Seminario Internacional de Regulación en Materia de Contratación de Seguros

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1 Seminario Internacional de Regulación en Materia de Contratación de Seguros 29 de abril de 2015 Lima, Perú Experiencia Internacional en el Tratamiento de Preexistencias

2 Contenido Definiciones Usuales de Preexistencias Padecimientos Congénitos Tipos de Preexistencias Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Periodo de Espera Reconocimiento de Antigüedad Experiencias en otros Países Las Preexistencias en Perú Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Conclusiones y Oportunidades

3 Contenido Definiciones Usuales de Preexistencias Padecimientos Congénitos Tipos de Preexistencias Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Periodo de Espera Reconocimiento de Antigüedad Experiencias en otros Países Las Preexistencias en Perú Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Conclusiones y Oportunidades

4 Definiciones Usuales de Preexistencias Aplicables para seguros de gastos médicos o de salud. Definición 1 Enfermedad pre-existente es aquella que está presente en el ser humano antes del inicio de la vigencia de su seguro médico o de salud. Definición 2 Enfermedades y condiciones que se han iniciado o diagnosticado antes de la contratación de la póliza o plan de salud, o dentro del período de carencia.

5 Definiciones Usuales de Preexistencias Definición 3 Al inicio de vigencia la cobertura del seguro, se presente cualquiera de los siguientes situaciones: a) Que la enfermedad haya sido diagnosticada por un médico, o b) Que se hayan erogado gastos por esa enfermedad, o c) Que por sus síntomas o signos no pudo pasar desapercibida.

6 Definiciones Usuales de Preexistencias Definición 4 Padecimiento o enfermedad: a) Cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado con anterioridad a la fecha de inicio de la vigencia de la póliza, o b) Cualquier diagnóstico en el historial médico del asegurado previo a la contratación inicial de la póliza, sin importar que los signos y/o síntomas hayan desaparecido, o c) Sus síntomas y/o signos son aparentes a la vista o que no pudieron pasar desapercibidos, o d) Se encuentre presente al momento de tomar el seguro, sin tener en cuenta que el asegurado tenía o no conocimiento de que tales síntomas pudieran estar relacionados con dicho padecimiento o enfermedad, o e) Que según la experiencia médica indique que tal condición se inició antes de la fecha efectiva del seguro.

7 Definiciones Usuales de Preexistencias Definición 5 Padecimiento y/o enfermedad para lo cual la compañía cuente con las pruebas que se indican en los siguientes casos: a) Que previamente a la celebración del contrato, se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad, o; que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico. b) Que previamente a la celebración del contrato, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.

8 Definiciones Usuales de Preexistencias Definición 6 Enfermedades o Padecimientos preexistentes son los que presenten una o varias de las siguientes características: a) Que sus síntomas y/o signos se hayan manifestado de manera evidente antes de la fecha de alta del asegurado en la póliza. b) Que se haya realizado un diagnóstico médico previo al inicio de cobertura del asegurado al amparo de esta póliza. c) Que sus síntomas y/o signos no hayan podido pasar desapercibidos, debiendo manifestarse antes del inicio de la vigencia de la póliza. Continua

9 Definiciones Usuales de Preexistencias Definición 6 Enfermedades o Padecimientos preexistentes son los que presenten una o varias de las siguientes características: d) Que se compruebe su existencia previamente a la celebración del contrato, se haya declarado su existencia o que se compruebe, mediante un expediente clínico, donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico. e) Que a consecuencia de ellos y previamente a la celebración del contrato, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad o padecimiento de que se trate.

10 Contenido Definiciones Usuales de Preexistencias Padecimientos Congénitos Tipos de Preexistencias Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Periodo de Espera Reconocimiento de Antigüedad Experiencias en otros Países Las Preexistencias en Perú Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Conclusiones y Oportunidades

11 Padecimientos Congénitos Definición Enfermedades o Padecimientos con los que se nace y que se originan en el periodo que va desde la fecundación misma, la implantación del óvulo fecundado en el útero así como el desarrollo y crecimiento del producto en el útero hasta el momento de nacer, independientemente de que sea evidente al nacimiento o se manifieste con posterioridad.

