Zurich PIAS Solicitud de Seguro

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1 Zurich PIAS Solicitud Seguro Nº Prepóliz Nº Póliz NOTA: ls contestciones señlr con X lo que proced. Ls zons sombreds están reservds l Compñí. Fech efecto l seguro Durción seguro ños y un dí Medidor productor Tomdor / Asegurdo Apellidos y nombre Domicilio N.º Accesorios Código postl Poblción Teléfono D.N.I./N.I.F. E-mil Actividd profesionl que reliz Fech ncimiento Person físic F Person extrnjer E Sexo M H Domicilición Bncri tidd Sucursl Dígitos control Cuent corriente/libret Beneficirios cso fllecimiento l Asegurdo cso vid l Asegurdo, el propio Asegurdo/Tomdor Prims Importe prims periódics Importe portción extrordinri Form pgo: Mensul Trimestrl Semestrl Anul Evolución prims: Constnte Geométrico % (entre 1 y 5) El Tomdor y/o Asegurdo clr que son excts ls respuests que contiene l presente Solicitud/Cuestionrio seguro, siendo responsble ls inexctitus l mismo, cuerdo con el rtículo 10 l Ley Contrto Seguro, obligándose comunicr l tidd Asegurdor culquier vrición que se produzc durnte l vigenci l seguro. Igulmente reconoce hber recibido con nterioridd l celebrción l contrto tod l informción requerid en el rtículo 107 y concordntes l R.D. 2486/1998. Protección dtos personles. Los dtos crácter personl se incluirán en ficheros ls entids Zurich Espñ, Zurich Vid y Ai Asistenci, l finlidd los cules es l ofert, perfección, mntenimiento y control l contrto seguro sí como l relizción estudios estdísticos, clidd o nálisis técnicos, l gestión l coseguro en su cso y l prevención l fru. L clrción sus dtos es voluntri unque necesri pr el funcionmiento l relción contrctul. culquier momento podrá ejercitr sus rechos cceso, rectificción, cncelción y oposición, medinte comunicción escrit dirigid l entidd contrtnte correspondiente, responsbles los ficheros y su trtmiento, con domicilio estos efectos en Ví August 200, Brcelon. Asimismo sus dtos serán utilizdos pr el ofrecimiento productos o servicios por prte ls entids Zurich Espñ, Zurich Vid y Ai Asitenci u otrs socieds vinculds leglmente ls nteriores, y trvés sus intermedirios utorizdos, sí como pr el envío informción sobre los productos, bienes o servicios que comercilicen otrs entids y que, cuerdo con los dtos que nos h fcilitdo, mejor se justen su perfil y necesids. cso que see mnifestr su negtiv l uso sus dtos con tl finlidd pue hcerlo trvés l dirección correo electrónico Pr todo lo nterior el solicitnte mnifiest expresmente su consentimiento. El Tomdor y/o Asegurdo, conformidd con lo dispuesto en el rtículo 107 l R.D. 2486/ noviembre por el que se prueb el Reglmento Ornción y Supervisión los Seguros Privdos, reconoce que con nterioridd l perfección l Contrto h sido informdo por escrito tods ls circunstncis necesris pr tener un conocimiento preciso ls grntís, prims, rechos, obligciones y bses cálculo utilizds pr l terminción ls prestciones, según lo previsto en los rtículos 104 y 105 l citd norm. El Tomdor l seguro utoriz l segurdor efectur los crgos y bonos que por rzón l seguro se produzcn en l cuent indicd l cul es titulr, y orn l entidd finncier que tiend dichos crgos y bonos. Firm l Tomdor y Asegurdo L póliz que se emitirá est Solicitud, no entrrá en vigor hst el pgo l primer prim, cuyo importe berá ser bondo por domicilición bncri. Dirección Corresponnci: Aribu, 197 bjos Brcelon. Zurich Vid Compñí Seguros y Reseguros, S.A. Sociedd Unipersonl, N.I.F.: A Domicilio Socil: Clle Snt Leonor, 57, con vuelt Clle Julián Cmrillo, 29, Mdrid. Registro Mercntil Mdrid, Tomo: Libro: 0, Folio: 189, Sección: 8, Hoj: M , Inscripción: 131. Ejemplr pr l Compñí

