MANEJO DEL DOLOR EN LA PANCREATITIS AGUDA

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1 MANEJO DEL DOLOR EN LA PANCREATITIS AGUDA Pablo Romero Ávila MIR IV de Anestesiología (HU Carlos Haya. Málaga) 1.- EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA La pancreatitis aguda es una de las urgencias del aparato digestivo más frecuentes. Representa el 2% de los ingresos hospitalarios urgentes y tiene una mortalidad global del 5%, aunque en las formas más graves puede llegar a ser del 50%. Es más frecuente en el sexo femenino y en torno a la 5ª 6ª década de la vida. En nuestro medio, la causa más frecuente de pancreatitis aguda es la litiasis biliar, y en segundo lugar el alcohol. Representan el 60 85% de las pancreatitis agudas. La causa enólica es más frecuente en el varón. El resto se puede clasificar en una gran miscelánea, donde podemos destacar la pancreatitis post- CPRE y la hipertrigliceridemia. 2.- CLÍNICA Suele presentarse como dolor abdominal agudo, de inicio brusco, localizado en epigastrio e hipocondrio izquierdo y con frecuencia irradiado en cinturón. Alcanza su máxima intensidad en minutos, y dura varios días. La intensidad del dolor no se correlaciona con la gravedad de la pancreatitis y en el 5-10% de los casos puede estar ausente. El dolor empeora con la ingesta y el decúbito. Otros síntomas que se presentan con frecuencia en la pancreatitis aguda son: náuseas, vómitos, fiebre e íleo paralítico. Con menos frecuencia y en las formas más graves puede haber shock. En la exploración física cabe destacar dos signos que son patognomónicos: la presencia de equimosis cutáneas periumbilicales (signo de Cullen) o en el ángulo costolumbar (signo de Grey-Turner). No obstante, son infrecuentes y tardíos.

2 3.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Por sus manifestaciones clínicas, la pancreatitis aguda puede ser confundida inicialmente con otras entidades patológicas, entre las que destacan: - Úlcera péptica, con o sin perforación - Cólico biliar - Cólico renal - Colecistitis - Colangitis - Infarto agudo de miocardio - Infarto intestinal - Obstrucción intestinal 4.- DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la pancreatitis aguda se basa principalmente en la clínica y los datos de laboratorio: elevación de la amilasa sérica 3 veces o más por encima del límite superior de la normalidad y de la lipasa sérica (más sensible y específica). Ante un paciente con sospecha de pancreatitis aguda hay que solicitar las siguientes exploraciones complementarias: - Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario - Bioquímica sanguínea que incluya amilasa, glucosa, urea, creatinina, iones, calcio, proteínas totales, AST, ALT, bilirrubina directa y total, lipasa, elastasa y proteína C reactiva. - Radiografías posteroanterior y lateral de tórax y simple de abdomen.

3 En caso de duda, la TC puede ayudar a dar el diagnóstico definitivo ya que visualiza mejor el páncreas y el espacio peripancreático. También nos permite valorar la gravedad y el pronóstico. Existen varias escalas para valorar el pronóstico de una pancreatitis aguda. Las más utilizadas actualmente son la de Ransom y el APACHE II. 5.- TRATAMIENTO Los objetivos terapéuticos son los siguientes: - Reposo pancreático. - Estabilización hemodinámica. - Alivio del dolor. - Corrección de las alteraciones metabólicas y del equilibrio ácido-básico. - Profilaxis de la hemorragia digestiva. - Prevención de procesos infecciosos. Nos vamos a centrar en el tratamiento analgésico. Para ello, es importante conocer la transmisión del dolor en la pancreatitis. El páncreas recibe inervación simpática, parasimpática y sensorial. Casi toda la inervación aferente viaja con el sistema simpático, recorriendo el plexo celíaco hasta llegar a las células del asta dorsal de T5 a T12. Casi toda la inervación sensorial proviene del sistema esplácnico izquierdo, y aunque también es inervado por el vago, este no parece mediar en la transmisión del dolor en la pancreatitis. En contraste con el sistema nervioso somático, en el visceral no existe distinción precisa entre receptores sensoriales nociceptivos y no nociceptivos, y al parecer, cuanto más intenso más receptores recluta el estímulo, más se transforma este de inocuo a nocivo, por sumación central en la médula. La terapéutica analgésica de la pancreatitis ha descansado hasta hace poco tiempo fundamentalmente en el empleo de analgésicos intravenosos. Sin embargo, en la actualidad se disponen de otras técnicas y vías de administración de igual o mayor eficacia y con menores riesgos.

