Farmacodermias. Desde el punto de vista clínico, depende de la manifestación de los síntomas post administración de los medicamentos:

Transcripción

1 Farmacodermias Dr. Jaramillo 18/02/15 Las alergias a medicamentos se pueden clasificar de diferentes maneras: Desde el punto de vista clínico, depende de la manifestación de los síntomas post administración de los medicamentos: Inmediata: segundos. Puede ser desde segundos hasta 1 hora. Lo más frecuente es que se produzca Shock anafiláctico, que si no es tratado adecuadamente puede matar al paciente. También puede hacer una urticaria, angioedema, broncoespasmos o una crisis de asma. Ejemplos: Penicilina, Voltaren, Tiamina. Puede que aparezca 72 horas después. Se presenta urticaria, angioedema, broncoespasmos Algunos hasta 21 días post aplicación. Como con la Penicilina benztínica y Suero antiofídico, se presenta como exantema maculo papular, fiebre, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa o Síndrome de Steven-Johnson o necrolisis epidérmica tóxica. Clasificación de Gell & Coombs: La primeras tres son medianas por inmunoglobulinas, es inmunidad humoral. La reacción alérgica de tipo IV es mediana por inmunidad celular q se llama también inmunidad retardada, es mediada por células, por ejemplo la dermatitis por contacto de penicilina, es frecuente que la gente haga reacción alérgica después de ponerse penicilina tópica, o haga erosión maculo-papular, o DRESS o síndrome de Steven Jhonson o Necrolisis Epidermica Toxica, hasta pueden hacer una hepatitis por la misma penicilina o una nefritis intersticial. Entonces no hay una solo prueba que uno puede hacer que detecte si una persona es alérgica a alguna cosas, por la variedad de reacciones que existe. Tipo I: Anafiláctica. Inmunidad humoral Mediada por IgE, es por ejemplo el shock anafiláctico producido por penicilina, produce también urticaria y asma. Mecanismo: La droga es presentado a las Célula Presentadora de Antígenos o célula de Langerhans; estas se la presenta al linfocito T ayudador y se la presenta al Linfocito B y este produce IgE. La IgE se pega en los mastocitos o en las células sebadas. Cuando vuelve a estar en contacto entonces se produce una reacción de tipo Ag-Ac IgE que altera la permeabilidad de la membrana y se liberan los mediadores (Esto es igual a la rinitis o asma alérgica). Hay algunos mediadores que están preformados en los gránulos que son la criptasa, la proteasa, la heparina y las más conocida histamina, factor activador de plaquetas, leucotrienos, prostaglandinas. Dicen que el factor activador de las plaquetas es mil veces más potente que la histamina, y este factor es el que se bloquea con un antihistamínico que se llama rupatadina, rupax. Drogas que producen reacción tipo I: Penicilina, Cefalosporinas, AAS, AINEs, IECAs, relajantes musculares, anticonvulsivantes, derivados de sulfonamidas, sedantes, anticonceptivos, medios de contraste, Quinolonas.

2 Si a el pte se le ponen una inyección es importante dejarlo media hora en la clínica, ya que si el pte tiene una reacción de tipo anafiláctica es probable q la tenga en la primera media hora. Manejo de una reacción anafiláctica: Si hay anafiaxis, broncoespasmo y edema severo el tratamiento no es clorotrimetón o dexametasona IV. En la reacción primaria hay un espasmo laríngeo; lo que abre la laringe es la solución de Adrenalina. Se debe utilizar solución acuosa al 1:1000 Adultos: 0.3ml IM Hay que tener cuidado en pacientes cardiacos, ancianos: 0.10ml IM. Porque produce taquicarda, sudoracón, nauseas. Niños: 0.01ml/kg IM. Máximo 0.3 ml IM. Repetir cada minutos. Por 3 dosis si no hay taquicardia o hipertensión. Ya no se usa la adrenalina subcutánea; porque puede durar hasta 5min en hacer efecto: puede costar la vida al paciente. Entonces ahora se pone IM. Antes se usaba la Adrenalina para las crisis de asma, hasta que aparecieron los nebulizadores. Cuesta encontrar esta adrenalina, pero algunas farmacias venden como en la Clínica Bíblica, Farmacia Centro. Todo médico debería andar 1-2 ampollas. Si hay broncoespasmo hay que dar inhalaciones o nebulizaciones son salbutamol que es lo ideal para una crisis aguda. Si hay hipotensión: líquidos IV. Adulto: medio litro de solución salina, pasar rápido en los primeros 5min y luego más lento. Niño: 20m/kg la primera hora. Paciente debe ponerse en posición de decúbito con piernas elevadas. Dar oxígeno de 6-8L/min. Mascarilla o cánula (mantener vías aéreas permeables) Después de un shock anafilactico, 1 a 2 horas después, hay una reacción que se llama reacción tardía. Para la reacción tardia si sirve los Antihístamínico como difenhidramina (Benadryl). Adulto: 50mg IV Niños: 2mg/kg IV En la caja está ese medicamento y Clorfenamina (Clorotrimetón) Adultos 10mg IV o IM Hidrocortisona IV en caso de que el paciente se choque Adultos: mg

