PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA OBESIDAD Instituto Provincial de la Salud de Salta Argentina

Transcripción

1 tio INTRODUCCIÓN La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial cuyo marcador biológico, es el aumento del compartimiento graso, puede asociarse a complicaciones potencialmente graves y precisa un enfoque multidisciplinario por su gran repercusión clínica; impacta sobre la Salud Pública y elevado costo sanitario. En el año 2005 ya más de un millón de personas en el mundo tenía sobre peso y más de 300 millones eran obesos. El sobrepeso y la obesidad explican el 44% de la carga de Diabetes, el 23% de las Cardiopatía Isquémica, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que aproximadamente 1600 millones de persona en el mundo tiene excesos de pesos y por lo menos 400 millones de ellos son obesas y que se espera que en el año 2015, 2,3 millones tengan sobrepeso y 700 millones sean obesas haciendo de esta enfermedad una verdadera epidemia. En nuestro país el primer relevamiento a nivel nacional fue la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) realizada en el año 2005 dicho estudio arrojó que un 34,54% de la población tiene sobrepeso y un 14,6% tiene obesidad es decir que el que el 49,1% de la población presenta exceso de peso En la segunda encuesta de factores de riesgo realizada en el año 2009, la prevalencia aumento siendo el 35,51% para el sobrepeso y 18% para la obesidad. Por lo tanto más de la mitad de la población de la Argentina 53,4% tiene exceso de peso en algún grado. Este complejo problema de salud a nivel mundial implica importantes costos de salud, por lo cual es primordial conocer las mejoras Gerencia de Seguros Sociales - Dra. Gladis Sanchez - 1

2 metodológicas de estudios y nuevos enfrentamientos terapéuticos, a nivel individual y poblacional que permita detener la llamada Epidemia del siglo XXI. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN La obesidad se define como el aumento del tejido graso cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo. El método más utilizado en el adulto para definir y clasificar la obesidad es el INDICIE DE MASA CORPORAL. IMC= Peso (Kg)/Talla (mts2). La OMS clasifica a la obesidad según el IMC (tabla 1) Clasificación de la Obesidad según el IMC Definición IMC (Kg/m2) Normopeso 18,5 24,9 Sobrepeso 25 29,9 Obesidad Clase I 30 34,9 Obesidad Clase II 35 39,9 Obesidad Clase III Igual o mayor a 40 Además del exceso de grasa corporal, su distribución constituye un predictor independiente de riesgo y morbilidad. La localización central o abdominal se relaciona con más riesgos y su medida más práctica y fiable es el perímetro abdominal (PA) que está validado en la actualidad. Los limites superiores que se aceptan como normales son 102 para el hombre y 88 para la mujer. Gerencia de Seguros Sociales - Dra. Gladis Sanchez - 2

3 El acumulo graso central se relaciona fisiopatológicamente con el incremento en la incidencia y/o desarrollo de entre otras complicaciones crónicas cardiovasculares, metabólicas, respiratorias y hormonales de la obesidad. Esta última es un estado proinflamatorio y protrombótico por las alteraciones que inducen la producción de citosinas, la coagulación y la fibrinólisis. CAUSAS DE OBESIDAD En términos generales la excesiva acumulación de triglicéridos en el tejido adiposo (la obesidad) se produce cuando el equilibrio calórico es netamente positivo, es decir cuando se consume más de lo que se quema. La obesidad no es posible en otras circunstancias. FACTORES DE RIESGO PARA PADECER OBESIDAD: - Factores genéticos: En diversos estudios se han observado que al menos el 10% de los hijos de padres delgados son obesos, alrededor del 50% de los hijos con un progenitor obesos son obesos y más del 80% de los hijos cuyos progenitores son obesos presentan obesidad. - Factores Nutricionales: La sobrealimentación puede tener lugar en cualquier época de la vida, pero su influencia es mayor si se inicia en edades tempranas. La nutrición durante la infancia ha adquirido gran relevancia en los últimos años al demostrarse que un porcentaje significativo de niños obesos evolucionan a adolescentes obesos y a adultos obesos. Las dietas ricas en grasas y carbohidratos favorecen la obesidad. Los genes influyen en la predisposición de la obesidad cuando se relacionan con formas de alimentación específicas y la disponibilidad de nutrientes. También son importantes los factores culturales relacionados con la composición de la dieta y con el grado de actividad física. - Factores Neurológicos: Gerencia de Seguros Sociales - Dra. Gladis Sanchez - 3