2 Zurich PIAS Solicitud Seguro Nº Prepóliz Nº Póliz NOTA: ls contestciones señlr con X lo que proced. Ls zons sombreds están reservds l Compñí. Fech efecto l seguro Durción seguro ños y un dí Medidor productor Tomdor / Asegurdo Apellidos y nombre Domicilio N.º Accesorios Código postl Poblción Teléfono D.N.I./N.I.F. E-mil Actividd profesionl que reliz Fech ncimiento Person físic F Person extrnjer E Sexo M H Domicilición Bncri tidd Sucursl Dígitos control Cuent corriente/libret Beneficirios cso fllecimiento l Asegurdo cso vid l Asegurdo, el propio Asegurdo/Tomdor Prims Importe prims periódics Importe portción extrordinri Form pgo: Mensul Trimestrl Semestrl Anul Evolución prims: Constnte Geométrico % (entre 1 y 5) El Tomdor y/o Asegurdo clr que son excts ls respuests que contiene l presente Solicitud/Cuestionrio seguro, siendo responsble ls inexctitus l mismo, cuerdo con el rtículo 10 l Ley Contrto Seguro, obligándose comunicr l tidd Asegurdor culquier vrición que se produzc durnte l vigenci l seguro. Igulmente reconoce hber recibido con nterioridd l celebrción l contrto tod l informción requerid en el rtículo 107 y concordntes l R.D. 2486/1998. Protección dtos personles. Los dtos crácter personl se incluirán en ficheros ls entids Zurich Espñ, Zurich Vid y Ai Asistenci, l finlidd los cules es l ofert, perfección, mntenimiento y control l contrto seguro sí como l relizción estudios estdísticos, clidd o nálisis técnicos, l gestión l coseguro en su cso y l prevención l fru. L clrción sus dtos es voluntri unque necesri pr el funcionmiento l relción contrctul. culquier momento podrá ejercitr sus rechos cceso, rectificción, cncelción y oposición, medinte comunicción escrit dirigid l entidd contrtnte correspondiente, responsbles los ficheros y su trtmiento, con domicilio estos efectos en Ví August 200, Brcelon. Asimismo sus dtos serán utilizdos pr el ofrecimiento productos o servicios por prte ls entids Zurich Espñ, Zurich Vid y Ai Asitenci u otrs socieds vinculds leglmente ls nteriores, y trvés sus intermedirios utorizdos, sí como pr el envío informción sobre los productos, bienes o servicios que comercilicen otrs entids y que, cuerdo con los dtos que nos h fcilitdo, mejor se justen su perfil y necesids. cso que see mnifestr su negtiv l uso sus dtos con tl finlidd pue hcerlo trvés l dirección correo electrónico Pr todo lo nterior el solicitnte mnifiest expresmente su consentimiento. El Tomdor y/o Asegurdo, conformidd con lo dispuesto en el rtículo 107 l R.D. 2486/ noviembre por el que se prueb el Reglmento Ornción y Supervisión los Seguros Privdos, reconoce que con nterioridd l perfección l Contrto h sido informdo por escrito tods ls circunstncis necesris pr tener un conocimiento preciso ls grntís, prims, rechos, obligciones y bses cálculo utilizds pr l terminción ls prestciones, según lo previsto en los rtículos 104 y 105 l citd norm. El Tomdor l seguro utoriz l segurdor efectur los crgos y bonos que por rzón l seguro se produzcn en l cuent indicd l cul es titulr, y orn l entidd finncier que tiend dichos crgos y bonos. Firm l Tomdor y Asegurdo L póliz que se emitirá est Solicitud, no entrrá en vigor hst el pgo l primer prim, cuyo importe berá ser bondo por domicilición bncri. Dirección Corresponnci: Aribu, 197 bjos Brcelon. Zurich Vid Compñí Seguros y Reseguros, S.A. Sociedd Unipersonl, N.I.F.: A Domicilio Socil: Clle Snt Leonor, 57, con vuelt Clle Julián Cmrillo, 29, Mdrid. Registro Mercntil Mdrid, Tomo: Libro: 0, Folio: 189, Sección: 8, Hoj: M , Inscripción: 131. Ejemplr pr el Medidor

