Tumores hepáticos sólidos comunes. Recomendaciones para el diagnóstico

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1 Tumores hepáticos sólidos comunes. Recomendaciones para el diagnóstico Esta revisión analiza las diversas características de las lesiones hepáticas sólidas más comunes y las recomendaciones prácticas para el diagnóstico. Dres. Nimer Assy, Gattas Nasser, Agness Djibre, Zaza Beniashvili, et al World J Gastroenterol 2009 July 14; 15(26): Introducción Cada vez se identifican más los tumores hepáticos debido al uso generalizado de las técnicas de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La mayoría de estas lesiones son detectadas incidentalmente en pacientes asintomáticos. Una historia detallada y la exploración física son esenciales para el diagnóstico y el tratamiento de los tumores sólidos del hígado. Por ejemplo, el uso de anticonceptivos orales o de esteroides anabólicos podría estar relacionado con el adenoma hepático; el consumo de alcohol y la exposición ocupacional se asocian con el angiosarcoma mientras que la colangitis esclerosante primaria, la fasciola hepática, la enfermedad de Caroli y los quistes del colédoco lo hacen con el colangiocarcinoma. El examen físico debe buscar la sensibilidad del hígado y los signos de hepatopatía crónica o de deterioro general (fiebre, pérdida de peso). La fosfatasa alcalina y la deshidrogenasa láctica elevadas, la albúmina baja, el tiempo de protrombina elevado y la sobrecarga de hierro no son específicos, pero podrían hacer sospechar hepatitis crónica, cirrosis o un proceso infiltrante. El antecedente de hepatitis B o C o de cirrosis puede orientar hacia el hepatocarcinoma (HC). Una neoplasia previa o un tratamiento quimioterapéutico aumentan la sospecha de metástasis hepáticas. Estado actual de los conocimientos En la mayoría de los pacientes se puede realizar el diagnóstico adecuado por las características de las imágenes (en general, las lesiones <1,0 cm. son benignas). A los fines diagnósticos, los nódulos hepáticos se diferencian entre los que ocurren en pacientes con cirrosis y pacientes sin cirrosis. Hasta que se demuestre lo contrario, un tumor hepático en un hígado cirrótico debe ser considerado un HC; los tumores hepáticos múltiples en un hígado cirrótico indican HC difus o, en raras ocasiones, los nódulos con un grado elevado de displasia, un linfoma hepático. En más del 20% de la población en general se hallan lesiones hepáticas benignas, incluyendo el angioma (4%), la hiperplasia nodular focal (0,4%) y adenomas hepáticos (0,004%). Las lesiones hepáticas múltiples en un hígado normal por lo general indican un hígado metastático (el más común, del adenocarcinoma, colon, estómago, pulmón o próstata), pero podrían ser quistes o hemangiomas. Es raro hallar metástasis hepáticas en un hígado cirrótico. Las lesiones hepáticas múltiples de naturaleza benigna como los hemangiomas o la hiperplasia nodular focal, no son infrecuentes en un hígado normal.

2 Diagnóstico clínico diferencial de la mayoría de los tumores hepáticos. Hígado cirrótico Tumores malignos Tumores benignos Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma Nódulo hiperplásico de a.d alto grado Linfoma Metástasis (excepcional) Displasia de bajo grado Hígado graso focaldg Hemangioma Adenoma hepático Lesiones Lesiones Hígado no cirrótico comunes Metástasis HC bien diferenciado HC fibrolamelar Colangiocarcinoma Hemangioendotelioma Linfoma Melanoma Tumor neuroendocrino Sarcoma(angiosarcoma, leiomiosarcoma) comunes a.b a.b.c.gga g Hemangioma Hiperplasia nodular focal Adenoma hepático Hiperplasia b regenerativa nodular a.ba,b Transformación b,fe,fc,.e nodular parcial Infiltración grasa focal Adenoma del conducto biliar a: tumor hepático hipervasularizado. b: tumores extremadamente raros en la cirrosis pero relativamente frecuentes en el hígado normal. c: tumores frecuentes en el lóbulo izquierdo, d: principalmente en cirrosis; e: se hallan por igual en hígado cirrótico y no cirrótico. f: clínicamente semeja la cirrosis. g: tumores extremadamente raros. Las