Padre vivo? SI/NO, Enfermedad Actual Edad al Fallecer: Causa

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1 NOMBRE: DIA DE NACIMIENTO EDAD SEXO DIA ALTURA: (pies/pulgadas) PESO: (Libras) Doctor/Referencia: Medica Cual es la razon principal para ver al cadiologo? Usted padecio de algun problema cardiaco y como fue tratado (incluyendo Angioplastia o cirugia del Corazon)? Pruebas anteriores del Corazon: Prueba de esfuerzo: Ecocardiograma: Monitor Holter: Cateterizacion Cardiaca: Usted padece Algno de los siguentes: Hipertension Cuanto tiempo Años tratados Medicamento usado Diabetes Cuanto tiempo Años tratados Medicamento usado Colesterol Cuanto tiempo Años tratados Medicamento usado Ataque cardiaco Dolor de Pecho Falta de Aliento Infeccion respiratoria / Tos Lesion toracica traumatica Falla cardiaca congestiva Hinchazon de pierna(s) Falta de aliento al dormir Necesidad de mas almohadas Problemas de ritmo cardiac Palpitaciones Mareos Desmayos Enfermedad de la tiroides Si / No Fecha Si / No Fecha Murmuro cardiaco Descenso de la valvula mitral o fuga Fiebre Reumatica Infeccion de la valvula cardiaca Embolia o mini embolia Dolor de Piernas Trombosis venosa profunda Problemas de sangrado/anemia Asma / Bronquitis Cronica Ulceras o Reflujo Dolor Abdominal Nausea / Vomito / Diarrea Problemas de rinon Problemas con el Higado Alguna enfermedad adicional previa: Cirugias Anteriores: Alergias a Medicamentos: Alergia al tinte de yodo/ medio de contraste? Medicamentos: Nombre Dosis Veces por dia Madre viva? SI/NO, Enfermedad Actual Edad al Fallecer: Causa Padre vivo? SI/NO, Enfermedad Actual Edad al Fallecer: Causa Historia Personal: Ocupacion: Ejercicio/Frecuencia: Tipo de dieta: Alcohol (bebidas/dia) Cafeina (bebidas/dia): Fuma? Paquetes/dia: Años: Usa drogas Ilicitas: SI / NO (Solo mujeres) Posmenopausia? Años: Historia Familiar: Ataque al Corazon: Embolia Hipertension: Diabetes Parentesco: Edad Salud Edad Salud Fallecidos: Edad Causa Edad Causa Firma de la persona que presenta informacio: Relacion con el Pasiente (si aplica): 1301 West 38 th Street, Suite 405 Austin, Texas Phone (512) Fax (512)

2 INFORMACIÓN DE PACIENTE / PATIENT INFORMATION Primer Nombre(FN): Primer Apellido(LN): Direccion(Add): Cuidad(City): Estado(St): Numero Postal(Zip): Tel Casa(H) Tel Trabajo(W) Tel Celular(C) Fecha de Nacimiento(DOB): Sexo: Hombre Mujer Seguro Social(SSN): Estado Civil: Soltero(a) / Casado(a) / Divorciado(a) (Single/Married/Divorced) Nacionalidad Contacto de Emergencia (Em. Cont): Médico General (PCP): Médico quien lo referio aqui(ref MD): RESPONSABILIDAD FINANCIERA / RESPONSIBLE PARTY Primer Nombre(FN): Primer Apellido(LN): Direccion(Add): Cuidad(City): Estado(St): Numero Postal(Zip): Tel Casa(H) Tel Trabajo(W) Tel Celular(C) Fecha de Nacimiento(DOB): Sexo: Hombre Mujer Seguro Social(SSN): Relación al paciente (Rel): Correo Electrónico( ): INFORMACIÓN DE FARMACIA / PHARMACY INFORMATION Nombre de Farmacia (Name): INFORMACIÓN DE SEGURO PRIMARIO / PRIMARY INSURANCE INFORMATION Nombre de la compania de seguros(ins): Nombre del asegurado(name): Tel del asegurado(tel): Relación al paciente (Rel): Fecha de Nacimiento(DOB): INFORMACIÓN DE SEGURO SECUNDARIO / SECONDARY INSURANCE INFORMATION Nombre de la compania de seguros(ins): Nombre del asegurado(name): Tel del asegurado(tel): Relación al paciente (Rel): Fecha de Nacimiento(DOB): RECUERDOS DE CITAS MĖDICAS / APPOINTMENT REMINDERS Tiempo preferido (Time): Tel preferido: CÓMO SE ENTERÓ USTED DE NUESTRA OFICINA? / REFERRAL SOURCE Medico Periodico Television Radio Correo Revista Sitio de internet Evento publico Familia Otro: Tiene Carta Poder? SI NO Información medica: Yo autorizo a los médicos de esta oficina de divulger mi información o información de mi menor de edad a mi compañía de seguro o otra compañía para recibir pago por estos servicios médicos. Autorizacion de Seguro: Yo autorizo a los médicos de esta oficina de divulger mi información o información de mi menor de edad a mi compañía de seguro sobre mi enfermedad y el tratamento recibido. Autorizacion de pagos: Yo autorizo a mi compañía de seguro o otra compañía de seguro que mande los pagos directamente a esta oficina. Yo acepto responsabilidad por todos los cobros de la cuento hasta que el seguro determina el balance final. Firma: Fecha:

