Ventilación mecánica. Dr. Samuel Romano R1NC

Transcripción

1 Ventilación mecánica Dr. Samuel Romano R1NC

2 Conceptos Volumen corriente (V T ): volumen de gas inspirado o espirado durante un ciclo respiratorio (8 12ml/Kg) Capacidad vital: volumen máximo de gas expulsado de los pulmones después de una inspiración máxima (65 75ml/Kg) Capacidad vital forzada: % normal de flujo durante espiración forzada FEV 1: 75 80% FEV 2: 90 95% FEV 3: 100%

3 Conceptos Volumen residual: volumen de gas que permanece en los pulmones al final de una espiración máxima Capacidad funcional residual: can dad de gas que permanece en los pulmones tras espiración normal Capacidad pulmonar total: can dad de gas en los pulmones tras una inspiración máxima Relación inspiración/espiración: 1:2 1:3 Tiempo inspiratorio = V T /FR

4 Conceptos Presión alveolar media: principal determinante de oxigenación PEEP: 5cmH2O (px hipoxémico = 8cmH2O) Presión inspiratoria pico (PIP o meseta): se debe mantener menor a 35cmH2O Se mide con una pausa inspiratoria (meseta) Depende de V T, flujo inspiratorio y compliance pulmonar

5

6 Indicaciones Protección de vía aérea Mejorar intercambio de gases (hipoxemia, acidosis respiratoria) Mejorar distrés respiratorio (fa ga muscular, aumento en consumo de O2) Asis r la curación pulmonar y de vías aéreas Permi r sedación y relajación

7 Generalidades Ven lación: propósito = excreción de CO2 Ven lación minuto (V E ): gas exhalado en 1 minuto (V T x FR) Normal = 5-10L/min 2/3 de la V E llegan a los alveolos (ven lación alveolar, V A ): promueve intercambio de gases 1/3 de V E queda en las vías aéreas (ven lación del espacio muerto, V D ) La eficacia de la excreción de CO2 ene relación directa con la V A Se debe establecer la ven lación para mantener la PaCO2 en 40mmHg

8 Generalidades Oxigenación: absorción de O2 de los pulmones a la sangre Depende más del gradiente de PO2 entre alveolos y sangre que de la ven lación Se puede afectar por presión en las vías aéreas, enfermedad parenquimatosa pulmonar o enfermedades de las vías aéreas pequeñas Se puede medir con la PaO2 según la FiO2 u lizada Los ven ladores pueden modificar: Ven lación (excreción de CO2): V T, FR y flujo inspiratorio Oxigenación: presión de vía aérea y FiO2

9 Parámetros base Ven lación: FR = 10/min V T = 10ml/Kg (actualmente se u liza 6-8ml/Kg) Estos parámetros nos darán V E = 100ml/Kg/min (suficiente para eliminar el CO2 metabólico y mantener PaCO2 en 40mmHg) Oxigenación: FiO2: 50% Si el parénquima pulmonar y la relación V/Q son normales la PaO2 se elevará por lo que se debe disminuir la FiO2 PEEP: 5cmH2O Estos parámetros darán una PIP de 20cmH2O (si compliance normal) Programar alarma de PIP a 40cmH2O Se deben ajustar parámetros en base a PaCO2 y PaO2 (gasometría arterial)

10 Deterioro respiratorio Ven lación Si PaCO2 aumenta a pesar de parámetros basales = CO2 metabólico elevado, V A inadecuada o ambos 1. Aumentar FR a 20/min (mover FR antes que V T, porque el V T puede causar barotrauma por aumento de PIP) y disminuir producción de CO2 (disminuir ac vidad muscular/cc, controlar estado hipermetabólico, etc) 2. Aumentar FR a 25/min (considerando que la eficacia de la ven lación disminuye) 3. Si PaCO2 persiste >40mmHg a pesar de FR 25/min + PIP 40cmH2O y V E 300ml/Kg/min à sedación + relajación Rara vez es necesario aumentar el V T a >15ml/Kg (a menos que exista fuga aérea extensa)

11 Deterioro respiratorio Oxigenación Si la PaO2 se encuentra disminuida = áreas de pulmón perfundidas pero no bien ven ladas. 1. Aumentar PEEP a 10cmH2O (simultáneamente disminuir V T y aumentar FR para evitar aumento de PIP) 2. Aumentar empo inspiratorio 3. Aumentar FiO2 a 60% 4. Si falla respiratoria severa à obje vo: mejorar aporte de O2, no mejorar la PaO2 a. Mantener Hb 13 15g/dL b. Aumentar gasto cardiaco (volumen IV) c. Disminuir consumo de O2 (sedación + relajación) d. Corregir hipermetabolismo

12 Deterioro respiratorio Se puede mantener FiO2 hasta 60% y PIP hasta 30cmH2O por días a semanas La presión y O2 llegan sólo a alveolos ven lados, por lo tanto un exceso en ellos sólo afecta alveolos sanos y aumenta el daño pulmonar

