Connecticut General Life Insurance Company (CIGNA) Formulario anexo del cuestionario sobre la salud

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1 Connecticut General Life Insurance Company (CIGNA) Formulario anexo del cuestionario sobre la salud Su cónyuge/pareja de hecho y cada dependiente deben completar por separado este Formulario anexo del cuestionario sobre la salud que se adjuntará a la solicitud. Sección E. Cuestionario sobre la salud El solicitante debe responder todas las preguntas y proporcionar más detalles en la Sección G para todas las respuestas Sí y No está de las Secciones E y F. Nota: Su cónyuge/pareja de hecho y cada dependiente que se inscriba deben completar un Formulario anexo del cuestionario sobre la salud por separado para las secciones E, F y G. El término proveedor de atención médica incluye médicos, doctores, laboratorios, hospitales, clínicas, asistentes médicos, enfermeros, enfermeros practicantes, centros de imágenes, farmacias u otros trabajadores de la atención médica. Marque aquí si adjuntará más páginas o anexos a esta solicitud. En los últimos diez (10) años, algún solicitante incluido en esta solicitud ha consultado a un proveedor de atención médica; ha recibido una recomendación de tratamiento, incluidos medicamentos que requieren receta médica, análisis de laboratorio o radiografías/tomografías computarizadas/resonancias magnéticas; recibió tratamiento; o fue hospitalizado por las siguientes afecciones o enfermedades, según lo establecido en las preguntas E1 a E13? La siguiente lista no es exhaustiva y las categorías incluidas no limitan sus respuestas sobre la salud. Cualquier enfermedad o afección que pueda presentarse o descubrirse entre la fecha de la firma y la fecha de vigencia de la cobertura debe ser informada a CIGNA. Esta información puede utilizarse para determinar si CIGNA ofrece cobertura a un solicitante o la tasa de la prima para cada solicitante que CIGNA decida cubrir en virtud de esta póliza individual y familiar. E1. Cerebro/sistema nervioso/comportamiento/ salud emocional Parálisis, hemiplejia Confusión, pérdida de la memoria, enfermedad de Alzheimer, demencia Lesión grave en el cerebro/la cabeza, accidente cerebrovascular Migrañas, dolores de cabeza intensos crónicos Narcolepsia, apnea del sueño o uso de un dispositivo de monitoreo del sueño Temblores, convulsiones/epilepsia, esclerosis múltiple, distrofia muscular, enfermedad de Parkinson, parálisis cerebral Sí No No está E2. Ojos/oídos/nariz/garganta Sí No No está Ojos/vista: glaucoma, cataratas, estrabismo, desprendimiento de retina, trasplante de cornea, retinopatía Oídos/audición: pérdida de la audición, sordera, disfunción de la trompa de Eustaquio, neuroma acústico Nariz/respiración: desviación del tabique E3. Corazón/sistema circulatorio Sí No No está Anemia, hemorragias/trastornos de la coagulación, hemofilia, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio Várices, fenómeno de Raynaud, flebitis, trombosis Distrofia simpática refleja (RSD), depresión, ansiedad, déficit de atención, desequilibrio químico Trastorno bipolar, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, psicosis, esquizofrenia Intento de suicidio Linfadenitis Dolor de pecho, angina de pecho, enfermedad/insuficiencia cardíaca congestiva, arteriopatía coronaria Ataque al corazón, cirugía de bypass/angioplastia, valvulopatía/ valvuloplastia, marcapasos/desfibrilador Trastornos alimentarios, anorexia/bulimia Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD)/ hiperactividad, autismo, retraso en el desarrollo Presión arterial alta/baja, hipertensión, altos niveles de colesterol/ lípidos Soplo cardíaco, latidos cardíacos irregulares, palpitaciones Alcoholismo, farmacodependencia o drogadicción Aneurisma, fiebre reumática INDCAHQA SP b 02/ CIGNA Página 1