calcificaciones no tienen ninguna utilidad diagnóstica, pero podrían indicar un carcinoma fibrolamelar o un adenocarcinoma colorrectal, mientras que la hemorragia dentro de la lesión sugiere un adenoma. El primer paso en la cirrosis es la determinación de la α-fetoproteína (AFP) seguida de una ecografía, TC con contraste o RM. Podría ser necesaria la biopsia del núcleo con aguja fina pero se recomienda evitar la biopsia en las lesiones potencialmente operables. Valor diagnóstico de los marcadores tumorales La alfa-fetoproteína (AFP), la PIVKA 2 (Protein Induced by Vitamin K Absence: < 0,1 U/ ml.), la desgammacarboxi protrombina y el CA 19-9 (<37 U/mL) son marcadores tumorales para el HC. La AFP es la primera elección para el diagnóstico del HC, siendo el cut-off de 10 ng./ml. La fórmula (Ca CEA 40) proporciona un índice de exactitud del 86% para el diagnóstico de colangiocarcinoma. Los valores de AFP >400

3 ng./ml. son indicativos de HC. El 30% de los pacientes con HC <2 cm. tiene AFP normal, el 20% de los pacientes con HC no produce AFP mientras que presencia de nódulos de regeneración o de cirrosis viral son frecuentes los niveles de Un aumento de la AFP es prácticamente diagnóstico de HC. A nivel mundial, el 88% de los pacientes con cáncer comprobado presentó una elevación de la concentración sérica de al menos uno de los marcadores tumorales. La elevación fue notable en el 57%. En cambio, no se hallaron alteraciones de los marcadores tumorales en ninguno de los pacientes con lesiones benignas. Las lesiones iniciales pueden tener marcadores elevados en menos del 30% de los casos. Técnicas por imágenes La utilización de una sola modalidad de imagen solo puede ser suficiente para controlar la progresión de la enfermedad, como las metástasis. Los hemangiomas son a menudo diagnosticados por una única modalidad con contraste dinámico para mejorar la imagen. Cuando se requieren otras imágenes para planificar una operación se cuenta con la TC, la angiografía por TC, la RM y la TC contrastada. Si no se dispone de estas técnicas, entre el paciente y el médico deben decidir si se hará una biopsia o una derivación a un centro de estudios por imágenes para realizar estudios por imágenes adicionales. Las técnicas por imágenes para la evaluación del tumor hepático incluyen: 1) Evaluación del tumor Angiografía Gammagrafía con eritrocitos marcados TC con contraste Porto-angiografía con TC (muy sensible para las lesiones secundarias pero solo aplicables a casos seleccionados) Ecografía Doppler color Ecografía con contraste2) Evaluaciön de la función del hepatocito y la excreción biliar RM con Mn-DPDP (manganeso (II) N,N -dipyridoxylethylenediamine-n,n'- diacetate 5,5 -bis(phosphate) (DPDP) RM con gadolinio BOPTA- EOB DTPARM contrastada con dimeglumina EOB DTPA3) Evaluación de calcificaciones tumorales Radiografía simple Ecografía4) Evaluación de la formación de cápsula

4 TC Ecografía Ecografía con contraste TC RM5) Diagnóstico de la obstrucción biliar, litiasis vesicular y diferenciación de quistes y lesiones hepáticas cólicas. Ecografía TC6) Detección de lesiones hepáticas pequeñas (<5 mm.) Ecografía intraoperatoria 7) Evaluación del lóbulo izquierdo y los ganglios linfáticos del ligamento gastrohepático y, guiar la aspiración con aguja fina Ecografía endoscopia 8 ) para evaluar la permeabilidad de los grandes vasos y la hipertensión portal Ecografía Doppler 9) El estándar de oro para la detección y localización de las lesiones focales RM o TC helicoidal dinámica de triple fase (contraste de las fases venosa y arterial) (la cuarta fase es la rastreo venoso retardado) 10) Diferenciación de las lesiones benignas de las malignas aunque no es muy útil para el HC TC FDG- PET (tomografía por emisión de positrones con FDG (18Ffludesoxiglucosa) 11) Diagnóstico de la hiperplasia nodular focal centellograma nuclear con Tc-99-sulfuro coloidal 12) Diagnóstico de tumores neuroendocrinos centellograma con MIBG (yodo-131-metayodobenzilguanidina y octreotida) centellograma con octreotida 13) Diagnóstico de hemangiomas > 2,5 cm.