4 Los mecanismos básicos que regulan la ingestión de alimentos (sensación de apetito/saciedad) están localizados en el sistema nervioso central. Diversos autores han demostrado que existe una relación entre las alteraciones del metabolismo de la serotonina y la ingesta alimentaria. En la regulación de la ingesta de alimento intervienen varias moléculas, algunas desconocidas; pero tal vez la más importante es la Léptina. Esta hormona es generada por los adipocitos y su nivel de producción constituye un índice de los depósitos energéticos adiposos. Cuando sus niveles son altos, la ingesta de alimentos disminuye, y el gasto energético aumenta. Se han descripto varias familias con obesidad mórbida de comienzo precoz debido a mutaciones que inactivan la Léptina. (Carece de hormona o no funciona) o es resistente a la Léptina (la hormona es correcta pero el receptor al que debe unirse está mal formada). ENFERMEDADES RELACIONADAS Y COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD Tabla 2 Cardiovasculares Hipertensión Arterial, Enfermedad Coronaria, Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad Vascular Cerebral o Arterial periférica, Antecedentes familiares de Enfermedades Cardiovascular, Muerte Súbita, ACV Endocrinometabolicas Diabetes Mellitus, Resistencia a la Insulina, Sindróme Metabólico, Dislipemia, Gota. Digestivas Litiasis Biliar, Esteatosis Hepática, Reflujo Gastroesofágico, Pancratitis. Respiratorias Reumaticas Cáncer Apnea del Sueño, aumento de Incidencia de Asma, Sindróme de Picwick Osteoartrosis (Coxofemoral), femoro tibial, tobillo y columna. Esofago, Colon, Recto, Vesiculabiliar, Próstata, Utero, Ovario, Páncreas, Endometrio, Riñón, Mama, Leucemia. Gerencia de Seguros Sociales - Dra. Gladis Sanchez - 4

5 Ginecológicas Sindróme de Ovario Poliquístico, Infertilidad. Trastorno de la salud Depresión, Demencia. Mental Afecciones cutáneas Linfedema, Celulitis. Problemática Deterioro Autoestima y Sentimiento de Psicosocial Inferioridad. Dificultad en comunicación social. Discriminación social, económica y laboral. Susceptibilidad a psiconeurosis. Menor movilidad. Mayor ausentismo laboral Misceláneas Mayor riesgo quirúrgico y anestésico. Agilidad física reducida y mayor propensión a accidentes. Interferencia en el dx de otras enfermedades TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD El éxito del tratamiento de la obesidad depende del interés y entusiasmo del equipo que lo trata y de la cooperación motivada del paciente obeso. La relación médico-paciente en esta enfermedad es más importante que en otras, ya que puede actuar de factor limitante. El tratamiento médico de la obesidad se basa en la aplicación combinada de las siguientes medidas: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO - Reducción de la ingesta calórica: Si la persona se alimenta en exceso, preciso reducir el aporte calórico para convertir el balance energético de positivo a negativo. Lo cual se logra con un Plan Nutricional adecuado. - Aumento del gasto energético: En los pacientes que además de tener un excesivo aporte calórico, tienen una forma de vida esencialmente sedentaria, debe asociarse a la práctica del ejercicio físico que habrá de ser constante y progresivo. La actividad física deberá ser adaptada teniendo en cuenta las condiciones clínicas del paciente. Gerencia de Seguros Sociales - Dra. Gladis Sanchez - 5

6 - Tratamiento Psicológico: Individual y Grupal. Aplicándose generalmente Terapia Cognitiva Conductual. Estas son técnicas de modificación de conducta, perfectamente estandarizadas, siendo los resultados más satisfactorios en aquellos pacientes menos influenciables y dependientes de sucesos exteriores a ellas en el condicionamiento de su comportamiento alimenticio. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO - Orlistat: Inhibe parcialmente la acción de la lipasa pancreática, bloquea la absorción del 30% de la grasa alimentaria en el intestino, sin entrar en el torrente sanguíneo ni actuar sobre el cerebro. - Fluoxetina: Actúa en especial sobre la serotonina inhibiendo su recaptación, actuando sobre el estado de ánimo y el apetito. - Metformina: Indicada en pacientes con Síndrome metabólico TRATAMIENTO QUIRURGICO - Es el último escalón del tratamiento de la obesidad, estando su indicación protocolizada en la Ley Nacional y su decreto reglamentario, la cual establece los criterios de inclusión entre los cuales se destacan: IMC > 40, haber intentado otros métodos no quirúrgicos para el control de la obesidad bajo supervisión médica, por lo menos veinticuatro (24), meses sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido. - La cirugía tendrá un mecanismo diferente para producir resultados según el procedimiento que se realice. Restrictivo, Malabsortivo, Hormonal y Dumping. - Bypass Gástrico en Y de Roux: Procedimiento quirúrgico mixto que combina 4 mecanismos para lograr el descenso de peso (Restrictivo Malabsortivo Hormonal - Dumping). Gerencia de Seguros Sociales - Dra. Gladis Sanchez - 6

7 - Manga Gástrica: Procedimiento Restrictivo. - Banda Gástrica: Procedimiento de menor complejidad que las anteriores, siendo su mecanismo de acción Restrictivo. - DB Derivación Biliopancreática: Procedimiento mixto que combina el mecanismo Restrictivo y el Malabsortivo Programa de tratamiento Integral de la Obesidad - tio Visto el panorama epidemiológico al cual nuestra población de afiliados no es ajenos se decidió la implementación del programa de tratamiento integral de la obesidad (TIO). 1) OBJETIVOS DEL PROGRAMA OBJETIVOS GENERALES Reconocer la obesidad como un problema crónico de salud. Contribuir a la disminución de la prevalencia de la obesidad. Proteger la Salud, prevenir o retardar las complicaciones, elevando la calidad de vida de los afiliafos. Propender al abordaje integral de la problemática a nivel local mediante tratamiento por equipo multidisciplinario OBJETIVOS ESPECÍFICOS Reducir el desarrollo y progresión de las compilaciones. Favorecer la accesibilidad a tratamientos realizados por equipo multidisciplinario basados en protocolos con evidencia científica. Favorecer la accesibilidad al programa de afiliados incluidos en programa de DiabesNoa, lo que redundaría en el tratamiento de la patología de base. Gerencia de Seguros Sociales - Dra. Gladis Sanchez - 7

