DOPPLER ECOGRAFÍA. Aplicación clínica DIAGNÓSTICO POR HUBERTINO DÍAZ INCLUYE DVD

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1 DIAGNÓSTICO POR ECOGRAFÍA DOPPLER Aplicción clínic HUBERTINO DÍAZ INCLUYE DVD

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3 HUBERTINO DÍAZ

4 DIAGNÓSTICO POR ECOGRAFÍA DOPPLER 2015 Huertino Díz 2015 Edición médic y gráfic REP SAC Editdo por REP SAC Edición médic: REP SAC Editor médico: Jorge Cndiotti Ver Servicios editoriles médicos especilizdos Miguel de Cervntes , Sn Isidro. Lim 27, Perú. Teléfonos: / / jcndiotti@revistsespecilizds.com DIAGNÓSTICO POR ECOGRAFÍA DOPPLER Primer edición: ISBN: Hecho Depósito legl en l Biliotec Ncionl del Perú N.º Prohiid l reproducción totl o prcil de est or, por culquier medio y sore culquier soporte, sin utorizción por escrit de los propietrios del Copyright. Impreso en Perú, por REP SAC. Emilio Althus 355, Lim 14, Perú. Teléfono jcndiotti@revistsespecilizds.com NOTA L medicin es un áre en constnte evolución. Aunque deen seguirse uns precuciones de seguridd estándr, medid que umenten nuestros conocimientos grcis l investigción ásic y clínic hrá que introducir cmios en los trtmientos y en los fármcos. En consecuenci, se recomiend los lectores que nlicen los últimos dtos portdos por los fricntes sore cd fármco pr compror l dosis recomendd, l ví y durción de l dministrción y ls contrindicciones. Es responsilidd ineludile del médico determinr l dosis y el trtmiento más indicdo pr cd pciente en función de su experienci y del conocimiento de cd cso concreto. Ni los editores ni los utores sumen responsilidd lgun por los dños que pudiern generrse persons o propieddes como consecuenci del contenido de est or.

5 Autores ANA MARÍA CASTILLO ORTIZ Médic especilist en Rdiologí, Universidd Centrl de Quito, Ecudor. Médic rdiólog del Instituto de Rdiologí e Intervencionismo Alph Imgen / Tomo Alph y del Northospitl. Quito, Ecudor. Coeditor de l Revist de l Federción de Socieddes de Rdiologí del Ecudor. LUIS F. CUSTODIO RODRÍGUEZ Médico rdiólogo, Jefe del Servicio de Ecogrfí del Hospitl Centrl de l Fuerz Aére del Perú. Profesor del Colegio Intermericno de Rdiologí (CIR). HUBERTINO DÍAZ LAZO Médico rdiólogo. Jefe del deprtmento de Imgenologí Hospitl Ncionl Edgrdo Regliti Mrtins. EsSlud. Lim, Perú. Jefe del servicio de Sonogrfí Hospitl Ncionl Edgrdo Regliti Mrtins. Lim, Perú. Jefe del Áre de ecogrfí de DPI del Perú. Director de l Escuel Perun de Ecogrfí Clínic. Profesor de Postgrdo de l Universidd Perun Cyetno Heredi. Profesor del Colegio Intermericno de Rdiologí (CIR). ANDRÉS GONZÁLEZ MONTENEGRO Médico rdiólogo. Fcultd de Medicin de l Universidd Centrl del Ecudor. Quito, Ecudor. Médico sistente en el áre de Rdiologí del Instituto de Rdiologí e Intervencionismo Alph Imgen / Tomo Alph. Quito, Ecudor. ELEONORA HORVATH Médic rdiólog. Jef de l Unidd de Imgenologí Mmri de l Clínic Alemn, Sntigo de Chile (Chile). Profesor de Rdiologí de l Universidd del Desrrollo de Sntigo de Chile (Chile). ERASMO HUERTAS TACCHINO Médico ginecoostetr Jefe de servicio de Medicin Fetl del Instituto Ncionl Mterno Perintl. Lim, Perú. Profesor socido del deprtmento de Ostetrici y Ginecologí de l Universidd Ncionl Myor de Sn Mrcos. Expresidente de l Sociedd Perun de Ultrsonido en Ostetrici y Ginecologí.

6 ALONSO INZULZA CONTARDO Médico rdiólogo. Jefe de l Unidd de Imgenologí de l Clínic Sn José. Aric, Chile. Profesor de ntomí y ptologí rdiológic, Universidd de Trpcá. Chile. Exmiemro del directorio de l Sociedd Chilen de Rdiologí. TIBAIRE ITURRIZA SOTO Médico rdiólogo. Miemro de l Sociedd Venezoln de Ultrsonido(AVUM). Docente de Postgrdo del Hospitl Miguel Pérez Crreño. Crcs, Venezuel. GLENN MENA OLMEDO Médico especilist en Rdiologí. Ecudor. Profesor del Instituto Superior de Postgrdo. Áre de Rdiologí. Fcultd de Medicin de l Universidd Centrl de Quito Ecudor. Editor generl de l Revist de l Federción de Socieddes de Rdiologí del Ecudor. Profesor del Colegio Intermericno de Rdiologí (CIR). Profesor de l Federción Ltinomericn de Ultrsonido (FLAUS). IVÁN QUIRÓS BAZÁN Médico rdiólogo, jefe del servicio de Ecogrfí Clínic Jockey Slud. Médico socido de l Clínic Ricrdo Plm. Profesor de l Federción de Socieddes Ltinomericns de Ultrsonido en Medicin Y Biologí(FLAUS). ELIO QUIRÓS DÍAZ Médico rdiólogo, jefe del servicio de Ecogrfí de l Clínic Ricrdo Plm. Miemro funddor de l Sociedd Perun de Ecogrfí en Medicin y Biologí. CÉSAR AUGUSTO RAMÍREZ COTRINA Médico rdiólogo, de l Unidd de Trsplnte del Hospitl Ncionl Cyetno Heredi. Lim, Perú. HUMBERTO ROSAS LAVADO Médico rdiólogo, jefe del servicio de Dignóstico por Imágenes y Medicin Nucler del Hospitl Ncionl Almnzor Aguing Asenjo EsSlud. Chiclyo, Perú. Profesor socido de l Universidd Ncionl Pedro Ruiz Gllo. Coordindor del Residentdo Médico en l Especilidd de Rdiologí de l Universidd Ncionl Pedro Ruiz Gllo. PEDRO UNSHELM Médico rdiólogo, especilist en ultrsonido pediátrico. Instituto Pediátrico l Florid. Crcs, Venezuel. Profesor del Colegio Intermericno de Rdiologí ( CIR). Profesor de l Federción Ltinomericn de Socieddes de Ultrsonido (FLAUS).