5 Centellograma hepático con glóbulos rojos marcados con Tc-99 (la mayoría de los centros universitarios no utilizan este método y prefieren la ecografía con contraste, la TC y la RM). Los agentes de contraste para la ecografía y la RM con hierro o gadolinio contrastan mejor para detectar las lesiones más pequeñas, las lesiones satélite o las metástasis a distancia. Las características radiográficas del HC son: presencia de cápsula que supera el contorno hepático normal o una lesión con de densidad heterogénea. La inyección de contraste produce una marcación inmediata de la mayoría de los hematomas. Punción aspiración con aguja fina (PAAF) y biopsia central (BC) La PAAF y la BC son procedimientos seguros, eficaces y costo efectivos. Su especificidad es casi del 100% y su sensibilidad del %. Bajo la guía tomográfica o ecográfica, es el método de elección. La PAAF es superior a la BC pero son métodos complementarios con una certeza el 78% si se usan separados y del 88% si se complementan. Sin embargo, muchas patologías se diagnostican mejor mediante la BC que con la PAAF porque, por ejemplo, el HC bien diferenciado no puede ser separado del hígado normal. Las complicaciones (en su mayoría hemorrágicas) son raras, con 0,5% de complicaciones menores y 0,05% de complicaciones mayores. Otro problema es la posibilidad de diseminación tumoral. La PAAF permite el diagnóstico en más del 50% de los casos, y llega al 65% cuando se realiza un segundo pasaje. Si se obtiene un bloque celular se consigue un diagnóstico tumoral adicional de 5-10%. Los criterios citológicos de Cohn ayudan a distinguir el HC de las lesiones no neoplásicas (81% de los HC cumplen al menos con 2 criterios). Enfoque general para el manejo de los tumores hepáticos en hígados cirróticos Tumores mayores de 2 cm. El mejoramiento de la fase arterial y de lavado en la fase venosa portal es esencial para el diagnóstico de una lesión hepática >2 cm. en un hígado cirrótico. Más del 80% de los tumores >2 cm. en un hígado cirrótico son HC. Una AFP elevada confirma el diagnóstico. Si la AFP es normal, se recurrirá a las imágenes (TAC trifásica, RM). Si todavía hay dudas, podría estar indicada la PAAF-BC. Tumores menores de 2 cm. El 75% de los tumores <2 cm. en un hígado cirrótico son HC. Los niveles de AFP y las imágenes pueden garantizar el diagnóstico. Si aún hay dudas, se repite la imagen de la lesión pero ampliada, o podría estar indicada una PAAF/BC. Debido al riesgo de diseminación del tumor, si es posible una resección quirúrgica debe evitarse la biopsia. Un nódulo pequeño puede ser preneoplásico o benigno. La American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)distingue las lesiones <1 cm. de las >1 cm. pero <2

6 cm. Ellos sugieren realizar dos de las siguientes técnicas por imágenes : ecografía, TC y RM con contraste intravenoso. Si mediante las dos técnicas se visualizan lesiones que cumplen los criterios preestablecidos, entonces es posible diagnosticar el HC. Los nódulos más grandes deben ser estudiados y los más pequeños supervisados cada 3 meses. Caturelli mostró que el 69% de los nódulos de novo en un hígado cirrótico es maligno. Por otra parte, la displasia de las células hepáticas se halla en el 60% de los hígados cirróticos con HC, y en sólo el 10% de los hígados no cirróticos. Aumento de la AFP sin tumor hepático En este caso, se debe repetir la TC o la RM dinámica cada 3 meses. Una AFP elevada no necesariamente es diagnóstica de HC, especialmente en los pacientes con el virus de la hepatitis C, quienes suelen tener una elevación leve de la AFP sin HC. Una AFP marcada es útil pero las elevaciones leves en ausencia de un tumor hepático no serían una indicación de trasplante hepático. Hepatocarcinoma: es una enfermedad común, con una incidencia de 1%-6% en pacientes cirróticos. Los factores de riesgo son: cirrosis, ingesta de alcohol, virus de las hepatitis B y C, enfermedades metabólicas, carcinógenos ambientales, tratamientos hormonales y tabaquismo. El 90-95% de los HC aparecen en los hígados cirróticos. Los estudios de autopsias indican que el 20%-40% de los pacientes con cirrosis tienen HC. Tanto el tamaño como la gravedad de la enfermedad hepática influyen en la supervivencia. Los pacientes con tumores <5 cm. tienen una supervivencia del 80% en 1 año y del 20% a los 3 años. La aparición en un paciente cirrótico de un dolor abdominal nuevo, hepatomegalia reciente, hemoperitoneo, fiebre persistente o pérdida de peso debe hacer sospechar el HC. El