobre la pérdida de peso y darles las instrucciones para incrementar la actividad física. (A) A los pacientes con glicemia alterada en ayunas deberían aconsejárseles sobre la pérdida de peso y darles las instrucciones para incrementar la actividad física. (E) El seguimiento en la consejería parece ser importante para el éxito. (B) El monitoreo para el desarrollo de la diabetes, se debería realizar cada uno a dos años. (E) Debería ponerse atención, y darse un tratamiento adecuado, a otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (como el uso del cigarrillo, la hipertensión y la dislipidemia). (A) Cuando se consideran todos los factores, no hay suficiente evidencia para apoyar el uso de la terapia con drogas como un substituto o como una adición rutinaria a la modificación del estilo de vida para prevenir la diabetes. Los mensajes de salud pública, los profesionales al cuidado de la salud y los sistemas de cuidado de la salud deberían estimular los cambios de comportamiento para lograr un estilo de vida saludable. Además se requiere de una investigación para entender mejor cómo facilitar programas efectivos y eficientes para la prevención primaria de la diabetes tipo 2. El Programa de Prevención de la Diabetes es el único estudio en el cual se hace una comparación de los dos, y la modificación del estilo de vida es casi dos veces más efectiva para prevenir la diabetes (58 vs 31% de reducciones relativas respectivamente). El mayor beneficio de la pérdida de peso y la actividad física sugiere fuertemente que la modificación del estilo de vida debería ser la primera elección para prevenir o retardar la diabetes. Una pérdida modesta del peso (5-10% del peso corporal) y una actividad física modesta (30 minutos diarios) son las metas recomendadas. Como esta intervención no sólo ha demostrado prevenir o retardar la diabetes, sino que también tiene una gran variedad de beneficios, los médicos deberían estimular a los individuos con sobrepeso o sedentarios a adoptar estos cambios, y dichas recomenda- 421

12 Cualquier plan debería reconocer la educación para el automanejo de la diabetes como un componente integral de los cuidados. Al desarrollar el plan se debe considerar la edad del paciente, el horario y las condiciones de estudio o trabajo, la actividad física, los patrones de alimentación, la situación social y personalidad, los factores culturales y la presencia de complicaciones de la diabetes u otras condiciones médicas. Se debe usar una gran variedad de estrategias y técnicas para proveer una educación adecuada y desarrollar habilidades para resolver problemas en los diferentes aspectos del manejo de la diabetes. La implementación del plan de manejo requiere que cada aspecto sea entendido y acordado por el paciente y las personas a cargo de su atención y que las metas y el plan de tratamiento sean razonables. La farmacoterapia no debe usarse de forma rutinaria para prevenir la diabetes hasta que se conozca más información sobre su costo beneficio. (E) V. Cuidado de la diabetes A. Evaluación inicial Se debe hacer una evaluación médica completa para clasificar al paciente, detectar la presencia o la ausencia de las complicaciones de la diabetes, dar asistencia en la formulación de un plan de manejo, y suministrar las bases para un cuidado continuo. Si ya se ha hecho un diagnóstico de diabetes, en la evaluación se deberán revisar el tratamiento anterior y los valores pasados y presentes del control de la glicemia. Se deberán hacer las pruebas de laboratorio adecuadas para la evaluación del estado general de cada paciente. Un enfoque sobre los componentes del cuidado total (tabla 5) servirá de apoyo al equipo de atención en salud para asegurar un manejo óptimo de un paciente con diabetes. C. Control de la glicemia 1. Valoración del control de la glicemia Hay técnicas disponibles para el personal de atención en salud y los pacientes que permiten valorar la efectividad del plan de manejo en el control de la glicemia. B. Manejo a. Auto monitoreo de glucosa en sangre. La declaración del consenso de la Asociación Americana de Diabetes sobre el automonitoreo de la glicemia suministra una revisión amplia del tema [18, 19]. La mayoría de las pruebas clínicas que valoran el impacto del control de la glicemia sobre las complicaciones de la diabetes han incluido el automonitoreo de la glicemia como parte de las intervenciones multifactoriales y sugieren que el automonitoreo de la glicemia es un componente de terapia efectiva. El automonitoreo de la glicemia permite que los pacientes evalúen su respuesta individual a la terapia y valoren si las metas de la glicemia se están logrando. Los resultados del automonitoreo de la glicemia pueden ser Las personas con diabetes deben recibir cuidados médicos por parte de un grupo coordinado por médicos. Dicho equipo debe incluir, pero no limitarse a, médicos, enfermeras, practicantes, asistentes médicos, dietistas, farmaceutas y profesionales de la salud mental con experiencia y especial interés en la diabetes. Es esencial en este acercamiento colaborativo e integrado que los individuos con diabetes asuman un papel activo en su cuidado. El plan de manejo debería ser formulado como una alianza terapéutica individualizada entre el paciente y la familia, el médico y otros miembros del equipo de atención en salud. 422