12 Contenido Definiciones Usuales de Preexistencias Padecimientos Congénitos Tipos de Preexistencias Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Periodo de Espera Reconocimiento de Antigüedad Experiencias en otros Países Las Preexistencias en Perú Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Conclusiones y Oportunidades

13 Tipos (clasificación) de Preexistencias a) Preexistencias declaradas Padecimientos y enfermedades preexistentes que hayan sido declarados por el asegurado en la solicitud del contrato. Pueden ser aseguradas. b) Preexistencias no declaradas Padecimientos y enfermedades preexistentes que no hayan sido declarados por el asegurado en la solicitud del contrato. Pueden ser aseguradas. c) Preexistencias permanentes Padecimientos y enfermedades, declaradas o no declaradas, que no son sujetas de ser aseguradas.

14 Tipos de Preexistencias a) Preexistencias declaradas Después de un periodo de cobertura continua en la Póliza, quedan cubiertas las preexistencias declaradas (con el pago de una prima adicional), siempre y cuando durante este periodo, el asegurado no reciba tratamiento, ni presente síntomas y/o signos, ni haya erogado gastos para la atención de las mismas. El periodo más usado es de dos (2) años.

15 Tipos de Preexistencias b) Preexistencias permanentes Después de un periodo de cobertura continua en la póliza, más grande que el anterior, quedan cubiertas las preexistencias no declaradas (con el pago de una prima adicional), siempre y cuando durante este periodo, el asegurado no reciba tratamiento, ni presente síntomas y/o signos, ni haya erogado gastos para la atención de las mismas. El periodo más usado es de cinco (5) años.

16 Tipos de Preexistencias c) Preexistencias permanentes Padecimientos y enfermedades, declaradas o no declaradas, que no son sujetas de cobertura. Son exclusiones permanentes.

17 Tipos de Preexistencias Exclusiones permanentes (ejemplos): a) Enfermedades crónicas y degenerativas, como: diabetes mellitus, esclerosis múltiple, artritis reumátide, lupus eritematoso, hipertensión, espondilitis anquilosante, enfermedades reumáticas o autoinmunes (enfermedades enunciativas, no limitativas). b) Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). c) Padecimientos oncológicos. d) Padecimientos neurológicos. e) Padecimientos cardiacos, accidentes vasculares cerebrales. f) Padecimientos reumatalógicos y/o autoinmunes. g) Cualquier Padecimiento o tratamiento que requiera de un trasplante de órgano y las consecuencias del mismo.

18 Contenido Definiciones Usuales de Preexistencias Padecimientos Congénitos Tipos de Preexistencias Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Periodo de Espera Reconocimiento de Antigüedad Experiencias en otros Países Las Preexistencias en Perú Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Conclusiones y Oportunidades

19 Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Existe con la finalidad de proteger un posible fraude, al establecer un periodo de tiempo durante el cual algunos padecimientos y enfermedades quedan a cargo del asegurado y no de la compañía.

20 Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Periodo de tiempo, que inicia a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza, durante el cual la cobertura de ciertos padecimientos y enfermedades no está activa. La cobertura queda activa al concluir el periodo de carencia. Los periodos de carencia son de diferente duración y aplican de manera diferenciadas para diferentes padecimientos y enfermedades. Todo diagnóstico y/o enfermedad manifestada durante el período de carencia, no puede estar sujeto a cobertura (se considera preexistente).

21 Conceptos Relacionados Periodo de Carencia - Ejemplos Se cubren después de 12 meses del alta del asegurado, los gastos resultantes por tratamiento médico o procedimiento terapéutico por accidente o enfermedad de: a) Padecimientos de columna vertebral, excepto hernias de disco. b) Padecimientos de vesícula y vías biliares. c) Padecimientos ginecológicos. d) Tratamientos de litiasis renal y en vías urinarias. e) Insuficiencia venosa, varicocele y varices de miembros inferiores f) Tratamientos de endometriosis que no estén relacionados con la esterilidad. g) Padecimientos de rodilla.

22 Conceptos Relacionados Periodo de Carencia - Ejemplos Se cubren después de 24 meses del alta del asegurado, los gastos resultantes por tratamiento médico o procedimiento terapéutico por accidente o enfermedad de: a) Hemorroides, fístulas y fisuras rectales o prolapsos del recto. b) Nariz o senos paranasales. c) Padecimientos de glándulas mamarias. d) Amigdalitis y adenoiditis. e) Hernias (incluyendo las de disco), eventraciones. f) Enfermedades prostáticas. g) Padecimientos preexistentes, únicamente cuando el asegurado haya tenido cobertura continua durante este periodo en una póliza de la Compañía.

