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1 La nueva reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social (Incluye modelos de reclamación previa y demanda contra alta médica) Vicente Albert Embuena. Profesor asociado de la Universidad de Valencia. Especialista en Derecho del Trabajo y Seguridad Social. La nueva Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social ha supuesto un cambio en cuanto a la regulación de la reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social, en especial, la reclamación contra el alta médica por agotamiento de plazo (365 días de incapacidad temporal), en el que ya no se necesita la misma y respecto el resto de impugnaciones de altas médicas, en la reducción del plazo de presentación de la referida reclamación administrativa previa. La nueva Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social (BOE 11 de octubre de 2011), en sus artículos 71, 72 y 73 viene a regular la reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social, estableciendo que, previamente a la formulación de demanda, los interesados (refiriéndose, al igual que hasta ahora, tanto a trabajadores como a Mutuas y empresas) deben interponer reclamación previa ante la Entidad gestora correspondiente: El Instituto Nacional de la Seguridad Social, que se ocupa de la gestión y administración de las prestaciones económicas del Sistema de la Seguridad Social. En él se integraron las Mutualidades Laborales, que dejaron de tener la condición de Entidades Gestoras y perdieron su personalidad jurídica. El Instituto Nacional de Salud, encargado de la administración y gestión de los servicios sanitarios. El Instituto Nacional de Servicios Sociales, creado para la gestión y administración de servicios complementarios de las prestaciones del Sistema de la Seguridad Social. El Instituto Social de la Marina, que gestiona el Régimen Especial de los Trabajadores del Mar. Sin embargo, la referida Ley exceptúa de este requisito los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitidas por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal, es decir, las altas médicas por agotamiento de plazo máximo (un año) sin prórroga (seis meses). En este caso, la demanda deberá formalizarse en el plazo de veinte días desde la adquisición de plenos efectos del alta médica o desde la notificación del alta definitiva acordada por la Entidad gestora, por lo que, en aplicación del a) LGSS 1, los 56 Economist & Jurist

2 plenos efectos a que se refiere la norma se producirán, caso de que el interesado presente escrito de disconformidad, una vez sea resuelta la misma y se notifique, es decir, cuando se le comunica el alta definitiva acordada y, caso de no presentar escrito de disconformidad, cuando transcurra el plazo de cuatro días naturales en el que gozará de plenos efectos la referida alta médica. La reclamación previa deberá interponerse ante el órgano competente que haya dictado resolución sobre la solicitud inicial de prestación del interesado en el plazo de treinta días desde la notifi- 1 ARTÍCULO 128. Concepto. 1. Tendrán la consideración de situaciones determinantes de incapacidad temporal: a. Las debidas a enfermedad común o profesional y accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de trescientos sesenta y cinco días, prorrogables por otros ciento ochenta días cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación. Agotado el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días previsto en el párrafo anterior, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, a través de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la incapacidad permanente del trabajador, será el único competente para reconocer la situación de prórroga expresa con un límite de ciento ochenta días más, o bien para determinar la iniciación de un expediente de incapacidad permanente, o bien para emitir el alta médica, por curación o por incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos convocados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social. De igual modo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social será el único competente para emitir una nueva baja médica en la situación de incapacidad temporal cuando aquélla se produzca en un plazo de ciento ochenta días posteriores a la antes citada alta médica por la misma o similar patología, con los efectos previstos en los párrafos siguientes. En los casos de alta médica a que se refiere el párrafo anterior, frente a la resolución recaída podrá el interesado, en el plazo máximo de cuatro días naturales, manifestar su disconformidad ante la inspección médica del servicio público de salud, la cual, si discrepara del criterio de la entidad gestora, tendrá la facultad de proponer, en el plazo máximo de siete días naturales, la reconsideración de la decisión de aquélla, especificando las razones y fundamento de su discrepancia. Si la inspección médica se pronunciara confirmando la decisión de la entidad gestora o si no se produjera pronunciamiento alguno en el plazo de los once días naturales siguientes a la fecha de la resolución, adquirirá plenos efectos la mencionada alta médica. Durante el período de tiempo transcurrido entre la fecha del alta médica y aquella en la que la misma adquiera plenos efectos se considerará prorrogada la situación de incapacidad temporal. Si, en el aludido plazo máximo, la inspección médica hubiera manifestado su discrepancia con la resolución de la entidad gestora, ésta se pronunciará expresamente en el transcurso de los siete días naturales siguientes, notificando la correspondiente resolución al interesado, que será también comunicada a la inspección médica. Si la entidad gestora, en función de la propuesta formulada, reconsiderara el alta médica, se reconocerá al interesado la prórroga de su situación de incapacidad temporal a todos los efectos. Si, por el contrario, la entidad gestora se reafirmara en su decisión, para lo cual aportará las pruebas complementarias que fundamenten aquélla, sólo se prorrogará la situación de incapacidad temporal hasta la fecha de la última resolución. En el desarrollo reglamentario de este artículo, se regulará la forma de efectuar las comunicaciones previstas en el mismo, así como la obligación de poner en conocimiento de las empresas las decisiones que se adopten y que les afecten. Economist & Jurist 57

