Existen diferencias en la eliminación de sodio nocturno entre la diálisis peritoneal automatizada utilizando la prescripción estándar y la tidal?

Transcripción

1 Existen diferencias en la eliminación de sodio nocturno entre la diálisis peritoneal automatizada utilizando la prescripción estándar y la tidal? 49ª Reunió del Grup de Diàlisi Peritoneal de Catalunya i Balears 6 de Febrero 2015 Dra. Maitane Del Pozo Echezarreta Supervisor: S.J. Davies Department of Nephrology, University Hospital of North Staffordshire, Stoke-on-Trent, UK Institute for Science & Technology in Medicine, Keele University, Stoke-on-Trent,UK

2 1.Introducción La eliminación de sodio y fluido fueron identificados como predictores independientes de supervivencia en pacientes en DP ¹ Los pacientes anúricos con una UF diaria menor a 750 ml experimentaron un incremento de mortalidad en el EAPOS ² La hiperhidratación con hipertensión puede ser un factor primordial para desarollar enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte en los pacientes en DP ³ UHNS: Noviembre 2008 : DPCA 29.1% DPA 70.9% DPCA > DPA (1 L UF- NaR 98 mmol en CAPD; 70 mmol en APD) ⁴ Noviembre 2012 : DPCA 16.7% DPA 83.3 % DPA esta creciendo El aumento del inicio directo en DPA, tiene el problema de la disfunción precoz de cateter, y la DPA Tidal parece ser una exitosa solución para este problema. El uso de la terapia Estándar está siendo reemplazada cada vez más por el uso de la terapia Tidal. Lo que nunca ha sido demostrado es si la eliminacion de sodio, utilizando la terapia Tidal (DPA T) es equivalente a la terapia Estandar (DPA S) para la misma ultrafiltaracion alcanzada. ¹Ates K, Nergizoglu G, Keven K et al. Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2001; 60: ²Brown EA, Davies SJ, Rutherford P et al. Survival of functionally anuric patients on automated peritoneal dialysis: the European APD Outcome Study. J Am Soc Nephrol 2003; 14: ³Lameire N,Van Biesen W. Importance of blood pressure and volume control in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2001; 21: ⁴Strujik DG, Krediet RT. Sodium balance in automated peritoneal dialysis. J Dial 1977;1:

3 2.Pacientes y Métodos Estudio unicéntrico, observacional y transversal (Marzo 1998 to Noviembre 2012) Análisis estadístico: t test no parejado, test de Chi-cuadrado y U de Mann-Whitney con el software SPSS, y el efecto de las perdidas de sodio fueron comparadas y ajustadas utilizando la regresión multivariante multinivel con el software MLwiN. Figure 1. Study design: Patients and observations 240 PATIENTS FIRST PRESCRIPTION: -APD STANDARD: 183 patients -APD TIDAL : 57 patients DURING TREATMENT CHANGED PRESCRIPTION: -21 patients from APD STANDARD to APD TIDAL -5 patients from APD TIDAL to APD STANDARD TOTAL OBSERVATIONS -643 Observations of APD STANDARD of 188 patients (183+5); Mean observations per patient Observations of APD TIDAL of 78 patients (57+21); Mean observations per patient 3.08

4 Tabla 1. Datos demográficos basales de la población a estudio Los valores expresados con los signos mas/menos son la media ± SD. T test no parejado Comparación de las prescripciones Tidal y Estandar utilizando U de Mann-Whitney o Test de Chi-cuadrado 3.Resultados All population n=240 First Prescription Standard n=183 Mean observations per patient (range) 3.7 (1-16) 3.4 (1-16) 3.1 (1-10) First Prescription Tidal n=57 p Valueᵃ Age (years) 53.3 (±16.2) 51.9 (±16.1) 57.6 (±16.1) Gender (% males/females) 58.3/ / / DM (%) Comorbidity Score at treatment start : 0 Low 1-2 Medium >2 High Duration on PD on months (median; range) (0-161) 46 (2-161) First patient started march (0-93) First patient started march 2004 Dry body weight (Kg) (±17.51) (±17.56) (±17.40) Height (m) 1.68 (±0.11) 1.68 (±0,11) 1.71 (±0.10) Body mass index (Kg/m²) (±5.17) (±5.21) (±5.08) Solute transport at treatment start (D/Pcreat at 4 hours) 0.68 (±0.14) 0.69 (±0.14) 0.65 (±0.15) BSA Corrected Creatinine Clearances at treatment start (L/week/1.73 m2) (±38.22) (±34.32) (±47.39) < Diuresis (ml/day) (±754.24) (±696,29) 1317,02 (±711,23) < Systolic blood pressure (mmhg) (±21.10) (±21.62) (±19.71) Diastolic blood pressure (mmhg) (±12.44) (±12.42) (±12.51) Albumin (g/l) 30.7 (±4.7) 30.3 (±4.5) 31.7 (±5.1) 0.065