23 Conceptos Relacionados Periodo de Carencia - Ejemplos Se cubre después de 48 meses del alta del asegurado, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) - síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) siempre y cuando no haya sido detectado antes o durante este periodo, es decir, el SIDA deberá ser diagnosticado positivo a los estudios serológicos y confirmado una vez que se ha cubierto el periodo de espera ya mencionado. No se cubren durante el mismo lapso, los estudios de diagnóstico para la detección de este padecimiento.

24 Contenido Definiciones Usuales de Preexistencias Padecimientos Congénitos Tipos de Preexistencias Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Periodo de Espera Reconocimiento de Antigüedad Experiencias en otros Países Las Preexistencias en Perú Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Conclusiones y Oportunidades

25 Conceptos Relacionados Periodo de Espera Periodo de tiempo, que inicia a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza, durante el cual la cobertura de ciertos padecimientos y enfermedades no está activa. La cobertura queda activa al concluir el periodo de carencia. En caso de preexistencias, quedan incluidas siempre que se haya contratado su cobertura. Todo padecimiento y enfermedad que sea diagnosticado durante el período de espera, puede estar sujeto a cobertura.

26 Conceptos Relacionados Periodo de carencia Periodo de Espera

27 Contenido Definiciones Usuales de Preexistencias Padecimientos Congénitos Tipos de Preexistencias Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Periodo de Espera Reconocimiento de Antigüedad Experiencias en otros Países Las Preexistencias en Perú Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Conclusiones y Oportunidades

28 Conceptos Relacionados Reconocimiento de Antigüedad Periodo de tiempo que una compañía puede reconocer al asegurado, por haber estado cubierto en forma continua e ininterrumpida en un seguro de gastos médicos con cualquier compañía de seguros y cuya finalidad es el reconocimiento de antigüedad. Con el reconocimiento de antigüedad se eliminan periodos de carencia y/o de espera, según corresponda. Se establece una serie de reglas para otorgarlo.

29 Contenido Definiciones Usuales de Preexistencias Padecimientos Congénitos Tipos de Preexistencias Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Periodo de Espera Reconocimiento de Antigüedad Experiencias en otros Países Las Preexistencias en Perú Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Conclusiones y Oportunidades

30 Experiencias en otros Países Costa Rica Ley Reguladora del Contrato de Seguros Artículo 91. Indisputabilidad Una vez transcurrido el plazo que indique la póliza, salvo cuando la persona asegurada hubiera actuado con dolo, el asegurador no podrá disputar la validez del contrato por reticencia o declaraciones inexactas. Dicho plazo no podrá ser superior a dos años a partir del perfeccionamiento del contrato. Cuando la reticencia o las declaraciones inexactas se refieran a la edad de la persona asegurada, el asegurador podrá ajustar el contrato al estado real del riesgo. También existirá indisputabilidad cuando una enfermedad preexistente no manifestada al perfeccionarse el contrato se manifieste después del período de disputabilidad.

31 Experiencias en otros Países Costa Rica Ley Reguladora del Contrato de Seguros Artículo 105. Preexistencia de enfermedades o lesiones Salvo pacto en contrario y lo dispuesto en el artículo 91, los seguros de gastos médicos y los seguros de accidentes personales e incapacidad no cubrirán las enfermedades o lesiones preexistentes a la fecha en que se haya perfeccionado el contrato. Corresponderá al asegurador la carga de la prueba en caso de que alegue la preexistencia. Cuando, para esos efectos, se acuerde una cláusula contractual en la que la persona asegurada autorice al asegurador el acceso a los expedientes médicos que corresponda, deberá constar al lado del texto de dicha cláusula la firma de la persona asegurada que voluntariamente la acepte.

32 Experiencias en otros Países Costa Rica Ley Reguladora del Contrato de Seguros Artículo 105. Preexistencia de enfermedades o lesiones (continuación) La persona asegurada estará obligada a someterse a los exámenes médicos que razonablemente le sean requeridos por el asegurador, a fin de determinar o no una preexistencia, los costos serán a costa de este último. En caso de duda se considerará que la enfermedad o lesión no es preexistente.

