SEMINARIO: Casos prácticos vacunación. Dra. Magda Campins Martí

Transcripción

1 SEMINARIO: Casos prácticos vacunación Dra. Magda Campins Martí

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3 Caso 1 Cristina, de 4 años de edad, acude a Urgencias por una herida tras una caída en bicicleta. El médico revisa el carnet de vacunaciones para decidir la profilaxis antitetánica: Vacunada con DTPa a los 2, 4, 7 m. y a los 18 m. El médico comenta que está bien vacunada, pero que como ya le toca la 5ª dosis, decide administrársela junto a 1 dosis de IG antitetánica por si acaso.

4 ES CORRECTA LA PROFILAXIS? Sí No, debería haberse administrado 1 dosis de vacuna dt No, la IG antitetánica no era necesaria Como era una herida limpia no era necesario ningún tipo de profilaxis

5 Inmunoprofilaxis antitetánica de las heridas según estado vacunal Estado vacunal Heridas limpias Heridas tetanígenas Serie primaria completa No Dosis de recuerdo, (última dosis <10 años) si última dosis >5 años Serie primaria completa Dosis recuerdo (última dosis >10 años) Dosis recuerdo No vacunado o estado Iniciar vacunación Iniciar vacunación vacunal desconocido (3 dosis) + IG antitetánica

6 Al cabo de 1 mes, la niña recibe la 2ª dosis de triple vírica, tal como estaba programada por su pediatra.

7 ES CORRECTA LA ACTUACIÓN? Sí, porque no hay interferencia antigénica entre la profilaxis antitetánica administrada y la vacuna triple vírica Únicamente se produce interferencia en la respuesta inmune si se hubiese administrado primero la vacuna TV y después la vacuna antitetánica No, siempre debe esperarse un intervalo de 1 mes entre la administración de 2 vacunas No, se debería haber esperado un plazo mínimo de 3 meses hasta la administración de la triple vírica

8 INTERVALO DE ADMINISTRACIÓN ENTRE VACUNAS TIPO DE VACUNA INTERVALO ENTRE DOSIS 2 o más vacunas inactivadas Ninguno 2 o más vacunas inactivadas y/o atenuadas Ninguno 2 o más vacunas atenuadas* Administración simultánea o esperar 4 semanas * Excepción: VPO, tifoidea oral, rotavirus, fiebre amarilla Adaptado de CDC. MMWR 2006; 55 (No.RR 15)

9 INTERVALO DE ADMINISTRACIÓN ENTRE VACUNAS E INMUNOGLOBULINAS PRIMERO Inmunoglobulina Vacuna inactivada Inmunoglobulina Vacuna atenuada SEGUNDO Vacuna inactivada Inmunoglobulina Vacuna atenuada Inmunoglobulina INTERVALO Ninguno Ninguno 3 6 m.* 2 semanas * Excepciones: vacunas fiebre amarilla y tifoidea oral (ningún intervalo). Adaptado de CDC. MMWR 2006; 55 (No.RR 15) Ningún intervalo con Palivizumab

10 INTERVALO ENTRE INMUNOGLOBULINAS Y VACUNA TRIPLE VÍRICA O VARICELA CDC. MMWR 2006; 55 (No.RR 15)

11 CASO 2 Alberto de 42 años ha recibido la última dosis de vacuna antitetánica en el servicio militar (vacunado en infancia). Mientras trabajaba (obrero de la construcción) se ha producido una herida en el pie QUÉ PROFILAXIS ANTITETÁNICA NICA HAY QUE REALIZAR? a) Administrar una dosis de IG hiperinmune b) Administrar una dosis de IG y de vacuna antitetánica c) Administrar una dosis de vacuna combinada antidiftérica-antitetánica (dt) d) Administrar una dosis de IG antitetánica y empezar a vacunar (3 dosis) d) No es necesario hacer profilaxis antitetánica