3 Zurich PIAS Solicitud Seguro Nº Prepóliz Nº Póliz NOTA: ls contestciones señlr con X lo que proced. Ls zons sombreds están reservds l Compñí. Fech efecto l seguro Durción seguro ños y un dí Medidor productor Tomdor / Asegurdo Apellidos y nombre Domicilio N.º Accesorios Código postl Poblción Teléfono D.N.I./N.I.F. E-mil Actividd profesionl que reliz Fech ncimiento Person físic F Person extrnjer E Sexo M H Domicilición Bncri tidd Sucursl Dígitos control Cuent corriente/libret Beneficirios cso fllecimiento l Asegurdo cso vid l Asegurdo, el propio Asegurdo/Tomdor Prims Importe prims periódics Importe portción extrordinri Form pgo: Mensul Trimestrl Semestrl Anul Evolución prims: Constnte Geométrico % (entre 1 y 5) El Tomdor y/o Asegurdo clr que son excts ls respuests que contiene l presente Solicitud/Cuestionrio seguro, siendo responsble ls inexctitus l mismo, cuerdo con el rtículo 10 l Ley Contrto Seguro, obligándose comunicr l tidd Asegurdor culquier vrición que se produzc durnte l vigenci l seguro. Igulmente reconoce hber recibido con nterioridd l celebrción l contrto tod l informción requerid en el rtículo 107 y concordntes l R.D. 2486/1998. Protección dtos personles. Los dtos crácter personl se incluirán en ficheros ls entids Zurich Espñ, Zurich Vid y Ai Asistenci, l finlidd los cules es l ofert, perfección, mntenimiento y control l contrto seguro sí como l relizción estudios estdísticos, clidd o nálisis técnicos, l gestión l coseguro en su cso y l prevención l fru. L clrción sus dtos es voluntri unque necesri pr el funcionmiento l relción contrctul. culquier momento podrá ejercitr sus rechos cceso, rectificción, cncelción y oposición, medinte comunicción escrit dirigid l entidd contrtnte correspondiente, responsbles los ficheros y su trtmiento, con domicilio estos efectos en Ví August 200, Brcelon. Asimismo sus dtos serán utilizdos pr el ofrecimiento productos o servicios por prte ls entids Zurich Espñ, Zurich Vid y Ai Asitenci u otrs socieds vinculds leglmente ls nteriores, y trvés sus intermedirios utorizdos, sí como pr el envío informción sobre los productos, bienes o servicios que comercilicen otrs entids y que, cuerdo con los dtos que nos h fcilitdo, mejor se justen su perfil y necesids. cso que see mnifestr su negtiv l uso sus dtos con tl finlidd pue hcerlo trvés l dirección correo electrónico Pr todo lo nterior el solicitnte mnifiest expresmente su consentimiento. El Tomdor y/o Asegurdo, conformidd con lo dispuesto en el rtículo 107 l R.D. 2486/ noviembre por el que se prueb el Reglmento Ornción y Supervisión los Seguros Privdos, reconoce que con nterioridd l perfección l Contrto h sido informdo por escrito tods ls circunstncis necesris pr tener un conocimiento preciso ls grntís, prims, rechos, obligciones y bses cálculo utilizds pr l terminción ls prestciones, según lo previsto en los rtículos 104 y 105 l citd norm. El Tomdor l seguro utoriz l segurdor efectur los crgos y bonos que por rzón l seguro se produzcn en l cuent indicd l cul es titulr, y orn l entidd finncier que tiend dichos crgos y bonos. Firm l Tomdor y Asegurdo L póliz que se emitirá est Solicitud, no entrrá en vigor hst el pgo l primer prim, cuyo importe berá ser bondo por domicilición bncri. Dirección Corresponnci: Aribu, 197 bjos Brcelon. Zurich Vid Compñí Seguros y Reseguros, S.A. Sociedd Unipersonl, N.I.F.: A Domicilio Socil: Clle Snt Leonor, 57, con vuelt Clle Julián Cmrillo, 29, Mdrid. Registro Mercntil Mdrid, Tomo: Libro: 0, Folio: 189, Sección: 8, Hoj: M , Inscripción: 131. Ejemplr pr el Asegurdo

