Actuación en el Cáncer de Endometrio. Dr. Monte Mercado Prof. Álvarez de los Heros Hospital Universitario de Guadalajara Universidad de Alcalá

Transcripción

1 Actuación en el Cáncer de Endometrio Dr. Monte Mercado Prof. Álvarez de los Heros Hospital Universitario de Guadalajara Universidad de Alcalá

2 Introducción Incidencia: El mas frecuente de los cánceres genitales femeninos Global: 17/ habitantes año España: 9,6/ mujeres/año Parkin DM. Int J Cancer 1993;54:594 Mortalidad: España: 3,8/ en ,1/ en IVO 2007 Aumento en últimos años, independiente de incidencia: Diagnósticos mas tardíos Tipo mas agresivos Ueda SM Am J Obstet Gynecol 2008;198:218.e1-6 Edad diagnóstico: 75% en postmenopausia (55-65) 25% en premenopausicas: 5% en menores de 40 años Tipo histológico: 80% Endometrioide. Estrógeno dependiente 20%: mucinoso, cels claras, seroso, microcítico, indiferenciado Bokhman JV. Gynecol Oncol 1983;15:10-17

3 Cribado Ca endometrio origina sintomatología (metrorragia) incluso en estadios iniciales. La mayor parte diagnosticados en estadios precoces (72% en estadío I) ACOG practice bulletin # 65. Obstet Gynecol 2005;106:413 No recomendado Cribado a población general Instruir a población a consultar si metrorragia Smith RA. Cancer J Clin 2007;57(2): Smith RA. Cancer J Clin 2009;59:27-41

4 Cribado No recomendado cribado a poblaciones de riesgo ligeramente superior a población general: Tamoxifeno: Fung. Eco anual VPP 1,4% en detección de C.E. Fung MF. Gynecol Oncol 2003;91(1): Smith RA. CA CANCER J CLIN 2009;59:27-41 Poblaciones con déficit en reparación DNA como S. Lynch tienen un riesgo vital de CE de 40-60%. INDICADO CRIBADO: No consenso tipo de cribado Biopsia endometrial anual a partir 35 años HSC anual Lecuru F. Fam Can 2007;6(3):

5 Diagnóstico Estudio endometrial en metrorragia postmenopaúsica y en premenopáusica con factores de riesgo (anovulación crónica, obesidad, diabetes, tamoxifeno, hª personal y/o familiar de cáncer endometrio, colon, ovario, mama): Biopsia endometrial aspiración: Eficaz en medios con pocos recursos Eficaz correlación con histología definitiva Lipscomb GH. Am J Obstet Gynecol 1994;170:591 Estudio incompleto. Stovall TG. Obstet Gynecol 1989;73:405 Aumenta riesgo de falso negativo cuando afectación < 50% cavidad Guido RS. J Reprod Med 1995;40:553 Si histología benigna y metrorragia persiste es necesario ampliar estudio Clark TJ. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:784

6 Diagnóstico Ultrasonografía: Bajo riesgo de patología endometrial con: Espesor 4 mm Imagen bien definida, límites precisos Karlsson B, Gramberg S. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1488 Si persiste sintomatología necesidad de estudio histológico por riesgo de lesiones focales en espesor 4 mm Van den Bosch T. Obstet Gynecol 1995;85:349 Si disponibilidad = Primera aproximación a estudio hemorragia uterina anormal en postmenopausia: Lesiones focales de cavidad endometrial Lesiones generalizadas de cavidad endometrial Permite orientar paciente susceptible estudio HSC

7 HSC US - Menopausia Metrorragia postmenopausica: US-sonohisterografía: No alteración ecoanatómica ( 4 mm): expectante Endometrio globalmente engrosado: Biopsia aspiración Endometrio lesión focal: HSC + Biopsia Endometrio engrosado sin metrorragia: Individualizar. En principio No biopsia

8 Diagnóstico Histeroscopia vs legrado fraccionado: Superioridad de histeroscopia en identificar lesiones focales Epstein E. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:1131 Procedimiento ambulatorio No aumento riesgo diseminación enfermedad

