INSTRUCTIVO PARA LA COBERTURA DE PRESTACIONES BÁSICAS DE DISCAPACIDAD PARA EL AÑO 2016

Transcripción

1 INSTRUCTIVO PARA LA COBERTURA DE PRESTACIONES BÁSICAS DE DISCAPACIDAD PARA EL AÑO 2016 Toda la documentación requerida por el sector de Discapacidad está sujeta a modificaciociones según eventuales disposiciones de la Superintendencia de Servicios de Salud. Ante cualquier duda puede comunicarse con el sector de discapacidad Auditoria Médica OSPACA. Tel: Fax: Horario: lunes a viernes de 9:00 a 17:00 hrs. Por mail a discapacidad@ospaca.com o discapacidad2@ospaca.com 1

2 El objetivo de OSPACA es proteger la atención, educación y rehabilitación de la persona con discapacidad. Se sugiere mostrar el presente instructivo al médico tratante para evitar errores en la elaboración de las órdenes médicas. Metodología de presentación para la solicitud de prestaciones por discapacidad 1. Entregar en la recepción de la sede central de OSPACA, en Anchorena 639 de lunes a viernes de 9 a 17 hs; la documentación que se detalla en el presente instructivo, en SOBRE CERRADO CON LA HOJA DE VERIFI- CACIÓN EN EL FRENTE. A PARTIR DEL MARTES 1 DE DICIEMBRE DEL A los 10 días hábiles de la entrega de la documentación, ingresar a registrando Nº de DNI y fecha de nacimiento del beneficiario por el cual solicita la autorización, y descargar y/o imprimir la misma. Sugerimos entregar una copia de esta autorización a cada prestador. ATENCIÓN NO SE ENTREGARAN AUTORIZACIONES EN LA OBRA SOCIAL - SIN EXCEPCIÓN SÓLO SE BRINDARÁ COBERTURA A LOS TRATAMIENTOS A PARTIR DEL MOMENTO EN QUE SE ENCUENTREN AUTORIZADOS POR AUDITORÍA MÉDICA DE OSPACA. 2

3 IMPORTANTE 1. Solicitamos que todos los prestadores (CET, escuelas, profesionales, transportistas, etc.) tengan conocimiento del instructivo de facturación - se puede descargar el mismo de 2. SÓLO se autorizaran facturas acompañadas por la correspondiente planilla de asistencia. SIN EXCEPCIÓN. EN CASO DE NIÑOS EN EDAD ESCOLAR, LA PRESTACIÓN DE INTEGRACIÓN ESCOLAR / MAESTRA DE APOYO SE AUTORIZARÁN SÓLO POR EL MES DE MARZO. UNA VEZ QUE PRESENTEN EL CERTIFICADO DE ALUMNO REGULAR (DE LA ESCUELA O INSTITUCIÓN A LA QUE ASISTE) Y EN CASO DE APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR: ACTA ACUERDO, Y PROYECTO DE INTEGRACIÓN, SE AUTORIZARAN LAS PRESTACIONES HASTA DICIEMBRE DEL CORRIENTE AÑO. BENEFICIARIOS MONOTRIBUTISTAS Recuerde que AL TERCER MES CONSECUTIVO Ó CINCO MESES ALTERNADOS QUE ADEUDE EL PAGO DE MONO- TRIBUTO, será automáticamente dado de baja en la obra social, reactivándose nuevamente el día que realice el tramité correspondiente en la Sede Central de OSPACA. EL PERÍODO QUE NO SE ENCUENTRE ACTIVO NO SE ABONARÁ LO FACTURADO POR LOS PRESTADORES. 3