3 Niños: 4-8mg Episodios moderados: Adultos: 40mg/día por 5 días VO Niños 1mg/kg/días por 5 días VO Niños también También se puede poner Dexametasona. Hipotensión refractaria: Dopamina. Suspender el medicamento desencadénate e instruir al pte. Cuando unos se hace alérgico a algún medicamento se hace alérgico de por vida, en muy pocos casos se pueden desensibilizar, pero es transitorio. Instruir al paciente y familiares para que no vuelva a suceder Referir a un centro de emergencias: observación por 6 horas. Porque después viene la reacción secundaria: se libera más histamina, leucotrienos y entonces el paciente debe recibir atención médica, esto ocurre de 2 a 4 después que se trato con adrenalina la reacción inmediata. Lo principal: Adrenalina. Cuando hay tiempo: antihistamínico. Luego, si se necesita, el esteroide. Tipo II o Reaccion Citotóxica: Anticuerpos citotóxicos. Inmunidad humoral o Por ejemplo: Anemia hemolítica por penicilina o trombocitopenia Mecanismo: Se une la droga con la célula (generalmente eritrocito) y acuden anticuerpos de tipo IgE e IgM que forman un complejo con la droga. Y hay una participación del complejo Antígeno-Anticuerpo con el complemento y eso desencadena la cascada del complemento que va a llevar a lisis y muere de la célula. o Ejemplo: Automedicación con Lisalgil (un pirazolado): produjo trombocitopenia y muerte. Drogas causantes: Cefalosporina, Penicilina, Levodopa, Metildopa, Quinidina, AINES, Heparina, Clorizapina, Sulfonamidas, Sales de oro. Penicilina cruza con las cefalosporinas en un 15-30%. Entonces si un paciente dice que es alérgico a penicilina, mejor no darle cefalosporinas si se puede usar otro. Se ha encontrado una predisposición genética, por lo que es mejor preguntarle si un familiar es alérgico a algún medicamento y mejor no usar ese medicamento. o Tx: Suspender el medicamento Esteroides sistémicos 40mg diarios de Prednisona o Prednisolona, vía oral o inyectado. En esta reacción los antihistamínicos no funciona. Tipo III

