Est. Jesús Anwar García Pedro REFLUJO GASTROESOFAGICO

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1 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro REFLUJOGASTROESOFAGICO Mecanismosdedefensacontraelácidogástrico:Peristalsis,saliva,gravedad,bicarbonato Borrareldiagnósticodegastritisde12am 7am!!! Laduraciónylapresenciadeácidoenelesófagosonimportantesenlaetiologíadelreflujo, esnormalqueduranteeldíahayaacidezenperiodoscortos Losconceptos reflujogastroesofágico y enfermedadporreflujogastroesofagico son diferentes Causasdereflujogastroesofágico:presióndelesfínteresofágicoinferior(EEI)débilo insuficienteyrelajaciónmásduraderadelesfínteraltragar EsmásfrecuentelarelajacióntransitoriadeEEI(65%);ymenosfrecuenteladebilidaddeEEI (25%) Elembarazopuedecausarreflujogastroesofágico NormalmentelapresióndelEEIesarribade17 20mmHg;aparecensíntomásdereflujoa presionesde10 12mmHg Unaherniahiatalnonecesariamenteimplicasíntomásdereflujo(dependedelapresióndel EEI) ParalapresióndelEEIayudalaescotaduradeldiafragmasobreelesófago FactoresqueprotegenelEEI:gastrina,agonistascolinérgicos,metoclopramida,alimentos altosenproteínas FactoresquedisminuyenlapresióndelEEI:Colecistocinina,progesterona(hormonas femeninas),anticolinérgicos,nitratos,bloqueadoresdelcanaldecalcio(medicamentosde cardiologíasuelendificultarelmanejodelreflujo),diacepam,alimentoscomograsas, chocolate(mole),alcoholymentas Elreflujoesunadisfuncióndelosmecanismosantirreflujo Materialescáusticoscausanreflujo:ácido,pepsina,bilis,enzimáspancreáticas(siel problemaescáustico,porej.bilis,losantiácidosnovanafuncionar) Debehaberduraciónsuficientedecontacto Elembarazoestárelacionadoconelreflujo:influyencausasmeramentehormonalesyenel últimotrimestrelapresenciadelproductoaumentapresiónintragastricaylapresióndeleei sevesobrepasadayesloqueocasionaelreflujo Hábitosdietéticosasociadosalreflujo:altocontenidodegrasa,condimentosyespecias, xantinas,bebidascarbonatadas(negras,sonlasbebidasmásacidasdelmercado,inclusive queeltequila),harinas(noquedamuyclaroaúnelmecanismo) volumenalto,ingestión rápidadealimentos/bebidas(carbonatadas,másgas,mayorpresiónintragastrica),alcohol, sedentarismo,comerantesdeacostarse,tabaco Cuadroclínico: o EnfermedaderisoivaporreflujoGE:esofagitis,síntomáspresentesoausentes o EnfermedadNoerosivaporreflujoGE(esmásfrecuente,laendoscopíanodeja observarnada,lamayoríadelosestudiossonnormales,seconocecomo esófago chismoso"):ausenciadeesofagitis,síntomáspresentes o EnfermedadporreflujoGEsilenciosa:Esofagitis,complicacionesomanifestaciones extraintestinales;síntomásausentes 1

2 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro o Laspresentacionesestánmuyemparentadas,puedehaberalguienqueseestá muriendoporreflujosintenerningúndañosomático,olocontrario,tenerpoca sintomatologíayunproblemamuyserio o Complicacionesrespiratorias(tos) o Manifestacionesextraintestinales Síntomás:pirosis,agruras,ardorretroesternal,dolortorácico(debemosdiferenciarde problemáscardiacos),dolorepigástrico,eructosfrecuentes,aversiónaalimentosque provocansíntomás,dispepsia(elcomerprovocaelmalestar) NODebeexistir:dolorpersistente,disfagia,pérdidadepeso,cambiosenelhábitointestinal, vómito,sangradodetubodigestivoconosinanemia,faltaderespuestaamanejomédico(si nosequitaconantiácidos ESOTRACOSA!Nolebusquesmásmedicamentosquenialcaso) Factoresatenuantesdelreflujo:antiácidos,liquidosneutros,actividadfísicaligera(caminar), posicióndepieosentado Laendoscopíaesnecesariacuando:personasenlasqueapareceelreflujotienenedadde 50 s...tenermásde5añosconreflujo existapobrerespuestaaltratamientoindicado.. Clasificación LosÁngeles :losendoscopistasdaneldañoconletras:aesmenosdaño...des gravísimo... ComplicacionesdereflujoGE:Esofagitis(enrojecimiento),úlcerasesofágicas(odinofagia, sangrado,raralaperforación,puedehaberneoplasia)desdelinealeshastaabarcartodoel anilloesofágico,estenosispépticadelesófago(máscomúnenlosaños70 sporquehabían tratamientosmuypobres,ahorayanoestancomún),esófagodebarrettyadenocarcinoma esofágico(advertirlealpacientedeestaconsecuencia,hayqueprevenirlo,sinembargo noesmuycomún) Alaendoscopíapuedehaber:Estenosispéptica,mucosadeesófagodecoloraciónnormalo rosapálidocon/sinparchesblanquecinos,hiperemia,mapeo,pseudodivertículos (forzamiento) Esofagitisesunareaccióninflamatoriamuysevera EnelEsófagodeBarrettlamucosaesdiferentealarosa,tieneformadeflamaollama,se extiendemásallade1cmdelauniónesofagogástrica,elepiteliointestinaltienecélulas calciformesintercaladas,hayreacciónazulacasiapositiva Complicacionesextraintestinales:Laringitisposterior(ronquera),algunoscasosdeasma bronquialsonporreflujo(1/3, AGUAS!),caries Laradiografíaespocoútilypocopráctica,nodetectamásalládeloquelaclínicahace,es incómodotomarlo,sinotienenendoscopíapuedenhacerlo,peronoesmuyconfiable,sí puedeservirperoesmuylimitado,seusacuandonohayotraformadeestudiarelreflujo, puededejarpasartumoressinverse Otroestudioesutilizandotressensoresentrayectodeesófagopormediodeuncatéter,no sedatratamiento,yreflejaelestadodeacidezdelesófagodurante24horas Tratamiento:Medidasgenerales,luegoantiácidos/citoprotectores,luegobloqueadoresH2, inhibidoresbombadeprotones,luegotratamientorestaurativo(quirúrgico)antesse MANEJABAenescalerita,ahorasepasadirectamenteabloqueadoresH2oinhibidoresde BdP.. Txnofarmacológico(nivel1):medidasgenerales,hábitosalimenticios,evitarfactores precipitantes 2