4 SIN EXCEPCIÓN. requisitos ineludibles para la autorización de prestaciones aún en casos de autorizaciones en años previos Los siguientes puntos son de cumplimiento obligatorio: Las prestaciones SÓLO podrán ser brindadas por Instituciones categorizadas a tal fin o prestadores inscriptos en el Registro nacional de prestadores (quedan excluidos acompañantes terapéuticos, músicoterapeutas, etc.) no se aceptaran casos en trámite. En caso de jornada simple (EGB-CET, CENTRO DE DIA, etc) no corresponde abonar el almuerzo. En caso de MII/ MIS (modulo integral intensivo o simple) la prescripción del médico debe detallar las prestaciones que componen el módulo. El mismo debe coincidir con el presupuesto. En caso de solicitar maestra de apoyo (títulos habilitantes: psicopedagoga o profesora de educación especial. SIN EXCEPCIÓN), la misma profesional no podrá brindar sesiones de psicopedagogía. Niños entre 0 y 3 años o sin escolaridad: Sólo se autorizará el módulo de estimulación temprana con un centro categorizado a tal fin. No se autorizarán tratamientos prescriptos, presupuestados y/o facturados por su modalidad u orientación del abordaje (por ejemplo: TCC, habilidades sociales, relaciones vinculares, estimulación neurocognitivas, etc) las órdenes médicas deben indicar la especialidad profesional, por ejemplo: psicología, fonoaudiología, psicomotricidad (reconocidas por las autoridades competentes) o de acuerdo a los módulos contemplados según los niveles de atención brindados en instituciones categorizadas y habilitadas. Se pueden realizar sólo 2 (dos) cambios de prestadores (profesionales, instituciones, transportistas, etc.) durante todo el año. A tal fin se deberá presentar la nota informativa (ver Detalle I. Nota de solicitud de cambio de prestador). Los expedientes caducan cada 31/12 del año en que fueron solicitados, debiéndose presentar nuevamente toda la documentación para su renovación a partir del nuevo año. 4

5 Se debe informar a través de una nota firmada por los padres o profesional - (ver Detalle II. Suspensión temporaria de tratamiento) cuando un beneficiario no asista durante un periodo a una prestación. RECORDAMOS: La obra social SÓLO brindará cobertura a los tratamientos a partir del momento en que se encuentren autorizados por la misma. En ningún caso se cubrirán tratamientos previos ya iniciados. A tal fin la documentación debe presentarse 30 días antes del inicio del tratamiento. Cada institución o prestador se hace cargo de su capacitación, supervisión, coordinación no pudiendo transferir ese costo a la obra social. No corresponde la cobertura simultánea de escuela especial y apoyo a la integración escolar - no se autoriza - SIN EXCEPCIÓN. En caso de CET Jornada doble, sólo se autoriza una prestación de apoyo al mismo (kinesiología, terapia ocupacional, etc). En ningún caso se autoriza Módulo Integral Intensivo o Simple. Si se indica un tratamiento por sesiones en las que intervienen dos o mas especialistas; se deberá presentar, además del plan por especialidad, un plan de tratamiento conjunto; que comunique de manera concensuada: objetivos y estrategias comunes, con aval mediante firma y sello del médico tratante. En el caso de Equipos interdisciplinarios pertenecientes a Instituciones categorizadas sólo debe presentar un plan único que contenga las firmas de los especialistas que intervienen y del director médico. 5

6 HOJA DE VERIFICACION. Deberá presentarla en el lomo del sobre. (Descargar adjunto) TODA LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA DEBERÁ SER ANUAL (para todo el 2016) DOCUMENTACIÓN PERSONAL (para todos los casos) 1. Fotocopia Certificado de discapacidad vigente (2 copias). 2. En caso de ser monotributista fotocopias de los 6 últimos pagos. 3. Nota firmada por el beneficiario titular de OSPACA, con datos actualizados (ver Detalle III - Modelo Adjunto). 4. Consentimiento Informado (Ver Modelo Adjunto - Detalle VIII) 5. Certificado de alumno regular o nota aclaratoria firmada por el titular en caso de no estar escolarizado. 6. Un cronograma indicando la distribución de todas las actividades pautadas que realiza el beneficiario (Ver Modelo Adjunto) DEL MÉDICO Resumen completode Historia Clínica (Debe contener: Antecedentes diagnostico plan terapéutico y farmacológico si lo tuviese- estado de evolución objetivos terapéuticos). Prescripción médica (original) (ver Detalle V - IMPORTANTE ver nota para apoyo a la integración escolar). Estos dos documentos deben ser presentados por separado, con FECHA ANTERIOR a la prestación, en original y realizados por el mismo profesional. DEL PRESTADOR Presupuesto firmado (original) (ver detalle VI). Plan de tratamiento firmado, indicando el período de la prestación (original) (ver detalle VII). Los documentos deben ser presentados por separado y con fecha anterior a la prestación. Registro Nacional de Prestador (RNP) vigente para la prestación solicitada. Constancia de Inscripción en AFIP. En caso de Institución: copia de la categorización vigente. EXCLUYENTE. Título habilitante (en caso de ser profesionales y no una institución). En caso de solicitar Apoyo a la Integración Escolar: 1. Acta acuerdo. 2. Proyecto de integración - Adaptación curricular. En caso de solicitar Hogar Permanente: (ver detalle X). TRANSPORTISTA Constancia de Inscripción AFIP Habilitación actualizada de la empresa que factura y el vehículo que realiza el trabajo. Presupuesto (original). (ver detalle XI - Transporte). Planilla de Transporte adjunta. INDISPENSABLE. Mapa Recorrido Transporte. INDISPENSABLE. Detalle solicitud de transporte. DEL MÉDICO. INDISPENSABLE. (ver detalle XI). 6