4 o Inmunidad humoral: Se llama por Complejos inmunes o En la reacción se deposita IgG e IgM en la pared celular del vaso y ahí se forma el complejo con la droga, se desencadena la cascada del complemento, que va a producir un daño celular físico, generación de factor quimiotactico de neutrófilos. Los neutrofilos hacen un complejo Ag-Ac que es fagocitado por los neutrofilos, y estos liberan enzimas que genera cambios infamatorios, por ejemplo una vasculitis. o Puede darse hasta 3 semanas después. o Ejemplos: Enfermedad del suero por penicilina. Caso de niño tratado por una faringoamigdalitis genera un brote 3 semanas después. También hepatoesplenomegalia, adenopatías y fiebre de 38 C. El suero antiofídico también puede generala la enfermedad del suero tres semanas después de que se lo aplican al paciente. Púrpura de Henoch-Schönlein: vasculitis por un anorexígeno tomado por una bailarina: Ansenlix. Se ve necrosis por pérdida de irrigación sanguínea. Síndrome nefrotico y lesiones tipo purpuricas de Henoch-Schönlein por AINES. Drogas causantes: Cefaclor: en Costa Rica casi no se usa. Es una cefalosporina. Sulfamidas Cefalexina Amoxicilina AINEs Diuréticos o Tx: Suspensión del medicamento Corticoides sistémicos Antihistamínicos Tipo IV o Inmunidad celular o retardada: Linfocitos T. o Ejemplo: dermatitis de contacto por penicilina. Mecanismo: Las células de Langerhans entran en contacto con el antígeno, se lo llevan por los vasos linfáticos y se lo presentan al Linfocito T ayudador, y este se sensibiliza y produce más linfocitos sensibles. Cuando vuelve a estar en contacto con la droga hace la reacción. Cuando se fagocita el antígeno se liberan enzimas. Hay aumento de permeabilidad e inflamación. Esta sensibilidad retratada tiene 4 tipos diferentes de reacción, por eso no es tan sencilla. Y es difícil decir a que medicamentos es alérgica una persona. Tipo IV D: Es mediado por los Linfocitos Th1 y el factor estimulador de crecimiento de los granulocitos. Se activan los neutróflios.

5 o El ejemplo más frecuente es pustolosis exantemática aguda generalizada, no es frecuente ocurre un caso en cien mil tratamientos. o Si se hace un cultivo: Son pústulas asépticas, aunque se vea como muy infectado. o Cursan con fiebre de C o Muy característico la biopsia: Pústula espongiforme, subcorneal o intraepidermica, lleva de infiltrado de neutrofilos hay necrosis de los queratinocitos y edema papilar. o Medicamentos que lo pueden producir: Acetaminofen Los antibióticos: causantes en el 80% de los casos. Penicilina, amoxicilina, imepenen, ampicilina, eritomicina. Cloroquinas, según los expertos es la que más lo produce. o Característico de la pustolosis exantemática aguda generalizado es el corto tiempo de aparición post administración del fármaco: generalmente <24h después de administrar el fármaco, en el 50% de los casos. o Historia clínica: uno en alergias debe ser un detective, hay que hacer un interrogatorio muy minucioso. TIPO IV a Mediados por Linfocitos Th1, Interferón, Factor de Necrosis Tumoral: Se activan los macrófago, hay eccemas, fotoalergias (el brote se observa en las partes descubiertas), urticarias retardada y eritema pigmentario fijo. Ejemplo: casos por medicina natural como Uña de gato, Nerviosan. Son lesiones urticariformes por hiervas. Eritema pigmentario fijo o Fijo porque hay un eritema, pasa los días y queda una pigmentación; y si se vuelve a dar la medicación a la que el pte es alérgico, vuelve a aparecer en el mismo lugar. Incluso si se hace injerto de esa piel en otro lado. La re exposición al medicamento produce lesiones en el mismo sitio, pero pueden aparecen nuevas lesiones. o Uno de los sitios más frecuentes es en los genitales masculinos y femeninos, es común las balanitis y balanopostitis severas Ejemplo: paciente que tenía balanopostitis a repetición debido a que se untaba tetraciclinas como tratamiento de acné. Pene negro de Fournier: se llama así porque queda negra la piel. o Hay gente q solo hace eritema pigmentario fijo en mucosas. Puede dar lesiones solo en boca o incluso solo en la lengua. o Es común que se dé el Eritema Pigmentario fijo por AINEs (Por ejemplo en mujeres con dismenorrea, que tomaba AINES, y se le hacía glositis) o Biopsia: Dermatitis de interfase con vacuolizacion de la basal. También hay inflamación perivascular importante. o Drogas causantes más frecuentes en CR: AINEs