3 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro Nivel2:antiácidosycitoprotectores,sontxcomplementariosparareflujoocasional: Suspensionesdemagnesioyaluminio,carbonatodecalcio,sucralfato,misoprostol...no tienenagradablesaborycausandiarreaoestreñimiento...nodebenconsiderarseparatxa largoplazo...amenosqnohayaningunaotracosa Eltratamientomásutilizadoymejoreselbloqueadordelabombadeprotones InhibidoresH2controlaacidezperonoelreflujo Nivel3:inhibidoresH2:cimetidina,ranitidinayfamotidina sedanenaltasdosis 300mga veces...espocopráctico...pxtomaytomapastillas Nivel4:InhibidoresdeBP:omeprazol,lansoprazol,Rabeprazol,Pantoprazol,Esomeprazol (nuevo)...todossoniguales,1pastillaaldía,advertirquelaenfermedadnosecura,quees importanteeltxnofarmacológicoademásdelfarmacológico... Procineticosnotienenmuchautilidadenestoscasos...setienenquetomar3o4vecesal día,sonmuycostososymásincómodos...sereservanparacasosenlosqueelreflujosedebe aunenlentecimientodevaciamentogástrico... TratamientorestaurativoNivel5:opcióndetratamiento,nosedebeincluirporfallade tratamientos,seguramentesetratadeotropadecimiento soncandidatosquienes respondenmuybienynoquierantomarpastillastodalavida...entremásjóvenesmejor : quirúrgico(cirugíaantirreflujo),endoscópico(restauracionmecánicadelesfínteresofágico inferior:endoplicacion TRASTORNOSMOTORESDELESOFAGO Funcionessecretorasdelesófago:bicarbonatoypocamucosa.. Recordarcapasdelesófago Enlauniónesófago gástricahayunalíneadentadaqueclaramentedistinguelosepitelios... elesófagoesrosapálido,elestómagoesrojointenso... LaManometríaesofágicaestudialasondasperistálticas,seobservaalpasarelbolocómolas ondaspasandearribahaciaabajo...sonmedidasenmmhg...silasondasperistálticasestán enelmismonivel(nobajan)obviamentehabrámáspresiónyseguramentedolor Síntomásdetrastornosesofágicos:disfagia(porfalladefuerzaspropulsivas[acalasiaporej.], porobstrucciónalflujo[tumorporej.]oporincoordinacióndelosmecanismosde contracciónyrelajación),doloresofágico(esretroesternal,muysemejantealinfarto,es importantedistinguirlo)yreflujogastroesofágico LaObstrucciónesofágicasueleserporcánceresofágico.. Laseriegastroduodenalnoesmuyútilenreflujo,perosíentrastornosmotores pueden observarseescotaduras(porejemploelanillodeschatski,consecuentedereflujocrónico) LaobstruccionesofágicatambiénpuedeserporundivertículocricofaríngeoodeZenker... habrádificultadparatragar...sehaceseriegastroduodenalantesparaverificareldivertículo (quepuedepasardesapercibidoenlaendoscopía)...escomúnlahalitosisyelolor fecaloide... Acalasia:trastornomotorconpicodeprevalenciaenjóvenesyotrodespuésdelos60años sepierdelacoordinacióndelasondasperistálticas,haycontracciondeleei...casiseparece alcolonencuantoalgrosor...seacumulalacomidadevariosdíashastaquelapresiónabre eleeiysevalacomida aumentalapresiónylafrecuenciadelasondastratandodevencer eleeicontracturado,hastaqueelesófagosedilatatantoysevuelveincompetenteen cuantoalasondasperistálticas 3

4 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro Escleroderma:enfermedadautoinmuneenlasmujeresquevuelvealesófagoaperistáltico Odinofagia:doloraltragar...unafaltadecontinuidaddelamucosa esindicativodeherida dentrodeltubodigestivo espeorconalimentospicantesocítricos Esófagomanchadoporúlceras:siseobservaporendoscopía,laetiologíamáscomúnes Candidiasisesofágica elesófagoestátodoúlcerado máseninmunosuprimidos... Undolortorácico,básicamenteindistinguibledelcardiaco,sepuededeberaunesófagoen aparienciadesacacorchos,porcontraccionesmuyenérgicasydesordenadas...sedenomina espasmoesofágico,esmuyintensoeldolor,sedebesedaralpaciente... Mecanismosdedolorenelesófago:Distensión(pormecanorreceptores),Espasmo(por mecanorreceptores, isquemiainvolucrada?),reflujo(porquimiorreceptores) Lasagrurasoardoresofágicosonmuycomunesenpacientesconreflujo.. Otrostrastornosesofágicos:regurgitación(intensidaddereflujomuyalta,quellegahastala boca,esconsecuenciadereflujogastroesofágico,habladeunaintensidadmuchomayor,y mayoracidez),rumiación(alimentoqueseregresaalabocaysevuelveatragar),eructos (puedetenercausadigestiva,ountrasfondoemocional,cuandoescausadeconsultacasi siempreescausaemocional,elpacientetragaaireyloexpelarápidamente,noesdecámara gástricaycasisiempreesinoloro(enelemocional) enelotro,eldecausadigestiva,tieneel olordelocomido..eleeinotienelapresiónsuficienteparamantenerelgasenelestómago; puedesermanifestacióninicialdeuncáncergástrico...) Considerarlaseriedeestudiosdiagnósticosanuestradisposición: o Seriegastroduodenal:muyaccesible,paratrastornosdedegluciónycasosde obstruccióndeflujo...encasodereflujoinútil...elsaboryconsistenciadebarioes bastantedesagradable...inconvenientes:sinotomaelpxlíquidosuficientesehace yesoypuedeobstruirelintestino... o Endoscopía:muyútilparatrastornosesofágicos,noútilparalosmotorespkseceda alpaciente,noeslomejorparatrastornosmotores,sepuedenhaceralgunos diagnósticos...laventaja:sepuedehacerbiopsiayterapéutica,comenzaradilatar,y tomarbiopsiasmuyprecisas...eselquemásseusa exceptoenlostrastornos motores o Manometríaesofágica:estudioidealparatrastornosmotores o Ph metríaesofágica:estudiobásicoobjetivoparaverporcentajedeacidezen esófagoen24horas,sedejaunasondaysecalculaelporcentajedeldíaquetieneun phpordebajode4 sitienemásdel20%sindudaelpxtienereflujo no necesariamentesisalenormalimplicaquenohayareflujo...tieneunasensibilidadde 90%...selepidealpacientequeaplasteunbotóncuandosientaacidez...se correlacionanpicosdeacidezdelpacienteconcálculodeph estálavariantede reflujotambién,enquelasintomatologíaymolestiasdelpacienteno necesariamentetienenqueverconloquepasaenelesófago... o Ultrasonidoendoscópico:endoscopioconultrasonidoadaptadoalapunta...aparte deverlamucosasepuedenverlascapasmuscularesdelesófago...permiteestadiar neoplasias,saberhastadóndellegan...sonarmamentosmásvaliososparaun gastroenterólogosobretodoparacáncer(deesófago,estómago,colon,enpáncreas tienemuchaconfiabilidadcomparadacontac),permitetmbnhacerbiopsias directas 4

5 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro TUMORESESOFÁGICOS Veremoselcarcinomaesofágicoylostumoresbenignos Lostumoresbenignossonrealmenterarosynoimplicanmuchascomplicaciones Esimportantelaprevencióndecarcinomaanteelreflujocrónico Suelehaberunamucosaíntegra,noÚlcerada,lisa,conpólipootumoración,estoesiguala unhallazgoaccidentalquenotieneconsecuenciasrealmente Elultrasonidoendoscópicoesmuyútilparavalorarinvasióntumoral EnelCarcinomaesofágicoesmuydistinto,hayunaspectocerebroidequeinvadelaluz... Carcinomaesofágico o Epiteliales(sonlosmáscomunes) Malignos Carcinomaespinocelular Adenocarcinoma o DeEsófago o DeUniónesofagogastrica Carcinomaverrucoso Carcinosarcoma Cadecélulaspequeñas Melanomamaligno YBenignos(quedelosepitelialessonlosmáscomunes) Cuadroclínicodeneoplasiasesofágicas:losbenignosraravezcausanmolestias :Disfagia (progresiva,inicialmenteasólidos),pérdidadepeso,malestargeneral,hiporexia, hipertermialeve,dispepsia,saciedadtemprana,dolortorácicooepigástrico,anemia, sangradodetubodigestivo...pxsarribade40años...aveceseldolorretroesternal Esofagogramaconbariooseriegastroduodenalesútilparavalorarlaestenosisyúlcerasen casosdedisfagia LaendoscopíasuperioreselMETODODEEXCELENCIAPARADIAGNÓSTICO,visualizala lesión,puedespasardilatadorymejorarlasmolestiasalimenticiasdelpaciente... TomografíaAxialdetórax:hacecortesdelaregiónsolicitada,sirveparamedirsitiene gangliosalexterior,metástasisyparaestadiarlaneoplasia Cuandomidemásde5cmoestáfueradelesófago,seconsideraFUERADETRATAMIENTO, loquesehaceespaliar Elesofagogramaobroncogramapermiteverlacomplicacióndefistulaciondelesófagoal sistemarespiratorio(bronquios,etc.) Conganglioslinfáticospositivossepierdelaposibilidaddecuración,suelenestaralrededor delaaortaoesófagooenlapartealtadelestómago,contomografíaoultrasonidose puedenver Elultrasonidoubicalatumoraciónenmucosa,mucosaprofunda,submucosa,muscularis propiaoserosa;apartirdemuscularispropiayserosasepierdeelbuenpronóstico Estadísticasdetumoresmalignosdigestivos :esófago=9 10%,estómago16%, colorrectal27% Distribuciónporedad:51 90años=53%...>70años=33%...antesdeesaedadesraro verlos Tiposhistológicos:Adenocarcinomaesmáscomúnqueespinocelular 5

