SEGURO DE SALUD PARA LOS NIÑOS DE ILLINOIS

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1 SEGURO DE SALUD PARA LOS NIÑOS DE ILLINOIS George H. Ryan, Gobernador KC 2378KCS (R-4-02) IL

2 Planes KidCare KidCare es un programa de seguros de salud para los niños de Illinois de 18 años de edad y menores y para mujeres embarazadas que ayuda a pagar por el cuidado de salud que ellos necesitan. El plan que usted obtiene depende de sus ingresos. Por ejemplo, una familia de cuatro pueden calificar para uno de los planes de KidCare si su ingreso es $34,000 o menos por año. Solamente niños y mujeres embarazadas pueden solicitar beneficios de salud en esta solicitud. PLAN REEMBOLSO (REBATE) KIDCARE Si usted ya tiene un plan de seguro de salud o puede obtenerlo por medio de su trabajo o quiere comprar otro seguro de salud privado para sus niños, el plan Reembolso KidCare puede ser el plan para su famili El plan Reembolso KidCare puede pagarle a usted algo o todas las primas que usted paga por el seguro de salud de sus niños. Con el plan Reembolso KidCare, sus niños se pueden registrar en el mismo plan que usted tiene, recibir los mismos beneficios y tener los mismos doctores que usted tiene. Las familias que reciben Ayuda KidCare no pueden recibir Reembolso KidCare. Por ejemplo, una familia de cuatro con ingresos anuales de $24,000 o menos puede obtener Ayuda Kidcare. Vea Ayuda KidCare a continuación. Para solicitar Reembolso KidCare, llene la solicitud y complete la página 5 del formulario de Reembolso. El personal de KidCare comparará sus ingresos con el plan para sus niños. PLAN COMPARTIR (SHARE) KIDCARE Y PRIMA (PREMIUM) KIDCARE Si usted no puede o no quiere obtener un seguro de salud para sus niños por medio de su trabajo u otro plan de seguro de salud privado, sus niños pueden ser cubiertos por los planes Compartir KidCare o Prima KidCare. El plan en el que sus niños serán registrados será determinado por sus ingresos. Estos son planes administrados por el estado que cubren la mayoría de cuidados médicos. Bajo el plan Compartir KidCare usualmente usted tendrá una cuota de pago de $2 cada vez que su niño va al doctor, va a la clínica o al hospital o para obtener recetas médicas. Bajo el plan Prima KidCare, usualmente usted tendrá que pagar una cuota de $3 a $5 para consultas médicas y recetas, y $25 por cuidado en las salas de emergencias en casos que no son de emergencias. Usted también pagará cada mes una baja prima de $15 por un niño, $25 por dos niños o $30 por tres o más niños. Si usted no paga sus primas mensualmente, la cobertura de sus niños será cancelad Si esto sucede, usted tendrá que solicitar nuevamente y su cobertura no empezará hasta después de los tres meses. Con Ayuda Kidcare y Prima Kidcare, las consultas médicas de niños saludables o vacunas se ofrecen sin costo alguno para su famili PLAN AYUDA (ASSIST) KIDCARE Ayuda KidCare es administrado por el estado y cubre la mayoría de cuidados de salud de sus niños incluyendo consultas de niños saludables y vacunas sin costo alguno para su famili PLAN KIDCARE MAMÁS Y BEBÉS Las mujeres embarazadas pueden solicitar para el plan KidCare Mamás y Bebés. Este plan es administrado por el estado y cubre cuidado de salud que incluye consultas prenatales, servicios de parto, cuidado de bebés saludables y vacunas para mujeres embarazadas y sus bebés hasta un año de edad sin costo alguno para su famili Para solicitar Compartir KidCare, Prima KidCare, Mamás y Bebés KidCare o Ayuda KidCare complete la solicitud y el personal de KidCare determinará el plan que su familia es elegible. Si sus niños tienen uno de los siguientes : MANTENIMIENTO DE NIÑOS O INGRESOS DEL SEGURO SOCIAL UN PADRASTRO/ MADRASTA EN EL HOGAR TIENE FACTURAS MÉDICAS MUY ALTAS

