Análisis del accidente ocurrido el 1 de junio de 2009 al Airbus matrícula F-GZCP operado por Air France vuelo AF 447 Río de Janeiro-París

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1 Análisis del accidente ocurrido el 1 de junio de 2009 al Airbus matrícula F-GZCP operado por Air France vuelo AF 447 Río de Janeiro-París Un problema conocido que desencadenó en una pérdida de control en vuelo Firma: Francisco Cruz. Colegiado 413 De acuerdo al informe final emitido por la BEA hasta 13 casos de indicaciones no fiables de velocidad ocurrieron en crucero en aviones A-330/A340. Entre mayo de 2008 y marzo de 2009 Air France tenía contabilizados 9 incidentes en sus Air Safety Reports, todos ellos en crucero entre FL 310 y FL 380, y en 7 de ellos se activó la alarma de pérdida. Sin embargo, ni fabricante, ni autoridad ni operador consideraron que un incidente de este tipo pudiese ocasionar un accidente. La tripulación del vuelo estaba compuesta por un comandante, dos copilotos y nueve auxiliares. El comandante tenía horas de vuelo en total y en A330/340 como comandante. El copiloto sentado a la derecha, y que hacía las funciones de PF en el momento del accidente contaba con horas y 807 en el tipo (poseía una licencia de vuelo sin motor emitida en el año 2001), y el otro copiloto que relevó al comandante y que en el momento del accidente ejercía las funciones de Pilot Monitoring -PM o PNF de acuerdo al informe- tenía horas de vuelo en total y en el tipo, y poseía un cargo de gestión en el Operational Control Centre de Air France y era el más antiguo de los dos copilotos. Últimos momentos del vuelo Los hechos se inician en el momento que el comandante es relevado por el otro copiloto 1 : Sobre las 2 horas, después de dejar su asiento, el comandante atendió al briefing entre los dos copilotos, durante el cual el PF (sentado a la derecha) dijo: well the little bit of turbulence that you just saw we should find the same ahead we re in the cloud layer unfortunately we can t climb much for the moment because the temperature is falling more slowly than forecast y señaló que el logon con DAKAR falló. Entonces el comandante dejó la cabina. La aeronave se 1 Todas las horas son UTC