6 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro Enel eramáscomúnelespinocelular,actualmenteeladenocarcinomaesmucho másfrecuenteennuestromedio Adenocarcinoma:incidenciaenaumento,másfrecuente,enhombrescaucásicos,edad adulta/avanzada,factoresgenéticoscuestionables,asociadoareflujoge,asociadoaesófago debarret,notablelocalizaciónenterciodistal/uniónge,consecuenciamásgraveenpxcon reflujogecrónico primeropasaporbarret...nuncaseteescapeeso!!!dejarlo PROGRESAR!!! Caespinocelular:incidenciaestable,menosfrecuente,seestáyendoalabaja,etnicidad afroamericana,tabacoyalcoholasociados Factorespredisponentesparaadenocarcinoma:esófagodebarrett,reflujoGEcrónico Decaespinocelular:acalasia,carcinomásescamososdecabezaycuello,estenosispor ingestadecáusticos,sddeplummervinson EnesófagodeBarretthayqueprevenirqueseconviertaaadenocarcinoma,haciendo screeningnomásalláde5años!!!sisereportandudasenlascélulas,displasia,etc.,el screeningdebesermuchomásfrecuente ElAdenocarcinomaabarcalaparteinferiordeesófagoypartesuperiordeestómago Elespinocelulartieneunaspectocerebroideyestáenelterciomediodelesófago,sus característicasdelepiteliosontotalmentedistintas,esunatumoraciónblanquecina Estadiajedetumor:TNM(tamaño,nódulos,metástasis) o Tumorprimario T0,Tis(insitu),T1(laminapropia,submucosa),T2yT3(dentrodelapared), hastat4(estructurasadyacentes) N0,N1???(Revisarlos) M0(Nometástasis),M1a(agangliosceliacos),M1b(agangliosdistantes) Tratamiento:enespinocelulareldiagnósticotardíoesmuycomúnyeltratamientonomuy útil,lacirugíaestáindicadacuandolalesiónestélimitadaalesófago,noconvieneonose prefiereentraraltórax,haypobresresultados... Cirugía:Pros(curaoinmediatapaliación),contras(morbilidadymortalidadaguda) Radiación:Pros(mortalidadagudabaja,ampliaáreadetratamiento,curapotencial),contras (dura2semanas,pneumonitis,mediastinitis)... Quimioterapia:pros(tratametástasis),contras(morbilidad,fallasfrecuentes,pobre respuesta)...esmásútilenadenocarcinomaqueenespinocelular Etapas: o 0,1ResecciónQx o 2ResecciónQxmásquimioyradiación o 3Cx,quimioyradiación o 4Terapiapaliativa EnespinocelularesMUYLIMITADALATERAPEUTICA,noconvienenidabuenosresultados ComCxlasobrevidaesde5años.. Manejopaliativo:mejorarcalidaddevida(aliviodedisfagia,apoyonutricional),opciones paliativas(quimiorradiacion,procedimientosendoscópicos),anteseracomúnlamuertepor desnutriciónypobrealimentación,estohamejorado Manejoendoscópicopaliativo:dilatar,ponerprótesisparaluzesofágicapermeable,ablasión pormétodosnoqx(láser,terapiafotodinámica,inyeccióndequímicos,alcohol) 6

7 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro Endoprotesisesofágicas:tuboplásticoeselmásprimitivo(enzonaestenótica),elmásnuevo esmallametálica:sonexcelentesparamantenerpermeablelaluz,sucostoestáalrededorde los4000pesos,losdeplásticosonmuchomásbaratos Dilatadoresesofágicos:abasedemercuriosepasaatravésdesondas,eraaciegas,casi nadielohaceya,lomásnuevoesconsondasdemásmedianocalibre,ocasionalmentese realiza,elqmássehaceesconsondasqueenlapuntatienenunglobodesinflado,por endoscopiosepasalasondayseinflaelglobo(neumático)... Resecciónendoscópica(seestámanejandoatravésdeendoscopio) Tmbnablaciónendoscópica(sequemaporendoscopio),perovuelveaaparecer,contejido quemado/dañado Padecimientoestotalmentefrustranteparamédicos:verpxqnopuedennitragar,yno podemoshacermucho Espinocelularesmuyprácticalapresentación,nohayprogramadeseguimientopara detectarelproblemaatiempo EnBarrettsí!!!!hayqueinsistirquepuedentenercáncer,ytenemosqueseguirlosviendo,si nohaybarrettnoesnecesarioseguirlosviendotanto ENFERMEDADÁCIDOPEPTICAPORH.PYLORIYAINES Elcuadroulcerosoesuncuadrodolorosoprepandial,acompañadodenáusea,intensohasta laslágrimás,escausadoporundesbalancedelasfuncionessecretorasyprotectorasdel estómago Seagravaconlosalimentospicanteseirritantes Enlosúltimosañoselconceptohacambiado,ahoraunabacteriaeslacausantedela enfermedad,yusandoantibióticosymedicamentosqueinhibenlaacidezcombinadosse alivialaenfermedad Haysólolevesmolestiascuandonoseidentificalabacteriaenelestómago GunioBizzozerofuequiendescubrióquehabíanbacteriasenestómago AiniciosdelSigloXX,WalertJaworskidescubrequelaenfermedadpépticaoúlceraseran causadasporunabacteria;nadielehizocasoprobablementeporquepublicóenunidioma nocomún FrasedeKarlSchwartzen1910: noácido,noúlcera Warren(Patólogo)yMarshall(clínico)en1983descubrenlaHelicobacterpylori(entonces conocidacomocampylobacter) Fisiopatología:Factoresagresivos(ácido,pepsina,H.pylori,AINES),Factoresprotectores (moco,bicarbonato,recambiocelular,flujosanguíneo) Lacélulaparietaleslaprincipalproductoradeácido Estimulaciónendócrinadeacidez:histamina Estimulaciónparácrinadeacidez:Gastrina(elpáncreas,elduodenoyelantrogástricola producen) Estimulacionneurócrina:Acetilcolina(seproduceporelnerviovago) Elbloqueadordehistaminasólobloquealaestimulaciónendócrinayconesodisminuyela produccióndeácido Elbloqueadordelabombadeprotones:bloqueatodaestimulación,noimportacuál,y previenecompletamentelaliberacióndeácido 7