13 Asociación Americana de Diabetes Tabla 5. Componentes de la evaluación completa de la diabetes. Historia médica Síntomas, resultados de pruebas de laboratorio y resultados de exámenes especiales relacionados con el diagnóstico de diabetes Resultados anteriores de hemoglobina glicosilada (A1c) Patrones de alimentación, estado nutricional e historia del peso; crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes Detalles de programas de tratamiento previos, incluyendo educación nutricional y autocuidado, actitudes y creencias acerca de la salud Tratamiento actual de la diabetes, que incluya medicamentos, plan de alimentación y resultados del monitoreo del la glucosa del paciente Historia de la práctica de ejercicio Complicaciones agudas; su frecuencia, severidad y causa de la cetoacidosis y de la hipoglicemia Infecciones actuales o anteriores, en especial de piel, pie, dentales y genitourinarias Síntomas y tratamiento de complicaciones crónicas en ojo, riñón, nervios, genitourinario (incluye aparato reproductor), vejiga, función gastrointestinal (incluye síntomas de enfermedad celiaca en diabetes tipo 1), corazón, vasos periféricos, pies y cerebrovascular Otros medicamentos que alteren los niveles de glucosa en sangre Factores de riesgo para arteriosclerosis: cigarrillo, hipertensión, obesidad e historia familiar Historia y tratamiento de otras condiciones que incluyen las endocrinas y trastornos de la alimentación Evaluar trastornos del ánimo Historia familiar de diabetes u otros trastornos endocrinos Factores del estilo de vida, culturales, psicosociales y económicos que pudieran influenciar el maneja de la diabetes Tabaco, alcohol o el uso de sustancias controladas Historia sexual, reproductiva y anticonceptiva (o contraceptiva) Examen físico Medir talla y peso (compararlas a las tablas en niños y adolescentes) Etapas de maduración sexual (durante el periodo puberal) Medición de la presión arterial, incluyendo medición ortostática cuando se indique, y compararlas a las tablas por edad Fondo de ojo Examen de la boca Palpación de la tiroides Examen cardiaco Examen abdominal (por ejemplo para hepatomegalia) Evaluación de pulsos por palpación y auscultación Evaluación de dedos de la mano Examen de los pies Examen de la piel (para acanthosis nigricans y sitios de inyección de insulina) Examen neurológico Signos de enfermedad que pueden causar diabetes secundaria (por ejemplo, hemocromatosis, enfermedad pancreática) Exámenes de laboratorio Hemoglobina glicosilada (A1c) Perfil lipídico en ayunas, que incuya colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y colesterol LDL Pruebas para microalbuminuria en pacientes que lleven al menos cinco años con diabetes tipo 1 y en todos los que tengan diabetes tipo 2; algunos aconsejan iniciar las pruebas de tamizaje en niños prepúberes antes de que lleven cinco años con diabetes Creatinina sérica en adultos (en niños si hay proteinuria) TSH en todos los pacientes con diabetes tipo 1 y en tipo 2 si está clínicamente indicada Electrocardiograma en adultos si hay indicación clínica Uroanálisis para cetonas, proteínas y sedimento Remisiones Examen ocular, si está indicado Planificación familiar en mujeres en edad reproductiva Terapia nutricional médica, si está indicada Educador en diabetes, si no es proporcionado por el médico o el personal de práctica Especialista del comportamiento, según esté indicado Especialista del pie, según esté indicado Otras especialidades y servicios cuando sea apropiado 423

14 útiles para prevenir la hipoglicemia y ajustar los medicamentos, la terapia nutricional médica y la actividad física. evaluar a intervalos regulares la habilidad del paciente para usar los datos del automonitoreo de la glicemia como una guía de su tratamiento. La frecuencia y el tiempo del automonitoreo de la glicemia debería darse según las necesidades particulares y las metas de los pacientes. El automonitoreo de la glicemia diario es especialmente importante en los pacientes tratados con insulina para monitorear y prevenir la hipoglicemia asintomática y la hiperglicemia. Para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y para las mujeres embarazadas que se aplican insulina, el automonitoreo de la glicemia es recomendado tres o más veces al día. La frecuencia y el tiempo óptimo