12 Inmunoprofilaxis antitetánica de las heridas según estado vacunal Estado vacunal Heridas limpias Heridas tetanígenas Serie primaria completa No Dosis de recuerdo, (última dosis <10 años) si última dosis >5 años Serie primaria completa Dosis recuerdo (última dosis >10 años) Dosis recuerdo No vacunado o estado Iniciar vacunación Iniciar vacunación vacunal desconocido (3 dosis) + IG antitetánica

13 VACUNAS ANTIDIFTÉRICA-ANTITETÁNICA-ANTIPERTUSIS - Formas de presentación - -DTPa Niños < 7 a. - dt Niños 7 a., adolescentes y adultos - dtpa... Niños 4 a., adolescentes y adultos - T... Cualquier edad (si está contraindicada D/d)

14 VACUNACIÓN ANTIDIFTÉRICA-ANTITETÁNICA -Pauta - No vacunados: 1. Primovacunación: 0, 1-3 meses, 6-12 meses 2. Revacunación: 1 dosis cada 10 años Vacunación incompleta: completar dosis (no reiniciar pauta) DOSIS PUESTA, DOSIS VÁLIDA!

15 CASO 3 Embarazada de 32 años con diabetes gestacional, sin antecedentes patológicos de interés. Trabaja en una residencia geriátrica. El 10 de octubre, el responsable de salud laboral le ofrece la vacuna antigripal. Ella se pregunta: DEBO VACUNARME DE LA GRIPE? Soy joven y sana, además nunca cojo la gripe y ahora estoy embarazada

16 El embarazo es una contraindicación para la vacunación antigripal. La vacuna antigripal está indicada por 3 motivos: trabajar en un centro geriátrico, estar embarazada y padecer diabetes. El embarazo por sí mismo no es una indicación de vacunación antigripal, pero por padecer diabetes es recomendable que se vacune. Ni el embarazo ni la diabetes gestacional son indicación de vacunación antigripal, sólo el trabajar en un centro geriátrico justifica el riesgo de vacunarse durante el embarazo.

17 EVIDENCIAS DE LA EFECTIVIDAD DE LA VACUNA EN LA PREVENCIÓN DE LA GRIPE NOSOCOMIAL Estudios en centros geriátricos demuestran una reducción de la mortalidad global de los pacientes mediante la inmunización del personal sanitario: Inmunización del personal sanitario de 12 centros geriátricos reducción de la mortalidad global de los pacientes (17% vs 10%) Estudio controlado y aleatorizado: mortalidad global de los pacientes atendidos por personal vacunado: 13,6% mortalidad global de los pacientes atendidos por personal no vacunado: 22,4% * Potter et al. J Infect Dis 1997;175:1-6 * Carman et al. Lancet 2000;355:93-7

18 El embarazo como factor de riesgo de complicaciones de la gripe Evidencias mayor letalidad: pandemias 1918, 1957 y 2009 Riesgo más elevado de complicaciones graves Función cardiaca Función pulmonar Función inmunitaria 17 temporadas gripales RR hospitalización (2º 3º trim.): 1,4 (14 20 sem) 4,7 (37 42 sem) Tasa hospitalización 3er trimestre: 250 x *Neuzil et al. Am J Epidemiol 1998;148:

19 USA (15 abril 18 mayo): 34 casos en gestantes Hospitalización 32% Exitus 6 (neumonía viral primaria) Tasa hospitalización en gestantes = 0,32 x (IC95%:0,13 0,52) Tasa hospitalización en población de riesgo = 0,076 x (IC95%:0,07 0,09) RR: 4,3 (IC95%:2,3 7,8)

20 En qué momento del embarazo se puede administrar la vacuna antigripal? 1. La vacuna antigripal puede administrarse en cualquier trimestre del embarazo. 2. Es prudente posponer la vacunación hasta el tercer trimestre de embarazo. 3. Es mejor evitar el primer trimestre, puede vacunarse a partir del segundo trimestre. 4. Las evidencias científicas indican que a partir de la 25 semana de gestación la vacunación es segura.

21 CASO 4 Niño de 11 años que se ha clavado accidentalmente, el día anterior, una jeringuilla abandonada en una parque, que no contenía sangre visible. Está correctamente vacunado según calendario vacunal (última dosis DTPa y triple vírica a los 4 años).