Laboratorio que caracteriza al HC muestra un incremento repentino de la fosfatasa alcalina, un aumento de la relación AST/ALT, eritrocitosis, leucocitosis persistente, hipoglucemia recurrente, hipercolesterolemia e hipercalcemia. Los últimos cuatro resultados son manifestaciones paraneoplásicas, junto con el síndrome hormonal ectópico, la osteoartropatía hipertrófica y la porfiria cutanea tarda. Las complicaciones del HC incluyen la ictericia obstructiva y la ruptura del HC (60% -90% de mortalidad). La detección del HC se hace mediante la ecografía más la determinación del nivel de AFP cada 6 meses. La guía de la AASLD solo recomienda la ecografía ya que consideran que la AFP es de poco valor adicional. Las lesiones >2 cm. solo necesitan de una técnica de imagen para detectar los signos (hipervascularización arterial) o una técnica de imagen más un nivel de AFP > 400, con el fin de hacer un diagnóstico no invasivo del HC. Las lesiones <2 cm. se dividen en mayores y menores de 1 cm. Los nódulos >1 cm. pero <2 cm. (1-2 cm.) requieren de un estudio diagnóstico con 2 o más técnicas por imágenes. Los Nódulos <1 cm. necesitan exámenes de seguimiento cada 3 meses. El 9-37% de los HC son resecables en el momento del diagnóstico. Las contraindicaciones para la

7 resección incluyen la cirrosis descompensada, las metástasis extrahepáticas, el compromiso de los ganglios hepática o de la vena cava inferior o, la expansión biliar. Las variantes histológicas en los hígados cirróticos son : trabecular (65%), mixta (15%), compacto (12%), seudoglandular (5%), fibrosis lamelar (1,5%) y escirro 0,5%. Nódulos de regeneración: los nódulos displásicos se desarrollan a menudo dentro de los nódulos de regeneración cirróticos. Pueden mostrar displasia de alto o bajo grado. Es posible que los HC bien diferenciados y poco diferenciados se desarrollen por una progresión de la regeneración de los nódulos con displasia de bajo grado a una displasia de alto grado. La RM diferencia mejor las lesiones iso o hipointensa de los HC que las lesiones intensa o hiperintensas. En el más difícil de los casos, después de la resección hepática o del trasplante de hígado se hace necesaria la histología. Si no se puede confirmar la presencia de un HC se recomienda repetir la investigación más adelante. Con el tiempo, la displasia de alto grado de los nódulos puede convertirse en maligna, lo que sugiere la ablación preventivas mediante el etanol. Enfoque general de los tumores hepáticos en el hígado no cirrótico Los tumores hepáticos presentan fiebre, dolor abdominal, malestar o, en ocasiones, puede no tener sintomatología evidente. Los tumores benignos incluyen: hemangioma, hiperplasia nodular focal, hiperplasia nodular regenerativa (HNR) y el adenoma hepático. La mayoría de las neoplasias frecuentes son la gastrointestinal, la urogenital, el pulmón o las metástasis del carcinoma de mama. El cáncer primario de hígado incluye el carcinoma fibrolamelar, el colangiocarcinoma, el linfoma hepático y el angiosarcoma. El diagnóstico de HC en un paciente con AFP elevada requiere estudios por imágenes. La ecografía o la TC clasifican los quistes, las metástasis y el hemangioma. La RM identifica el hígado graso focal la HNR, el adenoma hepático y el hemangioma. Cuando el diagnóstico sigue siendo incierto hay que considerar la PAAF o el seguimiento mediante imágenes. En los adnomas grades (> 5 o en crecimiento cm.) está indicada la resección. Lesiones benignas Hemangioma: Los hemangiomas se encuentran en el 20% de la población en general, siendo más frecuente en las mujeres. La mayoría son asintomáticos. Los hemangiomas gigantes (> 4 cm.) son sintomáticos en el 40% de los casos. Los síntomas son raros y pueden ser dolor abdominal, saciedad precoz, anorexia, náuseas. Para las lesiones >2,5 cm., el SPECT con glóbulos rojos marcados con Tc-99m es la técnica que mejor los y a menor costo (especificidad: 100%) mientras que para las lesiones <2 cm. es mejor la RM. Los centros universitarios rara vez recurren al SPECT con glóbulos rojos marcados para el diagnóstico de los hemangiomas debido a la utilización de la sección transversal de las imágenes. La histología de los hemangiomas hepáticos muestra sinusoides vasculares llenos de sangre separados por paredes de tejido conectivo (peliosis: carece de la capa endotelial y de las trabéculas fibrosas). El riesgo de rotura es mínimo y no justifica la