3 1301 W. 38th St. Ste 400 Austin, Texas Teléfono: Fax: Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Número de expediente/número de cuenta: (Patient Name) (Date of Birth) (MRN/Acct #) AUTORIZACION PARA DIVULGAR LA INFORMACION MÉDICA DEL PACIENTE (AUTHORIZATON FOR RELEASE OF PATIENT INFORMATION) ************************************************************************************************** Yo, el paciente arriba mencionado o su padre o representante legal, por medio de la presente autorizo a la clínica arriba mencionada a: Proporcionar a: Obtener de: Período Nombre de la entidad o persona: Del: Al: (Name of Entity/Person) Dirección: (Address) Ciudad, Estado y Código Postal: (City, State & Zip) (From) Teléfono: (Phone) Fax: La siguiente información médica que me identifique individualmente para el (los) propósito(s) identificado(s) a continuación: Información (marcar uno o más): Para el propósito de (marque uno por lo menos) [Information (check one or more)] [For the Purpose Of (check at least one)] Expediente medico completo (Complete medical record) Registro de vacunas (Immunization record) Reportes de laboratorio/patología (Lab/pathology reports) Registros de abuso de alcohol/drogas (42 CFR Part2) [Alcohol/Substance Abuse records (42 CFR Part 2)] Registros de facturación (Billing records) Lista de medicamentos (Medication List) Reportes del Diagnóstico (Diagnostic reports) Otro (especifique): (To) Continuar el cuidado por otro proveedor de la salud (Continuing Care by Other Provider) Discapacidad (Disability) Legal/Abogado (Legal/Attorney) A petición del paciente (Patient Request) Seguro médico (Insurance) Escuela (School) Otro (especifique): AVISO DEL RECIPIENTE: Las normas federales prohíben que el recipiente divulgue a terceros cualquier registro de abuso de alcohol o drogas divulgado bajo esta autorización a menos que el recipiente haya recibido un consentimiento por escrito de la persona a la que le pertenece o como de alguna otra manera lo permita la segunda parte de la norma 42 CFR. Reconocimientos. Yo entiendo y reconozco que: 1. La información médica que me identifique individualmente puede incluir información concerniente a enfermedades contagiosas como el Virus de inmunodeficiencia humana ( VIH ) y el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida ( SIDA ), enfermedad mental (a excepción de las notas de psicoterapia), exámenes genéticos, dependencia química o de alcohol, resultados de exámenes de laboratorio, historial médico, tratamiento, o cualquier otro tipo de información que esté relacionada. 2. Pudo negarme a firmar esta autorización y el negarme no afectará el poder recibir atención médica o artículos médicos. 3. La entidad o persona que reciba información bajo esta autorización puede no estar sujeta a la ley de portabilidad y responsabilidad de seguros de salud (HIPAA por sus siglas en inglés) o a las normas estatales de privacidad y la información divulgada puede no seguir protegida por las normas federales o estatales de privacidad. 4. Yo puedo cancelar en cualquier momento esta autorización al enviar un aviso de revocación por escrito a la Clínica a la dirección escrita en la esquina superior izquierda. La revocación no afectará cualquier uso o divulgación que la Clínica haya realizado antes de haber recibido la revocación por escrito. VENCIMIENTO: La autorización vence 180 días después de la fecha de su firma o lo siguiente: (Fecha o evento) Fecha Firma del paciente o del representante Nombre del representante del paciente Relación con el paciente (si el solicitante no es el paciente) Padre Tutor* Otro*: *Anexe el documento legal *************************************************************************************************************************************** FOR STAFF USE ONLY Date request received: Date request completed: # of pages released: Staff Name: Paper Copies Electronic Copy Release of Protected Health Information 12/14/12 1/22/14 FB/MP

