Algoritmo diagnóstico de tumor periampular y uso racional de técnicas de imagen.

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1 Algoritmo diagnóstico de tumor periampular y uso racional de técnicas de imagen. Poster no.: S-0471 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. García Valiente, L. Sarría Octavio de Toledo, E. Martinez Mombila, H. Esteban Cuesta, L. E. Dinu, S. Paterna Lopez; Zaragoza/ES Palabras clave: Procedimiento diagnóstico, TC, Abdomen DOI: /seram2012/S-0471 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 28

2 Objetivo docente Revisar el algoritmo diagnóstico por imagen empleado en los tumores periampulares (TPA) y compararlo con nuestra práctica clínica. Describir la semiología radiológica de los TPA. Revisión del tema Introducción Los TPA son un grupo heterogéneo de tumores que surgen a una distancia máxima de 2 cm de la papila duodenal mayor (PDM) a la que aboca la ampolla de Vater, formada por la confluencia de la vía biliar y el conducto pancreático principal (CPP). Fig. 1 on page 9. En un 38% de los casos los dos conductos desembocan en una ampolla en forma de doble conducto o independientemente en un 2%, en el duodeno. Fig. 2 on page 7 La PDM se ubica en la cara posteromedial del tercio medio del duodeno descendente y como variante anatómica en un 25% de la población general, en la porción horizontal. Los TPA tienen una incidencia anual de 30 casos por millón de habitantes y surgen en la ampolla de Vater, conducto biliar o duodeno. En la bibliografía, el cáncer de cabeza de páncreas es el mayor responsable de los TPA; nosotros lo excluimos de nuestro estudio por constituir un grupo aparte. Correlación anátomo-radiológica. La importancia de la diferenciación histológica de los TPA reside en su distinto comportamiento, con un abordaje terapeútico y un pronóstico diferente. TPA dependientes de la ampolla de Vater. Ampulomas Fig. 3 on page 7 Son infrecuentes e incluyen adenomas, carcinomas subtipos intestinal, pancreatobiliar, adenocarcinoma pobremente diferenciado, intestinal mucinoso y papilar invasivo. Tienen una mayor incidencia en pacientes con síndromes hereditarios polipósicos y los de estirpe intestinal tienen un mejor pronóstico y respuesta al tratamiento. Página 2 de 28

3 Morfológicamente los ampulomas se pueden clasificar en tumores nodulares (intramurales o exofíticos), infiltrativos (con engrosamiento periductal en RM) o mixtos. Recientemente se ha observado relación entre el tipo histológico y los hallazgos de imagen, asociándose el ampuloma de origen pancreatobiliar con el patrón infiltrativo, y el ampuloma intestinal con el patrón nodular Fig. 4 on page 8; éste último aparece como un defecto de llenado ovalado en el extremo distal del CDB en colangiorm. Fig. 5 on page 10 Más frecuentemente observamos signos indirectos de patología ampular: a-signo del doble conducto: Fig. 6 on page 11 Es un dilatación del CB y del CPP secundario a un stop en la región ampular. b-dilatación de la vía biliar intra/extrahepática y/o dilatación abrupta del conducto pancreático con bordes irregulares sin evidencia de otros hallazgos. Fig. 7 on page 12 La visualización de un CPP dilatado asociado a una lesión quística multiloculada lobulada es muy sugestiva de neoplasia mucinosa papilar intraductal NMPI. Aunque en ocasiones solo se visualiza una dilatación segmentaria del CPP. Fig. 8 on page 13 TPA dependientes del duodeno Fig. 9 on page 14 -Adenocarcinoma duodenal Se manifiesta como un estrechamiento anular, irregular, de aspecto nodular o ulcerado y suele ser hipovascular. -GIST Son tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal que pueden ser 1-benignos; pequeños de aspecto ovoide o redondeado, de localización endoluminal y con realce homogéneo. Fig. 10 on page 15 2-malignos; grandes, extraluminales, de realce heterogéneo por necrosis central y de contornos irregulares o lobulados. -Adenomas Página 3 de 28

