Introducción. Contenido. Linfoma_de_Hodgkin. Linfoma de Hodgkin

Transcripción

1 Linfoma de Hodgkin Contenido 1 Introducción 2 Características morfológicas de las células de Reed-Sternberg del linfoma de Hodgkin 3 Subtipos histológicos de la enfermedad de Hodgkin 3.1 Predominio linfocítico 3.2 Esclerosis nodular 3.3 Celularidad mixta 3.4 Rico en linfocitos 3.5 Depleción linfocitaria 4 Diagnóstico y estadios de la enfermedad de Hodgkin 5 Patología Molecular y Factores Pronósticos del LH 6 Bibliografía Introducción El tumor de Hodgkin se describió macroscópicamnete por primera vez en En 1856 Samuel Wilks define la Enfermedad de Hodgkin. En 1978 Greenfield realiza la primera descripción microscópica de esta entidad y la incluye dentro de los carcinomas linfáticos. En K. Sternberg y D. Reed identifican la célula que se conoce bajo el nombre de célula de Reed-Sternberg. En 1926 H. Fox realiza un estudio histológico de las muestras origanles sobre las que se describió este proceso. En 1956 Gall y Mallory distinguen Linfomas de Hodgkin de los Linfomas no Hodgkin (LNH). En 1966 Lukes y Butler realizan la primera clasificación clásica de la EH. En 1985 R. Dorfman realiza los primeros hallazgos inmunohistoquímicos en las muestras originales. En 1994/1999 ve la luz la Clasificación REAL/OMS en ambas la enfermedad de Hodgkin comienza a denominarse Linfoma de Hodgkin. El los años 2000 se desarrollarán las bases moleculares del LH. La células de Reed-Sternber y la CH es una célula linfoide que deriva del folículo (linfocitos B) que se considera clonal, El resto de células acompañantes tienen una naturaleza inflamatoria reactiva que influen en el tumor. El linfoma de Hodgkin, anteriormente conocido como enfermedad de Hodgkin, agrupa a una serie de neoplasias linfoides que se diferencian del resto de los linfomas (los linfomas no Hodgkin, vistos en el tema anterior: Patología neoplásica del ganglio linfático: Linfomas no Hodgkin en varios aspectos: El linfoma de Hodgkin nace en un solo ganglio o cadena de ganglios (cervicales, mediastínicos, paraaórticos, etc.), al contario que los linfomas no Hodgkin que ocurren frecuentemente en múltiples ganglios periféricos. El linfoma de Hodgkin inicialmente se extiende a los ganglios anatómicamente contiguos, siendo infrecuente la afectación extraganglionar. Mientras que los linfomas no Hodgkin se extienden de una forma impredecible, con frecuente afectación de estructuras extraganglionares y de manera no contigua. También los linfomas no Hodgkin suelen afectar los ganglios mesentéricos y el anillo de Waldeyer, y sin embargo el linfoma de Hodgkin no. Es una neoplasia maligna que afecta prevalentemente a adultos jóvenes, con una edad media de 32 años en el momento de diagnóstico. La enfermedad es más frecuente en varones y en raza blanca. Actualmente, gracias a los avances en el tratamiento es una patología curable en la mayoría de los casos. Introducción 1

2 Características morfológicas de las células de Reed-Sternberg del linfoma de Hodgkin Célula de Reed-Sternberg Morfológicamente se caracteriza por presentar una fracción menor de células gigantes neoplásicas, conocidas como células de Reed-Sternberg. Estas células promueven la acumulación de otras células del sistema inmune como linfocitos reactivos, macrófagos y granulocitos. Proceden en la mayoría de los casos de células B del centro germinal o poscentro germinal. Las células de Reed-Sternberg diagnosticas tienen un tamaño de 15 a 45?m de diámetro, un citoplasma abundante y múltiples núcleos, cada uno de ellos con un nucleolo grande. También pueden presentar un solo núcleo con múltiples lóbulos nucleares. Existen diversas variantes de este tipo de células: Mononucleares: presentan solamente un núcleo redondo u oblongo con un nucleolo similar a un cuerpo de inclusión. Lacunares: con núcleos multilobulados situados dentro de espacios más claros creados durante la preparación de la muestra, que le dan un aspecto de laguna. Esta variante de células es específica del subtipo de esclerosis nodular. Linfohistiocíticas (células LyH): tienen núcleos poliploides (en forma de palomitas de maíz) y nucléolos no muy destacados. Son células características del subtipo predominio linfocítico. Inmunohistoquímica para identificar células de Reed-Sternberg La etiología de las células de Reed-Sternberg no está del todo claro, los últimos estudios sitúan su origen en las células B del poscentro o centro germinal. Estos estudios se han basado en la presencia de genes de inmunoglobulinas reordenados idénticos con indicios de hipermutación somática en la mayoría de los casos analizados. En un pequeño porcentaje se han encontrado genes reordenados del receptor de las células T, lo que indicaría su procedencia de células T. En cualquiera de los casos, las células de Reed-Sternberg no expresan muchos genes que normalmente se encuentran activados. Actualmente se desconoce este motivo, pero se piensa que representa la clave para comprender la biología este tipo celular. Características morfológicas de las células de Reed-Sternberg del linfoma de Hodgkin 2