3 LEGISLACIÓN Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social. (Normas Básicas. Marginal: ). Arts.: 71, 72, 73. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. (Normas Básicas. Marginal: 6873). Arts.: 128, 131 bis. Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. (Normas Básicas. Marginal: 12615). Art La Ley exceptúa de este requisito los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica por agotamiento de plazo máximo sin prórroga cación de la misma, si es expresa, o desde la fecha en que, conforme a la normativa reguladora del procedimiento de que se trate, deba entenderse producido el silencio administrativo; caso de que la Entidad correspondiente esté obligada a proceder de oficio, en el caso de que no se produzca acuerdo o resolución, el interesado podrá solicitar que se dicte, teniendo esta solicitud valor de reclamación previa. Del mismo modo, podrá reiterarse la reclamación previa de haber caducado la anterior, en tanto no haya prescrito el derecho y sin perjuicio de los efectos retroactivos que proceda dar a la misma. Respecto a los procedimientos de impugnación de altas médicas no exentos de reclamación previa (es decir, aquellos distintos a los ya referidos en cuanto a haberse agotado el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal), podemos citar los siguientes: Alta por curación antes del plazo de trescientos sesenta y cinco días. Alta por curación pasado el plazo de trescientos sesenta y cinco días, y antes de que finalice el plazo de ciento ochenta días de prórroga. Alta por curación pasado el plazo máximo de año y medio (465 días) sin propuesta de incapacidad permanente. Alta por curación después del plazo de máximo año y medio, y antes de los setecientos treinta días computados desde la IT 2. En estos casos, la reclamación previa se interpondrá en el plazo de once días desde la notificación de la resolución. Si la resolución, expresa o presunta, hubiera sido dictada por una entidad colaboradora (Mutua de accidente de Trabajo), la reclamación previa se interpondrá, en el mismo plazo, ante la propia entidad colaboradora si tuviera atribuida la competencia para resolver o, en otro caso, ante el órgano correspondiente de la Entidad gestora u organismo público gestor de la prestación. Formulada reclamación previa en cualquiera de los supuestos mencionados, la Entidad deberá contestar expresamente a la misma en el plazo de cuarenta y cinco días. En caso contrario, se entenderá denegada la reclamación por silencio administrativo. En los procedimientos de impugnación de altas médicas en los que deba interponerse reclamación previa, el plazo para la contestación de la misma será de siete días, entendiéndose desestimada una vez transcurrido dicho plazo. La reclamación previa interrumpirá los plazos de prescripción y suspenderá los de caducidad, reanudándose estos últimos al día siguiente de la notificación de la resolución o del transcurso del plazo en que deba entenderse desestimada. 2 ARTÍCULO 131 BIS 2 LGSS: Cuando la situación de incapacidad temporal se extinga por el transcurso del plazo de 545 días fijado en el párrafo primero de la letra a del apartado 1 del artículo 128, se examinará necesariamente, en el plazo máximo de tres meses, el estado del incapacitado a efectos de su calificación, en el grado de incapacidad permanente que corresponda. No obstante lo previsto en el párrafo anterior, en aquellos casos en los que, continuando la necesidad de tratamiento médico por la expectativa de recuperación o la mejora del estado del trabajador, con vistas a su reincorporación laboral, la situación clínica del interesado hiciera aconsejable demorar la citada calificación, ésta podrá retrasarse por el período preciso, que en ningún caso podrá rebasar los 730 días siguientes a la fecha en que se haya iniciado la incapacidad temporal. 58 Economist & Jurist