2 aproximaba al punto ORARO. Estaba volando a FL 350 y.82. El pitch era 2.5º, con un peso de 205 toneladas y un 29% de centro de gravedad. Los dos copilotos comentaron la temperatura y el nivel máximo del FMGS. La turbulencia se incrementó ligeramente y avisaron a la tripulación auxiliar de este hecho. Sobre las 2 horas 8 minutos, el PNF propuso una desviación a la izquierda. El modo HDG fue activado y se seleccionó una desviación a la izquierda de 12º respecto a la ruta. El PNF cambió el ajuste de la ganancia del radar al máximo, después de darse cuenta que estaba en modo calibrado. La tripulación decidió reducir la velocidad a.80 de Mach y conectaron anti-hielo de motor. A las 2h 10 min 5 el piloto automático y después el Autothrust se desconectaron, el PF dijo I have the controls.la aeronave empezó a alabear a la derecha y el PF hizo un input de pitch up y a la izquierda. La alarma de stall sonó 2 veces consecutivas brevemente. Los parámetros grabados mostraron una caída de velocidad de 275 a 60 nudos en el PFD (Primary Flight Display) del PNF y más tarde en el indicador Standby (ISIS). Las leyes de control de vuelo se reconfiguraron de ley normal a alternativa (protecciones pérdidas). Los Flight Directors no fueron desconectados por la tripulación, pero las barras desaparecieron en los siguientes segundos, estas salieron y desaparecieron durante los 4 minutos aproximadamente del resto del vuelo en función de las indicaciones de velocidad. En el FDR no se grabaron los datos de velocidad del PFD del lado derecho. A las 2h 10min 16 el PNF dijo we ve lost the speeds y luego alternate law protections. El PF realizó rápidos movimientos en alabeo, más o menos hasta el tope del sidestick. Además hizo inputs que modificaron el pitch del avión a 10º de pitch up en 10 segundos. Entre 2h 10 min 18 y 2h 10 min 25 el PNF leyó los mensajes del ECAM de una forma desorganizada. Mencionó la pérdida del ATHR y la reconfiguración a ley alternativa. El PNF dijo que el avión estaba ascendiendo y pidió varias veces al PF que descendiese. Este hizo varios inputs de morro abajo que se tradujeron en una reducción del pitch y de la velocidad vertical. La aeronave estaba sobre pies y continuó ascendiendo. A las 2h 10min 36 la velocidad mostrada en el lado izquierdo volvió a ser válida, con 223 KTS; la velocidad del ISIS (indicador standby) era todavía errónea. El A330 había perdido unos 50 KTS desde la desconexión del piloto automático y el comienzo del ascenso. La velocidad mostrada en el lado izquierdo fue incorrecta durante 29 segundos. A las 2h 10 min 47 los controles de empuje (Thrust levers) fueron seleccionados a un 85% de N1. Dos segundos más tarde, el pitch era de 6º up, el movimiento de alabeo se controló y el ángulo de ataque era ligeramente inferior a 5º. Sin embargo, el pitch de la aeronave se incrementó progresivamente más allá de 10º y el avión comenzó a ascender. A las 2h 10 min 50 el PNF llamó al comandante varias veces. A las 2h 10min 51 la alarma de pérdida sonó otra vez, ya de una manera continua. Los THRUST LEVERS (mandos de gases) se posicionaron en el detent TOGA (empuje máximo de despegue) y el PF hizo inputs de morro arriba. Cuando la alarma de STALL sonó el valor registrado de ángulo de ataque era de unos 6º y continuó incrementándose. El estabilizador horizontal (THS) empezó un movimiento de morro arriba de 3º a 13º en 1 minuto y permaneció en esa posición el resto del vuelo. Quince segundos después el PNF seleccionó el ADR 3 en la posición First Officer. La velocidad del lado del PF volvió a ser válida a la vez que la del ISIS (indicador standby). Fue entonces cuando los tres indicadores mostraron la misma velocidad que era válida: 185 KTS. El PF continuaba haciendo inputs de morro arriba y en ese momento el avión alcanzó su máxima altitud, unos pies. Su pitch y ángulo de ataque eran de 16º.

3 A las 2h 11min 32 el PF dijo I don t have controls of the airplane any more now, I don t have control of the airplane at all. Los inputs en el sidestick fueron hasta el tope de morro arriba y a la izquierda, durante unos 30. A los 37 el PNF tomó los mandos e intentó controlar el avión, poco después el PF retomó el control y continuó en las funciones de PF. A las 2h 11min 42 el comandante regresó a cabina. Durante los siguientes segundos, todas las velocidades registradas fueron inválidas y la alarma de pérdida se paró, después de haber sonado continuamente durante 54 segundos. La altitud era de unos pies, el ángulo de ataque excedía los 40º y la velocidad vertical era de ft/min en descenso. El pitch del avión no excedió de 15º y los N1 de los motores estaban cerca del 100%. Durante el descenso el A330 tenía oscilaciones en alabeo a la derecha que algunas veces alcanzaban los 40º. A las 2h 12 min 02 el PF dijo: I have no more displays y el PNF we have no valid indications. En ese momento los THRUST LEVERS estaban en el detent de IDLE y el N1 de los motores era de un 55% N1.Quince segundos después el PF hizo inputs de morro abajo y poco después el ángulo de ataque disminuyó, las velocidades fueron válidas de nuevo y la alarma de pérdida volvió a sonar. Entre los 4 y los 7 hay un intento de sacar los speedbrakes por parte del PF, pero el copiloto sentado a la izquierda le dice que no lo haga y finalmente no los despliega. A las 2h 13 min 32 el PF dijo: We re going to arrive at level one hundred. Quince segundos después se realizaron de forma simultánea inputs en ambos sidesticks, y el PF dijo: Go ahead you have the controls. Cuando el ángulo de ataque era válido siempre permaneció por encima de 35º. A las 2h 14 min 17 las alarmas del GPWS sonaban: sink rate y después pull up. Las grabaciones terminaron a las 2h 14 min 28. Los últimos valores registrados indicaban una velocidad vertical de ft/min, una GS de 107 Kts, una posición de morro arriba de 16.2º, un ángulo de alabeo de 5.3º a la izquierda y un rumbo magnético de 270º. No se transmitieron mensajes de emergencia por parte de la tripulación. Los restos del avión se encontraron a una profundidad de 3900 ms el 2 de abril del 2011 a 6.5 NM del radial 019 respecto a la última posición transmitida por el avión.