3 Igualmente también se ha visto que las células de Reed-Sternberg guardan una estrecha relación con el virus de Epstein-Barr. Todas las células presentan la misma configuración del ADN del virus de Epstein-Barr, lo cual indica que la infección se produce antes de la transformación tumoral. Estas células infectadas expresan la proteina 1 latente de membrana (LPM-1), codificada por el genoma del virus de Epstein-Barr. La LPM-1 actúa sobrerregulando el factor de transcripción NF-?B, el cual tiene un importante papel en la activación de los linfocitos. El diagnóstico morfológico de LH es complicado puesto que en otras enfermedades como la mononucleosis infecciosa encontramos células de aspecto similar a las células Reed-Sternberg. Como consecuencia, debemos tener en cuenta otros aspectos a la hora de diagnosticar LH como la presencia de ese fondo apropiado de células inflamatorias no neoplásicas (linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos), que es vago, heterogéneo y cambiable. En casos más complicados se pueden utilizar marcadores inmunohistoquímicos y estudios de genética molecular. El hecho de tener en cuenta los síntomas constitucionales: fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso, tampoco es determinante para hacer el diagnóstico ya que están presentes en otras enfermedades. Por otro lado, la LH sigue un patrón conocido de diseminación: primero es un enfermedad ganglionar, después pasa a ser esplénica y hepática, y, finalmente, afecta a la médula y a puntos extraganglionares. El conocimiento de esto permite la aplicación de radioterapia local. Por tanto, la estadificación del LH es tan importante para el pronóstico como para la elección del tratamiento. Para dicha estadificacion hay que hacer una adecuada exploración física y completarla con otras pruebas complementarias. Subtipos histológicos de la enfermedad de Hodgkin Histológicamente el Linfoma de Hodgkin se clasifica como LH Clásico, LH Rico en Linfocitos, Esclerosis Nodular, Celularidad Mixta y Depeción Linfocitaria. El pronóstico de estas cuatro variantes progresa desde bueno a malo. En la última clasificación de la OMS se describen cinco subtipos distintos de linfoma de Hodgkin: Predominio linfocítico Esclerosis nodular Celularidad mixta Rico en linfocitos Depleción linfocitaria El subtipo predominio linfocítico tiene un inmunofenotipo de células B característico, distinto al resto de subtipos que comparten un inmunofenotipo similar y son agrupados como subtipos clásicos de linfoma de Hodgkin. Las células de Reed-Sternberg albergan genes de Ig reordenados idénticos, con indicios de hipermutacion somática, lo que estableces el origen desde una célula B de centro germinal o poscentro germinal. En algunos casos, estas células tienen reordenamiento en los genes de las Ig y en su lugar poseen reordenamientos del receptor de las células T, sugiriendo que el LH procede de células T transformados en ciertos casos. Un indicio importante es la presencia de episomas de VEB en las células de Reed-Sternberg con bastante frecuencia, de modo que el LH sería de celularidad mixta. Subtipos histológicos de la enfermedad de Hodgkin 3