7 Doppler de hígdo Huertino Díz Introducción L ecogrfí Doppler es el exmen por imágenes de elección pr el dignóstico de hipertensión portl. Tiene un exctitud dignóstic pr tromosis portl y tromosis de vens hepátics de más de 90 %. (1) Permite un evlución de l morfologí del hígdo y de los vsos hepáticos, demás de l hemodinámic, pr determinr l velocidd, dirección, volumen y lterciones de los flujos snguíneos. (2,3) El hígdo recie porte snguíneo de l ven port (75 %) y de l rteri hepátic (25 %), conectdo entre sí, después l sngre es conducid trvés de vens hepátics hci l ven cv inferior. (1,2) L ecogrfí Doppler es un exmen rápido, puede ser relizdo en l cm del pciente, intropertorimente o en el postopertorio inmedito; y no tiene efectos dversos. (3,4) Además, evlú portdores de derivción portosistémic intrhepátic trnsyugulr (TIPS) y trsplnte hepático. Tiene utilidd en enfermeddes que presentn lterciones vsculres del hígdo como: hipertensión portl, tromosis portl, congestión vsculr hepátic, lterciones de l vens hepátics y otrs. (4) Ests ptologís se mnifiestn con cmios morfológicos y hemodinámicos, que distorsionn; l morfologí de l ond espectrl, velocidd y dirección de flujos. (5) 151 Indicciones Ls principles indicciones del estudio Doppler hepático son ls siguientes: (6,7) n Vlorción de l hipertensión portl. n Vlorción de l morfologí y hemodinámic de los vsos hepáticos. n Vlorción previ y posterior ls técnics de TIPS. n Evlución pre y postrsplnte de hígdo. n Vlorción de lesiones focles. n Evlución de nomlís vsculres.

8 Dignóstico por ecogrfí Doppler 152 Técnic Doppler El trnsductor usdo es de 2 5 Mhz pr l evlución de los vsos hepáticos, trvés de ls ventns cústics sucostl e intercostl, con el pciente en decúito dorsl y/o lterl izquierdo. El lóulo derecho es evludo trvés del espcio intercostl y el sucostl y el lóulo izquierdo, trvés del espcio sucostl. (3,4) L evlución del Doppler se reliz durnte l respirción, se evit l detención de l respirción y l mnior de Vlslv, que ocsionn un umento de l presión intrtorácic que lter el retorno venoso, lo que modific l velocidd y l morfologí de l ond espectrl, sore todo de ls vens hepátics y cv inferior. (3-5) En l explorción inicil de Doppler de hígdo se dee relizr l explorción generl del domen, del hígdo, de ls vens port, esplénic, mesentéric superior, cv inferior y hepátics y de l rteri hepátic. Durnte el estudio Doppler color, se regul el ángulo (< 60 ), el filtro, l frecuenci de repetición de pulso, l gnnci y el volumen de tom muestr, pr optimizr el estudio. Pr l correct interpretción del estudio, es necesrio conocer l hemodinámic norml del los vsos hepáticos, los ptrones de ls onds espectrles normles y de ls lterciones que cusn ls enfermeddes hepátics en l morfologí de l ond espectrl. Se evlún vrios prámetros: n Prámetros culittivos. Permiten definir l existenci de flujo y l dirección del flujo. n Prámetros cuntittivos. Definen l velocidd del flujo portl. n Prámetros semicuntittivos. Vlores numéricos que informn sore el estdo distl del lecho vsculr; índice de resistenci [(velocidd sistólic velocidd distólic)/velocidd sistólic] y el índice de pulstilidd [(velocidd sistólic velocidd distólic]/velocidd medi. n Ptrón de flujo de vens hepátics. Flujo trifásico, con dos fses nterógrds hci l ven cv inferior y un fse retrógrd hci el corzón. Terminologí Doppler espectrl. Morfologí de l ond del vso, otenid de un pequeñ tom de muestr del centro del vso exmindo. Crcterístics de ls onds (5) n Velocidd. Distnci entre l líne de se y lgún punto de l ond espectrl. n Dirección del flujo. Se puede descriir de dos mners. L primer es pr descriir el flujo respecto l circulción sistémic. L segund es pr descriir el flujo respecto l trnsductor del ultrsonido, flujo que se dirige hci el trnsductor y flujo que se lej desde el trnsductor. El Doppler color muestr el flujo de sngre que se dirige hci el trnsductor en rojo y el flujo que se lej del trnsductor en zul.