8 resección. Otras complicaciones son la trombosis, la esclerosis y la calcificación. Los hemangiomas hepáticos pueden crecer durante el embarazo o por los anticonceptivos orales. El síndrome de Kasabach-Merritt (coagulopatía de consumo) y de Bornman- Terblanche- Blumgart (fiebre y el síndrome de dolor abdominal), constituyen complicaciones poco frecuentes. Hiperplasia nodular focal (HNF): es más frecuente en las mujeres de años (80%). La patogenia es desconocida, pero incluye una lesión vascular. La lesión es generalmente <3 cm., asintomática y se descubre de forma accidental. La principal dificultad para el médico es diferenciarla de un adenoma o un carcinoma fibrolamelar en los estudios por imágenes. Sin embargo, los carcinomas fibrolamelar se intensifican y se lavan en forma heterogénea y presentan calcificaciones centrales y adenopatías. Estas características son muy raras en la HNF. La falta de síntomas, las enzimas hepáticas normales y el no uso de anticonceptivos orales argumentan en su favor. La RM tiene un 70% de sensibilidad y una especificidad del 98% (lesión hipervascular homogénea con cicatriz central). Si la radiología no deja dudas, la mayoría de los hepatólogos abogan por una actitud expectante. De lo contrario, se hará una biopsia percutánea guiada por imágenes, para obtener tejido hepático tumoral y normal. La histología es similar a la de la cirrosis inactiva, con proliferación de hepatocitos en torno a una arteria central normal prominente con una cicatriz fibrosa central. La historia natural de la hiperplasia nodular focal es variable (estable, regresiva o progresiva en el tiempo), pero la resección no es necesaria debido a que no se maligniza. Las complicaciones son raras e incluyen trombosis de la vena hepática o el síndrome de Kasabach-Merritt. Adenoma hepático: E adenoma se produce en las mujeres que toman anticonceptivos orales durante al menos 5 años o en pacientes diabéticos. Los adenomas múltiples están asociados con la enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo I y tipo Ⅲ. La adenomatosis (> 10 adenomas) se observa en pacientes que consumen esteroides anabólicos androgénicos. Es común el malestar abdominal. En la ecografía, la lesión es hipoecoica o hiperecoica y en la TC es hipodensa o hiperdensa. La RM no es específica. Las lesiones son a menudo <8 cm. pero pueden ser >15 cm. Al microscopio aparecen como láminas homogéneas de hepatocitos normales o pequeños sin conducto biliar, tracto portal o vena central. El 5% de los adenomas hepáticos se transforma en HC. La inmunotinción con β-catenina podría ser útil para el diagnóstico. La rotura espontánea y el hemoperitoneo ocurren en el 10% de los casos, especialmente durante la menstruación, el embarazo o después del parto. La mayoría de los hepatólogos aboga por la resección y la interrupción de los anticonceptivos orales. Hiperplasia nodular regenerativa y transformación nodular parcial (TNP)): la HNR (nódulos de regeneración grandes) está asociada con la enfermedad de Behcet, enfermedades reumáticas, trastornos mieloproliferativos, la congestión venosa crónica, los tumores neuroendocrinos metastásico, el síndrome de Budd-Chiari, y diversos medicamentos (esteroides, anticonceptivos, antineoplásicos, anticonvulsivos,

9 e inmunosupresores). Las lesiones se presentan con hipertensión portal y colestasis. Rara vez se requiere el diagnóstico mediante la biopsia hepática abierta. La HNR muestra un engrosamiento difuso con placas de células del hígado sin fibrosis en los nódulos hiperplásicos. Son características las alteraciones de la reticulita. La trombosis de la vena porta podría conducir a HNR por la atrofia del parénquima y la hiperplasia compensatoria. La trombosis de la vena porta también ha sido invocada en la patogenia de la TNP. Infiltración grasa focal del hígado: en el 10% de los pacientes con hígado graso, la grasa se acumula focalmente o muestra focos en el segmento anteromedial del lóbulo izquierdo.. Estos pacientes generalmente tienen diabetes, hiperlipidemia, obesidad, son consumidores de alcohol o toman esteroides. En la ecografía la grasa de ve hiperecoica y en la TC tiene baja atenuación. El hígado graso focal no desplaza los vasos intrahepáticos. Las imágenes estándar de oro están dadas por la RM con aumento de la señal en la secuencia T1. las técnicas de supresión de la grasa también son muy prometedoras. Otros tumores benignos raros Cistoadenoma hepatobiliar: Esta lesión es poco frecuente, se presenta principalmente en mujeres de mediana edad y son causa de dolor abdominal. Se diferencia del quiste benigno por tener una pared