2 E4. Sistema respiratorio/pulmones Sí No No está Asma Neumonía, tos crónica, atelectasia pulmonar, apnea del sueño Enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), fibrosis quística Tuberculosis, infecciones micóticas o esputo/tos con sangre E5. Piel Sí No No está Eczema, psoriasis Infecciones micóticas Lesiones precancerosas, cánceres cutáneos o melanoma Herpes Cicatrices/queloide Cirugía estética o reconstructiva E6. Sistema digestivo Sí No No está Infecciones en la boca/la garganta/las amígdalas; problemas en la mandíbula, de masticación o para tragar Úlceras, hernia, reflujo gástrico/ácido, enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD) Colitis, enfermedad de Crohn, síndrome del colon irritable (IBS), diarrea crónica Problemas intestinales, pólipos en el colon, sangrado rectal Enfermedades del páncreas, el hígado o la vesícula Hepatitis A/B/C/otra, ictericia, cirrosis Trastorno alimentario o banda/bypass gástrico E7. Aparato locomotor Sí No No está Trastornos o lesiones en los huesos, las articulaciones, los músculos, los ligamentos y los tendones; discopatía Espolón óseo Artritis Fibromialgia, gota, osteoporosis, polio Hernia discal, dolor de cuello crónico, dolor de espalda crónico Reemplazo articular, fijaciones internas/externas, accesorios permanentes Amputación, prótesis E8. Sistema urinario Sí No No está Incontinencia urinaria de esfuerzo, enuresis, vejiga neurogénica Enfermedad renal poliquística, insuficiencia renal, diálisis renal E9. Sistema endócrino/metabólico/glandular/hormonal Sí No No está Diabetes Trastornos tiroideos, trastornos de la glándula suprarrenal/pituitaria Lupus, esclerodermia, síndrome de fatiga crónica, Epstein-Barr SIDA/CRS, cualquier trastorno inmunitario (esto no incluye los resultados de la prueba de VIH) E10. Reproducción masculina Sí No No está Fertilidad/infertilidad, bajo recuento de espermatozoides Disfunción sexual, disfunción eréctil Agrandamiento de la próstata, hipertrofia prostática benigna (BPH), prostatitis, criptorquidia Verrugas genitales/herpes anal, enfermedades de transmisión sexual E11. Cáncer/tumores Sí No No está Quistes, tumores o crecimientos anormales Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, otros tipos de cáncer o tumores malignos Quimioterapia recibida en los últimos 10 años E12. Defectos de nacimiento/anomalías congénitas Sí No No está Manchas de nacimiento, paladar/labio leporino, pie zambo, sindactilia Retraso mental, síndrome de Down, parálisis cerebral Malformación cardíaca/pulmonar/renal, deformidades craneales/ faciales u otras deformidades físicas E13. Reproducción femenina Sí No No está a) Dolor pélvico crónico, Endometriosis, fibroides uterinos Quiste/bulto/fibroides en el seno, implantes mamarios Herpes/verrugas genitales, enfermedades de transmisión sexual b) Algún solicitante se sometió a pruebas de infertilidad/fertilidad o recibió un tratamiento de reproducción asistida? En caso afirmativo, brinde todos los detalles en la Sección G. c) Transcurrieron más de 40 días desde su último período menstrual? En caso afirmativo, brinde el (los) nombre(s): Motivo/explicación: d) Alguna solicitante de sexo femenino está embarazada en la actualidad, obtuvo un resultado positivo en una prueba de embarazo en el hogar, o se encuentra en proceso de adopción o de alquiler de vientre? En caso afirmativo, brinde el (los) nombre(s): e) Alguna solicitante de sexo femenino se realizó un examen de Papanicolaou con un resultado anormal? En caso afirmativo, se realizó posteriormente un examen de Papanicolaou que tuvo un resultado normal? Fecha del último resultado anormal: Fecha del último resultado normal: f) Alguna solicitante de sexo femenino se realizó una mamografía con un resultado anormal? En caso afirmativo se realizó posteriormente una mamografía que tuvo un resultado normal? Fecha del último resultado anormal: Fecha del último resultado normal: Proporcione todos los detalles en la Sección G. La legislación de California prohíbe que las compañías de s de salud soliciten o usen una prueba de VIH como condición para obtener la cobertura del de salud. Esto significa que una compañía de s de salud no puede obligarle a realizarse una prueba de VIH cuando solicite el de salud y no puede utilizar los resultados de dicha prueba para decidir si usted cumple con los requisitos para recibir cobertura. INDCAHQA SP b 02/ CIGNA Página 2