8 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro Anatomíadelestómago:lagastritisesunprocesoinflamatorioqueocupalaláminapropia (dondeestálamusculardelamucosa),laerosióngástricaogastritiserosivanorebasala musculardelamucosa Lacélulaprincipalproducepepsinacomopepsinogeno Laproduccióndeácidoesenelfondoyenelcuerpodelestómago LasúlceraspépticasocurrenenlaunióndelamucosadelcuerpoyelantrodelestómagoEN LACURVATURAMENOR;enlacurvaturamayoraparecenlasneoplasias H.pylorinoinvade,sinomásbiensealojaenlamucosa.Normalmentehayureaenel estómago,labacteriaconsuureasaproduceamonioydióxidodecarbonoyelcontactodela bacteriaconlascélulasdelamucosaproducencitocinasydesencadenaprocesoinflamatorio quecausagastritisycausamuertecelular. PacienteconHelicobacterestáenriesgodeadenocarcinomagástrico(LagastritistipoAes autoinmune,latipobeslaasociadaah.pylori),causarámetaplasiayposteriormente elcáncergástrico MALToma:tumorlinfoideasociadoamucosas,hayunaproliferaciónclonalanormal, neoplásica,asociadaah.pylori,eselmismoprocesodeatrofia,adiferenciadel adenocarcinomagástricosoncélulasdetejidolinfoide,vanapareciendonódulosenelantro gástrico LainfecciondeH.pyloriseguramenteesporlabocaatravésdelosalimentos Lamucosagástricaestánormal,luegollegalabacteria,causaunainfecciónagudaporH. pylori,quepuedevolverseinfeccióncrónica.lagastritisqueespredomiantemente ANTRALTIENELAACIDEZELEVADA(PREGUNTADEEXAMEN).LAPANGASTRITISNO ATRÓFICASEVEENPORTADORESCRÓNICOSASINTOMÁTICOS.ENLAPANGASTRITIS ATRÓFICAHAYÚLCERAGATRICA,METAPLASIAYDISPLASIA,YESPREDOMINANTEMETEDEL CUERPODELESTÓMAGO. Laúlceraduodenaltienemásacidezquelagástrica Unpacientepuedeestarinfectadoynoteneralgomásalládeunairritación Laúlcerapuedeserpor1)H.pylori,2)AINES(Reduceproducciónlocaldeprostaglandinas), 3)Gastrinoma(elevalagastrina,yliberaabundantecantidaddehistamina,muchasecreción deácidoypepsina,sdzollinger1/100) H.pylori:produceunagastritisatróficaquepuededarAdenocarcinomagástrico(nodel cardias),condicionatambiénelestadodehiperacidezquepuededarúlceraduodenal, generaunaestimulaciónantigénicaquepuededarlinfomadecélulasb,ytambiénse relacionaareflujogastrointestinalysussecuelas Factoresasociadosconlaenfermedad:factoresdelhuésped(HLA,IL1 beta),factoresdela bacteria(caga,vaca,flaayflab,icea),factoresambientales(dieta,edaddecontagio) LabacteriaincrementalaexpresióndeIL 8 HelicobacteratravésdeCagAinfundelainformaciónalacelulaylahaceoncogénica Haydiferenciasgenéticasentrelabacteriaasiáticayoccidental Diagnóstico:puedeserinvasivo(porendoscopio,pruebadeureasa,cultivo,histología)yno invasivo(serología,pruebadealiento,phdeheces) GoldStandard=biopsia Pruebadeureasasehaceconlabiopsia,silabacteriaestápresentehayureasayunreactivo amarilloseponerojo PruebadeEpsilómetro:secultivalabacteriaysedaantibióticoaversimuere 8

9 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro Pruebadealiento:concarbono13ocarbono14,elpacientemeteaire,aguantaelaireylo exhalajuntándoloenunabolsa,sisedegradolaureaqueledistemarcadatieneh.pylori Pruebadeserologíacuestaalrededorde500pesos Endoscopíaenmedioprivado10000pesos Serologíatieneexactituddiagnosticade90%,escomparableconestándardeoro;elmétodo decultivoylapruebadeureasasonbuenostmbn;lahistologíanoestanbuenadespuésde todo Aldolorestomacal,preguntarsielpacientetomaAINESysisíhayquequitárselos(sobre todoenpxmayores) Signosdealarma:vómitooevacuacionesmelénicas,pérdidadepeso,palparmasa abdominal,palidezehistoriadehematemesis, hayquehacerendoscopía! Sinalarma:hacerseriegastroduodenal,silosresultadossonnormalesconsíntomás persistentesrealizasendoscopía,sihayúlceragástricasetienequehacerendoscopía (PORQUEESMALIGNAHASTADEMOSTRARLOCONTRARIO),sihayúlceraduodenalhaces pruebadesuero,dealientooantígeno,siesnegativapiensaengastrinoma,siespositivada antibióticos SihayÚlceragástricaoduodenalbenignasporendoscopíahacespruebadeureasa REVISARalgoritmodediagnósticodellibro Tratamiento:combinacióndeantibióticoseinhibidoresdebomba;evalúaunesquemade tratamientoyelproblemadelaresistencia Antibióticos:Claritorimicina+Amoxicilina,yuninhibidordebomba Lasfluoroquinolonasestánaprueba Ranitidina+Bismutotambiénseusa Tratamientoideal:menosmedicamentos,duraciónbreve,baratoysinefectosadversos Macrólidos:EritromicinaysobretodoCLARITROMICINA,inhibelasíntesisdeproteínasporla uniónaribosomás,sielphesmenorde5.7haymenosefectosantibióticos,sedadobledosis deinhibidordebomba Inhibidoresdebomba:raboprazoleselmejor,omeprazolytodoslosdemásseusan Haymucharesistenciaametronidazol,NOUSARLO,aClaritromicina9%,aAmoxicilina0%!! DARESA!!AOfloxacinahayresistenciamuybaja2% 98%debacteriassonsensiblesalaofloxacina,existecomoopción ElRabeprazoltieneactividadantibiótica Estudiostambiénapoyanqueterapiade14díasmejoramuchoeléxito,comparadocon7 días ErradicarH.pylorien7díastienequeverconelsistemaenzimáticoquemetabolizalos medicamentos,sepuedencurarel89%depacientes PorquéeliminarHelicobacter?Hayunbuenporcentajederecurrenciaquesevedisminuido considerablementecuandoeliminaslabacteria Tratamientosecuencial:parecesuperiorqueelestándar,eselesquemayavisto,sialérgicos aclaritromicinasedappi,bismuto,metronidazolytetraciclina,segúnamericancollegede gastroenterología 1/5noserácuradoconestetratamiento Sedatratamientosecuencial:dasinhibidordebombas2/día,claritromicinalosprimeros5 díasyzecnidazol500mgcada12horaslosúltimos5días.son10diasdetratamiento,según 9

10 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro estudiodemetaanálisislaeficaciadeltratamientoestácambiando(probablementepor resistencia),poresoesimportanteeltratamientosecuencial. DISPEPSIANOULCEROSA EsunaentidaddelasquemássevenTODOSLOSDÍAS Joven,20 40años, tengomolestiaodolorenepigastrio como,mesientolleno,siento distensiónabdominaldespuésdecomer,yenocasionestrastornosenlasevacuaciones... Médiconoespecialistadicequenoteníagastritisydanmedicamentos:omeprazol, pantoprazol,etc...ylagastritisnosemequita Memandaronahacerendoscopíaymedijeronqueteníagastritis,elespecialistamedio otrasmedicinasylagastritisnosequita Quetengogastritisintratable,queeslabacteria,esomedijoelespecialista,medio antibióticosquemecayeronmuymal,10 15díasbien,luegomal... Estahistoriaseverepetidamente GENERALIDADES Ladispepsiaomaldigestióncausasegúnexpertosmalestarodolorrecurrentey persistentelocalizadoenabdomensuperior...segúncriteriosderomaii,iii,lossíntomás debendurar3mesesenlosúltimos12meses Haysubgruposdedispepsia Subgrupos: o Dispepsianoulcerosa:Síntomássugestivosdeúlcerasinúlcera o Dispepsiasemejanteatrastornomotor o Dispepsianoespecífica:Aerofagiayvómitofuncional o Dispepsiaconsintomatologíadereflujo:Enfermedadporreflujogastroesofágico noerosiva SegúnRomaII:Síntomásdedoloroincomodidadenlapartealtadelabdomen, persistenciapormásde3meses,ellaboratorioesnormal,estructuralmentenormal,se traslapacontrastornofuncionaldigestivo(tfd),dxdeexclusión(vesicula,páncreas,etc) SegúnRomaIII:Noexisteunsíntomaúnicoenlamayoríadelospx.Espoli sintomática: 99%másde2síntomás,80%másde5síntomás.Ladispepsiaeslapresenciade1omás síntomásdedispepsia(dolorepigástrico,ardorretroesternal,regurgitaciónácida,por ejemplo)queseconsideraseoriginanenlaregióngastroduodenal,enausenciade enfermedadorgánica,sistémicaometabólicaqueexpliquelossíntomás(problema: CÓMOLEHAGOSIESTOYENELRANCHOOMISRECURSOSSONLIMITADOSCONESTA DEFINICION=S???,porlodeloslaboratorios ) Sihaydolorepigástricoqueladespertóenlanoche,lahizovomitar,yledecimosquees lagastritis,estamosmal!!!esmuypocoprobable(salvoataquesdepánico),la gastritisnolevantaenlanoche.1erdxdescartarpiedrasenvesículaenméxico,antela prevalenciadeenfermedad. Criterios2006(NUEVA):Dispepsiafuncional:duraciónmínimade3meses,presentación 6mesesantes,con1omás:llenadoposprandialinmediato,saciedadtemprana,dolor epigástrico,quemazónepigástrico,noevidenciadeenfermedadestructural(incluyendo endoscopíasuperior)queexpliquelossíntomás... 10