22 CASO 4 QUÉ ACTITUD HEMOS DE SEGUIR? a) dt + Ig antitetánica b) dt + Ig antitetánica + VHB c) dt + VHB + Ig antihepatitis B d) dt + VHB + profilaxis VIH e) Nada. La exposición al medio ambiente inactiva los microorganismos

23 Profilaxis del tétanos Cuándo hay que considerar como sucia una herida? Heridas de gran tamaño Con suciedad o cuerpos extraños Contaminadas con excrecciones de animales (saliva ) Heridas punzantes Heridas con tejido desvitalizado (quemaduras) Communicable Disease Management Protocol 2001

24 Riesgo de transmisión en pinchazos ocupacionales Fuente Riesgo Hepatitis B (HBsAg +) HBe Ag (+) % HBe Ag (-) 1 6 % Hepatitis C 1,8 % VIH 0,3 % MMWR 2001;50(No. RR-11):3-7

25 Profilaxis de Hepatitis B Vacunados No es necesaria la profilaxis No vacunados Iniciar la vacunación + Gammaglobulina anti-hepatitis B (0,06 mg/kg) Preferentemente en las primeras 48 horas postexposición, pero se puede administrar hasta 2 semanas después MMWR 2002; 51 (No. RR-6):1-80

26 Profilaxis del VIH Fuente Tipo de pinchazo Quimioprofilaxis Serología del VIH desconocida Objeto con sangre seca o sin contaminación visible Objeto con sangre fresca No recomendada Recomendada Durante 28 días Guía de actuación para la profilaxis post-exposición no ocupacional al VIH

27 Seguimiento postexposición Analítica basal: serologías VHB, VHC, VIH; hemograma y pruebas de función hepática y renal (si quimioprofilaxis VIH) 15 días: hemograma; pruebas de función hepática y renal si se indicó quimioprofilaxis contra el VIH 45 días, 3 y 6 meses: serologías VHB, VHC, VIH y pruebas de función hepática 12 meses: serología VIH

28 Caso 5 Iván, de 10 años, padece fibrosis quística, y está en la lista de espera de trasplante pulmonar. Toma 15 mg de Estilsona a diário. Consulta por varicela en su hermano menor desde 2 días. Él refiere no haber pasado la enfermedad. Su carnet vacunal está al día según calendario vacunal actual

29 En relación n a la varicela, Qué actitud deberíamos tomar? 1. Realizar serología urgente y administrar primera dosis de vacuna si es preciso 2. Administrar la primera dosis de vacuna y citarlo para administrar la segunda a partir del mes 3. No puede vacunarse por ser una vacuna atenuada. Administramos gammaglobulina polivalente 4. Por la edad, Iván seguramente habrá pasado la enfermedad de forma asintomática. Le consideramos inmune y no hacemos nada.

30 Corticoides e inmunosupresión Se consideran dosis inmunosupresoras de Prednisona la administración de dosis 2mg/kg/dia en niños con peso <10 kg o bien una dosis diaria total superior a 20 mg, administrada durante >=14 días. Glucocorticoide Nombre comercial Equivalencias respecto a 1 mg de prednisona Betametasona Celestone 0,15 Cortisona Altesona 5 Deflazacort Zamene; Dezacort; Deflazacort 1,5 Dexametasona Fortecortin; Dalamont 0,15 Fludrocortisona Astonin 0,004 Hidrocortisona Actacortina; Hidroaltesona 4 Metilprednisolona Solumoderin; Urbason 0,8 Parametasona Cortidene 0,4 Prednisolona Estilsona 1 Prednisona Dacortin; Prednisona-alonga 1 Triamcinolona Trigon 0,8 15 mg de Estilsona = 15 mg de Prednisona = no inmunosupresión farmacológica Fuente: García-Patos V, Aparicio G. Terapéutica sistémica en dermatología pediátrica. En: Moraga FA, ed. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica. 1ª edición. Barcelona: Asociación Española de Pediatría; 2005.