4 Se clasifican en tres tipos: velloso, Fig. 11 on page 16 que es hipervascular y potencialmente maligno, de glándulas de Brunner, y tubulares (ambos benignos). TPA dependientes del colédoco.fig. 12 on page 17 Son adenocarcinomas en un 95% de los casos. Se describen por su aspecto en imagen como: 1- infiltrativos-estenosantes con un trayecto del conducto engrosado e irregular.(fig. 13 on page 23 y Fig. 14 on page 18) 2- polipoides o papilares intraluminales, poco frecuentes. En RM suelen ser hipointensos en T1 e hiperintensos en T2, son hipovasculares con respecto al parénquima adyacente y presentan un aumento de realce en fases tardías. Las metástasis son raras como causa de TPA (Fig. 15 on page 19 y Fig. 16 on page 20) Independientemente de su origen, la dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas junto con el engrosamiento de la pared de la segunda porción del duodeno es muy sugestivo de TPA. Diagnóstico por imagen El conocimiento de las indicaciones y limitaciones de las múltiples pruebas de imagen en el diagnóstico de los TPA, así como su utilización de forma protocolizada mejora el rendimiento diagnóstico de los TPA y la valoración de resecabilidad tumoral. El abordaje inicial depende de su clínica de debut que suele ser ictericia obstructiva en el 80% de los casos y/o dolor epigástrico en 37-60%. 1-ECOGRAFIA ABDOMINAL Por su accesibilidad y bajo coste suele ser la primera exploración realizada ante la sospecha de patología obstructiva biliopancreática. El hallazgo más común es la dilatación de la vía biliar intra y extrahepática que orientará hacia patología obstructiva distal. También puede mostrar una masa de localización periampular, pero su sensibilidad es baja tanto en el diagnóstico como en el estadiaje y no evita la realización de otras pruebas de imagen. Página 4 de 28

5 2-TCMD Es actualmente la técnica de elección en el diagnóstico de TPA. Sus contraindicaciones se deben a las radiaciones ionizantes y a las del uso de medios de contraste iodado iv. La técnica de adquisición bifásica, pancreática (40-50 sg) y portal (60-70 sg) y la realización de reconstrucciones 2D, 3D y vasculares, permiten una mejor evaluación de la región periampular y de la infiltración vascular, haciendo de la TCMD la mejor prueba en el diagnóstico, estadiaje y en la valoración de resecabilidad tumoral. El tratamiento y pronóstico de los TPA está determinado por el grado de infiltración tumoral, presencia de adenopatías, metástasis a distancia y especialmente por el tipo histológico y la infiltración vascular local, definiéndose los mismos criterios de irresecabilidad que para los tumores de cabeza de páncreas. (Fig. 17 on page 21 y Fig. 18 on page 22) Con la incorporación del TCMD y las técnicas de reconstrucción vascular, la sensibilidad y especificidad en la evaluación de resecabilidad tumoral es del % y del 94-98% respectivamente, con un VPP para resecabilidad del 91-98% y un VPN del 99%. Una limitación es la posible confusión de invasión vascular con fibrosis tras la administración de quimioterapia. 3-ULTRASONOGRAFIA ENDOSCÓPICA (USE) La mayor aportación de la USE al diagnóstico de TPA es la posibilidad de tomar muestras de las lesiones así como proporcionar tratamiento endoscópico guiado por US (papilectomía endoscópica que se reserva a los adenomas ampulares superficiales). Es la técnica con mayor VPN para la detección de TPA. Su especifificidad para definir la invasión vascular es alta, siendo su indicación de rutina la dudosa invasión vascular en TC de porta y v. esplénica, con más limitaciones para la AMS y la VMS. Es una prueba invasiva, y precisa de personal muy entrenado para su realización, por lo que su disponibilidad es limitada. 4-RM Entre sus contraindicaciones figuran las inherentes a la realización de la prueba y sus limitaciones son la menor resolución espacial con respecto a la TC y la falta de Página 5 de 28