5 Tabla 2. Comparación de la prescripción de diálisis Comparación de las medias ponderadas de las prescripciones Tidal y Estandar utilizando el T test no parejado y U demann-whitney OBSERVATIONS IN STANDARD THERAPY OBSERVATIONS IN TIDAL THERAPY P VALUE NIGHT Glucose average (weighted mean; %) 1,64 (±0,04) 1,53 (±0,06) < Total volume infused (weighted mean; ml) 9198,79 (±39,92) 9053,09 (±162,74) < Number of exchanges (weighted mean; n) 5,93 (±0,55) 7,17 (±0,36) < Length of each dwell (weighted mean; minutes) 99,59 (±8,13) 25% LONGER 78,81 (±2,97) < Net ultrafiltration (weighted mean; ml) 533,20 (±18,45) 525,74 (±37,05) 0,004 Peritoneal Solute Transport Rate (weighted mean; D/P creat at 4 hours) 0,68 (±0,01) 0,65 (±0,01) < Ultrafiltration Capacity (weighted mean; ml) 386,92 (±18,50) 363,32 (±18,75) <0.0001

6 Figura 3. Scatter plot entre la eliminación de Sodio Nocturno (mmol) y la Ultrafiltración Nocturna (ml) El Scatter plot demuestra una fuerte correlación, ampliamente descrita, entre estos dos parámetros. Cada recta representa la linea de regresión grupoespecífica, siendo muy similar en los dos tipos de terapia.

7 Tabla 3. Análisis de Regresión Multivariante Multinivel de la eliminación de Sodio Nocturno VARIABLES MODELO 1. ELIMINACIÓN DE SODIO NOCTURNO (MMOL) (95% CI) VALOR P Por 1 Litro de incremento sobre la media de UF nocturna 103 (90 to 110) < CONVECCIÓN Por 5 mmol/l de incremento sobre la media de Sodio en Plasma Por 0.1 de incremento sobre la media del Tipo de Transportador (D/P creat a las 4 hours) Prescribiendo terapia Tidal en vez de terapia Estandar 15 (12.55 to 17.65) 4.36 (2.93 to 5.79) 6.34 (1.4 to 11.28) < GRADIENTE DE DIFUSIÓN AREA DE DIFUSIÓN Predictores independientes clave para la eliminación de sodio: Ultrafiltración, Concentración de Sodio en plasma, Tipo de Transportador de Mb Peritoneal, y terapia Tidal (DPA T)

8 Tabla 5. Análisis Multivariante de la Eliminación de Sodio Nocturno separado por el tipo de terapia Los datos estan presentados para que los coeficientes representen el aumento (si valor positivo) o el descenso (si valor negativo) de la eliminación de sodio nocturno. Un total de 186 pacientes y 77 pacientes están incluidos en los modelos finales para terapia Estandar y Tidal,respectivamente. CI, intervalo de confianza. APD STANDARD THERAPY APD TIDAL THERAPY Variable Coefficient (95% CI) P Value Coefficient (95% CI) P Value Overnight Ultrafiltration (ml) (0.102 to 0.109) < (0.09 to 0.11) < Plasma Sodium (mmol/l) 3.29 (2.65 to 3.94) < (1.51 to 2.91) < Peritoneal Solute Transport Rate (D/Pcreat at 4 hours) (31.12 to 67) < (21.68 to 59.35) Number of Exchanges (n) ( to -5.01) (-3.93 to -0.09) 0.02 First Fill Volume (ml) (-0.03 to -0.01) (-0.02 to 0.004) NS Tidal Percentage (%) (-0.71 to -0.08) La disminución del porcentaje Tidal (dejando en la cavidad un volumen residual mayor entre los pases) aumenta significativamente la eliminación de sodio