3 Solicitud para KidCare Por favor escriba a máquina o en letra de molde con tint Si necesita más espacio para contestar cualquier pregunta, por favor añada otra hoj Apellido del Solicitante Nombre (El solicitante es usualmente la persona que completa esta solicitud: el padre/la madre del niño/tutor del niño o pariente o mujer embarazada). Fecha de Nacimiento (mes, día, año) Número de Seguro Social (Opcional) Dirección Ciudad Estado Zona Postal Condado Teléfono del Hogar ( ) Teléfono del Trabajo ( ) Si no tiene teléfono, indique persona con quién comunicarse: Nombre Teléfono Idioma de Preferencia del Solicitante: Inglés Español Otro (Especifique) Raza o Grupo Étnico: (Esta información es opcional. No afectará su elegibilidad.) Blanco Negro Hispano Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático o de Islas del Pacífico Otro Complete la siguiente información para todos los NIÑOS Y MUJERES EMBARAZADAS que viven con usted y están solicitando beneficios de salud. (Si necesita más espacio, añada otra hoja). Persona se refiere a cada niño o mujer embarazada Persona #1 Persona #2 Persona #3 1. Nombre (Apellido, Nombre) 2. Sexo Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer 3. Fecha de Nacimiento mes / día / año mes / día / año mes / día / año 4. Número de Seguro Social (Opcional para mujeres embarazadas) 5. Parentesco con el Solicitante (hijo, hija, usted mismo, etc.) 6. Es esta persona un indio americano o nativo de Alaska? 7. Es ciudadano de los Estados Unidos? Sí contestó no, escriba el número de tarjeta de extranjería y añada documentación. No se necesita número o documentación para mujeres embarazadas. 8. Para los niños, escriba: nombre completo de la madre nombre completo del padre Para mujeres embarazadas de 18 años o mayores escriba N/A 9. Ha recibido algún cuidado médico este niño o mujer embarazada en los últimos 3 meses y quiere que el estado pague? Si contestó sí, cuáles meses? 10. Está esta persona embarazada? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Página 1

4 Persona se refiere a cada niño o mujer embarazada 11. Está este niño o mujer embarazada cubierto por un seguro de salud u hospital (incluyendo Medicare) ahora o en los últimos 3 meses? Si contestó sí, complete lo siguiente. Fecha que empezó la Cobertura Fecha que terminó la Cobertura c. Compañía de Seguro d. Nombre del Dueño de la Póliza e. Número de Seguro Social del Dueño de Póliza (opcional) f. Nombre del Empleador y Número de Teléfono g. Número de Póliza y Número de Grupo. h. Si el seguro fue cancelado, Por qué? c. d. e. f. g. h. Persona #1 Persona #2 Persona #3 Sí 12. Cuántas personas viven con usted? Solamente inclúyase usted, su cóyuge, niños solicitando KidCare y los hermanos y hermanas menores de 18 años de edad. También incluya a los padres de los niños y los padres de mujeres embarazadas de 18 años de edad o menores que no están solicitando y viven con usted. Si está solicitando para sus nietos no se incluya usted o si cónyuge. 13. Complete la información que sigue para las personas que contó en la pregunta #12 que no están solicitando para KidCare. No complete esta información para usted si usted es el que está solicitando en la página 1. (Si es necesario, añada otra hoja). Nombre Número de Seguro Social (opcional) Fecha de Nacimiento (mes/día/año) Parentesco con Solicitante Nombre Número de Seguro Social (opcional) Fecha de Nacimiento (mes/día/año) Parentesco con Solicitante 14. Trabaja actualamente algún padre/madre, padrastro, madrastra o cónyuge nombrado en la página 1 de este formulario o en la pregunta #13 arriba? Sí No Si contestó sí, complete lo siguiente: Alguien tiene su propio negocio o trabaja por su cuenta? Sí No Nombre de la persona Empleador Dirección del Empleador Teléfono del Empleador Horas trabajadas por semana Cantidad de Pago (incluyendo propinas, sin descontar impuestos) $ Frecuencia de pagos Nombre de la persona Empleador Dirección del Empleador Teléfono del Empleador Horas trabajadas por semana Cantidad de Pago (incluyendo propínas, sin descontar impuestos) $ Frecuencia de pagos 15. RECIBE dinero de otro origen que no sea de trabajo algún niño, madre, padre, padrastro, madrastra nombrado en la página 1 de este formulario o la pregunta #13 arriba, (tal como seguro social, mantenimiento de niños, rentas de propiedades, beneficios de desempleo, pensión, fondos fideicomisos, etc.)? Sí No Si contestó sí, complete lo siguiente y adjunte comprobantes (vea la página 4) Nombre de la persona Origen Cantidad Mensual $ Nombre de la persona Origen Cantidad Mensual $ Si el ingreso es de renta de propiedades, la persona que recibe el ingreso es también el administrador? Sí No 16. PAGA mantenimiento de niños o pensión al cónyuge algún padre/madre, padrastro, madrastra o cónyuge nombrado en la página 1 de este formulario o la pregunta #13 arriba? Sí No Si contestó sí, complete lo siguiente y adjunte comprobantes (vea la página 4) Nombre de la persona Cantidad Mensual $ Nombre de la persona Cantidad Mensual $ 17. PAGA cuidado de niños para que pueda trabajar algún padre/madre, padrastro, madrastra o cónyuge nombrado en la página 1 de este formulario o la pregunta #13 arriba? Sí No Si contestó sí, complete lo siguiente y adjunte comprobantes (vea la página 4). Nombre de niño(s) que se cuida(n) Nombre del Proveedor Persona que paga por el Cuidado de Niños Cantidad Mensual $ Parentesco con el Proveedor del Cuidado de Niños (si existe) No c. d. e. f. g. h. Sí No c. d. e. f. g. h. Sí No Página 2