3 Sección F. Preguntas relacionadas con la salud Deben responderse todas las preguntas y brindarse más detalles en la Sección G para todas las respuestas afirmativas de la Sección F. F1. Algún solicitante ha recibido un diagnóstico de alcoholismo, farmacodependencia o drogadicción, o ha recibido tratamiento para dichas afecciones; o recibió la recomendación de reducir el consumo de alcohol en los últimos 5 años? F2. Algún solicitante alguna vez consumió drogas ilegales controladas (medicamentos que requieren receta médica) o sustancias tales como marihuana, cocaína, metanfetamina o drogas intravenosas o ilegales en los últimos 5 años? Tipo de droga/sustancia: Fecha en que se interrumpió: F3. A algún solicitante le han suspendido o restringido su licencia de conducir en los últimos 5 años? En caso afirmativo, proporcione el nombre y el motivo: Por una afección médica Por conducir bajo la influencia de drogas o alcohol Por estar tomando medicamentos que requieren receta médica Por una afección médica Por conducir bajo la influencia de drogas o alcohol Por estar tomando medicamentos que requieren receta médica F4. Algún solicitante fue condenado por conducir bajo la influencia de drogas o alcohol en los últimos 5 años? En caso afirmativo, proporcione los siguientes datos: Estado: Fecha(s): Estado: Fecha(s): F5. En los últimos 2 años, algún solicitante obtuvo un resultado anormal en un examen físico, análisis de laboratorio, radiografía, ECG, resonancia magnética o tomografía computarizada; o ha recibido la recomendación de realizarse más pruebas, someterse a una cirugía o recibir tratamiento? Esto no incluye la recomendación de pruebas de diagnóstico de rutina. F6. En los últimos 2 años, algún solicitante ha recibido tratamiento o ha visitado o consultado a alguna persona que brinde servicios de atención médica por una afección no incluida en esta solicitud? En caso afirmativo, complete la Sección G. F7. Algún solicitante fue paciente en un hospital, una clínica para pacientes en consulta externa, un centro quirúrgico, un centro de tratamiento u otra instalación médica, excepto para dar a luz, en los últimos 2 años? En caso afirmativo, complete la Sección G. F8. Algún solicitante de sexo masculino está esperando un hijo, o se encuentra en un proceso de adopción o de alquiler de vientre, con alguna persona, ya sea que esté incluida o no en esta solicitud? F9. Algún solicitante consumió alguna bebida alcohólica en los últimos 6 meses? (Cantidad: un trago equivale a 12 oz de cerveza, 6 oz de vino o 1 oz de licor). Tipo: Cantidad: por día semana mes Tipo: Cantidad: por día semana mes F10. Algún solicitante ha tomado medicamentos que requieren receta médica o ha recibido la recomendación de tomar dicho tipo de medicamentos en los últimos 2 años? En caso afirmativo, complete las Secciones G y H. F11. Algún solicitante consultó a un proveedor de atención médica por alguna afección o síntoma en los últimos 12 meses y todavía no se ha establecido un diagnóstico? F12. Algún solicitante fumó o consumió productos con tabaco, incluidos tabaco para mascar, cigarrillos, cigarros y pipa, en los últimos 2 años? En caso afirmativo, complete lo siguiente: a.) Nombre(s): b.) Cigarrillos Cigarros Pipa Tabaco para mascar c.) Cantidad por día: d.) Durante cuántos años? e.) La persona ha abandonado el hábito? Sí No f.) En caso afirmativo, cuándo?: F13. En los últimos 2 años, algún solicitante recibió servicios médicos o análisis de laboratorio de detección en una feria de la salud o a través de otro proveedor? En caso afirmativo, proporcione el nombre del solicitante y todos los detalles en la Sección G. F14. En los últimos 2 años, algún solicitante recibió pruebas de seguimiento o de diagnóstico, o ha recibido la recomendación de realizarse pruebas de seguimiento o de diagnóstico en el futuro? En caso afirmativo, proporcione el nombre del solicitante y todos los detalles en la Sección G. F15. Algún solicitante es receptor