del automonitoreo de la glicemia para los pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con medicamentos orales no se conoce pero debería ser suficiente para lograr las metas de glicemia. Los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina necesitan ejecutar el automonitoreo de la glicemia con más frecuencia que los que no usan la insulina. Cuando se agregan a la terapia o se modifica la misma, los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 deben ser evaluados con mucha más frecuencia. El papel del automonitoreo de la glicemia en pacientes tratados con dieta estable y con diabetes tipo 2 no se conoce. Recomendaciones Como la exactitud del automonitoreo de la glicemia depende tanto de los instrumentos como del usuario [20], es importante para el proveedor de salud evaluar las técnicas de monitoreo de cada paciente, tanto al principio como a intervalos regulares de forma continua. Además, el uso óptimo del automonitoreo de la glicemia requiere de una interpretación adecuada de los datos. A los pacientes se les debe enseñar a usar los datos para ajustar el consumo de comidas, el ejercicio, o la terapia farmacológica y así lograr las metas específicas de la glicemia. Los profesionales de la salud deberían Las pruebas clínicas en las que se usa la insulina han demostrado el valor del control estricto de la glicemia cuando se ha usado el automonitoreo de la glicemia como parte integral de la estrategia de manejo. (A) El automonitoreo de la glicemia debería llevarse a cabo tres o más veces al día en los pacientes que usan varias inyecciones de insulina. (A) Para los pacientes que usan inyecciones de insulina con menos frecuencia o agentes orales o terapia de nutrición médica, el automonitoreo de la glicemia es útil para lograr las metas de glicemia. (E) Para lograr las metas de glicemia posprandial, el automonitoreo de la glicemia posprandial debe estar en rangos adecuados. (E) Instruir al paciente sobre el automonitoreo de la glicemia y evaluar rutinariamente las técnicas del paciente y su habilidad para usar los datos con el fin de ajustar la terapia. (E) b.hemoglobina glicosilada (A1c). Al ejecutar una prueba de A1c el personal de atención en salud pueden aludar el promedio de glicemia de un paciente de los dos a tres meses precedentes [20] y, por lo tanto, valorar la eficacia del tratamiento. La prueba A1c debería aplicarse de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetes, primero para documentarse del grado de control de la glicemia en una valoración inicial y luego como parte de la continuidad de los cuidados. Como la prueba de A1c refleja el promedio de glicemia para los dos a tres meses precedentes, se requiere de una medición 424

15 Asociación Americana de Diabetes monitoreo de la glicemia. La tabla 7 contiene la correlación entre los niveles de la A1c y el promedio de los niveles de glucosa en el plasma basados en los datos del Ensayo sobre el Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) [21]. más o menos de cada tres meses para determinar si el control metabólico del paciente se ha alcanzado y se ha mantenido dentro del rango de las metas. Por lo tanto, la ejecución regular de la prueba de A1c permite la detección de desviaciones de las metas propuestas (tabla 6) con respecto al tiempo. Para cualquier paciente individual, la frecuencia de la prueba de A1c depende de la situación clínica, del régimen de tratamiento usado y del criterio médico. Recomendaciones El control de la glicemia se juzga mejor por medio de la combinación de los resultados de las pruebas del automonitoreo de la glicemia en el paciente (según se ejecuten) y los resultados actuales de la A1c. La A1c no debería usarse sólo para valorar el control del paciente durante los siguientes dos a tres meses, sino también como una revisión de la exactitud de las mediciones (o los resultados que reporte el mismo paciente) y la adecuación de los horarios de la prueba de auto- Ejecutar la prueba de A1c por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo metas de tratamiento (y que tienen un control de glicemia estable). (E) Ejecutar la prueba de A1c trimestralmente en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no han cumplido con sus metas de glicemia. (E) 2. Metas de la glicemia El control de la glicemia es fundamental para el manejo de la diabetes. Los ensayos clínicos prospectivos aleatorios tales como los del Ensayo sobre el Control Tabla 6. Resumen de recomendaciones para adultos diabéticos Control glicémico Hemoglobina glicosilada (A1c) < 7, 0%* Glucosa plasmática capilar preprandial mg/dl (5,0-7,2 mmol/l) Pico de glucosa plasmática capilar postprandial < 180 mg/dl (<10 mmol/l) Presión arterial < 130/80 mmhg Lípidos L DL < 100 mg/dl (<2,6 mmol/l) Triglicéridos < 150 mg/dl (<1,7 mmol/l) HDL > 40 mg/dl (>1,1 