6 visualización de la región papilar, que puede aparecer sin señal de líquido de manera funcional por las contracciones frecuentes del Oddi. Por ello conviene realizar colangiorm dinámica del esfínter de Oddi, que se efectúa con repetición de cortes radiales cada 5 segundos durante 5 minutos. Su indicación es la valoración de la obstrucción de la vía biliar, teniendo una sensibilidad y especificidad similar a la TC en la valoración de la masa tumoral y en el estudio de invasión vascular. Tiene un papel importante en la filiación de lesiones hepáticas dudosas en TCMD. La exploración con RM incluye secuencias potenciadas en T1 en fase y fuera de fase, secuencias potenciadas en T2, SSFSE y secuencias de gradiente SPGRE 3D T1 con saturación grasa antes y después de la administración de gadolinio. El estudio dinámico debe ser trifásico incluyendo una fase arterial-pancreatográfica (35-45 s), una fase portal (70 s) y una fase retardada ( s). Se realizan secuencias colangiográficas SSFSE de corte grueso, obteniendo alta resolución espacial. Su sensibilidad y especificidad es similar a las de la TCMD siendo una alternativa a ésta. La CPRE es una prueba invasiva no exenta de complicaciones, que se incluye dentro de las técnicas terapeúticas, si bien la toma de muestras de la lesión permite el diagnóstico no lo incluimos en el algoritmo diagnóstico de pruebas de imagen. Nuestra experiencia En nuestro hospital, durante los años 2007 al 2011 se diagnosticaron histológicamente, tras resección quirúrgica 26 TPA (15 hombres y 11 mujeres) de los cuales 10 eran ampulomas, 10 colangiocarcinomas y 6 tumores duodenales (1 GIST, 2 adenomas vellosos, 2 adenocarcinomas de duodeno y 1 metástasis duodenal de sarcoma). Se realizaron 21 ecografías como prueba de imagen inicial en pacientes que debutaron con ictericia obstructiva encontrándose dilatación de la vía biliar intrahepática y/o extrahepática en 19 casos; en 1 de ellos se observó dilatación de vías biliares y una lesión nodular ocupante de espacio en ampolla que sugería ampuloma. En un caso no se encontraron hallazgos ecográficos. Página 6 de 28

7 De los 24 TC realizados, 21 fueron tras ecografía y 3 de inicio. Se detectó TPA como diagnóstico más probable en 16 casos, realizándose RM en 7 de ellos, sin aportar más datos. Se practicó USE en dos de ellos que resultó diagnóstica tras PAAF. En 2 casos en los que no se efectuó TC ó en los 8 en que ésta fue negativa, el diagnóstico se hizo por CPRE en 9 ó RM en 1 caso. Images for this section: Fig. 2 Página 7 de 28

8 Fig. 3 Página 8 de 28

9 Fig. 4: Varón de 71 a con ictericia, prurito, coluria y acolia. b, c Masa ampular a, c Dilatación de vía biliar extrahepática. AP: Adenocarcinoma ampular intestinal de bajo grado. Página 9 de 28

10 Fig. 1 Página 10 de 28

11 Fig. 5: Mujer de 49 a con dolor epigástrico postprandial y prurito de 1 m de evolución. a.protrusión intraluminal nodular de la papila. b.colangiorm. Dilatación del colédoco con defecto de llenado ovalado distal. c,d.dilatación de vía biliar intra y extrahepática APAdenocarcinoma ampular medianamente diferenciado Página 11 de 28