4 AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD La Ley de responsabilidad y transferibilidad de seguros medicos (HIPAA por su nomenclatura en Ingles) La regla de Privacidad les da el derecho de solicitar restriccion en la divulgacion de informacion protegida de salud (PHI por su nomenclatura en Ingles). Firma del Paciente o Padre: Fecha: Nombre: Fecha de Nacimiento: La regla de Privacidad generalmente require que los proveedores de salud tomen las medidas necesarias para limitar el uso y divulgacion de, y el requerimiento de (PHI) en lo minimo necesario para alcanzar el objetivo propuesto. Estas estipulaciones no aplican a los usos de divulgacion hechas conforme a la autorizacion requerida por el individuo. Las entidades de salud deben mantener los registros de divulgacion de Informacion protegida de salud (PHI). Informacion proporcionada acontinuacion, si es completada apropiadamente constituira parte adecuada el registro. NOTA: Usos y divulgaciones para Pago del Tratamiento y Operaciones (TPO por su nomenclatura en Ingles) pueden ser permitidas sin consentimiento previo en caso de emergencia. Los siguientes nombres proporcionados en la lista dada a Seton Family of Doctors, autoriza para dar informacion de estado de salud: Relacion Relacion Relacion Relacion Mi firma acontinuacion reconoce que me han proporcionado con una copia de el aviso de parcticas de privacidad (version 03/03) Firma del Paciente/ Tutor legal Fecha (Si el paciente se reusa a firmar esta forma) Fecha Persona que proporciono el aviso 1301 West 38 th Street, Suite 405 Austin, Texas Phone (512) Fax (512)