4 Análisis Es conveniente tener en cuenta los siguientes puntos que describe el informe: 1) En primer lugar, cabe preguntarse porqué siendo un problema conocido y habiendo bastantes incidentes registrados no se actuó antes. De hecho la BEA emite una recomendación de seguridad en cuanto al feedback operacional y técnico a EASA y la DGAC francesa. Es destacable la recomendación a la DGAC francesa para que mejore la relevancia y calidad de los reportes de incidentes de las tripulaciones y su distribución a los fabricantes. Y es que tanto el fabricante de la aeronave como el operador y el fabricante de sondas eran conscientes del problema de las sondas Thales C1695 AA, pero sin embargo ni Airbus ni Air France consideraron que pudiese afectar la seguridad de vuelo. Tras varias comunicaciones entre Airbus, Air France y Thales se decidió sustituir las sondas C16195AA por las C16195BA, que se creía responderían mejor que las anteriores. El AF 447 iba equipado con las AA. Las primeras sondas BA llegaron a Air France el 26 de mayo de 2009, 6 días antes de que el F-GZCP se estrellase. Antes del accidente, Air France de manera preventiva entrenó el procedimiento de indicaciones no fiables de velocidad, pero no en crucero, sino en despegue, tal como decía el Flight Crew Training Manual actualizado a fecha del accidente. En las consultas que AF hizo a Airbus este aclaró que los memory ítems se aplicaban en caso de que la seguridad de vuelo estuviese comprometida, algo que según el fabricante no se daba en crucero, y sí en despegue al estar más próximos al terreno. 2) Las condiciones meteorológicas del frente de interconvergencia intertropical a la hora del accidente no eran excepcionales para esa época del año. Había potentes células tormentosas habituales en esa zona, algunas de las cuales podrían haber sido foco de una turbulencia significativa. Sin embargo, de acuerdo a los datos del FDR, la turbulencia máxima alcanzada fue ligera. 3) Varios aviones que volaron antes y después del AF 447 y al mismo nivel de vuelo alteraron su ruta para evitar formaciones convectivas. Es destacable el vuelo del AF 459 (A ) que llevaba el mismo modelo de radar que el avión accidentado. El hecho de llevar el selector de ganancia en CAL, se ajusta automáticamente, o MAX, máxima ganancia, hace variar considerablemente los ecos en el ND, siendo mucho más perceptibles en MAX. Este vuelo se desvió mucho más a la izquierda que el AF 447, y seleccionó la ganancia en MAX antes de hacer el desvío para evitar formaciones. Sin embargo, el AF 447 pasó la ganancia de CAL a MAX, una vez que el avión estaba desviado a la izquierda de la ruta. Las tormentas sobre el mar son mucho menos reflectantes que las que se producen sobre tierra, por lo que es recomendable ajustar la máxima sensibilidad cuando se vuele sobre el mar. Debido a que los datos del radar en el ND no quedan registrados en el FDR, no es posible profundizar más en este aspecto. 4) La inconsistencia de velocidades fue debida probablemente al blocaje de los tubos pitots por cristales de hielo. El problema de los cristales de hielo, aparte de afectar a motores ocasionando pérdidas de empuje, es que no son detectados por el radar. La recomendación de evitar formaciones convectivas con un margen de 20 NM, puede que se quede corta y es recomendable aumentar los márgenes de separación, tal como dice Boeing y la web de SKYBRARY referente a los cristales de hielo. El tema de los cristales de hielo ha sido objeto de dos recomendaciones de seguridad, una en cuanto a la modificación de los criterios de certificación de las sondas pitots y otra referente a la realización de estudios para determinar con precisión la composición de las masas de nubes a elevadas altitudes.