4 5.1.- ANALGÉSICOS DE ACCIÓN PERIFÉRICA Desde el punto de vista práctico, de todos los posibles fármacos que podrían emplearse por vía intravenosa en los receptores periféricos para inhibir la transmisión de la sensación dolorosa en la pancreatitis aguda (inhibidores de la síntesis de mediadores procedentes del ácido araquinódico: antiinflamatorios no esteroides [AINE]; corticoides, capsaicina, inhibidores de la NO sintetasa ) los únicos empleados en la clínica son los AINE. Los AINE sólo parecen útiles en la pancreatitis aguda leve. Su eficacia analgésica no guarda relación con su eficacia antiinflamatoria, y prácticamente solo está indicado un fármaco de este grupo en el tratamiento analgésico de la pancreatitis: el metamizol magnésico (Nolotil ) a dosis de 2 g/6-8h por vía intravenosa o intramuscular. A dosis de 2 g se alcanzan ya los efectos máximos, comparables a dosis bajas de opiáceos (6-8 mg de morfina). Produce menor agresión a la mucosa gástrica que otros AINE y parece tener una ligera acción relajante de la fibra lisa muscular. No obstante, su acción analgésica no es lo suficientemente potente cuando el dolor es intenso, y debería en estos casos emplearse asociado a opiáceos menores o sedantes, que potencien algo sus acciones. No parece que haya sitio para ningún otro AINE en la analgesia de la pancreatitis aguda. Podría utilizarse el Ketorolaco, que tiene una mayor acción analgésica que antiinflamatoria, con los mismos problemas que el metamizol: bajo techo terapéutico (30 mg por vía intramuscular tienen una eficacia comparable a la de 10 mg de morfina, pero ya no aumenta si se incrementa la dosis) y los efectos indeseables de los AINE. La posología del Ketorolaco en la pancreatitis aguda es de 0,5 1 mg/kg en bolo seguido de 0,25 0,5 mg/kg/6h IV/IM ANALGÉSICOS DE ACCIÓN CENTRAL Opiáceos

5 Desde el punto de vista clínico, se distinguen varios tipos en función de su acción sobre los diferentes receptores opiáceos: agonistas puros, que actúan fundamentalmente sobre los receptores µ, y cuyo prototipo es la morfina; los agonistas antagonistas, que actúan fundamentalmente sobre los receptores k, y son agonistas µ débiles o incluso antagonistas de este receptor; los agonistas parciales, que actúan sobre receptores µ pero con menor eficacia y con un representante típico: la buprenorfina; y finalmente los antagonistas, cuyo prototipo es la naloxona. Los opiáceos más utilizados para el tratamiento analgésico de las pancreatitis agudas son: la morfina, la meperidina y el tramadol. Morfina (Cloruro mórfico ) Es el opiáceo más versátil y utilizado para el tratamiento del dolor, tanto agudo como crónico. Por vía intravenosa, la única viable en la pancreatitis, se alcanza con rapidez el máximo efecto analgésico, con una duración de 2-3 h. Por ello, cuando se desea que el efecto continúe, suele emplearse la infusión continua. Posología: 5 10 mg/4-6 h IV, o bien infusión continua (véase ACP más adelante). Petidina o meperidina (Dolantina ) Posee una menor actividad que la morfina, y mg corresponden a 10 mg de morfina. La duración del efecto es de unas 2-4 horas. Presenta un posible efecto favorable en la presión de las vías biliares, pero dado que en la pancreatitis la analgesia puede ser necesaria durante varios días, no es aconsejable su uso por sus efectos secundarios (cardiotoxicidad, neurotoxicidad, náuseas y vómitos por estimulación del aparato laberíntico, mareos, vértigos, taquicardias, arritmias y a dosis elevadas posibilidad de excitación y agitación con delirios, alucinaciones y convulsiones), sobre todo, cuando existen otras alternativas más favorables. Posología: / 4 6 h IV.