12 Fig. 6: Varón 46 a con dolor en hipocondrio dcho y pérdida de peso de 2 meses de evolución. a,b-dilatación del colédoco y Wirsung AP:Adenocarcinoma ductal infiltrante ampular. SIGNO DEL DOBLE CONDUCTO c-colangiorm. Dilatación de colédoco y CPP separados en la zona ampular. Página 12 de 28

13 Fig. 7: Varón 66 a con ictericia. a, b-dilatación de VB intra y extrahepática. AP: Papiloma adenovelloso intraductal Página 13 de 28

14 Fig. 8: Mujer de 64 a con dolor epigástrico postprandial a,b,c Dilatación quística segmentaria del Wirsung. d. Ausencia de dilatación Wirsung en cuerpo y cola de páncreas. AP-Neoplasia mucinosa papilar intraductal Página 14 de 28

15 Fig. 9 Página 15 de 28

16 Fig. 10: Mujer de 65 a con anemia y ulcus duodenal. Presenta tumoración en rodilla duodenal adyacente a cabeza de páncreas a,b,c,d-lesión nodular dependiente de mucosa duodenal e-levemente hiperintenso en T2 f-spgr3d T1 (LAVA) CORONAL desflecamiento de mucosa duodenal por masa. AP. GIST de bajo grado Página 16 de 28

17 Fig. 11: Nódulo hiperatenuado con defecto de replección en la luz duodenal. APAdenoma velloso duodenal Página 17 de 28

18 Fig. 12 Página 18 de 28

19 Fig. 14: Mujer de 65 a con ictericia obstructiva. a-aumento de realce circunferencial en colédoco distal, b,c-nódulo hiperatenuado d-dilatación de colédoco por obstrucción distal. AP-Colangiocarcinoma ulceroinfiltrante. Página 19 de 28

20 Fig. 15 Página 20 de 28

21 Fig. 16: Mujer de 27 a con antecedentes de sarcoma alveolar en el muslo y mtx pulmonares que debuta con epigastralgia postprandial, astenia intensa y melenas. a.tc s/c Masa que rechaza cabeza de páncreas. b-ssfse, c-lava dinámico T1 c/c, d-t1 s/c, e- coronal LAVA dinámico, f-dwi BH 500 Masa intraduodenal con necrosis central sugestiva de metástasis confimada en biopsia Página 21 de 28

22 Fig. 17 Página 22 de 28

23 Fig. 18 Página 23 de 28

24 Fig. 13: Varón de 72 a con ictericia de 10 d. de evolución, dolor epigástrico y prurito a,e. Dilatación vía intrahepática. b,c. Realce de la pared del colédoco distal. d,e. Nódulo sólido discretamente hiperatenuado AP: Colangiocarcinoma bien diferenciado Página 24 de 28

25 Conclusiones El algoritmo más rentable en el diagnóstico y estadificación de los TPA es la realización de TCMD seguida de ultrasonografía endoscópica en caso de resecabilidad tumoral dudosa. Fig. 19 on page 25 La RM tiene una sensibilidad, especificidad y precisión diagnósticas similares a la TCMD en los TPA, utilizándose como alternativa a ésta, para la visualización de la vía biliar o para la filiación de las lesiones dudosas en estadiaje. La colangiopancreatografía retrograda endoscópica se considera una técnica terapeútica, siendo la TCMD de elección para la estadificación y el diagnóstico de invasión vascular. El papel de la ecografía queda limitado a la valoración inicial de la vía biliar en el estudio de ictericia obstructiva, si bien pone sobre la pista de la existencia de patología periampular. En nuestra práctica clínica la falta de disponibilidad de USE incrementó el número de RM realizadas tras TCMD, sin mejorar la precisión diagnóstica corroborando la rentabilidad de la aplicación del algoritmo diagnóstico por imagen en los TPA. Fig. 20 on page 26 Images for this section: Página 25 de 28

26 Fig. 19 Página 26 de 28

27 Fig. 20 Página 27 de 28

28 Página 28 de 28