9 Doppler de hígdo En el Doppler espectrl, el flujo de sngre hci el trnsductor se muestr por encim de l líne de se y el flujo de sngre que se lej del trnsductor se muestr por dejo de l líne de se. n Flujo nterógrdo. Flujo hci delnte, heptópeto, por encim de l líne de se, con respecto l sistem circultorio. Ej. rteri hepátic y ven port. n Flujo retrógrdo. Se refiere l flujo en l dirección invers, heptófugo, con respecto l dirección esperd en el sistem circultorio. Ej. flujo retrógrdo en l hipertensión portl grve (flujo heptófugo). n Fsicidd. El flujo fásico snguíneo tiene fluctuciones de velocidd y de celerción que se genern por vriciones cíclics de l presión del ciclo crdíco. Se puede clsificr de cuerdo su morfologí de l ond. Ond pulsátil: lt fluctución (mrcd ondulción y celerción). Ond fásic: j fluctución (moderd ondulción y celerción). Ond no fásic: no hy fluctución (flujo sin cmios con l celerción). Ond fásic: no hy flujo. Antomí vsculr y ptrones de flujo normles Ven port L ven port principl está formd por l unión de l ven mesentéric superior y l ven esplénic, curs posterior l conducto ilir común y rteri hepátic. L ven port llev el 75 % de l sngre del hígdo. El diámetro de l ven port nivel del hilio es menor de 13 mm y se divide en ven portl derech e izquierd. (1,2,5,6-8) L ond espectrl de l port es levemente ondulnte (fásic), siempre por encim de l líne de se, flujo heptópeto (nterógrdo). Ls vens mesentéric superior y esplénic mos presentn flujo heptópeto en estdo norml. Figur 1. El grdo de ondulción es ltmente vrile y puede ser cuntificdo como índice de pulstilidd (IP). El IP es clculdo como V2 (velocidd l finl de l diástole)/ V1(velocidd en sístole). Se consider norml; cundo l fsicidd de l ven portl tiene un IP myor de 0,5, y si el IP es menor de 0,5 se consider ond pulsátil (ptológic). L velocidd del flujo norml de l ven port es heptópeto, de cm/s. (5,9) Figur 2. El flujo venoso portl norml se mnifiest principlmente de cutro forms: n Incremento de l pulstilidd (ond pulsátil): se present un myor distnci entre pico sistólico y finl de l diástole (Figur 3). Cuss de ond venos portl pulsátil: Regurgitción tricuspíde Insuficienci crdíc congestiv Cirrosis con derivción vsculr rterioportl Telngiectsi hemorrágic hereditri Fístuls rteriovenoss 153

10 Dignóstico por ecogrfí Doppler Ven port Ven gástric izquierd Ven esplénic Ven mesentéric superior Figur 1. Esquem del sistem portl con hemodinámic norml. L flech (zul) indic l dirección del flujo heptópeto. Figur 2. Ven port con flujo fásico, heptópeto y velocidd entre 25 y 35 cm/s. Videos 36 y V: 15 cm/s c d Figur 3. -d) Flujo portl pulsátil en insuficienci tricuspíde. ) Flujo portl disminuido, no fásico, sin fluctución de ond espectrl, de 15 cm/s. c) Flujos heptópeto y hettófugo (ond espectrl por dejo de l líne de se) en hipertensión portl grve. d) Ven port con usenci de señl de color, flujo fásico, en tromosis venos gud.

11 Doppler de hígdo Figur 4. Arteri hepátic prlel ven port, de lt velocidd, flujo continuo de j resistenci. Videos 38 y 39. n Flujo venoso portl lento o disminuido. Figur 3. n Flujo heptófugo (retrógrdo). Figur 3c. n Flujo venoso usente (fásico. Figur 3d. Cuss de flujo venoso usente: Flujo estncdo (disminuido) en hipertensión portl grve Tromosis de ven port (tromo lndo) Invsión tumorl 155 Arteri hepátic Aproximdmente 25% de l sngre que lleg l hígdo es trvés de l rteri hepátic. Est curs l izquierd del colédoco y es nterior l ven port. Tiene un flujo de j resistenci, continuo durnte el ciclo crdíco, el índice de resistenci es de 0,5 0,7; l velocidd vrí de cm/s. Figur 4. (4,5,10) Vens hepátics Son tres vens hepátics principles (derech, medi e izquierd), unque puede her un número vrile de vens ccesoris. Ls vens hepátics convergen hci l ven cv inferior (VCI), sore l superficie posterior del hígdo. Un vrinte común es que ls vens hepátics (VH) medi e izquierd se unn y drenen en un solo tronco l VCI. Ls VH tienen un flujo nterógrdo. L ond venos hepátic es trifásic (dos nterógrdos y uno retrógrdo), durnte el ciclo crdíco. Figur 5. L ond espectrl es fectd por l respirción. El flujo se increment durnte l inspirción,deido l presión intrtorácic negtiv, y disminuye durnte l mnior de Vlslv y l espirción. (5,11)

12 Dignóstico por ecogrfí Doppler A V D S Figur 5. Ven hepátic. ) Ond norml trifásic: dos onds nterógrds y un retrógrd. ) Ond A (sístole uriculr), ond S (sístole ventriculr temprn), ond V (finl de l sístole), ond D (durnte l diástole). Ptrones normles de ond espectrl 156 Ond trifásic Un ond retrógrd (hci el hígdo) y dos onds nterógrds (hci el corzón), Figur 5. Tiene l form de un W, que puede ser usdo como recurso nemotécnico. Ocsionlmente, un ond extrrretrógrd (C) vrinte norml puede estr presente (Figur 6), con form de ond trifásic; se present durnte l inspirción finl y con l respirción trnquil; el retorno de sngre suficiente l corzón produce un form de ond norml. Flujo venoso hepático norml Aumento de l pulstilidd (ond pulsátil) Se produce cundo ls velociddes nterógrds y retrógrds están incrementds en relción los estdos fisiológicos. Onds nterógrds y retrógrds lts y profunds. (5,11,13) Figur 7. c Figur 6. Ven hepátic con ond C (vrinte norml).