5 Lea y Firme: $ Yo entiendo que si los niños para los cuales estoy solicitando son aprobados para Compartir KidCare o Prima KidCare, yo soy el responsable de pagar las cuotas de pago y primas apropiadas. $ Yo entiendo que si los niños para los cuales estoy solicitando son aprobados para Reembolso KidCare, el estado de Illinois no es responsable de pagar primas adicionales, deducibles o las cuotas requeridas por la póliza del seguro de salud privado o del empleo. $ Si soy aprobado para Mamás y Bebés KidCare o Ayuda KidCare, ambos también llamados Asistencia Médica, yo asigno o doy todos mis derechos para recaudar mantenimiento médico al estado de Illinois. También tengo que cooperar con el estado de Illinois para establecer la paternidad (si es necesario) y obtener pagos de mantenimiento médico para los miembros de mi familia que reciben Mamás y Bebés KidCare o Ayuda KidCare, a menos que sea declarado exento por una razón legítim Yo entiendo que la falla en cooperar no afectará la elegibilidad de ningún niño para KidCare o asistencia médic $ Si mi solicitud es aprobada, doy el derecho al estado de Illinois a recuperar, bajo los términos de cualquier protección de cuidado de salud pública o privada, cualquier cantidad para la cual yo o cualquier miembro de mi hogar pueda ser elegible. $ Yo autorizo al estado de Illinois a suministrar la información respecto a los servicios médicos que yo o mis dependientes hayan recibido por medio de cualquier programa pagado por KidCare o Asistencia Médica para cualquier propósito autorizado por ley. $ Los oficiales responsables por el programa de seguro de salud para los cuales yo o los miembros de mi familia han solicitado, pueden verificar toda la información de este formulario. Yo entiendo que tengo que cooperar con los esfuerzos para verificar la información. Yo entiendo que la verificación se puede hacer electrónicamente. Yo entiendo que esto no aplica al estado de inmigración para las personas cuyos nombres dejé en blanco en la pregunta 7. $ Estoy de acuerdo informar a KidCare dentro de los 10 días si me mudo o si alguien que recibe KidCare se muda de Illinois, muere, o va a la carcel o prisión. $ Entiendo que cualquier persona que bajo su conocimiento mal use la tarjeta de beneficios médicos distribuida por el estado de Illinois puede estar cometiendo un crimen. Yo entiendo que si doy información falsa o fallo intencionalmente en revelar información en esta solicitud, puedo ser sometido a enjuiciamiento penal, acción civil o ambas. Yo certifico que bajo pena de perjurio que la información que he provisto en esta solicitud es verdadera de acuerdo con lo mejor de mi conocimiento. Firma del/la Solicitante Fecha (Si no puede firmar, haga una marca y que un testigo firme al lado de su marc) Si alguien completó esta solicitud por el solicitante, el/ella tiene que completar la información a continuación. Firma Fecha Nombre (use letra de molde) Parentesco con Solicitante Dirección Ciudad Estado Zona Postal Teléfono Puede ayudarnos a saber dónde usted se enteró de KidCare. Por favor marque todas las casillas que aplican. Anuncios de Radio Oficina del Doctor Escuela Empleo Anuncio de TV Clínica Oficina/Agencia de Gobierno Sindicato/Unión Anuncio/Reporte del Periódico Hospital Correspondencia enviada a mi casa Internet/Website Cartel o Cartel en autobús Oficina WIC Amigo o Familiar Otro Por favor, mantenga esta parte del documento en sus archivos. Si su niño recibe MANTENIMIENTO DE NIÑOS O INGRESOS DEL SEGURO SOCIAL o si hay un PADRASTRO/ una MADRASTA EN EL HOGAR o si su niño tiene FACTURAS MÉDICAS MUY ALTAS, puede beneficiar a su familia solicitar en la oficina local del Departamento de Servicios Humanos (DHS). DHS considerará sus facturas médicas y otras circumstancias económicas. Para más información puede llamar gratis al (TTY: para personas que usan un teletipo). Si usted no está satisfecho con las acciones tomadas en esta solicitud, usted tiene el derecho a tener una audiencia imparcial. Usted puede pedir una audiencia imparcial escribiendo a: DPA Fair Hearings, 401 South Clinton Street, 6th floor, Chicago, IL o llame al (TTY: para personas que usan teletipo). Use estos números sólo para registrar una una apelación. Todas las otras llamadas y averiguaciones deben hacerse a los números de teléfonos al final de esta págin KidCare está disponible y es accesible sin considerar el sexo, raza, deshabilidad, origen nacional, religión o edad. El estado de Illinois ofrece igualdad en el empleo y practica acción afirmativ El estado de Illinois provee acomodaciones razonables de acuerdo con la Sesión 504 del Acta de Rehabilitación del 1973 y el Acta de Americanos con Deshabilidades del Página 3