6 Sulfonamidas Tetraciclinas Ampicilina Contraceptivos orales Barbitúricos Fenoftaleina (está en algunos laxantes) o Tx: Suspender el medicamento causante. Explicarle al pte y a los familiares que no puede volver a consumir la medicina. Prednisona 30mg el primer día. Luego 25, 20, 15, 10, 5. No dar antihistmínicos porque no es pruriginosos. Reacción Fototoxica: o Hay medicamentos que se toman y mientras no se ponga al sol no dan alergia, porque las moléculas de ciertos medicamentos pueden absorben la energía bajo la influencia directa de la exposición a la luz ultravioleta, esa energía es liberada dentro de los tejidos dando como resultado daño tisular. Por ejemplo: Feldene (Proxicam: es un AINES). No se necesita un periodo de sensibilización, aquí es por fototoxicidad; se da con la primera exposición a la droga con un período de latencia entre 5 a 20 horas, se da una lesión como si fuera una quemadura. Drogas Causantes: Amiodarona Clortetraciclina Tedraciclina Docixiclina AINEs Piroxicam, es el peor. Sulindaco Sulfas Captopril Furosemida Warfarina Fotoalergia o La luz UV convierte al medicamento o su metabolito en algún hapteno, el cual produce una unión covalente con una proteína cutánea y se convierte en un antígeno completo (fotoantígeno), se presenta después de la segunda administración de la droga. o Se necesita sensibilización días después ya está sensibilizado. Y luego de ingerirlo por segunda vez aparece hasta 24h después de la exposición s la luz UV. o Fármacos que producen foto alergia: Carbamazepina (Tegretol)

7 Paciente que la toma por 4 años, se va a Puntarenas se puso al sol y le da la reacción fotoalérgica. Enalapril, es muy bueno como antihipertensivo, pero también muy bueno para las alergias, hay gente que la toma sin que pase nada y aparece la reacción uno o dos anos después de tomarlo. El problema que tiene es q se deposita en el hígado o en tejido celular subcutáneo y el cuadro alérgico no va a ceder. Antimalarico A una turista alema le dijeron que había mucho paludismo en Costa Rica, se tomo y al ponerse el bikini se brotó donde no estaba este y luego se produjo una necrólisis epidérmica tóxica o Síndrome de Lyell. (El antimalarico al final pertenecía al grupo paraphenylenediamine, ósea es una sulfa). Cuando avanzó perdió toda la piel. Se produce el signo de paño mojado. Feldene (Piroxicam), muy alergizante. Fenilbutasona Indometacina glibenclamida Tiazidas (Al final son sulfas) Carbamazepina difenhidramina Benadril Anticonceptivos Tipo IV B- El Linfocitos es el Th2, y se libera Las InterLeukinas: 4, 3, 5 y 10 que son proinflamatorias y ahí lo que se activa son los eosinófilos. o Hay brotes maculopapulares exantemáticos y con eosinofilia que se llama DRESS (por las siglas en ingles, Drug Induced Reaction with Eoshinophilia Systemic Syntoms). o Albamycin T era un medicamento que tenia la caja y producía reacción alérgica en el 25% de los pacientes, ya lo quitaron del mercado. o Se puede producir el Síndrome de reacción por drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). Este síndrome tiene una Tríada: Erupción mucocutánea morbiliforme, parece una rubiola. En el 81% Fiebre alta 77% Visceromegalias con una hepatitis en el 96% Anormalidades hematológicas 81% Falla renal y tiroidea. Linfadeopatías o Se presenta 1 a 3 semanas después del inicio del tratamiento. o Fármacos: Fenitoína Carbamazepina Fenobarbital o Diagnóstico diferencial:

8 Kawasaki Síndrome de Lyell o Son productores de hipersensibilidad. La tiroides puede ser órgano blanco. Hay que revisar T4, TSH y anticuerpos antitiroideos durante el cuadro agudo. Pueden producir anticuerpos antimicrosomales y producir hipotiroidismo 1 a 3 meses después de ingerir el medicamento. Por eso hay que hacer los exámenes tiroideos durante la reacción aguda y tres meses después de la reacción alérgica. o Tx: Retirar medicamento Medidas generales de soporte Corticoides, prednisona 0.5mg/kg/día Casos severos: plasmaféresis o diálisis (solo en casos muy extremos). Tipo IV c- Otro tipo de reacción tipo IV celular, se activa el Linfocito T citotóxico, donde se libera perforina, granulicina (la que más se libera), grancyma B y TNF-α; todos son factores que van a producir inflamación y necrosis. o Hay brotes maculopapulares. Síndrome Steven-Johnson, necrólisis epidérmica toxica, Hepatitis, o Nefritis. Esta es la forma más severa de inmunidad celular que hay. o El Síndrome Steven-Johnson y la necrólisis epidérmica toxica constituyen un espectro la misma enfermedad. Empieza como si estuviera con un catarro, con lesiones eritematosas, dolorosas, de forma simétrica en cara y tronco, que se extienden a las regiones sacrales. Luego se presenta necrosis y desprendimiento de la epidermis que produce ampollas y signos de nikolsky, con desprendimiento de amplias zonas epidérmicas. Erosiones dolorosas en boca, faringe y genitales. o En el Síndrome Steven-Johnson se afecta menos del 10% de la superficie corporal, hay una conjuntivitis hemorrágica, estomatitis erosiva y lesiones vesiculares que recuerda la varicela, pero tiene lesiones en diana atípica, con un centro negro levantado. Esta reacción se acompaña de fiebre poco alta, lesiones de la mucosa y maculas purpuricas y una vesícula en el centro (días atípicas). o Drogas de alto riesgo: Sulfamidas, razón por la cual al Dr no le gusta usarlas. Cefalosporinas Imidazólicos Oxicanes (piroxicam) o Moderado riesgo: Anticonvulsivantes Fenitoína Carbamazepina Fenobarbital Quinolonas Alopurinol (da mucha alergia)

9 Penicilina o Cuando la reacción alérgica está afectado entre un 10 a un 30% de la superficie corporal, hay un Síndrome de traslape que es entre un Síndrome de Steven Johnson y la necrólisis, el problema es que aumenta la mortalidad 21%. Esto hay que mandarlo de emergencia a un hospital para que lo trate un especialista. o Cuando la reacción cubre más del 30% de la superficie corporal se llama Necrólisis Epidérmica Toxica, aquí hay: Erupción generalizada aguda Compromiso sistémico Rash morbiliforme Ampollas blandas Lesiones en mucosas Púrpura Necrosis Mortalidad puede llegar hasta un 39%, en la gente joven en los adultos mayores es mucho más alto. o Fármacos que lo producen: Benzoato de benzilo (Usado como tx de escabiasis) Penicilina Fenitoína Fenobarbital Sulfametoxipiridazina Carbamazepina Alopurinol o Desprendimiento de la epidermis, separación dermo epidérmica. Hay una ampolla subepidérmica con necrosis epidérmica, poca infiltración dérmica, y apoptosis endotelial. o Tx: Membranas Hidrocoloides para ayudar a epitelizar y a que no se infecte. Gammaglobulina IV Casos en el HMX desde Octubre del 1969 hasta noviembre 2010: 6 por AINEs 5 por alopurinol, para evitar que haga una reacción alérgica hay que empezar con la dosis de 150 mg/día, luego 200mg/día y después la dosis de 300mg/día. 4 por anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital y fenitoína) 3 por penicilina Por sulfas Por tetraciclinas Por isoniazida Por trifluopiperazina Benzoato de benzilo Cloroquina Abacavir en un paciente con SIDA. Manejo:

10 Mecanismo de Inmunoglobulina IV: Multidisciplinario en sala de cuidados intensivos o quemados. Manejo como gran quemado Control de líquidos y electrolitos Desbridamiento, porque las lesiones secas favorecen a que se infecten. Gammaglobulina IV g/kg por 4 días. (2 a 3 millones de colones pero salva la vida) Cuidado oftalmológico cada dos horas. Sedación Psicoterapia de apoyo. Descontinuar el medicamento causante. Hay que dar una terapia de soporte, control de líquidos y electrolitos, Mantener diuresis entre 0,5 y 1mg, porque si no hacen problemas de insuficiencia renal. Nutrición hipercalorica e hiperproteica. Baño diario. Apósitos en zonas descubiertas. Profilaxis de embolia con heparina. Monitoreo. Cultivo de piel cada 48 h, porque el problema es que hagan septicemia, sobre todo con estafilococos y pseudónima. No Corticosteroides en la necrólisis epidérmica tóxica. No ATB profilácticos. No plasmaferesis. En UCI les hacen plasmaferesis, pero el Dr no le encuentra justificación. La epidermis normal tiene queratinositos y un factor que se llama FAS, cuando ocurre la necrolisis epidérmica toxica, se produce un factor que se llama Fas L. El Fas L se va a juntar con el FAS, hacen que haya muerte celular, entonces la gamaglobulina se interpone en FAS y Fas L. Mecanismo de acción de la inmunoglobulina en la necrolisis: Bloqueo de receptores. Modulacion de citoquinas Liberacion de antagonistas de citoquinas. Interferencia en la función de células T y B. Neutralización de anticuerpos.

11 La inmunoglobulina produce un alto en la aparición de nuevas lesiones en horas, disminución de la morbimortalidad, aumento significativo de la sobrevida, disminución del tiempo de tratamiento y hospitalización, reducen tiempo de curación. El uso de Corticosteroides en la necrólisis epidérmica tóxica es muy controversial: Cuando el área corresponde a más del 20% presenta importante desventaja. Enmascara signos Mayor porcentaje de hemorragia gastrointestinal Produce un aumento en el metabolismo proteico Induce retraso en la cicatrización Prolonga tiempo de hospitalización Aumento en mortalidad Además se investigado en México que las altas dosis de corticoesteroides producen coagulación IV. Criterios de severidad para Necrolisis epidérmica: Edad, mayors de 40 anos Frecuencia cardiaca en más de 120 Malignidad agregada. Desprendimiento de más del 10% Nitrógeno Ureico elevado. Glucosas altas. Dependiendo de las características del paciente la mortalidad se puede ir hasta un 90%. Diagnostico diferencial: Sindrome de piel escaldada por estafilococo dorado, que es en niños. Dermatosis aguda por injerto vrs rechazo. Dermatosis bulosa tipo IgA producida por drogas. Pustulosis aguda exantemática. Eritema multiforme Erupción generalizada por drogras. Han aparecido algunas cosas que no se conocían, como es susceptibilidad genética a la hipersensibilidad a drogas específica que depende del fenotipo clínico y etnia del paciente. Por ejemplo:

12 Los que son de etnia china tienen un HLA b1502 que cuando les dan carbamazepina hacen necrólisis o sídrome de Steven Johnson o DRESS También con Alopurinol el que tenga HLA b5801 puede hacer Síndrome de Steven Johnson o DRESS. Pacientes con SIDA, antes de darles Abacavir, deberían de hacerles sistema HLA, porque si tiene el b5701, va a hacer un DRESS. Y ya no solo en asiáticos, sino también europeos. La población costarricense no está tipificada para ver que tan frecuentes son. Pruebas o Prueba típica: penicilina. Pero puede dar falsos negativos. Solo detecta reacción tipo I, mediada por IgE. o Para shock anafiláctico se hacen pruebas el grupo penicilina para que no vuelva a suceder; se hacen en el HMX en el servicio de Alergología e Inmunología. Se les saca sangre y se hacen las pruebas Alastat, pero solo algunos medicamentos. o Test de transformación linfoblástica: o El Dr lo trabajó en Europa. Se hacía un cultivo de los linfocitos del paciente y si hay transformación de linfocitos a células plasmáticas, en más del 4% se considera alérgico. Es más engorroso pero en otros países con laboratorios clínicos más avanzados se hace. o Prueba de parches con drogas o Útil en ciertos tipos de reacciones por drogas: exantemas maculares pustulosas agudas. o No hay protocolo estandarizado que limite su uso clínico. Importante la prevención: o Dar un carnet alérgico o llavero, pulsera o Poner en el expediente a que es alérgico el pte. o Si se le inyecta algo a un paciente decirle que espere en el centro media hora. La reacción anafiláctica por una inyección ocurre en la primera media hora, entonces es mejor que la haga ahí y poder tratarla.