13 Doppler de hígdo Figur 7. ) Morfologí de ond espectrl irregulr. ) Ond monofásic. Cuss de ond venos pulsátil: (5,11,12) n Regurgitción tricuspíde. n Insuficienci crdíc congestiv derech. Disminución de l fsicidd y ensnchmiento espectrl Se present por l constricción firos del prénquim hepático, lo que gener disminución de l complince venos. En csos grves, se trduce como onds monofásics. Figur 7. Cuss de disminución de l fsicidd venos hepátic: (5,11) n Cirrosis. n Tromosis de l ven hepátic (síndrome de Budd-Chiri). n Enfermedd venooclusiv hepátic. n Ostrucción de flujo venoso hepático por culquier cus. n Arritmis, flujo turulento, fctores técnicos o de pcientes. 157 Flujo venoso hepático usente (fsi) Este hllzgo es dignóstico de tromosis venos (síndrome de Budd-Chiri), que en lgunos csos puede presentrse como tromosis prcil. (5) Ptologí vsculr hepátic Hipertensión portl L hipertensión portl es definid como un incremento ptológico de l presión venos portl y l ven cv inferior myor que lo norml (rngo norml 5 mmhg). L hipertensión portl es clínicmente significtiv cundo el grdiente de presión venoso hepático es igul o myor de 10 mmhg. Por lo generl, es un complicción progresiv de l cirrosis hepátic (13,14) y puede presentrse tmién en l insuficienci hepátic

14 Dignóstico por ecogrfí Doppler VPI VPI Ven gástric tor izquierd u VPD VPD de os chven esplénic ere Ven d or port p en ág Ven port id teg pro en ág Im or p id teg pro Ven gástric r izquierd uto e sd ho c Ven re esplénic de Im RD RD Ven mesentéric superior Ven mesentéric superior Figur 8. Esquem de l hemodinmi de l hipertensión portl moderd, con flujo heptópeto disminuido (cez de flech) y flujo reverso de l ven esplénic (flech mrill). Figur 9. Esquem de l hemodinmi de l hipertensión portl grve, flujo heptófugo o reverso (flech mrill) de ls vens port y esplénic. fulminnte(4). Durnte el desrrollo de l hipertensión portl, se presentn cmios hemodinámicos y morfológicos, deido l firosis hepátic que fect ls vénuls centrles que drenn los sinusoides, y cus un incremento de l resistenci del flujo snguíneo. Inicilmente, en estdos leve de hipertensión portl, el flujo venoso portl se mntiene dentro del rngo norml; pero, l incrementrse l resistenci, el flujo venoso portl disminuye, (Figur 8) y en csos grves se hce reverso heptófugo (Figur 9), y desrrolln colterles portosistémicos. 158 L ecogrfí Doppler es ltmente eficz pr evlur los cmios hemodinámicos de hipertensión portl e identificr l cus. En escl de grises, permite identificr los cmios morfológicos.(9) Con se en el nivel de l ostrucción, ls cuss pueden ser clsificds en intrhepátics, prehepátics y posthepátics. En l prehepátic, l ostrucción es en l ven port (tromosis portl, estenosis y compresión extrínsec) y en ls posthepátics, en ls vens hepátics y cv inferior; l intrhepátic es dividid en presinusoidl (firosis hepátic, srcoidosis, esquisostomisis) y postsinusoidl (cirrosis y enfermedd venooclusiv).(4,9) A V:V:< <1616cm/s cm/s id en ág Im teg pro po tor u ho rec e rd e sd id en ág teg pro po tor u ho rec e rd e sd Im Figur 10. ) Ven port con flujo disminuido (< 16 cm/s), heptópeto y no fásico (monofásico). Video 40. ) Várices esplenorrenles.

15 Doppler de hígdo VPD VPI Ven gástric izquierd Ven port Ven esplénic Figur 11. Esquem de hipertensión portl, con recnlizción de ven umilicl (flech verde) (derivción portosistémic), ven port con flujo heptópeto norml. Ven mesentéric superior Los cmios hemodinámicos, disminución del flujo portl, y cmios de l morfologí de l ond espectrl de vens hepátics se producen por pérdid de l complince venos consecuenci de firosis del prénquim hepático, que conllev progresivmente un disminución del flujo portl y l pérdid de l fsicidd venos, en grdos grves. L disminución del flujo portl menor de 16 cm/s (4,5,14-16) (Figur 10) es dignóstic de hipertensión portl. Sin emrgo, es importnte mencionr que se puede encontrr un ven port con velocidd norml, en pcientes que presentn derivciones Págin no mostrd en est vist previ portosistémics. L derivción portosistémic (circulción colterl) es un signo ecográfico específico (100 %) de hipertensión portl, pero su prevlenci es muy vrile (15 %-80 %), es poco frecuente en enfermedd silente. (17) Ls colterles que se presentn son l recnlizción de l ven umilicl (Figur 11), gástric izquierd y esplenorrenles. L ven umilicl discurre desde l port izquierd, lrededor del ligmento redondo hst el ligmento flciforme, con dirección l omligo; se oserv en 15 % 42 %, de pcientes con cirrosis hepátic y se consider hipertensión portl cundo su clire es myor de 3 mm y el flujo es heptófugo (18) (Figur 12). L ven gástric izquierd se visuliz por detrás del lóulo hepático izquierdo, sliendo del eje en dirección l esófgo; se consider diltd cundo es myor de 5 mm, con flujo heptófugo y velocidd myor de 12 cm/s. (19,20) El flujo heptófugo es un signo poco frecuente, pero ltmente específico de hipertensión portl grve (4,5,9,21) (Figur 13), está presente en 3 % 23 % de los pcientes. (21) L diltción de l ven port myor de 13 mm es signo de hipertensión portl, (4,5,9,15) y tiene un sensiilidd de 53 % y un especificidd de 97 %. (22) Otros signos menos específicos son esplenomegli (diámetro longitudinl myor de 120 mm o diámetro trnsversl myor de 45 mm), (17) su especificidd vrí de 50 % 80 %), (23) scitis y lterciones de l morfologí de ond espectrl de vens hepátics. Se report tmién un incremento de l resistenci de ls rteris hepátic y esplénic, por umento del flujo rteril de un mner compenstori, deido reducción del flujo de l ven port. El índice de congestión portl es el cociente entre el áre y l velocidd medi portl, con un sensiilidd entre 67 % y 97 %. (24) Un índice myor de 0,1 indic hipertensión portl, sin emrgo, no es hitulmente usdo, porque ls mediciones de mos prámetros es ltmente vrile. (25) 159