4 NOTA INFORMATIVA Son plicbles l contrto seguro l Ley 50/1980, 8 Octubre, Contrto Seguro (B.O.E. 17 octubre, 1980), por ls modificciones introducids por el Rel Decreto 6/2004, 29 octubre, por el que se prueb el Texto Refundido l Ley Ornción y Supervisión los Seguros Privdos, por los Reles Decretos 297/ febrero y 239/ febrero, por los que se modific el Reglmento que l srroll, y por lo estblecido en ests Condiciones Generles, Prticulres y Suplementos que constituyn l Póliz sin que tengn vliz ls cláusuls limittivs los rechos los segurdos que no sen específicmente ceptds por los mismos, como pcto dicionl l Póliz. No requerirán dich ceptción ls mers trnscripciones o referencis preceptos legles. El Estdo l que correspon el control l ctividd segurdor en Espñ y l utoridd, órgno control, es l dirección Generl seguros y Pensiones. Asimismo se regirá por ls norms espñols plicbles los Plnes Individules Ahorro Sistemático (PIAS). Protección l Asegurdo: Sin perjuicio l cpcidd ls prtes ejercitr sus cciones sobre los órgnos jurisdiccionles l domicilio l Tomdor, si el conflicto se suscit entre éste y el Asegurdor, ls prtes podrán someter culquier controversi que pudier suscitrse: Al Defensor l Asegurdo nombrdo por el Asegurdor cuy cisión somete voluntrimente el conocimiento y resolución ls reclmciones que formulen los Tomdores, Asegurdos, Beneficirios y rechohbientes unos y otros, en los términos y condiciones contenidos en el Reglmento l Defensor l Asegurdo probdo por el Asegurdor tles efectos y comunicdo l Dirección Generl Seguros y Fondos Pensiones. El Asegurdor fcilitrá, si sí se solicit, el referido Reglmento y el nombre y dirección l person signd como Defensor l Asegurdo. Al Comisiondo pr l Defens l Asegurdo y Prtícipes en Plnes Pensiones, dscrito l Dirección Generl Seguros, Pseo l Cstelln, 44, Mdrid. Pr ello, será imprescindible creditr hber formuldo previmente reclmción por escrito, dirigido l Defensor l Asegurdo. Usted: Es el Tomdor l Seguro, l person físic que h solicitdo y suscrito el Contrto con Nosotros. Usted sume ls obligciones rivds l Contrto. Asegurdo: Es l person físic sobre cuy vid se conciert el Seguro. Pr este contrto, l trtrse un Pln Individul Ahorro Sistemático, será Usted mismo. Beneficirio: Es l person físic titulr l recho o ls prestciones grntizds y será Usted mismo pr l grntí supervivenci, o quien/es Usted signe pr l grntí fllecimiento. Nosotros: Somos Zurich Vid, Compñí Seguros y Reseguros, S.A. Sociedd Unipersonl, con C.I.F. A y domicilio socil en Mdrid, Clle Snt Leonor, 57, con vuelt Clle Julián Cmrillo, 29, que sume el riesgo contrctulmente pctdo. Edd cturil: Por edd cturil se entenrá l edd l Asegurdo más cercn, por exceso o por fecto, l fech efecto l Póliz. L edd cturil en cd niversrio Póliz será consird como l plicble pr tod l nulidd. Objeto l Seguro: Por el presente Contrto, Nosotros nos obligmos pgr l Beneficirio signdo en ls Condiciones Prticulres: A) cso Vid l Asegurdo Pgremos el vlor l Sldo grntizdo fech vencimiento l póliz, cuyo importe se irá constituyendo lo lrgo l durción l mism, siempre y cundo se hyn pgdo ls prims pctds, y en función l tipo interés plicble en cd período. cd período mensul se irá constituyendo un Sldo Grntizdo, que se especific continución: Vlor l Sldo Grntizdo un período El sldo mensul se clculrá l siguiente form: S t = S t-1 + PR t + M t - PRC t - G t - Q t - K t - IA t - IM t + I t Siendo : t : Período mensul consirdo S t : Sldo Grntizdo l período consirdo t S t-1: Sldo Grntizdo l finl l mes nterior PR t: Prims totles pgds en el período consirdo M t: Movilizciones s otro PIAS ntro l periodo PRC t: Coste repercutido en el período t consirdo pr l cobertur l grntí fllecimiento G t: Gstos repercutidos en el