11 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro RomaIII,Subgrupos:Sindromededolorepigástrico:mismapremisa(duraciónmínimade 3meses,presentación6mesesantes),contodoslossíntomás:dolorysensaciónde quemado:intermitente,enepigastrio,1vezalasemanayquenogeneralizeose localizeenotrasregionesabdominalesodeltórax,ysealiviepordefecacióny flatulencias... CriteriosdiagnósticosparaelSíndromedemolestiapostprandial:mismapremisa,con1o más:sensaciónmolestadellenadopostprandial,saciedadtemprana Sindromedevómitocíclico(IMPORTANTE):Grupodepacientesquellegan,yavierona muchosdoctores,estánvomitando,siempreescasiigual,sedespiertanenlamañanay tienensucrisisdevómito.mismapremisa:conmásepisodiosenelañoanterior, ausenciadenáuseayvómitoentreepisodios,estereotipodeepisodiosdevómito, historiademigrañaodolordecabeza... Náuseacrónicaidiopática:mismapremisa,connáusea,sinvómito,ausenciade anomalíasenendoscopíasuperior Másgeneralidades 40%deadultos/año,incidencia8%,2 3%deconsultas,10%deafectadosacudenalmédico, frecuencia>enadultosmayores(másacompañadadealteracionesesofágicas,gástricaso duodenales) Etiologiamultifactorial H.p.generacontroversia Morbilidadeimpactosocioeconómicorelacionados Dxdiferencial:úlcera,reflujoyneoplasia Vesículanodebeconfundirse(ennuestromedioesmuycomún),pancreatitiscrónicayCAde páncreas,intoleranciaalactosa,medicamentos,enfermedadesinfiltrativas(sarcoidosis), hipotiroidismo,etc. Elcomplejosintomáticopredominanteesdetipoúlcera:dolorepigástrico,nocturno,mejora conalimentosyantiácidos Sihayreflujoconesofagitis:esenfermedadporreflujo Ladismotilidadcausanáusea,vómito,distensión,saciedadtempranayllenurapostprandial TiposdeDispepsiaNoUlcerosa(DNU):inespecíficaocombinada,generalmentesetraslapan lostipos,hayunacondiciónheterogénea,locualdificultasuinvestigación... Deacuerdoalsíntomapredominantesevaatratar.. Epidemiología:distribuciónmundial,incidenciaexactadifícil,igualenhombresymujeres Etiología:lamásimportantealparecereninvestigaciónesunapercepciónvisceralanormal (selesdanantidepresivosqueliberanserotonina,imipraminaporej.),disfunciónmotora, secreciónacida,estréspsicológicoyfactoresambientales. Paraelmanejosintomáticodarmedicamentosantidepresivostriciclicos(tienenefectos colinérgicos)(sedanadosisbajas),quitardesencadenantesdesíntomásybajaracidez. Etiología:elvaciamientogástricoretrasado(45%,mejoraavecesconcisaprida);la percepciónvisceralanormal(balónintragástrico,tmbnintestinoproximal,defectovagal eferente)...lossintomássonintermitentes(esoeslodificil)...secreciónácida anormal(h.p.+,aprox50%tienenúlceraduodenal) Estréspsicológico,controversial, alteraciónenserotonina,autonómicaymotora Etiologíaambiental:Tabaco,dieta,nivelsocioeconómico,statusH.p... 11

12 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro H.p.asociadoconúlcera,MALTomayadenoCa...peroconDNUescontroversial Estudiosdiagnósticos:historiaclínicayexamenfísico,endoscopíasuperioroserie gastroduodenal(tieneqestarbienhecha,sisalealgosospechoso,hayquehacerlecaso), exámeneshematológicosybioquímicosderutina.opcional:ultrasonidodevesícula,hígadoy páncreas.depocovalorclínico:phesofágico,vaciamientogástrico,electrogastrografía, manometríagastroduodenal. Tratamiento:respuestaaplacebo30 60%... QuitarH.p.mejorasíntomás?Aveces... Mensajedetx:hacerevaluaciónclínica,antecedentesdepacienteyentornodeél...enqué subgrupoquedaparaatenderlo...sináuseadaradt...sidolorepigástricodarprocinético...si ardordarantiácidos... Enpxmayoresde55años,seconsideraundiferentegrupodepx,tienencambios fisiológicos,problemásencavidadoral(menossensibilidadalsabor),orofaríngeos(disfagia, menosperistalsis),estómago(másh.p.,máscáncer,másgastritis),aclorhidria(malabsorcion devitaminasyhierro)...tienensíntomás, perosonorgánicos! AINES,40%dispepsia,30%erosiones,20%úlcera 60%asintomáticos... Úlcerademásde2cm,70%tienensíntomás...Menosde1cm,50%omenossinsíntomás... Pxmayor,tienesíntomás,pierdepeso,seencuentraanémico...pensarenestoscambios orgánicos,hacerlesestudios,noesigualajóvenes selesdaantiácidos,procinéticos, antiserotoninérgicos...txsintomatológico... CuandoDNUyserealizaendoscopíaen<45años;32%tieneERGE,18%úlcera,.5%cáncer CÁNCERGASTRICO Iniciodecáncergástricoesasintomático Lagranmayoríasonadenocarcinoma,másdelamitadestánenelantro,sudistribución tienecomportamientobiológicoytxdistinto.. Epidemiología:dependedemuchascircunstancias,laincidenciahadisminuidoenpaíses desarrollados...japones1erlugar,4toenmortalidad tmbncoreadelsur,costaricaylaex URSStienenaltaincidencia...Haybajaincidenciaennorteamérica,Australia,europa occidentalyáfrica...laedadmediason50años,lamortalidadesmuyalta Hayestudiosdeescrutinioqueayudanadetectarloantes(10añosantes) Razanegrayestratossocioeconómicosbajosasociadosamayormortalidadeincidencia Tumoresproximales40%,distales33%,medio17%,total12% EnMéxicoladetecciónaúnesenetapastardías(IVetapa)70%,lamayoriaestánenelantro Etiología:DIFUSO(Pobrediferenciación,ausenciadeglándulas,incidenciamundialuniforme, jóvenes,peorpronostico),intestinal(glandulassimilaresaintestinales,relacióndietay ambiente,predominaensitiosdealtaincidencia,estádisminuyendosuincidenciamundial) Historia:Estómagonormal,llegaH.p.,gastritisactivacrónica,gastritisastrófica,(p53, inestabilidadmicrosatelital),metaplasiaintestinal,displasiadebajogrado,displasiadealto grado(apc/b catenina),cáncergástrico;eltiempodedesarrollopuedensermásde5añosa 10años. PxconH.p.positivo+historiafamiliartienen+probabilidaddetenermetaplasiaintestinal FactoresGenéticos:mutap53(Supresor)comoeventotemprano,muta5q(GenesAPCy MCC)riesgo10vecesmayorquepoblacióngeneral,secuestranbeta cateninas(promotoras decrecimiento)comoeventotardío Unadisminuicióndeexpresióndep16yp17(inhiben entradaalciclocelular)...entreotrosfactoresmenosestudiados... 12