gruesa septadas. Hasta el 25% son malignos (cistoadenocarcinoma), por lo tanto está indicada la extirpación quirúrgica. Adenomas de las vías biliares (colangioma): Los adenomas de las vías biliares son nódulos solitarios subcapsulares de 1-20 mm., descritos en pacientes con α-1- antitripsina. Los conductos biliares son más pequeños y no contienen bilis. Papilomatosis biliar: Solo se han descrito 50 casos en todo el mundo. Es un tumor de la mediana edad que conduce a la obstrucción biliar por diseminación del tumor, moco, litiasis, colangitis y hemobilia. El diagnóstico se realiza por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la cual muestra la secreción mucinosa típico de una ampolla dilatada, múltiples defectos de relleno y estenosis. La cura puede obtenerse mediante la hepatectomía. Tumores mesenquimático y nerviosos: esta categoría incluye lipomas, miolipomas, angiomiolipomas, schwannomas, neurofibromas y condromas. Seudotumor inflamatorio: Esta es afección inflamatoria de hombres rara, benigna,en hombres de mediana edad. Los pacientes pueden presentar fiebre, pérdida de peso, leucocitosis y elevación de la eritrosedimentación. Si la biopsia confirma el diagnóstico no sería necesaria de resección, sino que debería tratarse su origen. Seudolesiones: se denomina seudolesión a una zona no patológica con una intensidad de señal diferente, atribuible a una alteración focal de la hemodinámica o el metabolismo parenquimatoso. Las seudolesiones observadas en los hígados cirróticos

10 y no cirróticos incluyen cortocircuidos arterio-portales, nódulos de regeneración, fibrosis confluente y la afluencia anormal de sangre. Lesiones malignas Metástasis hepáticas: El hígado es el sitio más común de metástasis de neoplasias del tracto gastrointestinal, páncreas, mama y pulmón. Los defectos múltiples en las imágenes del hígado hacen sospechar un proceso metastásico. Sólo el 20% de los hígados presenta metástasis como una lesión solitaria. En general, están comprometidos ambos lóbulos hepáticos. En la TC, las metástasis colorrectales aparecen como lesiones de baja atenuación, a menudo con bordes irregulares y centro necrótico. Durante la fase vascular precoz de la TC dinámica, las metástasis aparecen con una intensificación creciente. La sensibilidad de la TC (85%) puede aumentase con la TCportografía arterial. La ecografía intraoperatoria posee una sensibilidad y especificidad excelentes para las metástasis del adenocarcinoma colorrectal. Una modalidad prometedora es la TC por emisión de positrones con FDG, el cual se acumula en las células con hipermetabolismo. Los cánceres de colon, pulmón y mama pueden ser estatificados mediante la CT con emisión de positrones con una sensibilidad del 92%- 100% y una especificidad del 85%-100%. A menudo, la hipervascularidad de los tumores neuroendocrinos es evidente en la TC dinámica. La gammagrafía de los receptores de somatostatina puede localizar el 90% de los tumores neuroendocrinos (gastrinoma). En el carcinoma colorrectal metastásico, el pronóstico mejora después de la resección quirúrgica. Las contraindicaciones de la resección son: número de metástasis hepáticas> 4, diseminación extrahepática y participación de los ganglios linfáticos hepáticos. Los tumores metastáticos del hígado calcificados podrían ser: leiomiosarcoma, sarcoma osteogénico, rabdomiosarcoma, condrosarcoma, cistoadenocarcinoma ovárico, melanoma, mesotelioma pleural, neuroblastoma y tumores testiculares. Las metástasis de estómago, páncreas, pulmón y mama calcificadas son extremadamente raras. La PAAF guiada ayuda a identificar la lesión primaria. Hepatocarcinoma: casi todos los pacientes con el virus de la hepatitis C relacionado con el HC tienen cirrosis, mientras que los pacientes con HC relacionado con el virus de la hepatitis B son menos propensas a tener cirrosis. La ausencia de cirrosis hace que este tumor sea más pasibles de resección quirúrgica. Carcinoma fibrolamelar: La variante fibrolamelar es un subtipo distintivo l HC pero no se asocia con los factores de riesgo clásicos de HC. Ocurre a una edad media de 26 años, se presenta como una gran masa solitaria, dolorosa que generalmente se encuentra en el lóbulo izquierdo. El nivel de AFP es normal. El término "fibrolamelar" se debe al aspecto microscópico de la lesión, con las capas delgadas de fibrosis que separa a los hepatocitos neoplásicos. En las imágenes puede verse una cicatriz fibrosa central. El 50% de las lesiones son resecables en el momento del diagnóstico.

