Figura 1A: Ligamento suspensor normal

Transcripción

1 El reposo es el tratamiento más frecuente para las desmitis del ligamento suspensor. Los mayores éxitos sin recaídas se obtienen con reposo absoluto durante 4 semanas antes de iniciar ejercicio controlado al paso junto con el reposo. Una vez que la lesión se ha rellenado y la densidad de las fibras se incrementa y es uniforme se puede iniciar el paso montado. La mayoría de las lesiones requieren de 2-3 meses de curación antes de iniciar cualquier tipo de trabajo al trote, paso previo al retorno al entrenamiento normal. Se recomiendan ecografías mensuales para asegurar que el ejercicio no está excediendo la resistencia de las fibras. Aunque el pronóstico depende de la gravedad de la lesión, la mayor parte de las lesiones en las extremidades anteriores curan con reposo. Se ha reportado un 90% de curación para lesiones del origen del suspensor en las extremidades anteriores, mientras que tan sólo un 0-50% para la misma lesión en las extremidades posteriores Los porcentajes de recaídas son más altos en función del tamaño de la lesión (comparando lesiones del 52% del área frente a lesiones del 25,7% en caballos de carreras). Las lesiones del ligamento suspensor son similares a las tendinitis en la ecografía, con lesiones crónicas que mantienen un área anecoica y alteración en la alineación de las fibras. Especímenes de ligamentos suspensores lesionados muestran pérdida de cicatrización con fibroplasia desorganizada y focal y región acelular sin vascularizar y nidos de desmocitos intentando iniciar la cicatrización (Figura 1). Estas lesiones sugieren decrecida vascularización potencialmente debida al tipo de lesión del tejido, así como al aumento de la presión como sucede en los tendones lesionados.

2 Figura 1A: Ligamento suspensor normal Figura 1B: Fibroplasia desorganizada en un caso de desmitis crónica proximal en extremidad anterior con pérdida de soporte del menudillo Tratamientos empleados para desmitis incluyen el BAPTN, inyección de médula ósea en la lesión, ondas de choque radial y fasciotomía con neurectomía (para las desmitis de inserción del suspensor en las extremidades posteriores). El BAPTN ya no está disponible y la eficacia de su utilización por tanto incompleta. La inyección de médula ósea se ha descrito como una vía para estimular la cicatrización empleando células madre. Los resultados

3 en casos que no respondieron al reposo son alentadores, pero se han reportado conjuntamente lesiones en extremidades anteriores y posteriores, por lo que es difícil determinar la eficacia de la inyección de médula ósea según la lesión se trate de extremidad anterior o posterior. Estudios anecdóticos sugieren la eficacia de las ondas de choque radial en las lesiones del origen del suspensor (aproximadamente 40-70%). Su empleo en extremidades posteriores da estadísticas de resolución y vuelta al entrenamiento en un 40% de los casos. La fasciotomía junto con la neurectomía del nervio plantar profundo fue exitosa en un 19-20% de los casos de desmitis proximal del suspensor en las extremidades posteriores. Otros tratamientos empleados con resultados anecdóticos incluyen la inyección de ácido hialurónico, glicosaminoglicanos polisulfatados y la aplicación de ultrasonido terapéutico. La desmoplastia del suspensor (fasciotomía y splitting) se ha empleado durante décadas en desmitis del suspensor de forma similar al splitting de los tendones, pero sin resultados estadísticos disponibles. La técnica es similar a la empleada para el caso de tendinitis, aunque los resultados para lesiones crónicas son mucho mejores que para los tendones. La cirugía es eficaz para las lesiones que no cicatrizaron con reposo de entre dos meses y 1-2 años. La selección de los casos está basada en la inadecuada cicatrización de la lesión y preferiblemente en la inserción del ligamento suspensor en su origen o en su inserción en el hueso sesamoideo. La desmitis del ligamento sesamoideo oblicuo también se puede tratar con esta técnica. En aquellos casos donde los defectos de las fibras están presentes en el espacio entre el ligamento suspensor y el hueso sesamoideo (Figura 2) o el McIII/MtIII (Figura 3) el hueso se marcó durante la intervención. Se realiza mejor con el caballo bajo anestesia general para permitir el posicionamiento de la cabeza del transductor y evitar movimientos cuando se dirige el bisturí hacia el centro de la lesión y hacia el hueso marcado. Se realizan múltiples cortes en toda la longitud de la lesión. Normalmente sólo se requieren de 3 a 5 incisiones a lo largo de las ramas del suspensor.