9 HSC Malignidad - Diseminación 392 mujeres. Objetivo evaluar evolución según procedimiento diagnóstico: 99 (25.3%) biopsia endometrial 193 (49.2%) legrado fraccionado 100 (25.5%) histeroscopia AP postoperatoria: 88.5% adenocarcinoma endometrioide 11.5% seroso papilar, células claras 80.6% Estadio I, 2.0% Estadio II, 17.4% Estadio III. Enfermedad recurrente: 15.2% pacientes diagnosticados por biopsia endometrial 4.7% pacientes diagnosticados por legrado fraccionado 5% pacientes diagnosticados por HSC No diferencias estadísticamente significativas, Después de un seguimiento a 25 meses la HSC no presenta peores resultados de ILE que otros procedimientos diagnósticos Ben-Aire A. Int J Gynecol Cancer Jul-Aug;18(4):813-9.

10 HSC Malignidad - Diseminación ACE, estadio I 70 con HSC (< 70mmHg), 70 sin HSC No diferencias en citologías + Seguimiento a 5 años. No diferencias en recurrencias: 2.85% en HSC 4.28% en NO HSC Supervivencia e ILE (Kaplan-Meier) sin diferencias significativas Cicinelli E. Menopause 2010

11 Estudio preoperatorio Si historia familiar, valorar estudio genético Valoración de patología médica coincidente Examen físico completo: Pélvico + US pélvica TV General Actualización de Cribado (CCV) ca. cérvix Analítica preoperatoria incluyendo CA 125 Tipo histológico y grado de diferenciación: Biopsia endometrio Hsieh CH. Gynecol Oncol 2002;86:28 Dotters DJ. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1328

12 Estudio preoperatorio Estudios de extensión por imagen: Rx PA tórax. Estadificación preoperatoria NO eficaz, pero estudios de imagen permiten optimizar programación quirúrgica RMN es el mas eficaz en identificar: Extensión a cérvix (estroma): Sin contraste S 100% E 87% Con contraste S 100% E 95% Infiltración miometrial > 50%: S 87% E 91%c VPP97% VPN 91% Frei K.A. J Magn Reson Imaging 2001;13(6): Nakao Y. Gynecol Oncol 2006;102: Peungjesada S. J Comput Assit Tomog 2009;33(4):

13 Histeroscopia - Endocervix HSC vs RMN Ca endometrio RMN mejor en identificar invasión HSC ligeramente mejor en descartar invasión

14 Estudio preoperatorio Estudio de extensión: TAC. RMN. PET TAC. Ha demostrado muy poca sensibilidad y especificidad en detectar el grado de invasión miometrial, la afectación cervical y parametrial y los nódulos linfáticos metastásicos. Zerbe MJ. Gynecol Oncol. 2000;78(1): Identificación de metástasis linfáticas RMN con contraste organoespecífico (nanopartículas linfotrópicas) % sensibilidad en identificar metástasis linfáticas de 2 mm Escasa disponibilidad Rockall AG. J Clin Oncol 2005;23(12): Harisinghani MG. N Engl J Med 2003;348(25): PET/TAC Detección ganglionar similar a la RMN. Tamaño de la metástasis - < 4 mm. Sensibilidad del 12% mmm. Sensibilidad del 66,7%. - > 10 mm. Sensibilidad del 100%. Kitajima K. Eur Radiol Jan 29.

15 Estudio preoperatorio Recomendaciones: Oncoguías I ACOG. Obstet Gynecol. 2005;106: Imprescindibles: Exploración física minuciosa. Rx de tórax. No rutinarios: TAC/RMN. Ca 125. Elevación en enf. Extrauterina. Monitorización. SEGO Elementos necesarios: Exploración física Analítica completa Rx tórax TAC abdomino-pélvico RMN

16 Estudio preoperatorio Recomendaciones: Oncoguías II NCCN V.I Imprescindibles: Biopsia endometrial diagnóstica. Grado de diferenciación. Anamnesis completa. Exploración física y ginecológica minuciosa. Rx de tórax y hemograma + coagulación Actualización de CCV A tener en cuenta; Sospecha clínica de extensión cervical: RMN Sospecha clínica o analítica (Ca 125) de enf. Extrauterina TAC/RMN/cistoscopia/sigmoidoscopia, etc.