5 5) En cuanto a la actuación de la tripulación, y siguiendo las recomendaciones del documento 9859 Sistemas de Gestión de Seguridad Operacional, cabe hacerse varias preguntas. a) Por qué no se aplicó el procedimiento indicaciones no fiables de velocidad? De acuerdo al informe, y aquí entra la ergonomía del avión como factor clave en este accidente, no hay un mensaje en el ECAM que indique claramente que el procedimiento a realizar es el de indicaciones no fiables de velocidad. La acumulación de fallos no llevó a la tripulación a identificar estos mensajes con el procedimiento en papel del QRH. El paso de NAV ADR DISAGREE no se mostraba a la tripulación hasta que hubiesen limpiado el ECAM, algo que no llegaron a hacer. El PNF seleccionó el AIR DATA selector F/O en el ADR 3, un hecho que no varió mucho las indicaciones de velocidad. La situación en la que se encontraban con avisos de pérdida sonando interrumpidamente, además del aviso de desvío de nivel supuso una carga cognitiva tanto para PF como para PNF, y no fueron capaces de diagnosticar y aplicar el procedimiento apropiado. En general la tripulación no fue capaz de formalizar y compartir sus intenciones, lo cual hizo más difícil la identificación y resolución del problema. Hay que recordar que la tripulación había entrenado este procedimiento en despegue y no en crucero a elevadas altitudes. Los fallos mostrados en el ECAM son objeto de una recomendación de seguridad a EASA, cuyo fin es identificar y comprender mejor la situación ante mensajes de este tipo. También se emite una recomendación de seguridad a EASA para que defina criterios adicionales para el acceso a la función de piloto de relevo con el objeto de asegurar una mejor distribución de tareas en caso de tripulaciones reforzadas. b) Por qué el PF puso una posición de morro arriba? En el momento que se desconectó el AP el avión pasó a ley alternativa 2B, en esta ley el control lateral pasa a ley directa, es decir roll controlado directamente por inputs del piloto, cuando el AP se desconecta el avión empieza a oscilar en alabeo inducido por el PF. En cuanto al control longitudinal, el avión se queda sin protecciones de alta velocidad y baja velocidad. Tanto en el ECAM como en el FCOM y FCTM se alerta de no pasar un límite de velocidad, y sin embargo no advierte nada sobre que no se baje de una cierta velocidad ante el riesgo de entrar en pérdida. Es curiosa la nota en la sección Flight Envelope and margin for manoeuvre at high altitude del informe final, referente al Mach máximo Mmax y el Mach mínimo (cuando entra en pérdida): This upper limit Mmax was never encountered on the A 330, even during test flights. El informe dice que la identificación de consecuencias de una reconfiguración en ley alternativa es complicada, cuando el AP se desconecta el PF trata de volar el avión, pero según el informe las razones probables de que el avión comenzase a ascender son las siguientes: - Focalización en la velocidad, ECAM y control de alabeo - El inicio, más o menos conscientemente debido a efectos sorpresa y de estrés, del plan de ascender del PF antes de la desconexión del AP. El PF estaba pendiente de subir por una capa de nubes que ocasionaba turbulencia ligera. - La atracción de cielo claro, ya que el avión estaba volando en una capa de nubes. - Una saturación de los recursos mentales que eran necesarios para ser consciente de la situación, en detrimento del control manual. c) Cómo influyeron los avisos de pérdida y las indicaciones de los Flight Directors en la actuación de la tripulación? La ergonomía del avión jugó un papel fundamental. Así, hubo dos avisos de pérdida, uno al principio que la tripulación pudo considerar como falso, al igual que otras tripulaciones de incidentes anteriores, y otro más continuo con interrupciones y mezclado con el aviso de desvío de nivel. La tripulación carecía de pistas visuales, la velocidad no era fiable en los PFD s y sólo disponían de avisos sonoros de pérdida junto con los de desvío de nivel. De acuerdo a estudios cognitivos, los pilotos en condiciones de alta carga de trabajo damos más prioridad a los avisos visuales que a los sonoros. A esto hay que añadir que cuando el avión ya estaba en una pérdida sostenida los avisos de pérdida aparecían y desaparecían, aumentando el estado de confusión tanto del PF, PNF y comandante, que ya estaba