16 Dignóstico por ecogrfí Doppler D: 7 mm c d D: 12 mm 160 Págin no mostrd en est vist previ Figur 12., ) Ven umilicl diltd (7 mm), tortuos, Doppler color flujo permele. c, d) Otro pciente con ven umilicl diltd, 12 mm, y flujo permele. Signos de hipertensión portl. Signos Doppler que son dignóstico de hipertensión portl n Velocidd de ven port disminuid, menor de 16 cm/s. n Flujo heptófugo de ven port. n Derivción portosistémic (incluid l recnlizción de l ven umilicl). n Ven port diltd myor de 13 mm. Otros signos de hipertensión portl n Esplenomegli: zo con diámetro longitudinl myor de 120 mm o con diámetro trnsverso myor de 45 mm. n Ascitis. n Várices esplénics y gstroesofágics. n Onds monofásics de ls vens hepátics. n Incremento de l resistenci en ls rteris hepátic y esplénic.

17 Doppler de hígdo c Figur 13. ) Ven port con flujo heptófugo. ) Ond espectrl por dejo de l líne de se. c) Otro pciente con flujo idireccionl, mos csos en hipertensión portl grve. Videos 40 y Tromosis portl L tromosis de l ven port es l oclusión de est por un coágulo de sngre o un neoformción. Está socid con neoplsis que ostruyen el flujo venoso portl (crcinom pncreático, colngiocrcinom, enfermedd hepátic metstásic), pncretitis gud, diverticulitis, estdos de hipercogulilidd, trstornos mieloprolifertivos y deshidrtción gud, entre otros. (4,26) El tromo deido un crcinom heptocelulr es rro e invde directmente l ven port. (4) El tromo puede ser un coágulo o un tumorción neoformtiv, (4,5,26) que ocluye complet o prcilmente el lumen de l ven port. Hllzgos ecográficos en tromosis gud Tromo hipoecogénico, ven port diltd; usenci de señl l Doppler color, power Doppler y l Doppler espectrl. Este hllzgo es fundmentl pr l demostrción de flujo usente (4,5,26) (Figur14). L tromosis prcil puede presentrse como un defecto de llendo en el lumen, deido que el tromo puede ocluir prcilmente el lumen. Tromo enigno Crcterístics ecográfics. Se visuliz como un tromo hipoecogénico que puede diltr l ven. No muestr señl de color y después del trtmiento ntitromótico se recnliz completmente. Figur 15.

18 Dignóstico por ecogrfí Doppler c d 162 Figur 14.,) Ven port con tromo hipoecogénico que ocup todo su lumen. No se oserv señl de color l Doppler color y power Doppler. c,d) Otro pciente con tromosis de ven port, usenci de señl de Doppler color y espectrl. D: 17 mm Figur 15. Tromo enigno. ) Tromo hipoecogénico, con diltción de ven port. ) Ausenci de señl de power Doppler.

19 Doppler de hígdo c Figur 16. Tromo mligno. ) Tromo hiperecogénico en ven port. ) Doppler color con signo del hilo. c) Ven port con flujo rterilizdo. 163 Tromo mligno Crcterístics ecográfics. Formción ecogénic con defecto de llendo intrluminl y con un ms intrprenquimtos hepátic dycente.al estudio Doppler color, el flujo está usente, en lgunos csos se oserv señl de color filiforme dentro del tromo, este signo es referido como signo del hilo o l ry. (27) (Figur 16). Otro signo es l presenci de ond espectrl pulsátil de l ven port, o rterilizción portl, como signo específico de tromosis tumorl mlign, con un especificidd de 95 % y sensiilidd j de 62 %. (28) Trnsformción cvernomtos de l ven port Es l evolución de meses o ños de l tromosis portl, en l que se desrroll un red de numerosos vsos, en form de conglomerdo nivel del hilio hepático, que represent l circulción colterl periportl hci el hígdo. (29) Tiende ser un mrcdor de tromo enigno. Por lo generl, los pcientes que tienen un tromo tumorl no viven lo suficiente pr que esto ocurr. Crcterístics ecográfics. No se oserv ven port, presenci de vens colterles pequeñs, serpinginoss, en form de conglomerdo y, l Doppler color flujo snguíneo, en diferentes direcciones y de lt velocidd. Figur 17.

20 Dignóstico por ecogrfí Doppler c d 164 e Figur 17., ) Pciente con cirrosis hepátic. Ven port no visile. Al Doppler se oserv conglomerdo vsculr y flujo multidireccionl (cvernom portl). c-e) Otro pciente, sin cirrosis hepátic. A nivel de ven port se oserv conglomerdo de pequeños vsos, con flujo multidireccionl, de lt velocidd y j resistenci. Videos 43 y 44.

21 Doppler de hígdo Insuficienci crdíc congestiv derech L insuficienci crdíc congestiv derech se trduce en congestión hepátic. En l ecogrfí en escl de grises se mnifiest como vens hepátics diltds (fácilmente distinguile de l cirrosis, porque ls vens hepátics en l cirrosis están comprimids). (5) Crcterístics ecográfics Doppler n Ven port con flujo pulsátil. n Vens hepátics con pérdid de l morfologí de ond trifásic. n Vens hepátics diltds, myor de 6 mm en l periferi hepátic y de 10 mm en l confluenci. n Flt de colpso de l ven cv después de l inspirción forzd. n A veces derrme pleurl. n Ven cv inferior (VCI), diámetro nteroposterior myor de 25 mm. Ver Figurs 18 y 19. Cuss de ond portl pulsátil n Insuficienci tricuspíde. n Insuficienci crdíc congestiv derech. 165 D: 28.7 mm D: 39.5 mm c Figur 18. ) Diltción de vens hepátics. ) Ven cv diltd. c) Ond espectrl con distorsión de su morfologí trifásic. Son signos de insuficienci tricuspíde grve.