período t, según lo indicdo en ls Condiciones Prticulres Q t: Movilizciones prciles otro PIAS ntro l periodo K t: Resctes prciles y gstos concesión IA t: Intereses sobre los nticipos, si existiesen IM t: Impuestos repercutibles l período consirdo I t: Intereses l período El cpitl supervivenci que figur en ls Condiciones Prticulres l póliz correspon l Sldo Grntizdo l finl l durción l Interés Mínimo Grntizdo, consirndo como intereses plicdos, el Interés Especil Grntizdo durnte el período fijdo en ls Condiciones Prticulres y el Interés Mínimo Grntizdo durnte el resto hst el fin l durción este tipo interés. B) cso Fllecimiento l Asegurdo Si el Asegurdo fllecier ntes l fech vencimiento l Contrto, Nosotros pgremos los Beneficirios signdos pr este cso, el Cpitl que figur en ls Condiciones Prticulres, extinguiéndose con ello el Contrto Seguro. El Cpitl Fllecimiento será l sum l Vlor l Sldo Grntizdo l Póliz, l fech fllecimiento, más un cpitl dicionl 600 euros (cpitl fllecimiento inicil). Durción l contrto: Los efectos l seguro se inicin ls 0 hors l fech termind en ls Condiciones Prticulres siempre y cundo esté bondo el primer recibo prim y terminn por el fllecimiento l segurdo, por el rescte, vencimiento y pgo l prestción o resolución l contrto. Fcultd resolutori l tomdor: El tomdor l seguro podrá resolver el contrto ntro l plzo los treint dís siguientes f fech en que el segurdor le entregue l póliz. Cundo el contrto se hy celebrdo distnci, el plzo nterior se contrá prtir l fech en l que se informe l tomdor que el contrto se h celebrdo. El tomdor berá ejercer l fcultd resolución medinte comunicción expedid ntes que venz el plzo indicdo y dirigid l segurdor trvés un soporte durro, disponible y ccesible pr éste y que permit jr constnci l notificción. Trtándose un contrto seguro comercilizdo s distnci se hrá cuerdo con ls instrucciones que el tomdor hy recibido efecto l segurdor. Cesrá l cobertur l riesgo por prte l segurdor s l fech expedición y el tomdor tendrá recho l volución l prim que hubier pgdo, slvo l prte correspondiente l tiempo en que el contrto hubier tenido vigenci.

5 Jurisdicción: Si culquier ls prtes contrtntes, o mbs, cidiern ejercitr sus cciones nte los Órgnos Jurisdiccionles, berán recurrir l Juez l domicilio l Asegurdo, siempre que éste resid en territorio espñol. Dicho Juez será el único competente pr el conocimiento ls cciones rivds este Contrto Seguro. Riesgos excluídos: * Suicidio: Durnte el primer ño vigenci l Contrto no estrá cubiert l muerte l Asegurdo cusd consciente y voluntrimente por él mismo. * Avición: Siempre que no vy como psjero línes regulres comerciles, chárter o, en generl en prtos civiles provistos certificdo vuelo bidmente utorizdo. * Cusdos en conflictos rmdos, hy precedido o no clrción guerr. * Fllecimiento cusdo por hechos o fenómenos cubiertos por el Consorcio Compensción Seguros. culquier cso, l exclusión lcnzrá únicmente l importe exceso entre el Cpitl Fllecimiento y el Sldo Grntizdo. Declrciones flss o inexcts: cso flsedd o inexctitud en ls clrciones efectuds por Usted o el Asegurdo que sirvieron como bse pr que Nosotros ceptásemos el riesgo, se estrá lo dispuesto en el rtículo 10 l Ley Contrto Seguro. Prim: Es el precio Usted h bonr, y que sirve bse l cálculo los cpitles grntizdos. El importe ls prims progrmds figurrá en ls Condiciones Prticulres y berán ser bonds en ls fechs vencimiento prevists. Ests prims podrán stisfcerse form nul, semestrl, trimestrl o mensul. culquier momento Usted podrá relizr Aportciones Extrordinris durnte l vigenci l Contrto, sujets un cuntí mínim y máxim fijd por Nosotros, ls cules