CEDULA DE IDENTIFICACION DEL ALUMNO

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1 I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN CEDULA DE IDENTIFICACION DEL ALUMNO Secretaría de Educación Pública Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicio No. 6 FECHA: 06. CURP: NOMBRE COMPLETO: Apellido paterno: Apellido materno: Nombre(s): DIRECCION: Calle y número: Colonia: Municipio: C.P. Teléfono: GENERO: FEMENINO MASCULINO EDAD: SEMESTRE: GRUPO: PLANTEL: CBTis CETis No. ESTADO CIVIL: Casado Soltero Divorciado Unión Libre No. de hijos: Servicio médico con el que cuentas: CENTRO DE SALUD IMSS ISSSTE OTRO: II.- DASTOS GENERALES Peso actual: Kgs grs. Estatura: Mts. cms. IMC: CATEGORIA: PRESION: Alta Baja Normal PULSO:

2 Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicio No. 6 III.- ANTECEDENTES FAMILIARES Responde si o no y el parentesco en base al cuadro NUMERO PARENTESCO ABUELA MATERNA ABUELA PATERNA ABUELO MATERNO 4 ABUELO PATERNO 5 MADRE 6 PADRE SI NO QUIÉN SI NO QUIÉN. Alcoholismo 8. Hipertensión Arterial. Tabaquismo 9. Transtorno de tiroides. Otras adicciones 0. Enfermedad mental 4. Diabetes. Neurológicos 5. Obesidad. Cáncer 6. Alergias. VIH 7. Problemas del corazón 4. Otros: IV.- ANTECEDENTES PERSONALES. Deficiencia auditiva SI NO SI NO 7. Cáncer a) Hipoacusia b) Sordera Usa auxiliar auditivo. Problemas visuales 8. VIH a) Miopía Astigmatismo b) Ceguera c) Debilidad visual d) Hipermetropia Usa lentes. Vacunas Hepatitis B - Primera - Segunda Tétanos y Difteria - Primera - Segunda - Refuerzo - Adolescentes embarazadas Sarampión Rubéola - Única 9. Embarazo a) Aborto b) Cesárea c) Normal 4. Fiebre Reumática 0. Endocrinopatías 5. Parásitos intestinales. Transfusiones

3 Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicio No Enfermedades febriles a) Tifoidea b) Tuberculosis c) Artropatías. Trastornos hemorrágicos a) Hemofilia b) Hereditario de plaquetas c) Trombocitopenia d) Otro 7. Intervenciones quirúrgicas. Malformaciones congénitas (gral) 8. Traumatismos 4. Trastornos de alimentación a) Anorexia b) Bulimia 9. Hipertensión arterial 5. Adicciones a) Abuso de alcohol b) Alcoholismo c) Otras drogas d) Tabasquismo 0. Enfermedades mentales 6. Enfermedades de la piel. Epilepsias a) Crisis conversivas b) Crisis convulsivas. Ciclo menstruales a) Amenorrea b) Dismenorrea c) Nornal. Alergias 7. Diabetes 8. Respiratorias crónicas 9. Enfermedades vasculares a) Chocolate b) Huevo c) Lacteos d) Leche e) Mariscos f) Medicamentos g) Moho h) Nuez i) Polen j) Polvo k) Soja l) Trigo m) Veneno de insectos 4. Reacciones alérgicas a) Asma 5. Trastornos gastrointestinales a) Colitis b) Gastritis c) Vómito 0. Problemas del corazón a) Aneurisma b) Arritmias c) Cardiopatía d) Cerebrovasculares (tumores) e) Malformaciones congénitas. Enfermedades hemáticas a) Anemia b) Leucemia c) Lupus

4 Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicio No Osteoarticulares invalidantes a) Artritis reumatoide juvenil b) Síndrome de Guillain- Barré. Neoplasia (tumores generales). Hepatitis V. DATOS DE ALIMENTACION Responde SI o NO y escribe el número según el parentesco en base al cuadro NUMERO FRECUENCIA De a veces por semana De a 4 veces por semana De 5 veces por semana en adelante 4 Nunca. Consumo de comidas rápidas SI NO FRECUENCIA. Consumo de gaseosas, sodas o refrescos. Consumo de azúcar, miel de abeja, tapa de dulce, miel de maple 4. Cómo consumes tus alimentos Fritos Asados Al horno Al vapor A la parrilla 5. Consumes aceite vegetal, manteca, mantequilla o margarina en tus alimentos? 6. Utilizas sal para tus comidas? 7. Utilizas endulzantes artificiales (sacarina o esplenda)? 8. Consumes alimentos procesados ligth? 9. Dónde acostumbras a comer con mayor frecuencia? Llevo comida de casa Puesto de calle Restaurant 0. Cuántos litros de agua natural consume al día? 4

5 Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicio No. 6 VI. ESTADOS DE ÁNIMO Responde en base al cuadro NÚMERO FRECUENCIA De a veces por semana De a 4 veces por semana De 5 veces por semana en adelante 4 Nunca Cómo te has sentido en los últimos siete días? SI NO FRECUENCIA Triste Alegre Enojado Irritado Eufórico VII. DEPORTES Responde en base al cuadro NÚMERO FRECUENCIA Nunca De a veces por semana De a 4 veces por semana 4 De 5 veces por semana en adelante Actividad física Tipo Frecuencia. INTENSA Básquetbol Fútbol Béisbol Volibol Taekwondo Ciclismo de competencia Natación Otro Tiempo aproximado De 0 a 50 minutos De 0 a 0 minutos Más de 80 minutos. MODERADA Gimnasia Danza Caminata Aeróbico de bajo impacto Trotar Paseo en bicicleta Otro. LIGERA Baile de salón Caminar al aire libre Boliche Otro 5

6 Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicio No. 6 VII. VALORACION DE REFLEJOS Responde en base al cuadro NÚMERO Ausencia de respuesta Reflejo pendular Respuesta exagerada TENDON IZQUIERDO DERECHO BICIPITAL TRICIPITAL CUBITO-PRONADOR ROTULIANO BRAZO ROTULIANO PIERNA AQUILES O AQUILEO 6