33 Experiencias en otros Países Venezuela Ley de la Actividad Aseguradora Artículo 40. Queda prohibido a las empresas de seguros y las de reaseguros lo siguiente: 23. Alegar las enfermedades preexistentes o adquiridas, defectos o malformaciones congénitas, como causal de rechazo de siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad.

34 Experiencias en otros Países Chile Código de Comercio Artículo 591. Enfermedades y dolencias preexistentes. Sólo podrán considerarse preexistentes aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor. Artículo 590. Declaraciones y exámenes de salud. El asegurador sólo podrá requerir antecedentes relativos a la salud de una persona en la forma establecida en el artículo 525, pudiendo solicitar la práctica de exámenes médicos de acuerdo a lo establecido en la ley.

35 Experiencias en otros Países Chile Código de Comercio Artículo 525. Declaración sobre el estado del riesgo. Para prestar la declaración a que se refiere el número 1 del artículo anterior, será suficiente que el contratante informe al tenor de lo que solicite el asegurador, sobre los hechos o circunstancias que conozca y sirvan para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión del riesgo....

36 Experiencias en otros Países Chile Código de Comercio Art Obligaciones del asegurado. El asegurado estará obligado a: 1º Declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión de los riesgos;...

37 Experiencias en otros Países México Circular Única de Seguros y Fianzas Disposición VII. Atendiendo a que los periodos de espera deben tener como único objeto la adecuada selección de riesgos y la eliminación de posibles casos de preexistencia, las pólizas de los productos de seguros de gastos médicos no podrán establecer periodos de espera para el caso de accidentes o urgencias médicas

38 Experiencias en otros Países México Circular Única de Seguros y Fianzas Disposición En las cláusulas o en la exclusión de enfermedades o padecimientos preexistentes de los contratos de seguro de gastos médicos, de accidentes personales y salud, así como en los beneficios adicionales que se incorporan a dichos contratos que se sometan a registro, se deberán estipular cláusulas o precisiones relativas a la procedencia o rechazo de estos padecimientos o enfermedades, las que deberán redactarse de conformidad con las siguientes disposiciones y sin estipulaciones adicionales que las contradigan o limiten su propósito:

39 Experiencias en otros Países México Circular Única de Seguros y Fianzas I. Se deberá indicar que la Institución de Seguros sólo podrá rechazar una reclamación por un padecimiento o enfermedad preexistente, cuando cuente con las pruebas que se señalan en los siguientes casos: a) Que previamente a la celebración del contrato se haya declarado la existencia de dicho padecimiento o enfermedad, o que se compruebe mediante el resumen clínico en donde se indique que se ha elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico. Cuando la Institución de Seguros cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el resumen clínico, para resolver la procedencia de la reclamación, o

40 Experiencias en otros Países México Circular Única de Seguros y Fianzas I. Se deberá indicar que la Institución de Seguros sólo podrá rechazar una reclamación por un padecimiento o enfermedad preexistente, cuando cuente con las pruebas que se señalan en los siguientes casos: b) Que previamente a la celebración del contrato, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad o padecimiento de que se trate;

41 Experiencias en otros Países México Circular Única de Seguros y Fianzas III. A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfermedades o padecimientos, las Instituciones de Seguros, como parte del procedimiento de suscripción, podrán requerir al solicitante que se someta a un examen médico. Al asegurado que se hubiera sometido al examen médico a que se refiere el párrafo anterior, no podrá aplicársele la cláusula de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen médico.

42 Experiencias en otros Países México Circular Única de Seguros y Fianzas IV. Podrán establecer en sus contratos, las enfermedades o padecimientos respecto de las cuales se dejaría de aplicar la cláusula de preexistencia mediante la aplicación de periodos de espera. Asimismo, se podrá establecer que en el caso de que el asegurado manifieste la existencia de una enfermedad o padecimiento ocurrido antes de la celebración del contrato, la Institución de Seguros podrá aceptar el riesgo declarado.

43 Experiencias en otros Países Varios No existen disposiciones normativas específicas para definición y manejo de preexistencias. Definiciones generales subjetivas de padecimientos y enfermedades preexistentes. Los procedimientos relacionados con preexistencias, son establecidos de manera particular por cada compañía, con base en sus políticas, estrategia comercial y resultados obtenidos. Tendencia general a no cubrir preexistencias, se manejan como exclusiones.