hbrá sido informdo. Pgo prestciones: Usted o sus Beneficirios berán comunicrnos su recho percibir l prestción grntizd por este Contrto ntro un plzo máximo siete dís prtir l momento hber conocido tl circunstnci. Pr hcer efectivo el cobro l citdo importe, berán presentr en Zurich Vid l relción documentos recogidos en el rtículo 6 ls Condiciones Generles. Un vez recibid l documentción, Nosotros, en el plzo máximo cinco dís pgremos o consignremos l prestción grntizd y, en culquier cso, ntro los curent dís prtir l recepción l clrción l siniestro. Opciones cobro l prestción: Ls prestciones grntizds por su Seguro puen ser cobrds: A) form rent vitlici. su cso, l rent pgr se clculrá según ls modlids rent vitlici que dispong l compñí en el momento ejercitr l opción y cuerdo con ls bses técnics vigentes en dicho momento. B) De un sol vez. Impuestos y recrgos: su cso, los impuestos y recrgos leglmente repercutibles que bn pgrse por rzón este Seguro, serán crgo Usted como Tomdor o l Beneficirio l Contrto. Fisclidd: El pgo ls prestciones que puedn rivrse l Contrto, sí como ls retenciones que proced efectur sobre ls misms, estrán sujets tributción por el Impuesto sobre l Rent ls Persons Físics, siempre que no proced su sujeción l Impuesto Sucesiones y Donciones, conformidd con lo estblecido en ls Leyes reguldors dichos Impuestos y sus norms complementris. Será fisclidd vigente 1 enero 2007, prtir l cobro l prestción y siempre que se cumpln los siguientes requisitos: A) que l prestción se cobre en form rent vitlici B) que l durción l seguro se superior 10 ños C) que el importe portciones nules, no supere los Euros D) que el importe totl portciones durnte l vigenci l póliz, no supere los Euros disfrutrá ls siguientes ventjs fiscles: 1. No tributrá por el rendimiento cpitl que se h generdo durnte l vid l póliz. 2. L rent que percib disfrut exenciones fiscles en función su edd en el momento constitución l rent. El vlor rescte l seguro tributrá en el Impuesto sobre el Ptrimonio. Derechos que Usted podrá ejercitr durnte l vigenci su Contrto: Rescte Totl: Podrá solicitrlo prtir trnscurrido un ño s l fech efecto l Contrto cuerdo con lo especificdo en ls Condiciones Prticulres. Si l fech efecto l rescte, ls ts intern rendimiento (TIR) los ctivos fectos est modlidd seguro no es inferior l ts relizción dichos ctivos en el mercdo, el vlor rescte serí igul l Vlor Rescte Máximo dich fech. ls Condiciones Prticulres figurn los vlores rescte máximo correspondientes l finl cd nulidd póliz. cso contrrio, el vlor rescte será igul l vlor relizción clculdo l siguiente form: Rt * [ ( 1 + i1) / ( 1 + i2) ] ^(n/365) siendo: Rt. Rescte Máximo l fech efecto l rescte; i1: TIR compr los ctivos fectos; i2: TIR relizción los ctivos l fech efecto l rescte; n: Número dís s l fech efecto l rescte hst l fech fin l interés mínimo grntizdo. El Vlor Rescte Máximo será el vlor l Sldo Grntizdo l póliz, ducidos los gstos imputdos pendientes mortizr. Rescte Prcil: Podrá solicitr resctes prciles por un importe máximo l 90% l vlor rescte totl, y como mínimo l cntidd 300 euros. Anticipo: Podrá solicitr como nticipo hst el 80% l vlor rescte totl y como mínimo l cntidd 300 euros. Movilizción Totl l vlor l Póliz: Usted en culquier momento podrá movilizr el vlor l póliz otro Pln Individul Ahorro Sistemático l que se Tomdor. Usted tendrá recho solicitr Movilizciones prciles l vlor l Póliz otro Pln Individul Ahorro Sistemático con los mismos requisitos y procedimientos ctución que en ls Movilizciones Totles, cuyo importe máximo será el 90% l Vlor Movilizción Totl y cuyo importe mínimo está fijdo en 300 Euros.