6 en cabina. Esto es debido a la lógica del sistema por la que el aviso deja de sonar cuando la velocidad cae por debajo de 60 nudos para prevenir señales falsas. Además estaban las señales de los directores de vuelo, que aparecían y desaparecían a lo largo de toda la secuencia del accidente, y que los pilotos no desconectaron. De acuerdo al informe de la BEA, los pilotos podrían haber creído que si las barras del director de vuelo aparecían es que las indicaciones en los PFD s eran válidas. De hecho, muchas veces las barras del FD mostraban una posición de pitch up, y esta indicación podía haberles inducido a que el aviso de pérdida no era relevante. El 22 de diciembre del 2010 EASA emitió una directiva de aeronavegabilidad aplicable a A330/340 en la que se publicaba un procedimiento a seguir en el caso de que se desconectase el AP, ATHR y el avión hubiera revertido a ley alternativa. Esta directiva indica que no se vuelva a conectar ni el AP ni el ATHR y que no se sigan las órdenes del FD en el supuesto de encontrarse en esa situación. Tanto el asunto referente a los directores de vuelo como al aviso de pérdida han sido objeto de 4 recomendaciones de seguridad, todas dirigidas a EASA y ninguna al fabricante del avión. d) Cómo afectó a las actuaciones del avión aplicar empuje de despegue (TOGA) tal como especificaba el procedimiento de recuperación de pérdida en el momento del accidente? Este aspecto no queda muy claro en el análisis del informe de la BEA, a pesar del precedente del accidente de un A320 en Perpignan en noviembre de 2008 en el que la posición del THS (Trimmable Horizontal Stabilizer) jugó un papel importante. Tanto el A320 como el A330 tienen similares leyes de vuelo. En este accidente uno de los factores contributivos fue el siguiente: The crew s management, during the thrust increase, of the strong increase in the longitudinal pitch, the crew not having identified the pitch-up stop position of the horizontal stabiliser nor acted on the trim wheel to correct it, nor reduced engine thrust ; Este asunto fue objeto de una recomendación de seguridad en cuanto a leyes de reconfiguración de vuelo dirigida a EASA, no a Airbus, que señala: The change in the flight control law after triggering of the stall warning inhibited autotrim operations. Despite the amber USE MAN PITCH TRIM message initially displayed on the PFD, the crew did not at any time modify the position of the stabilizer, which remained in full pitch-up position until the end of the flight. After the passage into abnormal attitudes law this message disappeared. During this phase, the time for the crew to analyze the situation and react was very short. Finally, the stabilizer position and the pitch-up moment generated by the engines at maximum thrust made it impossible for the crew to recover control of the aeroplane. Aparte de esto y tras el accidente del AF 447, el primer paso del procedimiento de recuperación de pérdida en el momento del accidente era la aplicación de empuje TOGA. Sin embargo, este paso con aviones con motores bajo los planos contribuye al aumento del ángulo de ataque. El THS se quedó blocado en 13º, cerca del tope, punto en el que se pierde la función AUTOTRIM al estar en ley alternativa, con lo cual la única manera de reducir el ángulo del THS es manualmente, algo que no se entrena. A parte de esto la posición de 13º de THS reduce notablemente la eficacia de los elevators. Airbus modificó su procedimiento de recuperación de pérdida poniendo como paso primario la reducción del ángulo de ataque aplicando control de pitch morro abajo, seguidamente nivelar planos y una vez que no se tenga indicación de pérdida aumentar el empuje suave y gradualmente según sea necesario. Llama la atención que en este nuevo procedimiento no esté incluida la verificación y en su caso la actuación sobre el PITCH TRIM WHEEL. Por ejemplo Boeing en su procedimiento genérico de recuperación de pérdida tiene el siguiente procedimiento: En primer lugar desconectar AP y gases automáticos, en segundo lugar control de pitch morro abajo hasta no tener más indicaciones de aviso de pérdida y la diferencia fundamental con el procedimiento de Airbus: NOSE DOWN PITCH TRIM.AS NEEDED, después planos nivelados, empuje como sea necesario, etc.