6 Buprenorfina Es un agonista parcial que puede utilizarse por vía parenteral o transdérmica en la pancreatitis aguda, aunque esta última vía es poco frecuente dado su inicio lento de acción. A dosis de 0,4 mg produce una analgesia similar a la de 10 mg de morfina. Por su efecto de larga duración, puede administrarse a intervalos mayores que los de la morfina (cada 6 8 horas) Posología: 0,3 0,6 mg IM o IV/ 6 8 h IV/IM Tramadol (Adolonta ) Se trata de un opiáceo menor, con una baja afinidad sobre prácticamente todos los receptores opiáceos, del orden de 10 veces inferior a la codeína, aunque su poder analgésico es sólo de 5 10 veces menor que la morfina. Deprime menos la actividad respiratoria que la morfina, probablemente porque también es menos potente. Produce con cierta facilidad náuseas, vómitos, hipotensión ortostática con taquicardia, e irritabilidad. En general, puede utilizarse cuando el dolor sea menos intenso, solo o acompañado de AINEs, aunque no presenta ventajas evidentes sobre la morfina bien dosificada y posiblemente contribuya al suministro de una analgesia insuficiente. Posología: mg/6-8 h IV Forma de administración A) Administración convencional por vía intravenosa (ya comentada) B) Analgesia controlada por el paciente (ACP o PCA) La técnica depende de una bomba de infusión especial que permite administrar una dosis inicial determinada, seguida o no por una infusión continua. El propio paciente, en relación con su estado de analgesia, puede ordenar a la bomba, mediante un pulsador, nuevos bolos de una cantidad predeterminada del analgésico. Para evitar sobredosis, la demanda del paciente está sometida a

7 unos intervalos de bloqueo, dentro de los cuales, por mucho que el paciente demande una nueva dosis, la bomba no obedecerá, aunque registrará en su memoria las demandas. La revisión de estas demandas puede permitir a los terapeutas elegir nuevas dosificaciones o nuevos intervalos de bloqueo que correspondan a las necesidades de cada paciente. Aunque se han utilizado virtualmente todos los opiáceos, la morfina sigue siendo el fármaco más empleado para la PCA, ya que el alfentanilo, remifentanil y fentanil, con su acción tan breve, precisan bolos más frecuentes, o de una infusión de base con sus inconvenientes; otros como la buprenorfina o la nalbufina, por su carácter de agonistas parciales, alcanzan su efecto techo con rapidez, y otros, como la pentazocina o el tramadol, tienen los mismos efectos que la morfina, pero a dosis mayores, y su precio es más elevado. En el caso de la morfina, una pauta inicial para programar la bomba puede ser de 1 mg/ml, en bolos de 3-4 mg (ml) hasta conseguir un nivel de analgesia aceptable; si se opta por infusión continua, 1 ml/h, en bolo de 1-2 ml, y un tiempo de cierre o bloqueo variable, de 5 a 30 min. Como en cualquier administración aguda prolongada de opiáceos, debe tenerse monitorizado al paciente, sobre todo la SaO 2, y las frecuencias cardíaca y respiratoria. Otra fórmula muy empleada es la asociación en bomba de PCA de metamizol + tramadol a una concentración de metamizol de 240 mg/ml y de tramadol de 10 mg/ml e iniciando una infusión a 1ml/h, con bolos de 0,5 ml y ajustando en función de respuesta El efecto de los opiáceos sobre la presión en las vías biliares En la analgesia de la pancreatitis con opioides existe siempre la polémica a causa de su efecto sobre el tono del esfínter de Oddi, lo que conlleva un aumento de la presión en la vía biliar.

8 Todos los agonistas opiáceos ocasionan este aumento de la presión en vía biliares, en un efecto dependiente de la dosis, de las concentraciones plasmáticas del opiáceo, y mediado al parecer por el receptor µ. No obstante, su importancia clínica no se conoce. De hecho, publicaciones recientes siguen recomendando su utilización. En inyecciones únicas, el aumento de la presión de las vías biliares ha demostrado ser efímero, de unos pocos minutos. Empleando mediciones ecográficas seriadas, no se han podido encontrar cambios significativos en el diámetro de las vías biliares tras la inyección de mórficos. Las evidencias disponibles, si empleamos los estudios realizados mediante CPRE, que parece por ahora el método más adecuado, indican que la morfina y la pentazocina parecen incrementar la presión intraluminal en vías biliares, que la meperidina, al poseer un efecto anticolinérgico, antagonizaría parte de la acción mediada por receptores opiáceos y tiene efectos variables, y que la buprenorfina y el tramadol no causan cambio o éstos son mínimos Otros fármacos de acción central Ketamina La ketamina es un fármaco del grupo de las arilcicloalquilaminas con acciones analgésicas potentes. Su acción analgésica parece ejercerse en los núcleos talámicos y del sistema límbico, y parece tener un ligero efecto opiáceo. Como derivado que es de la fenciclidina, puede ocasionar cuadros agudos de alucinaciones y delirio. La aparición de estos cuadros puede minimizarse con el empleo asociado de benzodiacepinas. Posología: 0,2 1 mg/kg/ IV en bolo inicial + mantenimiento µg/kg/min IV o bien 0,25 mg/kg IV cada hora. Clonidina