8 Favorecer la accesibilidad al programa de afiliados incluidos en programa de CardioNoa, lo que redundaría en el tratamiento de la patología de base. Reducir el número de Cirugías Bariátricas en nuestra población de afiliados. Favorecer el cumplimiento del protocolo terapéutico de la obesidad en los afiliados bajo programa. - Tratamiento Médico - Tratamiento Nutricional - Tratamiento Psicológico (Terapia cognitiva Conductual) - Actividad Física Adaptada. 2) ESTRATEGIAS Las estrategias básicas consideradas pertinentes para el logro de los objetivos generales son: Abordaje Interdisciplinario: Profesionales médicos, Nutricionistas, Psicólogos, Profesores de educación física, para favorecer una atención integral de la patología. Participación social y grupal de personas con obesidad y su grupo familiar. Incorporar los objetivos y actividades del Programa dentro de la estrategia de la Atención Primaria de la Salud, a fin de facilitar el ingreso a dicho programa. Promover estudios epidemiológicos que permitan disponer de un diagnóstico de situación actualizado de la estructura, procedimientos y resultados de la atención de pacientes con Obesidad. Proponer indicadores que permitan evaluar cambios en la calidad de atención así como en los costos de la Obesidad. 3) IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA Gerencia de Seguros Sociales - Dra. Gladis Sanchez - 8

9 Para el ingreso al tratamiento integral de la Obesidad, el afiliado deberá presentar: Formulario 1A (Ingreso a tratamiento Integral de la Obesidad Adultos.). Anexo. Formulario 1N (Ingreso a tratamiento Integral de la Obesidad Niños.). Anexo. Con los mencionados formularios se realiza la evaluación del afiliado en nuestro Servicio de Auditoría Nutricional recabando datos antropométricos (Peso, talla e IMC). Si el afiliado cumple con los criterios de inclusión, el mismo ingresa al programa definiendo a cuál de los centro contratados quiere concurrir. El afiliado debe completar el Formulario 2 (Consentimiento Informado de Ingreso y Seguimiento de Tratamiento. Anexo), tras lo cual se autorizan los siguientes códigos según corresponda: Cod TIO Capital (Tratamiento Integral de la Obesidad) Comprende: a) Consulta Médicas (1) mensual. b) Consulta Nutricionales (1) mensual. c) Consultas Psicológicas (1) mensual. d) Grupo Terapéutico (2) semanales obligatoria, resto opcionales. e) Actividad Física Adaptada (3) semanales obligatorias, resto opcionales. Cod TIO Interior (Tratamiento Integral de la Obesidad) Comprende: a) Consulta Médicas (1) mensual. b) Consulta Nutricionales (1) mensual. c) Consultas Psicológicas (1) mensual. d) Grupo Terapéutico (2) cada 15 días. e) Actividad Física Adaptada (2) cada 15 días. Gerencia de Seguros Sociales - Dra. Gladis Sanchez - 9

10 ACLARACIÓN: En los casos que por situaciones particulares del afiliado, que por su tratamiento requiera más consultas médicas, nutricionales y psicológicas, las mismas se consideran incluidas en los módulos correspondientes, excepto que las mismas sean requeridas por otras patologías por las cuales deberán concurrir a otros profesionales. OBJETIVO: En etapa de descenso deberá ser como mínimo 4% mensual, esto teniendo en cuenta la evidencia científica. EL CONTROL: De los afiliados bajo programa se realiza en forma mensual en el Servicio de Auditoría Nutricional, para lo cual el afiliado debe concurrir con el Formulario Nº3 (Seguimiento de Tratamiento). Una vez cumplido los objetivos del tratamiento el afiliado debe ingresar al Módulo de Mantenimiento. Cod TIO (Mantenimiento) Comprende: a) Consulta Médica (1) mensual. b) Consulta Nutricional según derivación médica. c) Consulta Psicológica según derivación médica. d) Actividad Grupal (1) cada 15 días. e) Actividad Física Adaptada (1) cada 15 días. OBJETIVO: Las oscilaciones del peso deben ser más o menos de 2 kgs. mensuales 4) MONITOREO, EVALUACION Y AJUSTE DEL PROGRAMA El análisis continuo y la evaluación periódica de los indicadores permitirán realizar ajustes en el funcionamiento del Programa con el fin de otorgarle flexibilidad y las mejoras que fueren necesarias. Gerencia de Seguros Sociales - Dra. Gladis Sanchez

11 ANEXOS PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA OBESIDAD Gerencia de Seguros Sociales - Dra. Gladis Sanchez

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