13 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro Cáncergástrico,2ndacausademuerteenMex,90%omáspxsedetectanenetapaclínicaIII yiv,pobresobrevidaa5años(menorde10%),méxicoesmultiétnico,hayestadosconalto riesgoyotrosconbajo(sur/norte)... Úlceragástricabenigna:sospechosademalignidadhastacomprobarhistológicamentelo contrario,yahaytecnologíasparacomprobarmalignidadsinbiopsiar Factoresderiesgo: o DEFINITIVAMENTElaPoliposisadenomatosafamiliar,adenomagástrico,displasiaen biopsia;vigilaraunaño o DEFINITIVOSunH.p.+,gastritisatróficacrónica,metaplasiaintestinal,cáncer colorrectarnopoliposicohereditario,postgastrectomia,cáncergástricoderelativo primergrado o PROBABLEMENTEPeutz jeghers,fumar,aspirinaabajasdosis,muchasal,baja ingestadefrutasyvegetales,anemiaperniciosa,etc. o POSIBLEMENTEhayamás Factoresderiesgo:Edad,historiafamiliar,cxgástricas,H.p.+(dependedecepa),gastritis atróficamultifocalmásmetaplasiaintestinalincompleta,adenomasydisplasia Historiafamiliar:1ergrado(2 3vecesmásriesgo),conpoliposisfamiliaradenomatosa(10 vecesmásriesgodecáncer),poliposisjuvenil(12 20%másriesgo) H.Pylori:desarrollangastritscrónicaactiva,toxinaCagAproducecitocinasproinflamatorias IL 8,sonmecanismosdecarcinogénesis,estarutadeH.p.esmuylargaymáscomplicadade hacer,enrealidadlaerradicacióndeh.p.yeldesarrollodecáncergástriconoestábien definido Dieta:ayudatenerrefrigeradordesdeniño,lascomidasconconservadoresysaladas implicanmásriesgo,tambiénlaingestióndenitratos Otros:tabaquismo(2vecesmásriesgodecáncer),alcoholnodemostrado,laaspirinainhibe COX 2yprotegedecáncer Condicionespremalignas,REVISARenellibro o Gastritiscrónicaatrófica o Metaplasiaintestinal(tipoIocompletanoaumentariesgorelativo;tipo2o incompletasiaumentamuchoelriesgo;tipo3ointermediaeselpuntomedio; entonceslatipo1noserelacionaconcáncergástrico) o Displasiagástrica(puedeserreversiblecuandoesleve,cuandoesseveraprogresaa cáncer) o Póliposgástricos(raros,90%hiperplásicos,pequeñosnohacenmuchodaño,hayq erradicarloscomoquiera) o Postgastrectomía(hipoclorhidriaconsobrecrecimientobacterianoyproducciónde nitritos,reflujocrónico,hasta4vecesmásriesgodedesarrollarcáncer) o Enf.demenetrier(hipertrofiadecélulasmucosassuperficiales,atrofiadeparietalesy principales,15%asociadoacagástrico) o Úlceragástrica(noseconviertenencáncer,nacensiendocáncerono) Escrutiniopuedeayudaradetectarelcáncerenetapastempranas,JAPONlohace Cuadroclínico:80%asintomáticos,sintomáticos=enf.Ulcerosa,estadíoavanzado=pérdida depeso,dolorabdominal,etc...revisarellibro Endoscopíaeselestudiodeelección,elultrasonidodesuperficienoesútil,elTAChelicoidal eselmejorparahacerestadiaje 13

14 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro Cáncergástricoavanzadollegaamuscularpropia EstadiosTNM,REVISARLOS. Tx:RESECCIONMUCOSAOCX;quimioyradionosontaneficientes DIARREAAGUDA Ladiarreaagudaduramenosde2semanas Parafinesprácticos,másde3evacuacioneseneldía Menosde3evacuacionesalasemana=estreñimiento Normalmentelaevacuaciónesde200mly200gr(líquidoypeso)en24horas,másdeesoes diarrea Diarreaslashayinflamatoriasynoinflamatorias Otradivisióndediarreas: o Diarreaosmótica(respondealayuno,espormalabsorción) o Diarreaexudativaosecretora(norespondealayuno,generalmenteesdiurnay nocturna) o Diarreainflamatoria(infecciosas),puedeestarrelacionadoconmuchasotras enfermedades,autoinmune,cuci,crohn,neoplasias,quimioterapia,enteritispor radiación,vasculares,infecciosos o 4taclasificación:portrastornosdemotilidad(colonirritable,hipertiroidismo, metoclopramida,teracegot,cisaprida) Procesosinfecciosospuedensercitotónicos(cólera)ocitotóxicos(E.coli,salmonella,etc.) Lomásfácileshablardediarreasinflamatoriasynoinflamatorias Primero,definimossiesagudaono(poreltiempo),luegosiesinflamatoriaono sihay fiebre,sangre,moco,disentería,relaciónconalimentos,historiadeviaje,mayorde55años, menorde5años,pxenasilo,enguarderías,hospitalizado,conterapiaantibiótica sihay bajovolumen,pujootenesmo(elrectogeneralmenteestávacío,ocurrequelaevacuación llegaalámpularectal,haydistensión,losreceptoresrelajanelesfínteranalinterno,tedan ganasdeiralbañoperoestáelesfínteranalexternoquepermitequeaguantes) Lasdiarreasnoinflamatoriasimplicanhecesabundantes,noasociadoafiebre,nohaydolor abdominal,haydeshidratación Lasnoinflamatoriasdeorigeninfecciososonporrotavirus,Norwalk,estafilococo(eslacausa másfrecuentedeintoxicación),e.colienterotoxigénica,salmonelapuedeser,clostridium botullinumodifficilepudieraser LasdiarreasinflamatoriasinfecciosassonporE.colienterohemorrágica,yersinia enterocolítica(asociadaaapendicitis)ysalmonelatmbn Enunadiarreaagudadeorigeninflamatoria,seevalúaenelpacientelafiebre,diarrea persistente(normalmenteseresuelvenespontáneamenteen48 72horas),disentería,dolor abdominalintenso,simayoresde65años,simenoresde5años,inmunosuprimidos,pxcon homosexualidadmásculina,diabéticos,hospitalizado,bajoantibióticos,todossonpxde altoriesgo,nosejustificaelmanejoempírico DIAPECE sisospechasparásitos(causapococomúndediarreaaquí,sivasafilipinaso dondeeltsunamioáreastropicales,sobretodoenasiayporallá,lomáscomúnsonlas giardias,sefijanaintestinodelgado,loquedadiarreademalabsorción EnMéxicohaydiarreadeEstafilococo,deviajero(porE.coli),deantibióticos(C.difficile, mandartoxinasaybaprueba) 14