31 Actuación frente a exposición a varicela Tiempo a la exposición <= 5 días > 5 días No actuación Determinar susceptibilidad si >13 años Susceptible Factores relacionados con la vacuna: modificadores o contraindicadores No presentes No susceptible Enfermedad pasada; IgG positiva Presentes Embarazo; Inmunosupresión; corticoides a dosis inm. No actuación Gammaglobulina polivalente a dosis de 0,6-1,2 ml/kg (máximo: 20 ml) Vacunación: 2 dosis (0, 1-3 m.)

32 Se debería recomendar alguna otra vacuna? 1. Ninguna: tiene el carnet vacunal al día 2. Neumocócica-23V y gripe anual 3. Neumocócica -23V, MCC y Hepatitis A+B 4. Papilomavirus, Rotavirus y Gripe aviar

33 2.3 Vacunes indicades en pacients amb malalties cròniques (1) 1. Insuficiència ncia renal crònica: : hepatitis B (doble dosi), antigripal i antipneumocòccica 2. Diabetes: : hepatitis B, antigripal i anti-pneumocòccica 3. Hepatopaties cròniques: : hepatitis A i B, anti- pneumocòcica, antigripal 4. Malalties cardiaques o respiratòrias cròniques: antigripal, antipneumocòccica

34 Caso 6 Mujer de 63 años que desde hace 10, viene padeciendo un deterioro progresivo de la función renal. Es remitida por el servicio de Nefrología para valorar sus necesidades de vacunación. Qué vacunaciones cabría a considerar?

35 Qué vacunaciones cabría a considerar? 1. Tétanos-difteria, hepatitis B y gripe. 2. Tétanos-difteria, hepatitis B, gripe y neumocócica. 3. Las anteriores, vacunando contra la hepatitis B sólo si la paciente inicia hemodiálisis. 4. Hepatitis B.

36 Tétanos-difteria es una vacuna sistemática La gripe puede tener más complicaciones en pacientes con insuficiencia renal La enfermedad neumocócica puede tener más complicaciones en pacientes con insuficiencia renal El riesgo de hepatitis B se asocia Hemodiálisis Manipulaciones instrumentales y viales multidosis Contaminación cruzada Diversas sociedades científicas, servicios de salud y organismos oficiales avalan la vacunación contra estas enfermedades Bayas JM, Campins M. Vacunas 2006; 7(Supl 1):

37 Qué pauta de vacunación contra la hepatitis B resulta más recomendable? 1. 3 dosis: 0, 1 y 6 meses dosis: 0, 1, 2 y 6 meses dosis: 0, 7 y 21 días y 6-12 meses. 4. Una dosis cada año.

38 Tasas de seroprotección (antihbs 10 mui/ml) 3 dosis 64% (rango 34-88) 4 dosis 86% (rango 40-98) La vacunación precoz (antes del inicio de la hemodiálisis favorece la respuesta) Si insuficiencia renal terminal o hemodiálisis: pautas con doble dosis > respuesta Dosis de recuerdo anual si, antihbs 10 mui/ml Bayas JM, Campins M. Vacunas 2006; 7(Supl 1):

39 Caso 7 Varón de 49 años con hepatitis C crónica. El paciente refiere antecedentes de consumo de drogas por vía parenteral. Es VIH negativo y antihbc y antihbs negativo. Qué vacunaciones hay que considerar?

40 Qué vacunaciones cabría a considerar? 1. Tétanos-difteria. 2. Tétanos-difteria, gripe y neumocócica. 3. Tétanos-difteria, gripe, neumocócica y hepatitis B. 4. Tétanos-difteria, gripe, neumocócica, hepatitis B y hepatitis A.