13 Mejoría respiratoria Ven lación (paciente suficientemente alerta para regular su FR con ven lador en modo asis do) Mantener V T a 6-8ml/kg y ven lador en modo asis do Oxigenación Disminuir FiO2 a 30% - 40% para asegurar SaO2 >90% (equivalente a PaO2 >60mmHg) Se puede disminuir PEEP a 0 (aunque se prefiere PEEP mínimo mientras el px se mantenga intubado)

14 Destete del ventilador Criterios para comenzar destete FR espontánea <25/min V T > 5ml/Kg Capacidad vital > 10ml/kg V E < 120ml/Kg/min Presión inspiratoria más nega va que 20cmH2O SaO2 > 90% con FiO2 40%

15 Protocolo de destete Cuando el px cumple los criterios de destete y se encuentra alerta se debe dejar mínimo 30 minutos en pieza en T y se podrá extubar si: FR <25/min FC <120/min (esfuerzo respiratorio no excesivo) Si FR y FC moderadamente elevadas à medir PaO2 y PaCO2 y se podrá extubar si: PaCO2 40mmHg PaO2 60mmHg

16 Pro ilaxis postventilación Realizar lavado y aspiración antes de re rar el tubo Evitar aspiración endotraqueal en el periodo postextubación inmediato Inspirómetro incen vo horario Epinefrina racémica aerolizada para disminuir edema de vías aéreas superiores Aspiración de contenido oral Iniciar vía oral con líquidos gruesos (más fácil de deglu r)

17 Modos de ventilación Tipos de respiración: Mandatoria: iniciada, controlada y terminada por ven lador Asis da: iniciada por paciente, controlada y terminada por ven lador Espontánea: iniciada, controlada y terminada por paciente Ga llos: las ven laciones asis das pueden ser iniciadas por Presión Volumen

18 Modos de ventilación Ven lación asisto- control (ACV) Ciclado por volumen Ciclado por presión Ven lación mandatoria sincronizada intermitente (SIMV) Ven lación presión soporte (PSV) Ven lación de presión posi va no invasiva (NPPV) Presión posi va con nua (CPAP) Presión posi va bi- nivel (BLPAP): CPAP + PSV

19 ACV Todas las respiraciones son asis das por el ven lador (iniciadas por paciente o ven lador) Se determina una FR base pero el px puede respirar más rápido Disminuye el trabajo respiratorio Riesgos potenciales: Diminución en gasto cardiaco Hiperven lación

20 Tipos de ACV Ciclado por volumen Se determina V T, velocidad inspiratoria, FR basal Se debe determinar alarma de PIP para evitar daño pulmonar en caso de aumento de FR por el px Ciclado por presión Se determina FR base, niveles de presión y empo inspiratorio No se asegura V T ya que depende de la presión de la vía aérea y la compliance

21 SIMV Se determina una FR basal permi endo respiraciones espontáneas Se deben programar 80% de respiraciones asis das Ventajas: Disminuye interferencia con función cardiovascular (menor auto- PEEP) Disminuye presiones medias de vía aérea Preserva función de músculos respiratorios Desventajas: Aumenta el trabajo respiratorio del px (comparado con ACV) Riesgo de disincronía entre respiraciones espontáneas y asis das

22 Tipos de SIMV Ciclada por volumen Se determina V T, velocidad inspiratoria, FR basal Ciclada por presión Se determina presión de vía aérea, empo inspiratorio, FR basal En general se prefiere combinar SIMV con PSV para disminuir el trabajo ven latorio del px

23 PSV (IPAP) Todas las respiraciones son iniciadas por el paciente Obje vo: disminuir el trabajo ven latorio del px (asiste parcialmente las respiraciones espontáneas) Se u liza para compensar la resistencia causada por el tubo endotraqueal y el circuito del ven lador A menor diámetro de tubo endotraqueal, mayor será la resistencia y mayor la presión soporte requerida Se u liza en periodos de ven lación estables o durante el periodo de destete Contraindicada en px sedados y relajados

24 NPPV Se administra a través de máscara facial/nasal o a través de un casco CPAP: equivalente a PEEP con nuo (EPAP) BLPAP: equivalente a respiración asis da por ven lador (CPAP + PSV) Contraindicaciones: Requerimiento de vía aérea defini va Alto riesgo de aspiración Intolerancia a la ven lación por máscaras

25 Complicaciones Disminución del gasto cardiaco e hipotensión Por efecto de sedación Por disminución de retorno venoso (aumento de presión intratorácica) Barotrauma (neumotórax) Elevación de presión intrapulmonar (se evita al limitar presión meseta [PIP]) Daño pulmonar asociado a ven lador Prevención con V T y presiones bajas Auto- PEEP Aumento de la PIC Neumonía asociada a ven lación mecánica

26 Gracias