15 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro Coprológico/coprocultivo(citologíademocofecal,másde10leucosporcampoes sospechosodediarreainflamatoria,phdebajode7hacepensarenmalabsorcióndecho s/ LACTOSA) ESMÁSUTILqueelcoproparasitoscópicooDIAPECE(paraparásitos) Másde2personasqhayancomidoenelmismolugarypresentandiarreaseconsiderabrote yseconsideraestudiarla;puedenhaberimplicacioneslegales Diarreafuncional colonirritable(problemaensnadelintestino,hipersensibilidaddel intestino,trastornosdemotilidad,poralgúnepisodioestresanteoalgoasí,nosepresenta ENLASNOCHES!!!),medicamentos,gérmenesqueactúanabasedetoxinascitotónicas (cólera,virus) Paraquesellegueamanifestardiarreasesobrepasanlosmecanismosnaturales,alintestino lellegan9l(1 2Ldesaliva,1 2Ldesecrecióngástrica,biliarypancreática,2Ldesecreción intestinal,etc.) Eláreamásesterildelcuerpoeselintestinodelgado,estámuyprotegido,porlaacidez,bilis, motilidad,quimo,recambiocelular,suelesermuysano,esdondemenornúmerode Cáncereshay Lasfluoroquinolonas(aunquemenosprobable,salvodosisytiempo),cefalosporinasde3era generación,ampicilina,amoxicilinasondeamplioespectroyfavorecenlasdiarreas, peculiarmenteporc.difficile(peronotodassonclostridium,sisí,semanejacon metronidazol(noconsumiralcohol),sinosequitaañadirvancomicina) Medicamentosmenosasociados:macrólidos(aunquesípueden,por2vías,tiene componentequeseclavaareceptoresdemotilina,puedefuncionarcomoprocinético), trimetroprim sulfametoxazolymetronidazol COMOANTIDIARREICO,DARLOPERAMIDA! DIARREACRONICA Ladiarreacrónicadura+de2semanas,hayunagrangamadecausas Entrancausasdediarreaaguda,diverticulitis,vasculitis,abusodelaxantes,consecuenciade cirugía,problemásdemalabsorcion,etc. Presentarestoscasossuelesercomplicado Primerohayqueclasificarlas:Diarreaacuosa,inflamatoria,pormalabsorcióneincapacitante Eliniciodelproblemacómofue:Congénito,abrupto,continuo,intermitente,duración, viajó?, quécomió?, tomaaguadedónde? Estudiar:Característicasdelasheces,sihaydolorabdomina,pérdidadepeso,factores agravantes/mitigantes,evaluaciónprevia,diarreaiatrogénica,laxantesoenfermedad sistémicainvolucrados Alexamenfísicobuscardeshidratación,desnutrición,datosderash,dermatografismo(nos habladeatopiaytrasfondoalergénico),flushing(sensacióndebochornoysudoración, diarreaenpxconcarcinoide),masatiroidea,estertortorácico,murmullocardiaco, hepatomegalia,masaabdominal,ascitis,puntodoloroso,examenanorrectalparaevaluar esfínter(esmuysubjetivo)yedemadeextremidades Exámenesderutina:sangre,biometría,anemia,leucocitosis,velocidaddesedimentación globular(siestáelevada,hayquedescartarproblemaorgánicohastanodemostrarlo contrario;encolonirritableodiarreaporlaxantesestánormal),perfilbioquímico, electrolitosyproteínas 15

16 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro Exámenesdeheces:elpesoseexcluye(enalgúnmomentoseutilizó),brechaosmótica (pudieraserfactible,peroaquíenmtynosehace),determinarelph(simenorde7,heces ácidas,implicamalabsorcióndecho s),presenciadesangreoleucos(habladeinflamación), PruebacualitativadeSudan(rápida),screeningdelaxantes(nosehaceaquí) Categorizar:Diarreapormalaabsorción,inflamatoria,acuosaporsecreciónoacuosa osmótica Diarreaacuosa:Volúmenesmayoresa1L,másde10evacuacionespordia,diarreadiaria, diarreanocturna,deshidratación,hipokalemia,incontinencia,pérdidadepeso:pxtieneque VALORARSEYREVISARPATOLOGIAORGANICA;sino,revisarqueladiarreanocorrespondaal ayuno(causapormedicamentos,solutosnoabsorbibles,malabsorciondecho s,alergiaa comida);sisedescartaesoserevisaantecedentequirúrgico(colecistectomíaocirugía gástrica);sisedescartanquedaladiarreafuncional(partedelcolonirritable;utilizarlos criteriosderomaiii) Antediarreaacuosaconalgunadelascaracterísticasyadichas,considerarelvolumendela evacuación(queesmuysubjetivo)yseexcluyenposibilidades;revisassiparapruebadel ayunorespondeono;realizarsigmoidoscopíaocolonoscopía,tomarbiopsias,descartar causainflamatoria;sisalenormalrevisarhistoriadealcoholismoodiabetes;sinobuscas diarreaficticia(pxpsiquiátrico,seacompañadeusodelaxantessinreconocerlo);luegode descartartodoesto,trastornosendócrinos(vipomas,sindromecarcinoide,camedularde tiroides,gastrinomayglucagonoma;nosonmuycomunes);luegoneoplasiasnoendócrinas (Adenomavelloso,Mastocitosis);luegodescartardiarreaficticiadenuevo;luegodiarrea crónicaidiopáticaocólerapseudopancreática. Pruebas:anticuerposantinucleares(sisospechasenfermedadesautoinmunes),Panelde enfermedadceliaca,panca(sisospechadecuci),cuantificarinmunoglobulinas(sonen situacionesmuyrarasycomplejas) LonormalesProteinac reactiva,anticuerposvih, sedimentacióndeeritrocitosyanticuerposantinucleares... Sidiarreapormalabsorción:deproteínas(exclusivamente,esmuyraro,SddeHarnup, malabsorcióndeaminoácidos),lomáscomúnesdecho s(lactosa),yelmáscomplicadoes degrasas(maladigestiónintraluminal,malabsorciónmucosa,omalabsorciónpostmucosa) Condicionesocausasdemalabsorción:condicionescondeterioroenelmezclado,enla lopólisis,formacióndemicelas,desórdenesenlaabsorcióndelamucosa TABLE CAUSES OF MALABSORPTION Mechanism of Malabsorption Conditions Impaired mixing Partial gastrectomy with gastrojejunostomy Gastric bypass surgery Impaired lipolysis Chronic pancreatitis Pancreatic cancer Congenital pancreatic insufficiency Congenital colipase deficiency Gastrinoma Impaired micelle formation Severe chronic liver disease 16

17 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro Mechanism of Malabsorption Conditions Cholestatic liver disease Bacterial overgrowth Crohn's disease Ileal resection Gastrinoma Impaired mucosal absorption Congenital, primary, and secondary lactase deficiency Congenital enterokinase deficiency Abetalipoproteinemia Giardiasis Celiac disease Tropical sprue Agammaglobulinemia Amyloidosis AIDS-related (infections, enteropathy) Radiation enteritis Graft-versus-host disease Whipple's disease Eosinophilic gastroenteritis Megaloblastic gut Collagenous sprue Ulcerative jejunitis Lymphoma Bacterial overgrowth Short-bowel syndrome Mastocytosis Impaired nutrient delivery Congenital intestinal lymphangiectasia Lymphoma Tuberculosis Constrictive pericarditis Severe congestive heart failure Unknown Hypoparathyroidism Adrenal insufficiency Hyperthyroidism Carcinoid syndrome AIDS = acquired immunodeficiency syndrome. 17

18 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro Consecuenciasdemalabsorcion:Diarrea,esteatorrea,deshidratación,pérdidadepeso, deficienciasdevitaminasyminerales TABLE CLINICAL CONSEQUENCES OF MALABSORPTION OF NUTRIENTS, WATER, AND ELECTROLYTES Nutrient Malabsorbed Clinical Manifestation Protein Carbohydrate and fat Fluid and electrolytes Iron Calcium/vitamin D Magnesium Vitamin B 12/folate Vitamin E Vitamin A Vitamin K Riboflavin Zinc Selenium Essential fatty acids Wasting, edema Diarrhea, abdominal cramps and bloating, weight loss/growth retardation Diarrhea, dehydration Anemia, cheilosis, angular stomatitis Bone pain, fractures, tetany Paresthesias, tetany Anemia, glositis, cheilosis, paresthesias, ataxia (vitamin B 12 only) Paresthesias, ataxia, retinopathy Night blindness, xerophthalmia, hyperkeratosis, diarrhea Ecchymoses Angular stomatitis, cheilosis Dermatitis, hypogeusia, diarrhea Cardiomyopathy Dermatitis Intoleranciaalalactosa:formamáscomúndedeficienciadedisacaridasas(lactasa).La lactosaesdesdobladaaglucosaygalactosa.enméxicoenelcentroyenelsurhaymás intoleranciadelactosa(30%),ennorte16%.lalactosanodigeridaencolonselacomenlas bacterias,producegas,aumentasecrecióndelíquido,aumentodeperistaltismo,cólico, diarrea,flatulencia,dolor,pérdidadepeso.puedeserprimariocuandosenaceconellao 18