22 Dignóstico por ecogrfí Doppler IMÁGEN PROTEGIDA POR DERECHOS DE AUTOR IMÁGEN PROTEGIDA POR DERECHOS DE AUTOR c 166 Págin no mostrd en est vist previ IMÁGEN PROTEGIDA POR DERECHOS DE AUTOR Figur 19. ) Diltción de vens hepátics. ) Pérdid de su morfologí trifásic). c) Ven port con ond pulsátil. Signo insuficienci triscuspíde grve. Ostrucción de ven hepátic Por lo generl, l ostrucción de l ven hepátic (síndrome de Budd-Chiri) es cusd por tromosis de l ven hepátic o cv, deido fundmentlmente coguloptí (idiopátic, emrzo y nticonceptivos orles). Otrs cuss son l ostrucción por memrns o l compresión extrínsec por mss hepátics. Clínicmente, el síndrome Budd-Chiri present heptomegli, scitis, dolor dominl y, en ocsiones, crcterístics de hipertensión portl. El tromo gudo puede ser hipoecoico, con defecto ecogénico de l ven hepátic. El Doppler color muestr usenci de color, l ven puede retrerse, disminuir su clire y hy distorsión de su morfologí, deido firosis del tromo. El tromo crónico puede ser hiperecoico o isoecoico en relción con el prénquim hepático.

23 Doppler de hígdo Figur 20. Con flujo monofásico, continuo, plndo, que puede estr presente en tromosis de ven hepátic como signo indirecto. Págin no mostrd en est vist previ 167 En l ostrucción crónic, se formn cnles de ypss l ostrucción. Ess vens se oservn como vsos tortuosos, que serpenten hci l ven cv inferior. Si hy un ostrucción prcil, l pulsción crdíc es tenud y, consecuentemente, l ond espectrl de l ven puede mostrr un flujo monofásico. (4,5,13) Figur 20. Crcterístics Doppler color n Pérdid de fsicidd del flujo de vens hepátics o de ven cv inferior. n El flujo de vens hepátics puede estr usente, invertido, turulento o continuo. n El flujo de ven hepátic es continuo, con señl del Doppler seudoportl y reflej un ostrucción o un compresión extrínsec de l VCI. Arteri hepátic: neurism y seudoneurism El neurism de l rteri hepátic es rro, suele ser extrhepático y puede ser congénito o dquirido. Sus cuss más frecuentes son l pncretitis y el trumtismo o l iopsi hepáticos. Aproximdmente 50% de los neurisms o seudoneurisms son cusdos por procedimientos intervencionists ilires, iopsis y colocción de endoprótesis o TIPS. Ecográficmente se oserv como un formción necoic, con flujo turulento l Doppler color, signo del yin-yng (30-32) (Figur 21). El interior del neurism o seudoneurism puede presentr tromos. El neurism menor de 20 mm tiene jo riesgo de rotur. Alredecor de 80 % de los neurisms de l rteri hepátic presentn un rotur ctstrófic, dentro del peritoneo, árol ilir, trcto gstrointestinl o ven port.

24 Dignóstico por ecogrfí Doppler c d 168 Figur 21. Vrón de 59 ños, portdor de TIPS. ) Present formción necoic de 23 x 24 mm. ) Doppler color con signo del yin-yng. c,d) Flujo turulento y lising nivel de cuello del seudoneurism. Aneurism de l port El neurism de l port es un entidd muy rr, que represent 3 % de los neurisms venosos (12) y hitulmente fect l confluenci esplenomesentéric. Se oserv un umento en el diámetro myor de 2 cm de form fusiforme o sculr. En generl, el mnejo es expectnte, unque el neurism pudier romperse o producir un tromosis. Es congénito en 40 % de los csos, y el resto es secundrio hipertensión portl, pncretitis necrotiznte, trum o procedimientos quirúrgicos. (4,9) Anomlís vsculres Ls nomlís vsculres del hígdo son rrs, por lo generl, socids cirrosis hepátic, procedimientos intervencionists, injuris trumátics y cuss congénits (como l mlformción vsculr congénit síndrome Rendu-Osler-Weer ). (36) Se dignostic hitulmente en niños y consiste en comunicciones normles entre l rteri hepátic, l ven port y ls vens hepátics. Ls lesiones vsculres se clsificn en tumorles (hemngiom) y no tumorles.

25 Doppler de hígdo Ls no tumorles o mlformciones vsculres se clsificn en ls de lto flujo (mlformciones rteriovenoss, fístul rterioportl) y ls de jo flujo (fístul portosistémic, mlformción venos y linfátic) y otrs mixts o complejs. Están socids cirrosis hepátic, procedimientos intervencionists, trumtismo y mlformciones idiopátics vsculres. Ls nomlís vsculres son prolemente suestimds. Ls mnifestciones clínics pueden ser sintomátics o llegr hst l encefloptí con firosis. L ecogrfí Doppler color o espectrl es muy útil pr su clsificción y tiene un ventj sore ls otrs modliddes de imgen, permite evlur l dirección, l velocidd y el tipo (rteril, portl y venoso) de flujo. (37) Crcterístics ecográfics Doppler: (36,37) cinco ptrones de flujo n Doppler de cortocircuitos (shunts) rterioportles. El Doppler espectrl rteril muestr sístoles y diástoles elevdos, con IR jo. El registro portl puede ser heptópeto o heptófugo, veces rterilizción de l ven port (Figur 22). n Doppler en cortocircuitos rteriovenosos. Velociddes rteriles lts con lising, deido ls comunicciones rteriovenoss, y flujo venoso rterilizdo de ls vens hepátics (Figur 23). 169 c d Figur 22. Vrón de 69 ños con cortocircuitos rterioportles, flujo de lt velocidd IR jo, con flujo heptópeto y turulento nivel de l ven port principl.