6 Cuestionrio Conocimiento Cliente Nº Pre-póliz: Nº Póliz: Cuestionrio cumplimentción obligtori pr tods ls pólizs vid. (Obligtorio tmbién en el cso reinversiones.) Persons físics Nombre y Apellidos: Nº Intificción: Expedido en: Espñ Otros Estdo Civil: Profesión: Empres pr l que trbj: Sector: Crgo o función: Antigüedd: Ingresos Anules Brutos: Hst tre y tre y Más Ptrimonio: Es usted titulr lgún bien inmobilirio? Sí No cso firmtivo, indicr el importe: Menos tre y tre y Más Es usted titulr lgún bien mobilirio (títulos-vlores, prticipciones en instituciones inversión colectiv u otros ctivos)? Sí No cso firmtivo, indicr el importe: Menos tre y tre y Más Deuds: Es usted titulr lgún préstmo o crédito con grntí hipotecri? Sí No cso firmtivo, indique cpitl pendiente: Menos tre y tre y Más Es usted titulr lgún préstmo o crédito personl? Sí No cso firmtivo, indique cpitl pendiente: Menos tre y Más Persons jurídics Rzón Socil: CIF: Año constitución: Actividd empresril CNAE: (Adjuntr copi l escritur constitución) Representnte/s: Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Nº Intificción: Nº Intificción: Prticipción ccionril (Detllr titulres con un prticipción ccionril superior l 25% l cpitl socil l person jurídic. cso que éstos su vez sen persons jurídics, indicr nombre l person físic que tiene myor prticipción ccionril en ls misms.). Accionists % prticipción Origen los fondos El tomdor clr que los fondos o recursos finncieros que Zurich Vid recibe como prim o portción extrordinri en el contrto referenci tienen como origen: Rendimientos l trbjo Rendimientos l cpitl mobilirio Rendimientos l cpitl inmobilirio Rendimientos ctivids económics Otros (indicr tlle continución): Motivo/s l contrtción l presente póliz: Protección dtos personles. Los dtos crácter personl, cumplimentción voluntri unque necesri pr l perfección l contrto seguro, se incluirán en ficheros cuy finlidd es el cudo conocimiento l perfil l cliente y su cución ls crcterístics rivds l póliz contrtd en cumplimiento lo dispuesto en l Ley 19/ diciembre y legislción complementri por prte ls entids Zurich Espñ, Zurich Vid y Ai Asistenci, u otrs socieds vinculds leglmente ls nteriores, y trvés sus intermedirios utorizdos. El interesdo podrá ejercitr sus rechos cceso, rectificción, cncelción y oposición, medinte comunicción escrit dirigid ls entids Zurich Espñ, Zurich Vid y Ai Asistenci, responsbles los ficheros y su trtmiento, con domicilio estos efectos en Ví August 200, Brcelon. Los dtos crácter personl únicmente serán comunicdos otrs entids cundo se necesrio pr el correcto srrollo l contrto seguro, pr estudios estdísticos, clidd o nálisis técnicos o pr l gestión l coseguro y reseguro. L utorizción l cliente/usurio l cesión o trtmiento sus dtos tendrá siempre crácter revocble. Pr todo lo cul el solicitnte mnifiest expresmente su consentimiento. El Tomdor Dirección Corresponnci: Aribu, 197 bjos Brcelon. Zurich Vid Compñí Seguros y Reseguros, S.A. Sociedd Unipersonl, N.I.F.: A Domicilio Socil: Clle Snt Leonor, 57, con vuelt Clle Julián Cmrillo, 29, Mdrid. Registro Mercntil Mdrid, Tomo: Libro: 0, Folio: 189, Sección: 8, Hoj: M , Inscripción: 131. Ejemplr pr l Compñí

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