7 A N E X O S D e t a l l e I NOTA DE SOLICITUD DE CAMBIO DE PRESTADOR FECHA / / BENEFICIARIO CAUSANTE DNI/LC/LE Por medio de la presente, dejo constancia del requerimiento de la baja de la prestación de (Ej. Psicología, CET, EGB, etc.) con el profesional y/o institución a partir de la fecha Solicito nueva alta para subsidio de dicha prestación con el profesional y/o institución a partir de la fecha y por el período Firma Aclaración DNI/LC/LE 7

8 ANEXOS Detalle II SUSPENSIÓN TEMPORARIA DE TRATAMIENTO FECHA / / BENEFICIARIO CAUSANTE DNI/LC/LE Por medio de la presente, informo que por motivos personales durante los meses de del corriente año, el beneficiario indicado, no asistió a la prestación (ej. fonoaudiología, psicología, trasporte, EGB, etc.) con el profesional y/o institución Firma Aclaración DNI/LC/LE 8

9 A N E X O S D e t a l l e I I I AUTORIZACIÓN A LA OBRA SOCIAL Buenos Aires, de 20. Por medio de la presente en carácter de Titular, autorizo a la Obra Social OSPACA, a realizar todas las gestiones que sean necesarias para la gestión por Discapacidad ante SUR (Sistema Único de Reintegro) para el afiliado DNI Firma del titular Aclaración DNI/LC/LE Teléfono Particular Teléfono Laboral Domicilio Celular Localidad CP Firmo en conformidad los datos informados 9

10 ANEXOS Detalle IV CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Indicar la distribución de las actividades formales (incluyendo sesiones en horas de asistencia semanal y jornada educativa). La misma debe contar con la firma del beneficiario o del tutor en caso de ser menor y del médico tratante. Lo consignado en el siguiente recuadro debe contemplar la necesidad de tiempos de descanso, traslados, alimentación y tiempo libre requeridos para el apropiado desarrollo de cada propuesta terapéutica y/o educativa. NOMBRE Y APELLIDO DNI EDAD LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO 8 HORAS 9 HORAS 10 HORAS 11 HORAS 12 HORAS 13 HORAS 14 HORAS 15 HORAS 16 HORAS 17 HORAS 18 HORAS 19 HORAS 20 HORAS Firma Beneficiario / Tutor Firma, aclaración y sello Médico tratante Firma, aclaración y sello Coordinador equipo tratante

11 ANEXOS Detalle V PRESCRIPCIÓN MÉDICA Se deberá presentar una prescripción para cada prestación solicitada Indicando: la prestación solicitada (por ej: apoyo a la integración escolar) ó tipo de institución (por ej: Hospital de día, escuela especial). la cantidad de sesiones semanales (o tipo de jornada). el período solicitado (por ej: Marzo a Diciembre del 2016). la fecha de la prescripción debe ser anterior al inicio de la prestación. Por ejemplo si es de marzo a diciembre 2016, la fecha debe ser anterior a marzo. en caso de solicitar apoyo a la integración escolar, el pedido médico debe indicar: a) si la prestación la brinda una institución, debe indicar Solicito apoyo a la integración escolar con equipo... b) si la prestación la brinda una profesora de educación especial o psicopedagoga: Solicito maestra de apoyo... el resúmen de Historia Clínica: Se requiere que la misma aporte la siguiente información: antecedentes, diagnóstico, plan terapéutico y farmaológico si lo tuviese, estado de evolución y objetivos terapéuticos. la prescripción NO puede ser realizada por un médico de la institución en la que se efectuarán las prestaciones. ANEXOS Detalle VI PRESUPUESTO En caso de sesiones debe indicarse la cantidad de sesiones mensuales, el monto por sesión y el total mensual. De acuerdo al pedido médico, tomando 4 semanas al mes. En caso de institución el tipo de jornada, categoría (A,B,C) y el monto mensual. Debe indicarse el periodo de la prestación (por ejemplo: marzo a diciembre 2016). ANEXOS Detalle VII PLAN DE TRATAMIENTO 1. Deberá establecer objetivos particulares, evidenciables respecto de las características de cada persona con discapacidad. 2. Se deberán contemplar los tiempos libres y de socialización en las propuestas de tratamiento. 3. Se deberán confeccionar informes que den cuenta de los procesos singulares en forma semestral y de los objetivos específicos y diferenciados, acordados entre los distintos profesionales o equipos intervinientes. 11