44 Experiencias en otros Países Varios El reconocimiento de antigüedad se utiliza únicamente para eliminar periodos de carencia, con la condición de que el periodo actual sea mayor o igual al anterior. Cuando se otorga la cobertura de preexistencias, el costo de la prima es elevado. Abuso por parte de las compañías para utilizar preexistencia como motivo de no pago, aun cuando una preexistencia en particular no esté relacionada directamente con la reclamación.

45 Contenido Definiciones Usuales de Preexistencias Padecimientos Congénitos Tipos de Preexistencias Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Periodo de Espera Reconocimiento de Antigüedad Experiencias en otros Países Las Preexistencias en Perú Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Conclusiones y Oportunidades

46 Las Preexistencias en Perú Ley del Contrato de Seguro (Ley 29946) Artículo 117. Seguro de salud Por el seguro de salud el asegurador se obliga, dentro de los límites establecidos en la ley y en el contrato, a reparar las consecuencias económicas producidas por la enfermedad del asegurado. La prestación del asegurador podrá consistir en el reembolso al asegurado de los gastos derivados de la asistencia médica, una indemnización a suma alzada en caso de invalidez temporal o permanente u otras contingencias acordadas en la póliza. La prestación podrá consistir también en garantizar al asegurado los servicios de asistencia médica, debiendo el asegurador poner a disposición del asegurado dichos servicios y asumir directamente su costo. Para tal efecto, los planes de seguro de salud y el tratamiento de preexistencias se rigen por la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, su reglamento y normas complementarias.

47 Las Preexistencias en Perú Ley del Contrato de Seguro (Ley 29946) Artículo 118. Preexistencias Las enfermedades preexistentes están cubiertas dentro del sistema de seguros y de EPS, como mínimo, hasta los límites del contrato original o anterior. Se entiende por preexistencia, cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud.

48 Las Preexistencias en Perú Ley que Regula la Utilización de las Preexistencias en la Contratación de un Nuevo Seguro de Enfermedades y/o Asistencia Médica con la misma Compañía de Seguros a la que se Estuvo Afiliado en el Período Inmediato Anterior (Ley 28770) Artículo 1. Tratamiento de las preexistencias en los seguros de enfermedades y asistencia médica En la contratación de seguros de enfermedades y asistencia médica no se considerará enfermedad preexistente aquella que se haya generado o por la que el asegurado y/o beneficiario haya recibido cobertura durante la vigencia de un contrato de seguro que cubrió el período inmediatamente anterior, aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una póliza de seguro de enfermedades o asistencia médica diferente.

49 Las Preexistencias en Perú Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento (Ley 29344) Artículo 89. Preexistencias En ningún caso una preexistencia incluida en las condiciones asegurables del PEAS será pasible de exclusión. La declaración de enfermedad preexistente es obligatoria por parte del asegurado, al momento de su afiliación. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS

50 Las Preexistencias en Perú Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento (Ley 29344) Artículo De los Planes Complementarios... Los planes complementarios podrán incorporar el criterio de enfermedad o dolencia preexistente para los afiliados, sujetándose para ello a la legislación vigente y a lo dispuesto en el presente Reglamento, siempre y cuando dicho criterio se encuentre claramente definido en el plan de aseguramiento y los afiliados al plan hayan sido debidamente informados.... Las preexistencias no serán motivo para la exclusión de la afiliación al PEAS, la cobertura del nuevo plan de salud deberá ser de acuerdo a lo pactado por las partes. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS

51 Las Preexistencias en Perú Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento (Ley 29344) Artículo De los Planes Complementarios... Los planes de salud complementarios al PEAS deberán contener una cláusula de garantía que permita la continuidad de cobertura de diagnósticos preexistentes en caso que los afiliados al Aseguramiento Universal en Salud cambien de IAFA o plan contratado, siempre que se cumpla con que: a. Al momento del diagnóstico de la enfermedad, el afiliado debe encontrarse bajo la cobertura de un PEAS y de un plan complementario, y que haya transcurrido noventa (90) días desde su afiliación. b. Su inscripción en el nuevo Plan de Salud Complementario debe efectuarse dentro de los sesenta (60) días de extinta la anterior relación contractual. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFA

52 Las Preexistencias en Perú Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento (Ley 29344) Artículo De los Planes Complementarios... c. La preexistencia debe haberse generado durante la vigencia del Plan Complementario anterior, no esté excluida bajo ese contrato y sea un beneficio cubierto también por el plan complementario solicitado. Asimismo, si la preexistencia no está excluida motivo de que no fue declarada oportunamente, declaración falsa o reticente, esta condición no será cubierta en el nuevo plan complementario siendo totalmente excluida del contrato. d. Las IAFAS podrán limitar la cobertura de las preexistencias a los límites que tenía esa condición en el plan donde se evidenció el diagnóstico. e. Las IAFAS podrán analizar el impacto económico de las preexistencias y fijar la prima de manera acorde en cada caso. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS

53 Las Preexistencias en Perú Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento (Ley 29344) Artículo Del Acceso a la Cobertura del FISSAL Los afiliados a los regímenes subsidiado y semicontributivo podrán ser beneficiarios del financiamiento de las enfermedades de alto costo, incluidas en el listado, luego de haber cumplido el periodo de espera o carencia que para tal efecto establezca el MINSA. Cumplida la condición anterior, la cobertura es automática, se cubren las preexistencias desde el momento en que el afiliado es diagnosticado con alguna patología del Listado de Enfermedades con Alto Costo de Atención, por la entidad prestadora de salud especializada. Fondo Intangible Solidario de Salud - FISSAL Ministerio de Salud - MINSA

54 Contenido Definiciones Usuales de Preexistencias Padecimientos Congénitos Tipos de Preexistencias Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Periodo de Espera Reconocimiento de Antigüedad Experiencias en otros Países Las Preexistencias en Perú Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Conclusiones y Oportunidades

55 Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Seguridad Social vs Seguro Privado Aunque se les llame con el mismo nombre, las preexistencias en seguridad social no son equivalentes a las preexistencias en el seguro privado (riesgo puro) Condiciones Generales (y Particulares) Redactadas de manera clara y precisa, no dejar vacíos y eliminar contradicciones (común que en una cláusula una condición es cubierta y en otra es excluida o limitada)

56 Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Consistencia entre Nota Técnica y Condiciones Generales Se requiere congruencia entre la prima a cobrar (riesgo más gastos) y la cobertura otorgada (alcances y limitaciones establecidas en condiciones generales y particulares) Para condiciones más amplias y/o riesgos mayores, se requiere que con un alto grado de certidumbre que la prima sea suficiente para las obligaciones adquiridas por esas condiciones y/o para cubrir esos riesgos

57 Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Consistencia entre Condiciones Generales y Suscripción La determinación de la prima para cada riesgo, debe establecerse con base en sus características particulares y las condiciones de aseguramiento otorgadas (con o sin cobertura de preexistencias, periodos de carencia, periodos de espera, reconocimiento de antigüedad, suma asegurada, deducibles, coaseguros, res de servicios, copagos, pago directo,...) Congruencia entre la prima específica para un riesgo y las características y condiciones particulares otorgadas a ese riesgo Tarifas competitivas

58 Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Consistencia entre Suscripción y Atención de Reclamos Conocimiento preciso de las condiciones generales y particulares de cada riesgo asegurado por parte del área de atención de reclamos Reducir el número de casos de arbitraje y/o recurso judicial Retroalimentación integral: Nota Técnica Condiciones Generales Suscripción Atención de Reclamos Nota Técnica Condiciones Generales Suscripción Atención de Reclamos Nota Técnica Condiciones Generales Suscripción Atención de Reclamos Nota Técnica Condiciones Generales Suscripción Atención de Reclamos Nota Técnica...

59 Contenido Definiciones Usuales de Preexistencias Padecimientos Congénitos Tipos de Preexistencias Conceptos Relacionados Periodo de Carencia Periodo de Espera Reconocimiento de Antigüedad Experiencias en otros Países Las Preexistencias en Perú Entorno Social, Comercial, Técnico, Contractual y Operativo Conclusiones y Oportunidades

60 Conclusiones y Oportunidades Diferentes maneras de definir padecimientos y enfermedades preexistentes Conceptos subjetivos para la determinación de preexistencias. La mayoría de cláusulas de preexistencia llegan a ser abusivas o lesivas para el asegurado, no en el papel sí en la práctica. La prima de riesgo de los seguros de gastos médicos y salud debe ser acorde con la cobertura otorgada, en especial si se cubren preexistencias. La aseguradora al quedar a cargo de la prueba de preexistencia, puede utilizar criterios, políticas y/o procedimientos que resulten abusivos o lesionen los derechos del asegurado.

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