11 Colangiocarcinoma intrahepático: representa el 20% de los tumores primarios del hígado y aparece como un adenocarcinoma o un carcinoma papilar o mucinoso. Los factores de riesgo son: cirrosis, colangitis esclerosante, adenoma de las vías biliares, quistes de colédoco, papilomatosis biliar, enfermedad de Carola y fasciola hepática. La ictericia es la presentación clínica más común. La presentación y el rápido aumento de la bilirrubina junto con la pérdida de peso despiertan la sospecha de colangiocarcinoma. Los marcadores tumorales (CEA, CA-19-9 o AFP) podrían estar elevados. El CA 19-9 >100 tiene un 89% de sensibilidad y un 86% de especificidad de. Hay tres subtipos anatómicos: intrahepático periférico (15%,), perihiliar central (tumor de Klatskin) (60%) y, del conducto biliar distal común (25%). El colangiocarcinoma periférico se parece al HC sin cirrosis. Los tipos hiliar, central y distal se asocian con colangitis esclerosante, enfermedad inflamatoria intestinal u otras enfermedades biliares crónicas. La ecografía y la TC muestran una dilatación marcada del los conductos intrahepáticos. Un cambio brusco en el calibre del conducto biliar sugiere malignidad. Para el diagnóstico del colangiocarcinoma se prefieren por su sensibilidad el análisis de las imágenes digitales y la hibridación fluorescente in situ, ya que son más sensibles que el cepillado estándar de rutina. La CPRE, la colangiografía percutánea transhepática y la RM permiten evaluar la resecabilidad. La TC PET estatifica a estos tumores con una sensibilidad del 93%. El examen propuesto incluye ecografía, CEA y CA 19-9, cada 6 meses, Si hay estenosis biliar, están indicadas la CPRE y el cepillado. La combinación de HC y colangiocarcinoma muestra las características hepatocelulares y del epitelio biliar de ambos tumores. Hemangioendotelioma epitelioide: Este cáncer de grado bajo afecta a individuos entre años y se asocia con los anticonceptivos orales y la exposición al polivinilo. Se presenta con fiebre baja, dolor abdominal, hepatomegalia y enzimas hepáticas normales. Las células endoteliales se tiñen CD34, CD31 y Ⅷ factor. La resección quirúrgica o el trasplante hepático brindan un buen pronóstico. Cistoadenocarcinoma: Generalmente aparece en el lóbulo derecho; es multiquístico y contiene material teñido de bilis. Se presenta con dolor abdominal y pérdida de peso. El pronóstico es bueno. Linfomas y leucemia: La afectación hepática es común en la enfermedad de Hodgkin, incluyendo la infiltración linfomatosa (nódulos pequeños difusos o nódulos grandes), los fármacos, la hepatitis viral y la sepsis. La colestasis es poco común y se ha descrito el síndrome de evanescencia de los conductos biliares. El diagnóstico diferencial incluye los linfomas infiltrantes reactivos y los linfomas de células T. El linfoma hepático primario es raro y puede presentarse como tumores solitarios o múltiples, como una lesión hepática difusa con hepatomegalia o como, insuficiencia hepática con LDH elevada. También se han descrito los linfomas de células T periférico gamma- delta con infiltración masiva sinusoidal hepática y del bazo. El hígado puede

12 estar infiltrado en forma difusa o local por un mieloma múltiple o una leucemia (leucemia linfoide crónica, leucemia de células pilosas). Tumores neuroendocrinos: Los tumores neuroendocrinos que se originan en el tracto gastrointestinal suelen dar metástasis en el hígado. Las metástasis hepáticas pueden ser resecadas. La quimioterapia tradicional no es eficaz, en cambio se ha comprobado respuesta al interferón-α. Los síntomas del síndrome carcinoide mejoran con los análogos de la somatostatina. El trasplante de hígado sigue siendo una opción. Angiosarcoma: Se asocia con la exposición al cloruro de vinilo. La mayoría de los pacientes no son susceptibles de cirugía. Por lo general, están involucrado ambos lóbulos hepáticos y la tendencia a las metástasis contribuye a su mal pronóstico. La quimioterapia y la radioterapia no son útiles. La ligadura de de la arteria hepática sería un tratamiento