6 Información Importante para Incluir con su Solicitud KidCare Para obtener seguro de salud KidCare, usted tiene que proveer comprobantes de alguna información que usted dio. A continuación están las descripciones de los documentos que necesita enviar con su solicitud. Tiene que incluir todo lo que aplica a usted. COMPROBANTE DE INGRESOS: Provea pruebas de cada tipo de ingresos que usted indicó en su solicitud. Esto puede incluir: Copias de sus talones de cheques de trabajo y propinas que recibió durante el último mes. Si alguien tiene negocio propio o trabaja por su cuenta, provea registros detallados del negocio que incluya ingresos y gastos del último mes. $ Copias de cheques o cartas indicando los beneficios del desempleo, beneficios del Seguro Social y beneficios para Veteranos del último mes. $ Copias de los cheques o una orden de mantenimiento de niños o de pensión al cónyuge recibidos el último mes. $ Comprobante de otros ingresos incluyendo becas, fondos fiduciarios, pensiones, rentas de propiedades, ect. También envíe comprobantes de los gastos de las propiedades que rent Si usted indica más de un tipo de ingresos en su solicitud, provea pruebas para cada tipo de ingresos. COMPROBANTE DE PAGOS por mantenimiento de niños o pensión al cónyuge que usted pagó: Para obtener crédito por pagos de mantenimiento de niños o pensión al cónyuge que ha indicado en su solicitud, usted tiene que proveer comprobantes de esos pagos hechos el último mes. COMPROBANTE DE PAGOS por cuidado de niños que usted pagó: Para obtener crédito por gastos de cuidado de niños que usted paga para que pueda trabajar, provea comprobantes de los pagos hechos el último mes. DOCUMENTOS DE INMIGRACIÓN para personas que no son ciudadanos: LAS MUJERES QUE NO SON CIUDADANAS QUE ESTÁN EMBARAZADAS NO SE LES REQUIERE PROVEER COMPROBANTES DEL ESTADO DE INMIGRACIÓN PARA SER ELEGIBLES. Si usted está solicitando para alguien que no es ciudadano, el estado de Illinois se comunicará con el Servicio de Inmigración y Naturalización de los Estados Unidos (INS) para verificar el estado legal migratorio si en la solicitud usted provee un número de registro de extranjería Si usted no quiere que se verifique el estado de inmigración de una persona, deje en blanco la pregunta # 7. A menos que el estado pueda verificar su estado de inmigración, los niños que no son ciudadanos pueden ser elegibles sólo para servicios médicos de emergenci LOS ADULTOS NO NECESITAN PROVEER COMPROBANTES DE SU ESTADO LEGAL DE INMIGRACIÓN. Proveer un número de registro de extranjería de cualquier persona en la pregunta número 7, quiere decir que usted necesitará proveer pruebas de su estado de inmigración, tal como copias de cualquiera de lo siguiente: Tarjeta de Registro de Extranjería/Tarjeta de Residente Permanente/Tarjeta Verde (INS AR-3A) Pasaporte que indique los siguientes sellos y anexos: Registro de Entrada y Salida incluyendo los sellos que indiquen el estado de inmigración (I-94), o Formulario de Extranjero Residente (I-551), o Tarjeta Temporera (I-688) $ Aviso del Tribunal para Asilados $ Otros comprobantes de su estado legal de inmigración Las personas que no son ciudadanas y que son parientes de miembros activos o han sido licenciados honoramente de las fuerzas armadas de los Estados Unidos pueden calificar para recibir KidCare si proveen pruebas de dicho estado militar. Esto incluye cónyuges y niños dependientes solteros. COMPROBANTE DE EMBARAZO: Si alguien que usted ha indicado en su solicitud está embarazada, provea una declaración firmada por el doctor de ella o clínica que incluya la fecha que espera el parto y el número de bebés que esper COMPROBANTE DE SOLICITUD para el Número de Seguro Social: Si alguna persona para las que usted está solicitando no tiene el Número de Seguro Social, usted tiene que proveer un formulario firmado por la Administración del Seguro Social declarando que se ha hecho una solicitud. NOTA: A las mujeres embarazadas no se les requiere que envíen comprobante del número de seguro social. Envíe su solicitud completada con copias de la informacíon importante (ver arriba) a: KidCare Unit P.O. Box Springfield, IL RECUERDE: Si su dirección u otra información cambia, por favor comuníquese con la Unidad de KidCare, llame gratis al OUR-KIDS ( ) (TTY: para personas que usan un teletipo). Página 4