9 Quien conseguirá un mayor beneficio de la Terapia DPA Tidal : los Altos o Bajos transportadores? Tabla 6. Análisis de Sensibilidad por Tipo de Transportador de Membrana peritoneal Los datos se presentan para que los coeficientes representen el aumento en eliminación de sodio nocturno según el tipo de trasnportador de membrana peritoneal. Un total de 171 pacientes y 136 pacientes están en los modelos finales para Altos y Bajos transportadores, respectivamente. CI, intervalo de confianza. High Transport Status (D/P creat at 4 hours > 0.65) Low Transport Status (D/P creat at 4 hours 0.65) Variable Coefficient (95% CI) P Value Coefficient (95% CI) P Value Overnight Ultrafiltration (0.098 to 0.109) < (0.093 to 0.104) < (ml) Plasma Sodium (mmol/l) 3.54 (2.83 to 4.25) < (1.76 to 3.32) < Peritoneal Solute Transport Rate (D/P creat at 4 hours) Tidal therapy versus Standard therapy (3.43 to ) (31.91 to ) (-0.75 to 13.31) (0.69 to 13.86) Los Bajos transportadores tienen una mayor eliminación de sodio cuando está prescrita la terapia Tidal comparada a la Estandar

10 Conclusiones Se demuestra como la terapia DPA Tidal aumenta la eliminación de sodio comparada con la terapia DPA Estándar (en mmol), pero demostrar que éste incremento es clinicamente significativo, no se puede concluir con este estudio. Este modesto beneficio para la terapia DPA Tidal se podría explicar por el hecho de que, el aumento del tiempo de difusión del sodio en el volumen residual mantenido en la cavidad entre ciclos, compensaría el mayor dip de sodio relacionado con el mayor número de pases rápidos. El uso de vólumes residuales mayores en la terapia DPA Tidal para Bajos transportadores, maximiza su beneficio. Este análisis nos enseña que la terapia DPA Tidal no es perniciosa para nuestros pacientes, y que el uso de mayor número de pases rápidos, como parte de esta terapia no lleva a desventajas en cuanto a la eliminación de sodio.

11 GRACIES!!!

12 PREGUNTAS?

13 Table 4. Interaction between Overnight Ultrafiltration and Overnight Volume infused Variable Coefficient (95% CI) P Value Coefficient (95% CI) P Value Overnight Ultrafiltration (ml) (0.09 to 0.11) < (0.102 to 0.109) < Plasma Sodium (mmol/l) 3.02 (2.51 to 3.53) < (2.46 to 3.45) < Peritoneal Solute Transport Rate Tidal therapy versus Standard therapy Volume infused overnight (ml) (29.29 to 57.84) (34.94 to 62.96) < (1.4 to 11.28) (3.08 to 12.77) ( to ) Model 1. Overnight Na Removal Model 2. Overnight Na Removal Model 3. Overnight Na Removal Model 4. Overnight Na Removal Model 5. Overnight Na Removal S.E. S.E. S.E. S.E. S.E. Constant 27,59 2,76 27,67 2,81 27,82 2,83 28,04 3,17 22,34 1,47 Volume infused overnight (ml) Plasma Sodium 2, , , , (mmol/l) 1 Liter over the Peritoneal Solute mean Volume -20,903 14,14-21,23 14,31 48,95 7,15 Transport Rate (D/P creat at 4 hours) infused 2 mmol Tidal (1) / Standard (0) ,12 7,93 2,47 Overnight Ultrafiltration (ml)

14 Variable Coefficient (95% CI) P Value Coefficient (95% CI) P Value Overnight Ultrafiltration (ml) (0.102 to 0.109) < Plasma Sodium (mmol/l) 2,07 (1.11 to 3.03) < (2.49 to 3.51) < Peritoneal Solute Transport Rate (D/P creat at 4 hours) Tidal therapy versus Standard therapy Glucose used overnight (g) (-57.6 to -4.03) (33.17 to 62.12) < (2.59 to 16.52) (0.173 to 10.15) (31.64 to 48.49) < ( to -2.61)