5 Consentimiento para el Tratamiento y Convenio de Asistencia de Salud 1. Consentimiento para Tratamiento Por medio de la presente, doy consentimiento para la evaluación, procedimientos diagnósticos, pruebas y tratamientos según lo ordene mi médico o la persona designada por él. Entiendo que Seton Heart Institute incluye instalaciones para la enseñanza, de allí que, puedo ser atendido por estudiantes y residentes de varias disciplinas y afiliados con varios programas educativos. Entiendo que puedo solicitar y recibir información sobre las afiliaciones específicas de cualquier proveedor de atención de la salud que pueda encontrar durante mi atención. Entiendo que este consentimiento para recibir tratamiento será válido para cada visita que haga a Seton Heart Institute hasta que sea cancelado, por escrito, por mí. 2. Consentimiento para divulgar información Estoy de acuerdo para que Seton Heart Institute pueda divulgar mi información protegida de salud, según sea necesario para los procesos de tratamiento, pagos y atención de la salud y reconozco que la Notificación de las Practicas Privadas de Seton proporciona información sobre cómo mi información protegida de salud puede ser usada y/o difundida para estos propósitos. Entiendo que la información protegida de salud pertenece a mi diagnóstico y/o tratamiento e incluye, pero no está limitada a, la información relacionada con mi historia clínica, diagnóstico, tratamiento, pronostico, salud mental (excluyendo notas de psicoterapia), uso de alcohol o drogas, recetas y resultados de pruebas de laboratorio, incluyendo VIH o el diagnóstico de SIDA. Comprendo que el uso o la divulgación de mi información médica protegida pueden ser necesarios antes de que mi aseguradora pague el costo de mi tratamiento médico y que si rechazo dar este consentimiento para su divulgación yo puedo ser requerido a pagar el costo total de mi atención médica proporcionada por Seton Heart Institute. Estoy de acuerdo y doy consentimiento para permitir que Seton Heart Institute use los sistemas de intercambio de información de salud para transmitir, recibir o accesar mi información médica de manera electrónica, la cual puede incluir pero no está limitada a tratamientos, recetas, exámenes de laboratorio, historia médica o de recetas y otra información médica protegida. Puedo excluirme y no permitir que se divulgue mi información médica protegida a través de los sistemas de intercambio de información de salud al proporcionar la forma de exclusión de Seton ( opt-out en inglés) firmada a la institución donde recibo tratamiento. 3. Asignación de beneficios de seguro/responsabilidad financiera del paciente Asigno y transfiero a Seton Heart Institute todos los derechos, títulos e interés en los pagos provenientes de terceros responsables de pagos, incluyendo pero sin limitarse a planes de salud, seguros médicos, protección de lesiones personales/automovilista sin seguro/ automovilista con poco seguro, seguro de auto o de propietario de casa. Entiendo que es mi responsabilidad saber sobre mis beneficios del seguro y hasta dónde o no los servicios que recibo son parte de un beneficio cubierto. Entiendo y estoy de acuerdo que seré responsable de cualquier deducible, co-pago o saldo que, por cualquier razón, Seton Heart Institute no pueda REV RP/FR/MP

6 recabar de mis terceros responsables de pagos. Si mi cuenta se vuelve delincuente y es necesario que la cuenta sea referida a un abogado, una agencia de colección o se entabla una demanda, estoy de acuerdo en pagar todos los cargos al paciente, los honorarios razonables de abogados y los gastos por cobros. 4. Medicare/Medicaid/ Beneficios del seguro Si soy elegible para los beneficios de atención de la salud bajo cualquier programa estatal o federal, incluyendo pero no limitado a Medicare o Medicaid, certifico que es correcta la información proporcionada por mí, en aplicar para el pago bajo cualquiera de tales programas. Autorizo a cualquier poseedor de información médica o cualquier otra información acerca de mí, a proporcionar a la Administración del Seguro Social o contratistas, cualquier información necesaria para cobrar los reembolsos relacionados con cualquier programa estatal o federal. Yo solicito que el pago o los beneficios autorizados sean hechos, en mi representación, a Seton Heart Institute. Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co-pago o saldo que se deba bajo estos programas. 5. Laboratorio/Rayos-X/Servicios de Diagnóstico Yo entiendo que pudiera recibir una factura por separado si mi atención médica incluye exámenes de laboratorio, Rayos X o servicios de diagnóstico que no son proporcionados por Seton Heart Institute o sus empleados. También entiendo que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co-pago o saldo que se deba por estos servicios si, por cualquier razón, estos no son reembolsados por mis terceros responsables de pagos. 6. Consentimiento para fotografía/imagen digital Yo doy consentimiento para fotografías/imágenes digitales para tratamiento y para verificar la identidad con el propósito de pagos. Entiendo que, Seton Heart Institute retendrá la propiedad de los derechos de estas fotografías/imágenes digitales, pero que tendré permitido el acceso para verlas u obtener copias. 7. Exposición accidental de un empleado de atención de la salud Yo entiendo que la Ley de Texas estipula, y doy consentimiento, que en caso de que un empleado de atención de la salud se exponga a mi sangre o fluidos corporales, a que mi sangre sea examinada para los anticuerpos del VIH y otras enfermedades transmisibles sin costo para mí. 8. Notificación de Prácticas Privadas Admito el recibir la Notificación de Practicas Privadas de parte de Seton Heart Institute. Nombre impreso del paciente Firma del paciente/de la persona responsable Testigo/Witness Fecha de nacimiento del paciente Fecha Fecha/Date REV RP/FR/MP

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