7 e) Cómo influyó el entrenamiento recibido y los procedimientos en el accidente? Según el informe éste fue un aspecto fundamental. Tanto es así que de las 41 recomendaciones de seguridad, 7 están relacionadas con el entrenamiento y 2 relacionadas con los simuladores de vuelo y escenarios de simulador. Resumiendo podemos decir: - No se había entrenado el procedimiento de indicaciones no fiables de velocidad a altitudes de crucero. - El procedimiento de recuperación de pérdida no era el adecuado para un avión con motores bajo el plano como el A Las pérdidas en simulador apenas se entrenaban, y la documentación tanto del operador como del fabricante asociaba el fenómeno del buffet con la aproximación a la pérdida, así como con la sobrevelocidad. En el A330 el fenómeno del buffet sólo se encuentra en la aproximación a la pérdida. Ninguno de los miembros de la tripulación identificó que el avión estaba en pérdida, y ya con el empuje en TOGA el PF intentó extender los speedbrakes creyendo probablemente que el avión estaba en sobrevelocidad. Esto en un avión con mandos convencionales es fácilmente perceptible porque éstos están más flácidos, pero en un avión de la familia reciente de Airbus (A320/330/340/380) no es perceptible para el PF y menos aún para el PNF al no ver cómo actúa el PF sobre los mandos. - No había entrenamiento CRM para una tripulación compuesta de dos copilotos en el que uno hace la función de piloto de relevo. Sin embargo, existen programas de CRM para tripulaciones compuestas de dos comandantes. El efecto sorpresa, startle effect, para afrontar situaciones no previstas en el avión no es tenido en cuenta en las sesiones de entrenamiento inicial y recurrente. Recomendaciones Tal como se dijo en la rueda de prensa de presentación del informe, lo que le pasó a la tripulación del vuelo AF 447, le podía haber pasado a cualquier otra tripulación, de ahí la mayoría de las recomendaciones de seguridad. Así, las 41 recomendaciones de seguridad se pueden agrupar de la siguiente forma: - 10 están relacionadas con registradores de vuelo y transmisiones de datos - 3 relacionadas con certificación de sistemas, 2 referentes a las sondas pitot y 1 referente al indicador de ángulo de ataque en cabina - 7 referidas a entrenamiento, 2 con simuladores de vuelo y 2 respecto al piloto de relevo. En total respecto a operaciones SAR - 2 referidas a ATC - 5 referidas a ergonomía en cabina de vuelo en cuanto a indicadores de pérdida, directores de vuelo, etc. - 2 referentes a comunicación operacional y feedback entre operador, fabricante y autoridad y - 2 referidas a supervisión por parte de la autoridad. La gran mayoría de las recomendaciones van dirigidas a EASA, por lo que se podrían considerar recomendaciones estratégicas para que se apliquen en general a todos los aviones. Pero lo que llama la atención es que no hay ninguna dirigida específicamente al fabricante del avión, a pesar de que hay 5 recomendaciones sobre la ergonomía en avisos en cabina de vuelo. En el accidente del A320 en Perpigan tampoco hubo recomendaciones específicas al fabricante. Si nos fijamos en los accidentes de pérdidas de control en vuelo recientes: JKK 5022 en Madrid (2008) pérdida en despegue, A 320 en Perpignan (2008) pérdida en aproximación, Dash 8 Q 400 de Colgan en Buffalo (2009) pérdida en aproximación y AF 447 pérdida a alta altitud, las recomendaciones de seguridad emitidas tanto por la NTSB, como por la BEA y la CIAIAC son muy parecidas. Esperamos que estas recomendaciones se cumplan de una manera eficaz y en un tiempo adecuado, es lo menos que se puede hacer por las 439 víctimas mortales y 18 heridos graves de los 4 accidentes.