17 Estadificación Hasta 1988, clínica-prequirúrgica. 4 estadios: FIGO 1971 Estadio I. Enf. Limitada al cuerpo uterino IA. Histerometría < 8 cms IB. Histerometría > 8 cms Estadio II. Extensión al cuello. Estadio III. Tejidos pélvicos extrauterinos. Estadio IV. Extensión extrapélvica. Aún utilizado como estadiaje CLINICO en casos no susceptibles de cirugía

18 Estadificación Desde 1988, quirúrgica. FIGO: GOG-33. Creasman WT. Cancer. 1987;60 Suppl: % presuntos estadios I clínicos, pasan a III-IV. Factores pronósticos uterinos: - Tipo histológico: Endometrioide o no - Grado de diferenciación histológico. G1, 2 ó 3 - Invasión miometrial: > ó < del 50% - Afectación cervical: Superficial o profunda - Permeación vascular/linfática Factores pronósticos extrauterinos: - Metástasis anexiales, peritoneales o ganglionares - Citología peritoneal positiva

19 Estadificación FIGO 1988 Int J Gynecol Obstet 1989;28:190 Estadificación postoperatoria. Quirúrgica ESTADIO IA: Tumor limitado al endometrio ESTADIO IB: Invasión de menos del 50% del miometrio ESTADIO IC: Invasión igual o mayor al 50% del miometrio ESTADIO IIA: Invasión del tejido glandular endocervical ESTADIO IIB: Invasión del estroma cervical ESTADIO IIIA Invasión de la serosa del cuerpo uterino y/o los anejos y/o citología positiva en el lavado peritoneal ESTADIO IIIB: Metástasis vaginales ESTADIO IIIC: Metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos ESTADIO IVA: Invasión de la mucosa vesical y/o intestinal ESTADIO IVB Metástasis a distancia, incluyendo estructuras intraabdominales y/o ganglios linfáticos inguinales Grado de diferenciación histológico. Grado 1 o bien diferenciado: < 5% de crecimiento sólido Grado 2 o moderadamente diferenciado: entre 6 y 50% de crecimiento sólido Grado 3 o indiferenciado: > 50% de crecimiento sólido. CONSECUENCIA Cirugía de estadificación completa en todas las pacientes

20 Estadificación Quirúrgica. FIGO 2009 No valora (recoge) citología peritoneal No diferencias supervivencia-ile en solo endometrio y < 50% miometrio Afectación mucosa endocervical queda como estadio I Estadio II: infiltración estroma cérvix Infiltración parametrial IIIB Diferencia metástasis linfáticas: Pélvicas: IIIC1 Periaórticas (con/sin pélvicas): IIIC2

21 Valor citología lavado? FIGO Diferencia entre: IIIA1: solo citología + IIIA2: invasión serosa, metástasis pélvicas y/o ováricas Resultados de evolución: IIIA1: > mortalidad a 5 años que IB y IC No diferencias entre IIIA1 y IIIA2 Bansal S. Obstet Gynecol 2009;114:

22 Tratamiento Q: Estadio I Estadificación FIGO FIGO: HT + DA + Linfadenectomía pélvica y periaórtica Consideraciones: Necesidad ginecólogo experto cirugía oncológica Mayor tiempo ocupación quirófano Mayor agresividad morbilidad?.