12 ANEXOS Detalle VIII Modelo Nota 12

13 ANEXOS Detalle IX APOYO A LA INTEGRACIÓN ESCOLAR Acta acuerdo entre las partes (con la firma y sello de la escuela o institució, padres e integradora). Plan de integración. Adecuación curricular. Constancia de alumno regular. IMPORTANTE: Ver detalle de pedido médico. ANEXOS Detalle X HOGAR PERMANENTE El médico tratante debe indicar claramente los motivos que hacen imposible la permanencia del beneficiario en su hogar. Dicho requisito es excluyente. En caso que el beneficiario causante tenga familiares, se deberá indicar la razón por la cual dichos familiares no pueden hacerse cargo del mismo en su domicilio. El médico deberá fundamentar si el beneficiario atraviesa por una situación clínica de gravedad que imposibilite su cuidado en su ambiente familiar. Finalmente, será necesario que la institución presente un informe socio-ambiental, a fin de justificar la imposibilidad de continencia familiar. El mismo estará sujeto a consideración por parte de esta Obra Social. ANEXOS Detalle XI TRANSPORTE El pedido médico de transporte deberá ser prescripto y fundamentado adecuadamente por el médico tratante, el cual debe aportar datos clínicos relevantes que imposibiliten el traslado gratuito en transporte público de pasajeros con un acompañante, por dificultades motoras. OSPACA brinda cobertura de transporte especial a sus beneficiarios dentro del marco establecido por Res. 428/99 MS- Nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad. De acuerdo a lo establecido en el pto de la mencionada resolución dicha prestación comprende el traslado de personas discapacitadas desde su residencia hasta el lugar de atención y viceversa. 13

14 No se abonara el servicio de transporte especial utilizado con cualquier otro fin que el traslado del beneficiario al destino indicado en la documentación. La autorización no implica un valor fijo mensual abonar por este concepto, sino un compromiso de contraprestación por la realización de los viajes pautados, la autorización mensual solo tendrá validez sobra la prestación efectivamente realizada. No se abonaran los Km. autorizados que no hayan sido realizados (esto incluye el período de receso escolar de las instituciones). En todos los casos y sin excepción sólo se autorizará el valor kilómetro indicado en la resolución vigente (Res 1104/2015). 14

15 PLANILLA DE TRANSPORTE BENEFICIARIO EDAD DOMICILIO DISCAPACIDAD CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD INDICA ACOMPAÑANTE? SI NO CUADRO DE PRESTACIONES DIRECCIÓN DE TRASLADO NOMBRE DE PRESTACIÓN PARTIDA LLEGADA DÍAS HORARIOS KM $ 15

16 mapa recorrido de transporte Presentar impreso un mapa que detalle el recorrido y la cantidad de km. correspondiente, efectuado con algún sistema informático: compumap, mapa inteligente, googlemaps, etc. Presupuesto de Transporte. Las facturas deben contener todos estos datos o serán rechazadas: Nombre del beneficiario y período de prestación. Nombre del beneficiario y período de prestación. Debe indicarse el recorrido, desde el domicilio de origen hasta el de llegada. Debe indicarse el valor del Km. según valor de la Res 1104/15 del Ministerio. Cantidad de Km. (ida y vuelta) por día, costo del viaje. Cantidad de Km. (ida y vuelta) por semana, costo semanal. Cantidad de Km. (ida y vuelta) por mes, costo mensual. Todos estos datos deberán figurar también en el detalle de las facturas. Planilla transporte adjunta completa. 16

17 ANEXOS Detalle XI Detalle de Solicitud de Transporte DETALLE SOLICITUD DE TRANSPORTE Nombre y Apellido del beneficiario causante DNI ACTIVIDAD LABORAL DE LOS PADRES PADRES NOMBRE Y APELLIDO ACTIVIDAD TURNO / HORARIO HERMANOS NOMBRE EDAD ACTIVIDAD TURNO / HORARIO DIAGNÓSTICO DSM IV-CIE X DEFICIENCIA JUSTIFICACIÓN MÉDICA DE LA SOLICITUD Firma, aclaración y sello Médico tratante

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