8 ESTUDIO DE INDICACIONES NO FIABLES DE VELOCIDAD OCURRIDOS EN CRUCERO EN A330/A340 En su informe la BEA (Bureau d'enquêtes et d'analyses) recoge un estudio de 13 casos de indicaciones no fiables de velocidad en A330/A340. Los puntos más importantes de este estudio en relación con factores externos son los siguientes: Los niveles de vuelo eran entre FL 340 y FL 390; Las masas de aire eran altamente inestables y caracterizadas por fenómenos convectivos; La temperatura estática era menos de -40ºC en 12 casos. En 10 casos, excedía entre 0ºC y 6ºC la temperatura en atmósfera estándar; en los otros 3 casos era más alta de STD+10ºC; Las tripulaciones reportaron que no habían observado ecos en el radar para su ruta, pero habían identificado zonas activas cerca o a altitudes más bajas; Tres tripulaciones reportaron haber oído u observado lo que ellos identificaban como lluvia o hielo; Todos los eventos ocurrieron en IMC; Las grabaciones de las temperaturas total o estática revelan incrementos de 10 a 20 grados durante el evento. La turbulencia siempre estuvo presente, el nivel varía de ligera a fuerte. En relación a los controles de vuelo y sistemas, cabe destacar los siguientes aspectos: El piloto automático de la aeronave se desconectó sin intervención de la tripulación; En 12 casos las leyes de control de vuelo cambiaron de ley normal a ley alternativa hasta el final del vuelo. En un solo caso esta transición fue temporal; La desconexión del AP estaba acompañada por la desaparición de las barras del FD. En todos los casos estudiados los FD reaparecieron durante el evento; En 7 casos el AP se volvió a conectar con éxito tras el suceso. El ATHR se desconectó en 10 casos originando la activación de la función THRUST LOCK (el empuje se queda fijo hasta que se mueven los THRUST LEVERS). En 5 de estos casos, esta función permaneció activa durante más de 1 minuto; En relación a las anomalías en las velocidades, los aspectos más significativos son: Se caracterizan por dos señales: descensos intermitentes y un descenso seguido por una estabilización; Las indicaciones no fiables de velocidad iban acompañadas por un aumento instantáneo en la SAT y TAT y un descenso en la altitud indicada, particularmente en el A En ambos casos, las velocidades más bajas grabadas eran menos de 100 nudos; La máxima duración que quedó registrada durante estos períodos de indicaciones de velocidad no fiables fue de 3 minutos y 20 segundos; En aquellos casos en los que las velocidades del ISIS eran grabadas, estas eran diferentes de aquellas registradas en el PFD del piloto sentado a la izquierda; En cuanto al aviso de pérdida, que se activa cuando el ángulo de ataque excede de un cierto valor, se activó en 9 casos. Todos los avisos pueden explicarse por el hecho de que la aeronave estaba en ley alternativa en crucero y volando en zona turbulenta. Sólo un aviso fue causado por un claro input en los controles.

9 En relación a las reacciones de la tripulación, es destacable: Las variaciones de altitud se pudieron acotar entre 1000 pies. Hubo 5 casos en los que se llevó a cabo un descenso a propósito, incluyendo uno de 3500 pies. Estos descensos fueron consecuencia de un aviso de pérdida; Cuatro tripulaciones no identificaron la indicación no fiable de velocidad. Para los casos estudiados, los parámetros grabados y los testimonios de las tripulaciones no revelan que se hayan aplicado los ítems de memoria del procedimiento de indicaciones no fiables de velocidad, ni el procedimiento en si: La reaparición de las indicaciones de los FD s en el PFD sugiere que no se desconectaron los FD durante los sucesos; La duración de la función THRUST LOCK (empuje fijo) indica que no se llevaron a cabo intentos de desconexión del ATHR; No hubo intentos de una selección de 5º de pitch, tal como dice el ítem de memoria del procedimiento de indicaciones no fiables de velocidad. En todos los casos las aeronaves permanecieron dentro de su envolvente de vuelo durante los cortos períodos de tiempo en los que se produjeron los eventos. En el caso del vuelo AF 447 el avión se salió de su envolvente de vuelo en 1 minuto aproximadamente después de la desconexión del piloto automático.

10 AF 447 procedimiento Air France indicaciones no fiables de velocidad ECAM displays at different moments (if no message has been erased)

11

12

13 Parámetros desde 2 h10 min 50 hasta 2 h11 min 46

14 Bibliografía Final Report on the accident on 1st June 2009 to the Airbus registered F-GZCP operated by Air France flight AF 447 Río de Janeiro- París. BEA EASA conference staying in control Prevention & Recovery Cologne 4 5 October 2011 High Level Ice Crystal Icing: Effects on Engine Final Report on the accident on 27 November 2008 off the coast of Canet-Plage to the Airbus registered D-AXLA operated by XL Airways Germany. BEA

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