9 La clonidina es un agonista α 2 -adrenérgico. Su acción analgésica se ejerce en los receptores espinales y supraespinales, disminuyendo la liberación de neurotransmisores excitatorios (sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina) al mismo tiempo que hiperpolariza las membranas de la neurona postsináptica, inhibiendo o dificultando la transmisión de los impulsos nociceptivos. Posología: 1-15 µ g/kg en bolo ANALGESIA LOCORREGIONAL Existen dos técnicas que permiten una analgesia eficaz por métodos locorregionales Analgesia epidural La inyección en el espacio peridural de las metámeras antes citadas (T 5 -T 12 ), de analgésicos opiáceos o anestésicos locales, bloquea la transmisión de los impulsos nerviosos ascendentes de carácter nociceptivo, con dosis de opiáceos mucho menores que las que se precisarían para paliar el dolor por vía general. Por otra parte, las escasas dosis necesarias eliminan la preocupación por su efecto en la presión de la vía biliar. La técnica más aconsejable es la inserción de un catéter epidural por vía lumbar, ya que es mucho más sencilla que el abordaje torácico, con orientación cefálica del catéter (unos 3 cm) para que el fármaco impregne las metámeras torácicas. Opiáceos El más aconsejable en la pancreatitis aguda sigue siendo la morfina, ya que, por su carácter hidrófilo, tiende a ascender a metámeras más altas, consiguiendo analgesia suficiente con una punción lumbar. Dosis bajas, de 4-5 mg suelen producir analgesia eficaz, que comienza aproximadamente a los 45 min, y puede durar alrededor de 8 h o más. En infusión continua, la concentración estándar es de 0,01% (0,01 mg/ml) y el ritmo de infusión se ajusta según respuesta, con una dosis máxima de 0,015 mg/kg/h.

10 Anestésicos locales (AL) Levobupivacaína al 0,25%, dosis inicial de 5 8 ml y posteriormente perfusión continua regulada según respuesta. Lidocaína o mepivacaína al 0,5%, mg/h cuando se espera que la infusión dure varios días, ya que son AL de acción más corta y menos liposolubles. Anestésicos locales + opiáceos Una buena elección puede ser el empleo de mórfico asociado a dosis bajas de AL (0,125%) y a un ritmo de infusión de 6 10 ml/h. Una asociación muy habitual y eficaz es el empleo de levobupivacaína o bupivacaína al 0,125% + fenanilo 3 µg/ml e iniciar una infusión a 6 10 ml/h después de haber puesto una dosis bolo de 8 14 ml de dicha mezcla Analgesia interpleural La analgesia interpleural se obtiene mediante la introducción de anestésicos locales entre las pleuras parietal y visceral. Aunque puede utilizarse prácticamente cualquier anestésico local, se han obtenido buenos resultados con la bupivacaína al 0,5% con adrenalina. Puede elegirse entre utilizar bolos de ml cada 6-8 h, o bien un bolo inicial de esta cantidad, seguido de una perfusión continua de 5-6 ml/h mediante bomba de infusión. Los resultados son muy a menudo espectaculares, y el dolor desaparece de forma casi instantánea, con muy buena calidad de analgesia, sobre todo cuando se emplea la infusión continua. Con la infusión intermitente, algunos enfermos precisan acortar algo el intervalo entre dosis sobre lo recomendado anteriormente Bloqueo del ganglio celíaco

11 Es una técnica compleja que debe ser realizada por un anestesiólogo experto en bloqueos regionales, ya que consiste en insertar un catéter vía lateral izquierda, dejándolo en posición pre o paraaórtica. Se emplea cuando existen contraindicaciones para la vía epidural o no se considera el bloqueo interpleural; También en pancreatitis agudas de etiología alcohólica, en pacientes con historia de adicción a opiáceos, en los que la administración de estos fármacos es ineficaz. Se puede administrar de forma continua bupivacaína al 0,5% a un ritmo de 6 ml/h, o bien a dosis bolo intermitentes de 20 ml que eliminan el dolor de 6 a 12 h. 6.- ALGORITMO MANEJO ANALGÉSICO PANCREATITIS AGUDA Dolor leve moderado Metamizol Persiste el dolor Tramadol o asociación tramadol + metamizol Persiste el dolor Dolor moderado intenso Analgésicos de acción central Técnica locorregionales

12 Opiáceos (morfina, buprenorfina, Petidina) Administración convencional PCA Ketamina Clonidina Analgesia epidural Analgesia interpleural Bloqueo del ganglio celíaco BIBLIOGRAFÍA Gil Cebrián J, Bello Cámara MP, Rodríguez Yáñez JC, Fernández Ruiz A. Analgesia y sedación en la pancreatitis aguda. (Med Intensiva) 2003; 27: vol 27 núm 02. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010.

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