4 Predominio linfocítico Es una forma poco frecuente de linfoma de Hodgkin. Afecta con más frecuencia a los varones menores de 30 años. Los casos típicos se suelen diagnosticar en estadios tempranos con la enfermedad localizada, habitualmente en los ganglios cervicales. Tiene un buen pronóstico aunque se ha visto que tiene más tendencia a recurrir que los subtipos clásicos. Se caracteriza por el borramiento de la estructura ganglionar debido a un infiltrado con numerosos linfocitos pequeños reactivos e histiocitos en cantidades variables. Se observan también células de Reed-Sternberg en su variante linfohistiocíticas (células LyH). Sin embargo otras células como eosinófilos, células plasmáticas o neutrófilos son difíciles de encontrar. Las células linfohistiocíticas expresan marcadores como el CD20, pero son CD15 y CD30 negativas. No se asocia al virus de Epstein-Barr. Se observan pocos indicios de necrosis o fibrosis. Esclerosis nodular Es la presentación más frecuente de linfoma de Hodgkin, llegando a ser entre 65 y 75% de todos los casos. Se da con la misma frecuencia en varones y mujeres jóvenes. En este subtipo de linfoma de Hodgkin es frecuente la afectación de los ganglios mediastínicos, cervicales inferiores y supraclaviculares. Así mismo también puede aparecer afectación de otros órganos como el bazo, el hígado o la médula ósea. Morfológicamente se caracteriza por la presencia de células lacunares y células de Reed-Sternberg diagnósticas, bandas de colágeno que se disponen subdividiendo el tejido tumoral en nódulos, y un infiltrado inflamatorio de fondo compuesto por linfocitos T pequeños, eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos. Las células tumorales tienen un fenotipo característico: son positivas para CD15 y CD30, y negativas para CD45 y marcadores de células T y B. Rara vez se presenta asociado al virus de Epstein-Barr. Celularidad mixta Linfoma de Hodgkin tipo Celularidad Mixta El linfoma de Hodgkin de celularidad mixta tiene mayor prevalencia en varones jóvenes y en adultos mayores de 55 años. Más de la mitad de los casos se diagnostican con enfermedad en estadio 3 o mayor. El pronóstico es intermedio con una tasa de curación del 75%. Se observa un borramiento difuso de la estructura ganglionar provocado por un infiltrado heterogéneo compuesto por linfocitos T, células plasmáticas, eosinófilos, macrófagos y células tumorales. Las células de Reed-Sternberg diagnosticas y las variantes mononucleares también son frecuentes. Predominio linfocítico 4

5 El inmunofenotipo es similar al visto en los casos de esclerosis nodulary el resto de subtipos clásicos. Este subtipo de linfoma de Hodgkin se asocia en el 70% de los casos al virus de Epstein-Barr. Rico en linfocitos Es un subtipo que aparece con muy poca frecuencia. Se desarrolla con mayor frecuencia en varones y tiende a aparecer en adultos mayores. Su característica principal es un infiltrado celular con una gran mayoría de linfocitos reactivos, también encontramos células de Reed-Sternberg y células mononucleares. En algunos casos se puede observar nodularidad vaga debido los folículos de células B residuales, pero en la mayoría de los casos están difusamente borrados. Tienen el inmunofenotipo característico de los subtipos clásicos: CD15+ CE30+. En un 40% de los casos aparece asociado al virus de Epstein-Barr. Depleción linfocitaria Es una forma poco frecuente de linfoma de Hodgkin, que se da prevalentemente en varones. Aparece asociada a la edad, a individuos VIH+ y en países subdesarrollados. Se suele diagnosticar en estadios avanzados de la enfermedad y acompañado de síntomas sistémicos. Morfológicamente se describen muy pocos linfocitos reactivos y frecuentes células de Reed-Sternberg y de sus variantes. Tiene el fenotipo de los subtipos clásicos (CD15+ CE30+), el cual nos sirve para diferenciarlo de los linfomas no Hodgkin de células grandes con los cuales guarda algunas similitudes. Aparece asociado al virus de Epstein-Barr en la mayoría de los casos. Exiten dos variantes de este subtipo: una reticular y otra difusa. Diagnóstico y estadios de la enfermedad de Hodgkin Para el diagnóstico de linfoma de Hodgkin, las células de Reed-Sternberg se tienen que presentar en un foco de células inflamatorias no neoplásicas como linfocitos, eosinófilos, etc. Existen casos más complicados de diagnosticar, como la mononucleosis infecciosa o linfomas no Hodgkin, en los que se pueden observar células con aspecto similar o idéntico al de las células de Reed-Sternberg. Para facilitar y ayudar a establecer el diagnóstico se emplean marcadores inmunohistoquímicos y estudios de genética molecular. La enfermedad de Hodgkin evoluciona de una forma predecible afectando primeramente a los ganglios, luego al bazo, después al hígado y finalmente acaba afectando a la médula y a los tejidos extraganglionares. Para valorar la distribución de la enfermedad se usa la clasificación de Ann Arbor: Estadio I: Afectación de una sola región ganglionar (I) o afectación de un solo órgano o sitio extralinfático (IE). Estadio II: Afectación de dos o más regiones ganglionares al mismo lado del diafragma, solas (II) o con afectación limitada de órganos o de tejidos extralinfáticos contiguos (IIE). Estadio III: Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que puede incluir el bazo (IIIS) y/u órganos o sitios extralinfáticos contiguos limitados (IIIE, IIIES). Estadio IV: Focos de afectación múltiples o diseminados, de uno o más órganos o tejidos extralinfáticos, con o sin afectación linfática. Diagnóstico y estadios de la enfermedad de Hodgkin 5