4 Casos prácticos Impugnación de alta médica por parte de trabajador que ha sufrido accidente de trabajo y se encuentra supuestamente incapacitado. Caso Escrito de reclamación previa por incapacidad temporal, derivada de contingencia común ante el INSS. Resolución desestimatoria. Caso La demanda, por su parte, habrá de formularse en el plazo de treinta días, a contar desde la fecha en que se notifique la denegación de la reclamación previa o desde el día en que se entienda denegada por silencio administrativo. Con anterioridad a la formulación de demanda, los interesados deben interponer reclamación previa ante la Entidad gestora correspondiente En los procesos de impugnación de altas médicas el plazo anterior será de veinte días y, cuando no sea exigible reclamación previa, se computará desde la adquisición de plenos efectos de la alta médica o desde la notificación del alta definitiva acordada por la Entidad gestora. En todo caso, a la demanda deberá acompañarse el recibo de presentación o sello de la copia de reclamación, con indicación de la fecha. En el proceso judicial posterior las partes no podrán introducir variaciones sustanciales de tiempo, cantidades o conceptos objeto del procedimiento administrativo, vinculándose a lo reflejado en la reclamación o vía administrativa previa, salvo en cuanto a los hechos nuevos o que no hubieran podido conocerse con anterioridad, coletilla ésta que no se reflejaba en la anterior Ley de Procedimiento laboral en los términos expuestos. No en vano, parece que, siguiendo los parámetros del artículo 426 LEC, esta nueva norma intenta dar posibilidad a la alegación de hechos nuevos o no conocidos, independientemente de que se hubieran producido con posterioridad (y alegar los mismos tanto por el que formula la reclamación previa como por la entidad gestora). n Bibliografía Biblioteca: Guía práctica de Derecho Laboral y de la Seguridad Social. Madrid. Ed. Difusión Jurídica Artículos Jurídicos: ALBERT EMBUENA, VICENTE. La difícil delimitación del porcentaje de rendimiento en la incapacidad permanente parcial. Supuestos de lesiones y enfermedades. Economist & Jurist. Nº 155. Noviembre ALBERT EMBUENA, VICENTE. La revisión de la incapacidad permanente por mejora. Economist & Jurist. Nº 153. Septiembre TOLOSA TRIVIÑO, CÉSAR. La extinción del contrato durante la situación de suspensión por incapacidad temporal. Fiscal-Laboral Al Día. Nº 189. Octubre Economist & Jurist 59

5 ANEXO 1: MODELO RECLAMACIÓN PREVIA POR IMPUGNACIÓN ALTA MÉDICA POR CURACIÓN ANTES DE LOS 365 DÍAS A LA DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSS ALTA MÉDICA EPTE. 46 RÉGIMEN GENERAL, D.N.I., con domicilio en calle.., cuyos más datos ya constan en el expediente al margen referenciado, seguido ante esta Dirección Provincial por IT, ante la misma comparece y DICE: Que con fecha salida se me ha comunicado resolución por la Dirección Provincial del I.N.S.S. por la que se declara el alta médica del que suscribe, confirmando la primera resolución. Que dentro del plazo de ONCE días viene a mostrar su disconformidad con la referida alta médica por CURA- CIÓN (antes de los 365 días de IT), por cuanto la propia médico de cabecera en su día,., emitió informe por el que entre otras consideraciones manifestaba que debido a mis lesiones NO podía realizar el trabajo habitual de CONDUCTOR de autobuses ya que la patología aconsejaba la deambulación frecuente. Se da por reproducido el informe médico que en su día se aportó y del que no se ha realizado valoración alguna. Que a la vista de ello se solicita continuar de baja médica hasta el plazo máximo de 18 meses para posterior evaluación por el Tribunal Médico de mis lesiones por si fueran constitutivas de una incapacidad permanente. Que al amparo del art. 128 de LGSS durante la tramitación del procedimiento debe considerarse prorrogada la IT a todos los efectos, incluidos los económicos, procediendo el INSS desde el.. al abono de la IT. En su virtud, SOLICITA A LA DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSS, que teniendo por presentado este escrito, tenga por presentada reclamación administrativa previa, y dicte la correspondiente resolución por la que REVOCANDO la resolución de fecha., SE DECLARE INDEBIDA EL ALTA MÉDICA emitida, con todas las consecuencias legales y económicas que procedan. OTROSI DIGO: Que a efectos de comunicaciones y notificaciones designo el domicilio del letrado.., con despacho abierto en la calle.. En a..de de Economist & Jurist