23 Linfadenectomía: Cuándo? hasta donde? No linfadenectomía en: endometrioide, G1, G2, < 2 cm, < 50% infiltración miometrial Mariani A. Am J Obstet Gynecol 2000;182: pacientes consecutivas. 27% no linfadenectomía 281 linfadenectomías: 22% metástasis linfáticas: 51% pélvica y paraaortica 35% solo pélvica 16% solo paraaórtica 77% paraaórtica + tenían metástasis linfáticas por encima AMI 67% linfa + tenían paraaórtica + Mariani A. Gynecologic Oncology 109 (2008) 11 18

24 Linfadenectomía de estadificación FIGO Linfadenectomía completa a todas las pacientes. Aplicación real: Controvertida y variable Recomendaciones oncoguías: FIGO, ACOG, NCCN, SEGO. Estadificación completa a todas las pacientes Estudio ASTEC

25 ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer) Estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico, internacional Objetivo principal: Beneficio terapéutico de la linfadenectomía en el cáncer de endometrio, independientemente del efecto de la RTP mujeres con estadio I preoperatorio Randomiz. 704/704. Con o sin linfadenectomía (habitualmente pélvica) RTP adyuvante, con igual frecuencia en ambos grupos Seguimiento medio de 37 meses, nº de muertes similar HR de 1,16 (95% IC ,54; p=0,31). Nº de recurrencias, similar. OR de 1,35 (1,06 1,73; p=0,017) CONCLUSIÓN: la linfadenectomía pélvica no aporta beneficio sobre la supervivencia o la tasa de recidivas en mujeres con adenocarcinoma de endometrio en estadio I y no recomiendan su práctica rutinaria en estas pacientes fuera de ensayos clínicos.

26 Críticas ASTEC Linfadenectomías NO completas. Escaso número de ganglios disecados (35% con 9 o menos) Escaso número de pacientes I con factores de riesgo (solo 22% de tumores indiferenciados, 41% tumores IC-IIB), diluyen beneficios que linfadenectomía completa pueda aportar en alto riesgo

27 HTDA vs HTDA + linfadenectomía 272 pacientes IG1. Duke University MC: HTDA con linfadenectomía P+Ao salvo IA intraoperatorio 222 pacientes IG1. Sunnybrook Cancer Center: HTDA solo linfadenectomía si adenopatías palpables Homogeneidad en ambas ramas No diferencias en supervivencia ni en ILE Pero la práctica de linfadenectomía reduce la RTX adyuvante (20% vs 7%) Bernardini MQ. Obstet Gynecol 2009;114:7-15

28 Linfadenectomía vs No linfadenectomía We found no evidence that lymphadenectomy decreases the risk of death or disease recurrence compared with no lymphadenectomy in women with presumed stage I disease. The evidence on serious adverse events suggests that women who receive lymphadenectomy are more likely to experience surgically related systemic morbidity or lymphoedema/lymphocyst formation. May K, Bryant A, Dickinson HO, Kehoe S, Morrison J. Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

29 Linfadenectomía-ca endometrio: cuando?, no si.dowdwy SC, Mariani A 2010 Laparoscopia puede limitar extensión de disección periaórtica Dowdy SC. Gynecol Oncol 2008;111: Tipo histológico, grado histológico, tumor > 2 cm, invasión miometrial > 50% indican necesidad de linfadenectomía Necesidad de linfadenectomía periaórtica: Retrospectivo. Reducción riesgo mortalidad 0,44(IC0,30-0,64) Todo Y. Lancet 2010 online DOI: /S (09)62002-x C. Mayo propone estudio prospectivo randomizado: Solo incluir pacientes con factores de riesgo Linfadenectomía completa El estudio linfático debe tenerse en cuenta para la adyuvancia Dowdey SC, Mariani A. Lancet 2010;375:

30 Linfadenectomía = Estadiaje Razones para estadiaje con linfadenectomía pélvica + paraaórtica: Posibilidad de discordancia grado histológico biopsia pre a postquirúrgica Frumovitz M. Gynecol Oncol 2004;95: Posibilidad de discordancia estudio intraoperatorio vs postoperatorio de infiltración miometrial Franchi M. Gynecol Oncol 2000;76: Palpación linfática no valora histología linfática Arango HA. Obstet Gynecol 2000;95: Posibilidad de afectación paraaórtica con pélvica negativa Mariani A. Gynecologic Oncology 109 (2008) Lu KH. Semin Oncol 2009; 36:

31 Vía de abordaje LPS vs LP (ambas LP y PAo): Mayor tiempo (13 minutos) Menor sangrado Menor estancia postoperatoria (3 días menos) No diferencias en ILE No diferencias en mortalidad Malzoni M. ObsteT & Gynecol Surv 2009;64(4):

32 Vía de abordaje 210 lps HTA+DA+LP+PAo comparadas con cirugía abierta retrospectiva Reconversión laparotomía 3,3%, no influida por: Peso, Edad, Cirugías previas Mayor tiempo LPS (9 min mas) Mas ganglios LPS (35 vs 25) Menos días de ingreso (4 días menos) Eisenkop SM. Gynecol Oncol 2010;117:

33 Factores de riesgo uterino Factores riesgo uterino: Grado 3 afectación profunda endometrio Infiltración estroma cervical Predictores de riesgo independientes de estado de afectación linfática: Supervivencia a 5 años con linfadenectomía negativa y 2 o 3 factores riesgo uterino presentes = 53,1% Supervivencia a 5 años con linfadenectomía + y 0 o 1 factor de riesgo uterino = 75% Necesidad de QTX adyuvante incluso si linfadenectomia negativa Kwon J. Obstet Gynecol 2009;114:

34 Omentectomía No incluida en la cirugía de rutina Baja incidencia de metástasis (al contrario que el ovario) 3,1-5,3 % (6-8,3% si incluimos histologías no endometrioides) Estudio habitual intraoperatorio: Inspección/palpación Resultados contradictorios Sensibilidad 98%. Especificidad 100%. Gehrig. Int J Gynecol Cancer 2003;13: % de falsos negativos con inspección/palpación Saygili. Int J Gynecol Cancer 2001;11: Factor de mal pronóstico. Mortalidad del 100%, y a corto plazo Fujiwara. Int J Gynecol Cancer 2008, 18, Recomendación: Exploración exhaustiva intraoperatoria. Valorar omentectomía en histologías no endometrioides.

35 Tratamiento del Estadio II Histerectomía radical (HTR) Oncoguías NCCN ( Dos opciones de tratamiento. Pacientes operables: HTR con estadificación completa. (disección ganglionar) Riesgo quirúrgico o difícil resecabilidad: RTP neoadyuvante seguida de HTNR con estadificación completa (disección ganglionar) Colegio Americano de Ginecólogos. ACOG Similar a NCCN (HTR de entrada o neoadyuvancia RTP con HTNR post.) Consideran suficiente una radicalidad Piver II (Disección del uréter en el punto de entrada en vejiga. Exéresis de vagina superior, tejido paracervical y mitad medial de parametrio y uterosacro)

36 Cirugía en estadios avanzados Se recomienda cirugía de citorreducción Guías de actuación NCCN v Pacientes con afectación intraabdominal en forma de ascitis, afectación peritoneal, del epiplon, o de los anejos el tratamiento quirúrgico debe ser una cirugía de estadificación completa con omentectomía y máxima citorreducción. Si la afectación es pélvica y extrauterina (de la vagina, de la vejiga, del intestino-recto o de los parametrios) se recomienda incluir una cirugía de citorreducción en algún momento del tratamiento (antes o después de la RTP-QTP) En caso de enfermedad extrabdominal o del hígado hay que considerar una cirugía paliativa (histerectomía con doble anexectomía). En todos estos casos se aplicarán posteriormente las adyuvancias mas adecuadas (RTP-QTP).

37 Cirugía en estadios avanzados Guías de actuación ACOG 2005 Pacientes con enfermedad intraperitoneal se debe intentar una cirugía completa con óptima citorreducción. Habitualmente esta cirugía no implica excesiva morbilidad De llevarse a cabo, aporta una mejora en las tasas de supervivencia de la paciente.

38 Oncoguía cáncer endometrio Cáncer endometrio mayoritariamente buen pronóstico, pero amplio espectro de afectación Necesario encontrar equilibrio entre mejor diagnóstico-estadificación-tratamiento posible y morbilidad derivada de los mismos Controversias pendientes Investigación en biomarcadores y comportamiento biológico tumoral Próxima publicación SEGO Nacional