26 Dignóstico por ecogrfí Doppler c 170 Figur 23. Pciente de un ño de edd. Se oserv vsos diltdos y tortuoso ( ovillo vsculr ), con vsos ferente y eferente, con flujo de lt velocidd e índice de resistenci jo. A nivel de ven hepátic medi, cortocircuitos rteriovenosos. Video 45. n Doppler de cortocircuitos portovenosos. Continución del flujo portl por l ven hepátic (Figur 24). n Doppler de cortocircuito portoportl. En trnsformción cvernomtos. Flujo de trnsformción cvernomtos. n Doppler de cortocircuito venovenoso. En el síndrome de Budd-Chiri. Inversión del flujo en ls vens fectds. Lesiones focles del hígdo Benigns Son ls lesiones focles más frecuentes. Ls principles son los hemngioms, l hiperplsi nodulr focl y los denoms. Otrs son l estetosis focl y el hemngiendoteliom infntil. n Hemngioms. Es el tumor más frecuente del hígdo, en 20 % de l polción. Ls crcterístics ecográfics son un nódulo hiperecogénico, de ordes ien definidos (< 30 mm), los de myor tmño pueden ser heterogéneos. Al Doppler color, no se registr señl de color, porque el flujo snguíneo es muy lento. (38) Figur 25.

27 Doppler de hígdo c Figur 24. Mujer de 59 ños con cortocircuitos portovenosos; ven hepátic derech con vsos diltdos en form de conglomerdo (nido vsculr) con vsos ferente y eferente (3D), flujo ifásico, ven hepátic con flujo de ven port (ond espectrl). 171 n Hiperplsi nodulr focl. Es el segundo tumor enigno más frecuente, se present en 8% de los tumores hepáticos, por lo generl, en mujeres jóvenes. Ls crcterístics ecográfics son ls siguientes: lesión nodulr, hipoecogénic, isoecogénic e hiperecogénic, ordes definidos; l Doppler color, vsculrizción centrl con rms en form rdil en lgunos csos. (38) Figur 26. Figur 25. ) Hemngiom en modo B formción nodulr hiperecogénic. ) Power Doppler 3D no muestr señl de color (muy escs vsculrizción, periféric).

28 Dignóstico por ecogrfí Doppler Figur 26.,) Hiperplsi nodulr focl; formción nodulr de ordes definidos, isoecogénic. ) Power Doppler con vsculrizción centrl y periféric. 172 n Adenom. Tumor enigno, principlmente en mujeres. Se relcion en ls mujeres con el uso de nticonceptivos y en los vrones con el uso de esteroides nólicos. Crcterístics ecográfics: formción de ecogenicidd vrile y ordes definidos; l Doppler color, vsculrizción periféric. Figur 27. Mligns n Crcinom heptocelulr. Es l neoplsi mlign más frecuente del hígdo, se present con myor frecuenci en l enfermedd hepátic crónic y l cirrosis. Crcterístics ecográfics: tumorción hipoecogénic, de ordes no ien definidos, hipervsculrizdo l Doppler color, con flujo de j resistenci. (38) Figur 28. Figur 27. Hiperplsi nodulr focl; ) Formción nodulr de ordes definidos, isoecogénic, ) Power Doppler con vsculrizción centrl y periféric.

29 Doppler de hígdo Figur 28. Pciente con cirrosis. ) Modo B, formción nodulr no ien definid e hipoecogénic en el lóulo izquierdo y scitis. ) Power Doppler muestr escs vsculrizción periféric. Video 46. n Metástsis. Son más frecuentes que ls neoplsis primris. Ls crcterístics ecográfics son muy vriles. Presentn formción nodulr en din (signo del hlo) y son hipovsculrizds. Al Doppler color, se oserv desplzmiento vsculr. Figur Derivción portosistémic intrhepátic trnsyugulr (TIPS) Es l formción de un comunicción intrprenquimtos hepátic entre un rm portl derech y un ven hepátic derech. Este tryecto se mntiene permele por medio de un prótesis metálic expnsiv. L creción del cortocircuito portosistémico pr descomprimir el sistem portl es un opción terpéutic efectiv pr prevenir los sngrdos por várices en pcientes con hemorrgi digestiv lt recurrente y Figur 29. Metástsis de cáncer de mm. ) Modo B. con imgen nodulr en ojo de uey. ) Power Doppler con escs vsculrizción.

30 Dignóstico por ecogrfí Doppler scitis refrctri trtmiento médico. L creción de l TIPS reduce el grdiente de presión portosistémico en más de 90 % de csos. (39) L ecogrfí Doppler es el método de elección pr l evlución de l perfusión y l monitorizción de l TIPS. Se dee relizr el dí 1, el mes 1, el mes 3, el mes 6 y l ño. Medinte un explorción complet del domen pr detención de signos de hipertensión portl, lesiones focles hepátics (heptocrcinom), permeilidd vsculr y dirección del flujo (de l TIPS, rteri hepátic, ven port, vens hepátics, ven esplénic y ven cv inferior). Ls complicciones de l TIPS son tromosis, que se present en postopertorio inmedito, estenosis, por hiperplsi seudointiml (se present entre 30 % y 80 % en los primeros 12 meses) y defectos en l técnic, que determinn disfunción. (4) L endoprótesis de l TIPS, medinte l evlución ecográfic en escl de grises, se oserv como un estructur cilíndric, tuulr, de predes hiperecogénics, trvés del prénquim hepático, que v de l ven port derech hci l ven hepátic medi. Al estudio Doppler, con ángulo correcto, ls velociddes son otenids nivel proximl, medi y distl de l TIPS. Ls crcterístics de l TIPS norml o funcionnte son un velocidd del stent entre 90 y 190 cm/s y un ond espectrl Doppler monofásic que puede ser pulsátil (Figur 30). 174 Crcterístics ecográfics de disfunción de l TIPS o signos de estenosis Ven port con velocidd menor de 90 cm/s es sospechos de estenosis y l velocidd myor de 190 cm/s, en un punto focl dentro de l endoprótesis, puede representr estenosis. Si los cmios de velocidd son myores de 50 cm/s sore su sl y l velocidd de l ven port es menor de 30 cm/s, se consider estenosis. L presenci de nuevs colterles portosistémics y scitis son indicdores indirectos de disfunción de l TIPS. Otro signos de estenosis es l inversión del flujo de heptófugo heptópeto. (4,40,41) V: 117 cm/s Figur 30. Vrón de 66 ños portdor de TIPS. ) Estructur cilíndric hiperecogénic. ) Doppler color flujo heptófugo conservdo (117 cm/s).