paliativo. Sarcoma indiferenciado de hígado: este tumor raro afecta principalmente a los niños. Las características clínicas son fiebre y un tumor hepático con hipoglucemia recurrente. La mediana de de la supervivencia es de 2 meses. Las imágenes muestran lesiones sólidas y quísticas con múltiples lóculos. Otros tumores de células mesenquimáticas: el rabdomiosarcoma es el tumor más común de la vía biliar en los niños pequeños. El tumor puede simular un quiste del colédoco. El fibrosarcoma se presenta como una masa hepática con hipoglucemia recurrente que se resuelve después de la resección. El interferón gamma -2 sérico está elevado. El leiomiosarcoma se presenta con deterioro general y dolor en el hipocondrio derecho. La angiografía TC muestra un tumor hipervascularizado. El trasplante hepático es posible. Biopsia de hígado versus resección del tumor hepático Antes de la resección hepática, las lesiones deben ser medidas, contadas y localizadas en los segmentos de Couinaud. Se debe detallar su relación con las principales estructuras anatómicas (vena porta, arteria hepática, vena cava inferior y vena hepática). Si el cáncer es evidente, se recomienda evitar la biopsia debido a la posible diseminación. La histología del hígado obtenida por aguja cortante rinde más que la citología de la muestra por PAAF pero tiene varias desventajas. Si el tumor es pequeño (<3 cm.), el 20% de los casos requiere un segundo intento; se produce sangrado leve en el 1% de los casos se e intenso en el 0,1%. El 10% de los casos queda sin un diagnóstico de certeza, lo que indica la resección. El puntaje de Child Pugh ayuda a seleccionar los pacientes que deberán ser sometidos a la resección hepática. La supervivencia depende del potencial de regeneración y la presencia de cirrosis. Tradicionalmente, la cirrosis es una contraindicación de la resección hepática debido a la alta tasa de mortalidad (20%). Los pacientes con cirrosis que requieren una resección hepática plantean un dilema. El problema es que 10%- 20% de los pacientes con cirrosis hepática tienen una neoplasia primaria. Además, el

13 80%-90% de los pacientes con HC y el 10%-20% de los pacientes con colangiocarcinoma tienen cirrosis. La mortalidad operatoria de resección amplia en pacientes sin cirrosis es del 10%. Los diferentes tratamientos incluyen la ablación por radiofrecuencia, la inyección percutánea de etanol, la crioablación, la quimioembolización arterial hepática y la resección hepática laparoscópica. Los pacientes con cirrosis compensada podrían beneficiarse de la resección hepática, la ablación por radiofrecuencia o la quimioembolización de la arteria hepática, pero los pacientes con cirrosis descompensada es probable que no obtengan ningún beneficio en su supervivencia. En pacientes muy bien seleccionados con tumores incidentales, centrales o multifocales, el trasplante hepático podría ser más beneficioso. Conclusión Para el diagnóstico de los tumores hepáticos se analizan dos escenarios: (1) lesiones sólidas descubiertas incidentalmente en un paciente cirrótico. El diagnóstico más probable es el hepatocarcinoma, seguido por el nódulo displásico de alto y bajo grado. Lesiones >2 cm. se diagnostican por técnicas de imagen. Si las imágenes de las lesiones de 1-2 cm. son atípicas se debe recurrir a la histología. Las lesiones <1 cm. requieren un seguimiento con ecografía cada 3 meses. (2) lesiones sólidas o tumores incidentales en un paciente no cirrótico. Las lesiones más frecuentes son el hemangioma, la hipertrofia nodular focal y el adenoma, los cuales deben ser descartados en mujeres jóvenes bajo tratamiento con anticonceptivos orales. Si la lesión se encuentra durante la estadificación o el seguimiento de un cáncer primario conocido y es de características dudosas se hace necesaria la histología. La mayoría de las metástasis hepáticas comunes provienen del adenocarcinoma de colon, estómago, pulmón, próstata o mama. Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna

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