6 ANEXO 2: MODELO DEMANDA POR ALTA MÉDICA POR AGOTAMIENTO PLAZO 365 DÍAS AL JUZGADO DE LO SOCIAL., mayor de edad, con D.N.I., con domicilio en la Calle., ante ese Juzgado de lo social comparezco y como mejor en derecho proceda DIGO: Que por medio del presente escrito y dentro del plazo de 20 días, formulo DEMANDA en materia de PRESTA- CIONES por IMPUGNACIÓN DEL ALTA MÉDICA POR AGOTAMIENTO PLAZO 365 DÍAS, derivada de enfermedad común, con fecha de alta el día.., dirigiendo la demanda contra: - INSS, con domicilio en la C.. - Tesorería General de la Seguridad Social, con domicilio en la C. (a la vista de la redacción del art a Ley Jurisdicción social, parece que bastará con demandar exclusivamente al INSS o caso de gestión por la Mutua, a dicha entidad colaboradora). En base a los siguientes: HECHOS PRIMERO: Que estando en situación de Baja por enfermedad común y con un cuadro médico que sin duda supone unas lesiones de tal entidad que me incapacitan para seguir realizando mi profesión habitual, el INSS procedió a emitir alta médica por agotamiento de plazo de 365 días, sin ningún tipo de razonamiento, ni explicación sobre mi estado de salud. SEGUNDO: Dado el cuadro clínico que padezco y las lesiones que sufro, sin duda me incapacitan para seguir desempeñando mi trabajo habitual, como cuidadora de niños en una escuela infantil. TERCERO: Que los dolores y lesiones que padezco los sigo sufriendo en la actualidad, siguiendo tratamiento por el médico de cabecera y acudiendo a urgencias varias veces por vómitos y mareos causados por mis lesiones y estado físico. CUARTO: En la actualidad las lesiones que padezco son: - ESPONDILOSIS Y ESPONDILOARTROSIS CERVICAL AVANZADA. - LUMBOARTROSISI AVANZADA. - ARTRITIS DEGENERATIVA. - SÍNDROME DEPRESIVO. - HERNIAS DISCALES L4-L5 Y L5-S1. - CERVICALGIA. - CERVICOBRAQUIALGIA BILATERAL. - LUMBOCIÁTICA BILATERAL. - DEPRESIÓN MAYOR REACTIVA CRÓNICA. - FIBROMIALGIA. Economist & Jurist 61

7 SEXTO: Que esta parte entiende que debe declararse indebida el alta médica, por lo que se solicita se proceda a declarar indebida el alta médica de fecha. procediendo a dar la baja correspondiente desde esa fecha y al pago de la IT posterior a esa fecha, con arreglo a la base reguladora determinada por el INSS y que figura en el expediente administrativo, que salvo error por esta parte asciende a 750 euros/ mes. SÉPTIMO: Acompañando el alta médica definitiva notificada, no siendo exigible reclamación previa en aplicación artículo 71 Ley Jurisdicción Social. Por todo ello, AL JUZGADO DE LO SOCIAL SUPLICO que teniendo por presentado este escrito con sus copias lo admita y previos los trámites pertinentes dicte la correspondiente resolución por la que condene a los demandados en orden a sus responsabilidades, declarando indebida el alta médica, continuando en Incapacidad Temporal derivada de EC, desde el día, con todas las consecuencias económicas que tal declaración conlleva, reponiendo al que suscribe en la prestación de IT, con arreglo a la base reguladora determinada por el INSS y de forma subsidiaria, se abone la prestación hasta el periodo máximo de IT más la prórroga que procede por el posterior inicio de expediente de incapacidad permanente, (sin perjuicio del que se pueda iniciar en vía administrativa con antelación al juicio oral). PRIMER OTROSI DIGO: que interesa a esta parte valerse de los siguientes medios de prueba, sin perjuicio de aquellos de que pueda hacer uso en el acto del juicio oral: DOCUMENTAL: Que se requiera al INSS el expediente administrativo, para que se aporte con 15 días de antelación al señalamiento del juicio oral. SEGUNDO OTROSI DIGO: Que acudiré al juicio asistido del letrado., con despacho abierto en y cuyo domicilio vengo a designar a efectos de comunicación de los actos procesales correspondientes. En a de.. de Economist & Jurist

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