31 Doppler de hígdo c 175 Figur 31. Pciente 63 ños, octvo dí de l TIPS. En Doppler color, power Doppler y Doppler espectrl, usenci de señl de color, signos de tromosis de l TIPS, con flujo de ven port heptópeto y disminuido. Hllzgos ecográficos Doppler de l tromosis de l TIPS Ausenci de flujo en el Doppler color y en el power Doppler y ond espectrl fásic. Figur 31. Conclusiones L ecogrfí Doppler del hígdo es de grn utilidd en l ptologí vsculr hepátic. Es un estudio hemodinámico, morfológico y no invsivo, que permite vlorr hipertensión portl, tromosis y mlformciones vsculres, sí como ls evluciones prequirúrgic, quirúrgic y posquirúrgic del trsplnte hepático y de ls lesiones hepátics focles y el seguimiento de ls derivciones portosistémics.

32 Dignóstico por ecogrfí Doppler 176 Referencis iliográfics 1. Epiel C, Ashgen K, Vollmr B. Regultion of heptic lood flow: the heptic rteril uffer response revisited. World J Gstroenterol. 2010;16(48): Bomelli L, Genitoni V, Bisi S, et l. Liver hemodynmic flow lnce y imge-directed Doppler ultrsound evlution in norml sujects. J Clin Ultrsound. 1991;19: Kruskl J, Newmn P, Smmons L, Kne R. Optimizing Doppler nd color flow US: ppliction to heptic sonogrphy. Rdiogrphics 2004;24: Dvis M, Chong W. Doppler ultrsound of the liver, portl hypertension, nd trnsjugulr intrheptic portosystemic shunts. Ultrsound Clin. 2014;9: McNughton DA, Au-Yousef MM. Doppler US of the liver mde simple. Rdiogrphics. 2011;31(3): Alln P, Duins P, Poznik M, McDicken W. Ecogrfi Doppler clínic. 3er ed. Elsevier Science; Zwieel W, Pellerito J. Doppler generl. 2. Ed. Mrn liros; Alln R. Ultrsound ssessment of portl hypertension. Eductionl supplement. Issue, 2006;1: Roinson K, Midleton W, Al-Sukiti R, Teefey S, Dyir N. 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33 IAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO POR ECOGRAFÍA POR ECOGRAFÍA DOPPLER DOPPLER plicción Aplicción DIAGNÓSTICO clínic clínic POR ECOGRAFÍA DOPPLER te liro nce Este Aplicción con liro el nce ojetivo clínic con de el rindr ojetivo un de rindr revisión un revisión mplet, sistemtizd complet, Este liro sistemtizd nce y práctic con el del ojetivo y práctic estudio de Doppler, del rindr estudio un Doppler, revisión srrolldo por desrrolldo complet, profesores sistemtizd por de profesores mpli experienci y de práctic mpli docente, del experienci estudio docente, Doppler, cul qued plsmd desrrolldo cul qued en los por plsmd diferentes profesores en cpítulos de diferentes mpli de experienci l cpítulos or. de docente, l or. escrie pso Descrie l cul pso qued l pso técnic plsmd pso con l en el técnic los fin diferentes de con optimizr el cpítulos fin de ls optimizr de l or. ls ágenes, Doppler imágenes, Descrie color pso Doppler y ls onds pso color de l y técnic Doppler ls onds con espectrl, de el Doppler fin de optimizr espectrl, ls de norml lo lo imágenes, ptológico. norml Doppler lo ptológico. color y ls onds de Doppler espectrl, de 20 cpítulos n norml cpítulos págins ptológico. Más de 1100 n imágenes Más 20 cpítulos de 1100 imágenes Más de 110 n videos Más de 1100 videos imágenes n Más de 110 videos ontenido Contenido Doppler, principios n Contenido Doppler, físicos principios y optimizción físicos y de optimizción l imgen de l imgen Doppler de n ls Doppler, rteris de principios crótids ls rteris y físicos verterles crótids y optimizción y verterles de l imgen Doppler de n vens Doppler de los de miemros vens ls rteris de los inferiores crótids miemros y verterles inferiores Doppler de n rteris Doppler periférics de vens rteris de periférics los miemros inferiores Doppler de n ort Doppler dominl de ort rteris y ven dominl periférics cv inferior y ven cv inferior Doppler de n hígdo Doppler de hígdo ort dominl y ven cv inferior Doppler en n l Doppler hipertensión en de hígdo l portl hipertensión en peditrí portl en peditrí Doppler renl n Doppler renl l hipertensión portl en peditrí Doppler escrotl n Doppler escrotl renl Doppler en n l Doppler evlución en escrotl l de evlución l disfunción de eréctil l disfunción eréctil Doppler en n ptologí Doppler mmri en ptologí l evlución mmri de l disfunción eréctil Doppler en n ptologí Doppler tiroide en ptologí tiroide mmri Doppler de n gnglios Doppler superficiles de en gnglios ptologí superficiles tiroide Doppler de n nomlís Doppler de vsculres nomlís gnglios superficiles vsculres Doppler cererl n Doppler trnsfontnelr cererl de nomlís trnsfontnelr vsculres Doppler del n cceso Doppler hemodiálisis del cererl cceso trnsfontnelr hemodiálisis Doppler en n el Doppler trsplnte en del renl el cceso trsplnte hemodiálisis renl Doppler de n trsplnte Doppler en de el hígdo trsplnte de renl hígdo Doppler en n ostetrici Doppler en de trsplnte ostetricide hígdo Doppler en n ginecologí Doppler en ginecologí ostetrici n Doppler en ginecologí HUBERTINO DÍAZ DIAGNÓSTICO POR ECOGRAFÍA DOPPLER Aplicción clínic

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