41 Tétanos-difteria es una vacuna sistemática La gripe puede tener más complicaciones en pacientes con hepatopatía La enfermedad neumocócica puede tener más complicaciones en pacientes con hepatopatía El hepatitis B puede tener más complicaciones en pacientes con hepatopatía por VHC El hepatitis A puede tener más complicaciones en pacientes con hepatopatía por VHC (hepatitis fulminante) Diversas sociedades científicas, servicios de salud y organismos oficiales avalan la vacunación contra estas enfermedades Bayas JM, Campins M. Vacunas 2006; 7(Supl 1): 80-85

42 Caso 8 Pau, de 3 años, fue diagnosticado de VIH al nacer (transmisión vertical). Tiene el calendario vacunal al día, pero nunca ha recibido la vacuna de la gripe por temores de su madre. Su nivel de CD4 es de 890 y su carga viral es indetectable. Qué actitud hay que considerar?

43 Actitud en relación a gripe 1. Le explicaríamos que por su enfermedad, esta vacuna no sería recomendable (es atenuada) 2. Recomendaríamos vacunación anual de la gripe, tanto de Pau como de sus familiares más cercanos 3. Recomendaríamos vacunación anual de la gripe de Pau, de sus familiares más cercanos y de los profesionales sanitarios que le atienden. 4. Le diríamos que vacunarse de la gripe no sirve para nada, que eso no lo hacen ni los sanitarios, y que el riesgo de complicaciones de la gripe en los niños es excepcional

44 Calendari vacunal en nens infectats pel VIH Naixement 1 mes 2 mesos 4 mesos 6 mesos 7 mesos 12 mesos 13 mesos mesos 24 mesos 4-6 anys 12 anys anys VHB VHB DTPa, VPI, Hib, MCC, VNC13 DTPa, VPI, Hib, VNC13 DTPa, VPI, Hib, MCC, VNC13, VHB Grip (anual) Triple vírica*, Varicel la*, VHA Triple vírica*, Varicel la*, VNC13 DTPa, VPI, Hib, MCC Neumo-23 (revacunació 3 anys) DTPa VPH (nenes) Td Adaptat de: CDC.MMWR 2002;51(RR-8)

45 Pautes d'administració de la vacuna antigripal en el nen Utilitzar sempre vacunes de virus fraccionats o de subunitats No administrar abans dels 6 mesos d edatd La primovacunació en nens de 6 mesos a 9 anys es farà amb 2 dosis en un intèrval d 1 d 1 mes (només s la primera vegada) Dosis: - nens <3 anys (0,25 ml) - nens >3 anys (0,5 ml)

46 Caso 9 Brote de tos ferina neonatal Ana tiene 30 años y es diplomada de enfermería. El próximo mes empieza a trabajar en el Servicio de Hematología cubriendo una sustitución de 2 meses. No está vacunada de hepatitis B.

47 Qué actitud es más adecuada en este caso? Realizar marcadores serológicos (anti-hbc) e iniciar vacunación HB (3 dosis; pauta: 0,1,6 meses) No es necesario realizar cribado prevacunal. Iniciar vacunación HB (3 dosis; pauta: 0,1,6 meses) Realizar marcadores serológicos (anti-hbc) e iniciar vacunación HB (4 dosis; pauta: 0,1,2, 12 meses) Realizar marcadores serológicos (anti-hbc) e iniciar vacunación HB (4 dosis; pauta: 0,7,21 días, 12 meses)

48 VACUNA FRENTE A LA HEPATITIS B Pauta clásica (3 dosis): 0, 1, 6 m. Pauta rápida (4 dosis): 0, 1, 2 y 12 m.. Pauta acelerada (4 dosis): 0, 7, 21 días y 12 m.