4 Figura 2: Lesión de inserción del suspensor en el sesamoideo. Las fibras anecoicas (flecha) adyacentes al hueso no cicatrizaron despues de 3-4 meses de descanso y mejoraron despues del splitting quirúrgico con penetración del hueso con la hoja quirúrgica. Figura 3: Desmitis proximal del suspensor en MIII. Estas lesiones hipoecoicas (flechas) normalmente afectan a la inserción en la caña. Hay cambios frecuentes en el hueso lo que se puede detectar o no con ecografía y radiografía. El splitting y la fasciotomía del origen del ligamento suspensor tanto en extremidades anteriores como posteriores se realiza con el caballo bajo anestesia general. Se hace una incisión percutánea en la superficie lateral. El bisturí ecoguiado se dirige a la región anecoica del ligamento

5 y al hueso marcado (Figura 4). Las incisiones se repiten hasta que se completa toda la longitud de la lesión. Una vez realizado el splitting del centro de la lesión, en caso de que esta sea muy grande, el bisturí se puede redirigir a través de las mismas incisiones a las áreas adyacentes dañadas. Aunque no se visualiza la colocación linear de las incisiones se crea una fasciotomía como parte de la intervención. La distancia entre las incisiones debe ser aproximadamente la longitud de la hoja del bisturí para asegurar que la fascia quede abierta en toda la longitud de la lesión. No se requieren suturas y los cuidados postoperatorios son similares a los del splitting del tendón, excepto que los ligamentos requieren un menor tiempo para cicatrizar. Figura 4: Ecografía de la desmoplastia del suspensor con con la hoja guiada en la lesión al hueso para completar una fasciotomía y abrir la lesión. Las lesiones de las ramas del suspensor curarán en unos 3-6 meses. La experiencia con las lesiones en el origen y en la inserción de los sesamoideos sugieren periodos no menores a los 6 meses e incluso 1 año antes de la vuelta del caballo a la competición. Un 95% de los caballos con desmitis del origen del suspensor de extremidades posteriores y que no respondieron al reposo, o al reposo y

6 las ondas de choque radial volvieron al trabajo despues de la desmoplastia. Un 80% de las lesiones del origen del suspensor en la inserción con el hueso sesamoideo curaron completamente con la vuelta del caballo al nivel de ejercicio previo a la lesión. 1. Cowles RR, Johnson LD, Holloway PM. Proximal suspensory desmitis: A retrospective study. Proc 40th AAEP Ann Conv. 1994; pp Cowles RR. Proximal suspensory desmitis- A Qualitative Survey. Proc AAEP Ann. Conv. 2000; 46: Crowe O, et al. Treatment of 45 cases of chronic hindlimb proximal suspensory desmitis by radial extracorporal shockwave therapy. Proc AAEP Ann Conv. 2002; 48: Dyson S. Proximal suspensory desmitis in the forelimb and the hindlimb. Proc AAEP Ann Conv. 2000; 46: Henninger RW, Bramlage LR, Bailey M, Bertone AL, Weisbrode SE. Effects of tendon splitting on experimentally-induced acute equine tendinitis. Vet and Comp. Ortho Traumatology 1992; 5: Herthel DJ. Suspensory desmitis therapies. Proc 12th ACVS Vet Sympo. 2002, pp Autor: Nathaniel A. White II DVM MS, Diplomate ACVS Marion dupont Scott Equine Medical Center VMRCVM-Virginia Tech, Leesburg, Virginia