6 Todos los estadios se subdividen de acuerdo con la ausencia (A) o presencia (B) de los siguientes síntomas sistémicos: fiebre significativa, sudoración nocturna y/o pérdida de peso inexplicada superior al 10%. Se considera al LH INICIAL cuando está en los estadios I, IIA (sin síntomas de fiebre, astenia, prurito, pérdida de peso, aumento de la VDG, LDG, beta2me, sin formación de masa). Se considera al LH AVANZADO cuando está en los estadios III y IV, y IIB. Los supervivientes a largo plazo de la quimioterapia y radioterapia tienen un riesgo aumentado de desarrollar canceres secundarios, destacando los síndromes mielodisplásicos, leucemia mieloide aguda y cáncer de pulmón, así como otros en menor frecuencia: LNH, cáncer de mama, cáncer gástrico, sarcoma y melanoma maligno. Hay una estrecha relación entre el desarrollo el cáncer de mama y las mujeres tratadas con radiación del tórax durante la adolescencia; por otro lado, los fármacos alquilantes parecen aumentar el riesgo de leucemia mieloide aguda y mielodisplasia. Además del riesgo aumentado de neoplasia, hay otras complicaciones como la fibrosis pulmonar y ateroesclerosis acelerada. Hoy se intentan nuevas combinaciones farmacológicas y un uso más racional de la radioterapia para evitar estas complicaciones sin disminuir la eficacia curativa. Patología Molecular y Factores Pronósticos del LH El Proyecto Internacional de Factores Pronóstico del LH (IPF) determinó en 1998 que los siguientes factores estarían relacionados con peor pronóstico: Albumina < 4gm Hemoglobina < 10.5 g/dl Gnéro varón Estadío IV Edad > 45 años Leucocitosis > Linfopenia < 600 /mm3 o < 8% Cada uno de estos factores tiene el valor de un punto y la evaluación total nos dará un score que puede estratificarse de 0 a >=5. Analizando la supervivencia según IPF los pacientes con scores 0-2 para LH avanzado tienen mejor pronóstico que los pacientes con scores > 3. La aplicación de los scores IPF es actualmente un standard que tiene las ventajas de ser fácil de calcular y tiene repercusiones inmediatas, es además reproductible. universal y se puede aplicar al LH refractario en tratamiento con AD/TPH. Los inconvenientes son que muy pocos casos con IPF alto >4-5, no identifica LH muy avanzado (>4m OS 50%), no identifica LH de muy alto riesgo, y que ha sido anulado por el BEACOPP-E. Los ensayos clínicos realizados en pacientes con LH avanzado han demostrado una mejor respuesta al tratamiento cuando se utilizan MOPP, que ABVP o que MOPP-ABVPP Se consideran factores séricos que tienen validez pronóstica en caso de LH: VDG, Beta2-microglobulina, LDH, TNF/TNFR, VCAM-1, ICAM-1, Interleuquinas-10, 2 y 6, CD30 y muchos otros. Patología Molecular y Factores Pronósticos del LH 6

7 En la LH son marcadores moleculares en CRC/HR y microambintes con influencia pronóstico: Marcadores moleculares en el Linfoma de Hodgkin Favorables CD15 (-) Bcl-2 (+) Caspasa3 Bax p53 p21 (+) RB (-) Ki67 > IL-6 (+) Desfavorables Índice apoptosico > Células T citotóxicas activas De estos marcadores se ha considerado que el LH tiene un curso clínico desfavorable cuando hay pérdida de expresión de RB, hay un alto índice proliferativo cuantificado con Ki67 y ausencia de expresión de la proteína 1 de membrana del virus latente de Epstein-Barr (EBV-LMP1). Teniendo en consideración el perfil de expresión génica del LH inicial y avanzado se consideran factores desfavorables la expresión de genes específicos de células B, la apoptosis, aumento de FOXP3 y BCL11A, y desfavorables la expresión de TIA-1(+), topoisomerasa 2 y la respuesta específica th1 en EBV+. Las células de Reed-Strenberg son una entidad transcripcional única. más próxima a nlhl que a PMNL. Tiene similitud con las células CD30 derivadas del centro germinal (GC B cell) y B extrafoliculares CD20+. Bibliografía 1. Patología estructural y funciona. Robbins y Cotran. 7ª Edición. Editorial Elsevier. ISBN Patología estructural. Fundamentos clinicopatológicos en Medicina. Emanuel Rubin et al. 4ª Edición. Editorial Mc Graw Hill. Bibliografía 7