49 Tras la primovacunación se realiza control de la respuesta vacunal Anti-HBs = 7 UI/l Qué le recomendaremos? Revacunación con 1 dosis Reiniciar vacunación con pauta completa (3-4 dosis) Vacunación con doble dosis (pauta completa de 3 dosis) Vacunación con vacuna adyuvada Fendrix (pauta completa)

50 g Control respuesta (cuantificación anti-hbs): - >=10 UI/l = protección - <10 UI/l revacunación (3 dosis) 1 mes (<10 UI/l) no respondedor Personas que no responden a una primera serie vacunal completa (3 dosis) tienen una probabilidad del 30% 50% de responder a una segunda pauta completa (3 dosis) *CDC. MMWR 2001 (RR11):1 42

51 2ª pauta vacunación Anti-HBs = 120 UI/l Cuándo hay que realizar nueva determinación de anti-hbs? Cada 5 años Cada vez que se realice un examen de salud Únicamente si sufre una exposición accidental No se requieren más controles serológicos

52 - La protección es prolongada a pesar de la disminución de anti-hbs < 10 UI/l con el tiempo (memoria inmunitaria) - El contacto con el virus salvaje induce respuesta inmune (booster natural) - La revacunación sistemática no está indicada * Bulkow et al. Clin Infect Dis 1998;26:

53 CASO 10 Adolescente de 16 a., hace 4 días, durante una acampada, fue mordida en la mano por un hurón salvaje cuando intentaba acariciarlo. La herida no tiene signos de infección y está correctamente vacunada de tétanos. Es necesario tomar otras medidas?

54 Rabia Reservorio principal Mamíferos carnívoros (perros) Quirópteros (murciélagos) Cuándo consideramos que ha habido exposición al virus de la rabia? Contaminación de mucosas o piel no intacta con saliva u otro material infectivo (tejido nervioso) proveniente de un mamífero rabioso New England Journal of Medicine 2004;351(25): MMWR 1999; 48(No.RR-1) 1-21

55 Reservorios de la Rabia Murcielágo Mofeta Mapache

56 Situación de la rabia en España Reservorio animal En la península: murciélagos En Ceuta y Melilla: perros y gatos Rabia en humanos Últimos casos de rabia endémica a finales de los años 60 2 casos declarados en 1979 en Melilla Boletín Epidemiológico Semanal 2002;10: Vacunación contra la rabia humana. Vacunas 2000:

57 Rabia: profilaxis postexposición Animal Gatos, perros y hurones domésticos Zorros, murciélagos y otros carnívoros Roedores Evaluación Sano y disponible para observarlo 10 días Rabioso o con sospecha Desconocido Considerar como rabiosos Considerar de forma individualizada Profilaxis postexposición No, a no ser que el animal enferme Iniciar inmediatamente A considerar Iniciar inmediatamente A considerar * MMWR 2008; 57(No.RR-3) 1-28

58 Profilaxis post exposición Toda profilaxis debe empezar por la limpieza de la herida: Debe ser inmediata Debe hacerse aunque hayan transcurrido horas o días desde la exposición Lavado con agua y jabón Desinfección con povidona yodada o clorhexidina *WHO WHO Expert Consultation on Rabies: 1 120

59 Pauta de actuación Estado vacunal No vacunado Recomendaciones Inmunoglobulina Antirrábica Humana: 20 UI/kg de peso Vacuna: IM en deltoides. 4 dosis (1 ml) los días 0, 3, 7, 14 Vacunado Vacuna: IM en deltoides; 2 dosis en los días 0 y 3 MMWR 2008; 57(No.RR-3) 1-28 ACIP (CDC). Update June 2009 ( July pdf

60 Inmunoglobulina antirrábica Inmunoglobulina humana antirrábica Imogam (Sanofi Pasteur MSD) Dosis: 20 UI/kg (0,133 ml/kg) Infiltración alrededor de la herida si anatómicamente posible, resto IM en región deltoidea o cuadríceps. o No administrar más de 7 días después de iniciada la vacunación antirrábica (interferencia antigénica). o Administrarla con independencia del tiempo transcurrido desde la exposición o Administrar con jeringas y agujas diferentes a las de la vacuna antirrábica o Si son varias mordeduras administrar en cada una (si no tenemos suficiente diluir con suero fisiológico)

61 Manejo del caso 1200 UI de Inmunoglobulina antirrábica humana IMOGAM RABIA (Aventis Pasteur MSD): la mayor parte alrededor de la herida y el resto en región glútea. Vacunación: se administraron 4 dosis vía IM en región deltoidea (días 0, 3, 7, 14 y 28).