7 Formulario de Reembolso KidCare Complete este formulario si sus niños ya están cubiertos por un seguro de salud por medio de su empleo o de otro plan de seguro de salud privado o si usted tiene arreglos para empezar la cobertura de seguro de salud para ellos pronto. Siga los pasos a continuación: 1) Complete la Parte A; 2) El Empleador del dueño de la póliza o su agente personal de seguros que complete la Parte B, se la entregue a usted; y 3) Añada este formulario completado a una solicitud KidCare completada, antes de enviarla por correo. Parte A Sección para el Empleado - Para ser completada por el empleado/dueño de la póliz Apellido del Empleado/Dueño de la Póliza Nombre Dirección Ciudad Estado Zona Postal Número de Seguro Social Número de Teléfono (Para que el estado pueda hacer pagos al dueño de la póliza se requiere el Número de Seguro Social) Nombre(s) del/los niño(s) para los cuales usted está solicitando Reembolso KidCare Atestiguación y Firma del Empleado/Dueño de la Póliza - Yo estoy de acuerdo en avisar inmediatamente a KidCare llamando gratis al OUR-KIDS ( ) (TTY: ) si termina el seguro, se añaden o quitan personas de la póliza, o la cobertura o el dueño de la póliza cambi Yo autorizo a mi empleador, administrador del plan y compañía de seguro que provean la información requerida en la Parte B a continuación, con el propósito de determinar la elegibilidad para KidCare. Yo también autorizo a mi empleador, administrador del plan y compañía de seguros que verifiquen mi cobertura y cualquier información a continuación, en cualquier momento durante mi participación en KidCare. Firma del Empleado/ Dueño de Póliza Part B - Employer/Insurance Agent Section - To be completed by the employer or by the policyholder's insurance agent if the policy is not provided through an employer. Note to Employer/Insurance Agent: The above named employee/policyholder is applying for a program called KidCare that may help cover the cost of their children s health insurance premiums. Please assist them by completing the information below about their coverage and returning the form to the employee/policyholder as soon as possible. (As used below, employee applies to an employee or private policyholder.) Employer (if employer policy) Employer Address City State Zip Person completing this form Phone ( ) Fax ( ) Insurance Company Policy Number Group Number Check which of the following benefits are covered: Physician Services Hospital Inpatient Services Amount of Premium Paid by Employee $ (Include amounts paid for dental, vision and prescription coverage) Premiums are paid: weekly every 2 weeks twice a month monthly every 2 months quarterly semi-annually annually Persons covered by the employee premium contribution Does the employer pay 100% of the cost of the employee s coverage? Yes No If NO, how much of the amount listed above is for coverage of the employee only (single rate)? $ (Include amounts for dental, vision and prescription coverage) Enrollment Period for Policy Date the Premium Listed Above Began/Begins Date of Next Scheduled Change in Premium Authorized Signature of Employer/Agent Date Página 5

8 Para más información o ayuda para completar esta solicitud llame gratis al OUR-KIDS ( ) (TTY: para personas que usan teletipo) George H. Ryan Gobernador Sitio Web:

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