mmol/l) Conceptos claves para fijar las metas de la glicemia: La hemoglobina glicosilada (A1c) es el objetivo primario para el control glicémico Las metas son individualizados Cierto tipo de poblaciones (niños, mujeres embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales Metas glicémicas menos estrictas pueden estar indicadas en pacientes con hipoglicemia severa o frecuente Las metas glicémicas más rigurosas (es decir una hemoglobina glicosilada < 6%) pueden reducir las complicaciones, con el costo de incrementar el riesgo de hipoglicemia (particularmente en los pacientes con diabetes tipo 1) La glucosa postprandial puede ser utilizada si las metas de hemoglobina glicosilada no se alcanzan a pesar de lograr las metas preprandiales de ésta *Referenciado a un rango no-diabético de 4,0% a 6,0% usando análisis basados en el ensayo para el control y complicaciones en diabetes. Las mediciones de glicemias postprandial debería ser hechas 1 a 2 horas luego haber comido, generalmente el pico máximo en pacientes con diabetes. Las guías actuales de la NCEP/ATP III sugieren que si los pacientes tienen triglicéridos 200 mg/dl, el colesterol no-hdl (colesterol total menos el colesterol HDL) es el que debe ser usado. La meta es 130 mg/dl [31]. Para las mujeres se ha sugerido que la meta del HDL se aumente unos 10 mg/dl. 425

16 (por ejemplo, las intervenciones educativas, las metas de la glicemia, los cambios en el estilo de vida, y los agentes farmacológicos) contribuyen a la reducción de las complicaciones. No hay datos de ensayos clínicos disponibles para conocer los efectos del control de la glicemia en pacientes con complicaciones avanzadas, en ancianos (65 o más años de edad), y en niños (menos de 13 años de edad). Unas metas de tratamiento menos estrictas pueden ser apropiadas para pacientes con limitada expectativa de vida, para pacientes muy jóvenes o para adultos mayores y en individuos con condiciones comórbidas. La hipoglicemia severa o frecuente es una indicación para la modificación de los regímenes de tratamiento incluyendo la necesidad de fijar metas de glicemia más altas. Tabla 7. Correlación entre los niveles de A1c y el promedio de glucosa plasmática en pruebas realizadas cada 2 3 meses [21]. A1c (%) Promedio de glucosa plasmática mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Para convertir a mmol/l, multiplique mg/dl por 0,055 y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) [22] y el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido [23, 24], han demostrado que el mejorar el control glicémico está asociado con una disminución sustancial de las tasas de retinopatía, nefropatía y neuropatía [25]. En estos ensayos, los regímenes de tratamiento que redujeron el promedio de la A1c a ~7% (~1% por encima de los límites superiores de lo normal) estuvieron asociados con muy pocas complicaciones microvasculares a largo plazo; sin embargo, se encontró que el control exhaustivo incrementa el riesgo de hipoglicemia aguda y el aumento de peso [26, 27]. La capacidad del control exhaustico de la glicemia para reducir las enfermedades cardiovasculares se apoya por algunos estudios epidemiológicos [22-27] y en un metaanálisis reciente [28], pero este beneficio potencial sobre los eventos cardiovasculares todavía no ha sido demostrado en ensayos clínicos aleatorizados. Metas más estrictas (por ejemplo una A1c normal <6%) pueden considerarse en pacientes individuales, con base en los análisis epidemiológicos que sugieren que no hay un límite inferior de la A1c en el que las disminuciones adicionales no reduzcan el riesgo de las complicaciones, cuando hay riesgo de que se incremente la hipoglicemia (particularmente en pacientes con diabetes tipo 1). Sin embargo, los riesgos absolutos y los beneficios de las metas bajas son desconocidos. Los riesgos y los beneficios de una meta de A1c <6% han sido recientemente evaluados en un estudio prolongado, el ACCORD [Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en Diabetes], en la diabetes tipo 2. Las metas de glicemia para los adultos con diabetes se muestran en la tabla 6. Una gran limitación de los datos disponibles es que estos no identifican el nivel óptimo de control para los pacientes en particular, puesto que hay diferencias individuales en los riesgos de hipoglicemia, ganancia de peso, y otros efectos adversos. Además, con respecto a intervenciones multifactoriales, no está muy claro cómo los diferentes componentes Los valores elevados de la glucosa post carga (prueba oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas) se han asociado en algunos estudios epidemiológicos con un incremento en el riesgo cardiovascular independiente del valor de la glicemia plasmática en ayunas. Los niveles de la glicemia posprandial >140 mg/dl son poco usuales en los individuos no dia- 426