19 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro secundariocuandohayproblemadeinflamación.enlosniñospuedellevaramalnutrición.la formamássencilladehacerdxesconpruebadeexclusión,enuncoprológicophbajo7.se quitalecheytodoslosderivados1o2semanasysíntomasaliviados.siqueremosser ortodoxos,pruebadetolerancia:seadministralactosaysemidennivelesséricosdeglucosa (sens75%,espec96%),falsopositivoendiabetes.50grdelactosaaumentaglucemia20gr. TX:Sustitucióndecalcio,400mgantesde4meses,lascantidadesvaríandependiendodela edaddelniño!! Enfermedadceliacaoesprueceliacooenteropatíasensibleagluten:esuntipodealergiaal contenidodeunaproteínadelacáscaradelcereal,despiertarespuestainflamatoriasobre todoenparteproximaldeintestino,haymejoríadelproblemaalretirarglutendeladieta,la mayorprevalenciaesenirlandayeu,másenmujeres.anteslamortalidaderaelevada, luegoseconociólacausaylamortalidad0.4%.proteinasdecereales(prolaminasy gluteninas)yantígenodehistocompatibilidad:hla DQ2en98%deestospx:sonlasteorías aceptadasdefisiopatogénesis.elproblemaempiezaenlainfancia,almetercerealesenla dieta,haydebilidadmuscular,hipotonía,distensiónabdominal,llegaaseraparatoso.en adulto:diarreaprimordialmente,pérdidadepeso,flatulencia,anemiapordeficienciade hierroyfolatos,esquizofrenia,fracturasespontáneas,miopatías,sangradosanormalesy fatiga.manifestacionesextraintestinales:hematopoyéticas(anemia,trombocitosis), esquelético muscular(tetania,debilidad),nervioso(neuropatíaperiférica),endócrino (hiperparatiroidismo,amenorrea,infertilidad,impotencia),derma(dermatitisherpetiforme, hiperqueratosis,dermatitisfolicular,aparecenenloscodosolugaresconpliegues).dx:panel deenfermedadceliaca.antitransglutaminasassonlosdepreferencia,tmbn antiendomesiales,antirreticulina2/3.tx:evitargluten,quitartrigo,centeno,cebada,avena, lácteos,sóloharinasdearroz,suplementosdehierro,folatos,b12,vitk,sinoessuficiente utilizaresteroides,considerarinmunosupresores(azatioprinay6mercaptopurina).la enfermedadesdeporvidayelseguimientotmbn,registrarpeso,bh,folatos,calcioy fosfatasaalcalina. Complicaciones:enteritisulcerativa,cualquiercáncer2 3veces+riesgo,linfomas30 40 veces+,adenocarcinomas83veces+,caesófago,bocayfaringe23vecesmás Enfermedadesasociadasconenfermedadceliaca:dermatitisatróficayherpetiforme,Sd.De Down,epilepsia,deficienciadeIgA,Sarcoidosis,Sjogren ENFERMEDADTROPICAL:síndromedemalabsorciónintestinalqueocurreenhabitanteso visitantesdeciertasregionestropicales,esunprocesoinfeccioso,losniñossonlosmenos afectados,laspersonasquevivenohanvisitadoáreastropicalessí.hipótesis:infección intestinal,lesiónalamucosayeyunaleileal,sobrecrecimientobacteriano,deficienciade FOLATOS,enteroglucagonymotilinaelevados(desequilibriohormonal),enteroglucagon causaestasisintestinal,motilinaaumentaperistalsis,bacteriascoliformessonlosprincipales organismosaislados. Nohaycuadroclínicotípicooespecifico,sepresentacomodiarreacrónicaconesteatorrea, anorexia,dolorabdominal,distensiónyruidosaumentados,puedeacompañarsede intoleranciaalalactosa,deficienciadefolatosyvitb12 TX:Restablecesequilibrioelectrolítico,reponerhierro,ácidofólicoyvitB12,Tetracicilinas 250mg/c/6hrs+Ácidofólico5mg/día,vitaminaB12parenteral1/semana(sobretodoen periodoagudodeinflamación) 19

20 Est.JesúsAnwarGarcíaPedro TUMORESDELINTESTINODELGADO Intestinodelgadomide3mymedioenadulto,enRN2metros,eselsegmentomáslargodel tractogi(75%),elsitioqueconmenorfrecuenciadaneoplasiasporque:menosbacterias,ph luminalincrementado,hidrolasasdelamucosa,tránsitointestinalrápido,recambiocelular, altasconcentracionesdeigaylinft Adenocarcinoma Eseltumormalignomásfrecuentedelintestinodelgado Luegocarcinoide,luegolinfoma,sarcoma Adenocarcinoma:sepredisponeconAdenomas,enfermedaddeCrohn,enfermedadceliacay colorrectalnopoliposo Sintomasysignos:Obstruccióneslapresentaciónmáscomúndelosbenignos,eldolor abdominallomáscomúndelosmalignos,sangradoymasapalpableenmalignos Linfomas OcupaneneltractoGI5%detodosloslinfomas.Paraqueseaprimario:ausenciade linfadenopatíaperiféricaytorácica,frotisdesangreperiféricanormal,sóloafecciónde esófago,estómagoeintestino,ausenciadecompromisodehígadoybazo(exceptopor diseminacióndirectadelaenfermedad).eltipohistológicomásfrecuentedelinfomadetubo digestivoeseldecélulasgrandesdifusasdelinfocitosb,ocurreen7 12%depxcon enfermedadceliaca. Elsitiomásfrecuenteeselestómagoparalinfomas,lesigueelintestinodelgado,luegoel colon.nohaycaracterísticapropia,haydiaforesisnocturna,fiebreenausenciadeinfección, pérdidadepeso(conocidoscomosíntomasb);signosdemalpronóstico:unamasa tumoraldemásde7cm,dhlelevada,invasiónmuralprofunda,niveldeinvolucrode ganglioslinfáticos,irresecabilidaddelalesión,presenciadeenfermedadescomórbidas, mododepresentación(catástrofeabdominal),elevaciónsericadebeta2 microglobulinas Evaluación:Aspiradoybiopsiademédulaósea,electroforesisdeproteínasséricasyorina, TACdeabdomencompleto,historiaclínicayexploración,etc. TX:Cirugía(resecciónen80%depx),QuimioterapiayRadioterapia(Txposterior) Lesionesbenignasymalignas( CUÁLESSON???) CARCINOIDE Esunaneoplasianeuroendócrina(CAdecélulasdelosislotesdelpáncreasymedularde tiroides,seencuentraentodaslaspartesdeltractogi) Lamayoríaestánenapéndice,enrectoeIntestinoDelgado,losdemayorsignificadosonlos deintestinodelgado,600casosnuevos/año,lamayoríasondistales(despuésdeduodeno), tiendenasermulticéntricosenintestinodelgado,secongreganeníleonterminal(40%a 60cmdeválvulaileocecal) Edades22 84años,predominioligeroenhombres Metástasis:ahígado,luegohueso(delaórbitayelojomismo,mamasyovariosenmujeres) Presentaciónclínicamáscomún:Dolorabdominal 20

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