de un trasplante de órgano, de médula ósea o de células madre, o candidato para recibir este tipo de trasplantes? F16. Algún solicitante se encuentra actualmente en la lista de espera de donantes y/o se encuentra registrado para donar un órgano o médula ósea (esto no incluye la tarjeta del Departamento de Vehículos Automotores)? F17. En los últimos 2 años, algún solicitante ha consultado a un proveedor de atención médica por alguno de los problemas médicos o afecciones que se mencionan a continuación? No es necesario que los solicitantes incluyan resfríos, gripes, dolores de garganta, dolores de oído u otras enfermedades agudas menores, a menos que se hayan producido tres (3) veces o más en los últimos doce (12) meses. Marque Sí o No para cada concepto y brinde detalles en la Sección G. a) Pérdida del conocimiento, desmayos, mareos, entumecimiento, hormigueo, debilidad b) Psicoterapia, asesoría o grupo de apoyo c) Infecciones de ojos u oídos, amigdalitis, sinusitis, adenoiditis, amigdalitis estreptocócica, adenopatías o ronquidos excesivos d) Alergias, sinusitis, bronquitis, falta de aire, dificultad para respirar e) Acné, manchas de nacimiento, dermatitis, verrugas, lunares, quemaduras de 2 y 3er grado f) Infecciones en la boca/la garganta/las amígdalas; problemas en la mandíbula, de masticación o para tragar; pérdida o aumento de peso sin motivo aparente g) Distensión muscular/esguince, fractura h) Infecciones vesicales, infecciones renales, cistitis, cálculos renales, sangre en la orina, dolor/dificultad al orinar, micción frecuente i) Sangrado menstrual anormal, ausencia de menstruación, quistes ováricos, aborto espontáneo Sí No No está INDCAHQA SP b 02/ CIGNA Página 3

4 Sección G. Información detallada sobre la salud Si respondió Sí o No está a alguna de las preguntas de las Secciones E y F, debe proporcionar más detalles a continuación. n Marque aquí si adjuntará más páginas. Describa el tratamiento, las pruebas y el pronóstico. Proporcione detalles: Nombre/dirección y teléfono de la instalación/el proveedor de atención médica: Describa el tratamiento, las pruebas y el pronóstico. Proporcione detalles: Nombre/dirección y teléfono de la instalación/el proveedor de atención médica: Describa el tratamiento, las pruebas y el pronóstico. Proporcione detalles: Nombre/dirección y teléfono de la instalación/el proveedor de atención médica: INDCAHQA SP b 02/ CIGNA Página 4

5 Firma del solicitante: Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA) Firma del cónyuge/pareja de hecho del solicitante: Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA) Dependiente del solicitante de 18 años o más: Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA) Dependiente del solicitante de 18 años o más: Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA) CIGNA, CIGNA HealthCare y el logo Tree of Life son marcas de servicio registradas de CIGNA Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen CIGNA Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados exclusivamente por dichas subsidiarias operativas y no por CIGNA Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Connecticut General Life Insurance Company, Tel-Drug, Inc. y sus afiliadas, CIGNA Behavioral Health, Inc., Intracorp y HMO subsidiarias o compañías de servicios subsidiarias de CIGNA Health Corporation y CIGNA Dental Health, Inc. En Arizona, los planes de HMO son ofrecidos por CIGNA HealthCare of Arizona, Inc. En California, los planes de HMO son ofrecidos por CIGNA HealthCare of California, Inc. y Great-West Healthcare of California, Inc. En Connecticut, los planes de HMO son ofrecidos por CIGNA HealthCare of Connecticut, Inc. En Virginia, los planes de HMO son ofrecidos por CIGNA HealthCare Mid-Atlantic, Inc. En North Carolina, los planes de HMO son ofrecidos por CIGNA HealthCare of North Carolina, Inc. Todos los demás planes médicos en estos estados están asegurados o son administrados por Connecticut General Life Insurance Company. INDCAHQA SP b 02/ CIGNA Página 5

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