PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS PARA LA CONTRATACIÓN DE UN SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA EN LA SOCIEDAD ESTATAL DE

Transcripción

1 PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS PARA LA CONTRATACIÓN DE UN SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA EN LA SOCIEDAD ESTATAL DE PARTICIPACIONES INDUSTRIALES (SEPI), POR PROCEDIMIENTO ABIERTO, SUJETO A LEGISLACIÓN ARMONIZADA Número de Expediente: SEPI 16/01/2013 1/16

2 ÍNDICE Página 1. OBJETO DE LA CONTRATACIÓN PRIMAS Y PRESUPUESTOS PERIODO DE CARENCIA Y VIGENCIA DEL CONTRATO RIESGOS Y COBERTURAS MINIMAS CUBIERTAS A GARANTIZAR PRESTACIONES OBLIGATORIAS: PRESTACIONES VALORABLES SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL CONTRATO NACIMIENTO Y EXTINCIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS OBLIGACIONES PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL ANEXO I - PIRAMIDE POR EDADES Y SEXOS ANEXO II - PROTOCOLO AMPLIADO DEL RECONOCIMIENTO MÉDICO /01/2013 2/16

3 PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS PARA LA CONTRATACIÓN DE UN SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA EN LA SOCIEDAD ESTATAL DE PARTICIPACIONES INDUSTRIALES (SEPI). 1. OBJETO DE LA CONTRATACIÓN El objeto del presente Pliego es la regulación de las prescripciones técnicas que han de regir la contratación de un seguro colectivo de asistencia sanitaria, conforme se especifica en los apartados siguientes, por parte de la Sociedad Estatal de Participaciones Industriales (en adelante SEPI), para los siguientes colectivos: A. Personal en activo, con contrato fijo o temporal, incluyendo los siguientes beneficiarios: cónyuge o pareja de hecho y descendientes biológicos, por adopción o acogimiento ya sea por consanguinidad o afinidad. B. Personal que habiendo extinguido su relación laboral con SEPI el 15 de enero de 2009 o el 1 de septiembre de 2011, en la actualidad se encuentre de alta en la póliza de asistencia sanitaria, junto con sus beneficiarios. Exclusivamente hasta el cumplimiento de la edad de jubilación reglamentaria. C. Personal jubilado procedente de las entidades Instituto Nacional de Industria (INI), Centro de Estudios Técnicos de Automoción (CETA), Centro de Estudios Técnicos de Materiales Especiales (CETME): se incluirán todos los beneficiarios que en la actualidad se encuentren como asegurados en las pólizas de asistencia sanitaria concertadas por SEPI, sin límite de edad. En adelante, colectivos A, B y C 2. PRIMAS Y PRESUPUESTOS 2.1. Precios unitarios. SEPI abonará y soportará directamente las primas de los colectivos citados en el apartado 1 anterior. 16/01/2013 3/16

4 Se aplicará un sistema de prima nivelada, con un precio unitario por persona asegurada, independientemente de la edad, sexo, y residencia de los mismos. Se concertarán dos pólizas, una por los colectivos A y B y otra por el colectivo C, con precio unitario distinto: 1. Para los colectivos A y B el precio unitario mensual por persona asegurada será de TREINTA Y CINCO (35,00) euros. 2. Para el colectivo C el precio unitario mensual por persona asegurada es de OCHENTA (80,00) euros. No obstante, la empresa licitadora podrá aplicar precios unitarios por colectivos, distintos de los previstos en el párrafo anterior, con el fin de ajustar su oferta, siempre que no supere el presupuesto máximo anual previsto de ,00 euros Presupuesto del contrato El presupuesto máximo Total para la licitación es de SETECIENTOS SETENTA Y SIETE MIL, ( ,00) euros, en adelante, el Presupuesto Máximo del contrato. Este presupuesto es el resultado de multiplicar, en cada póliza, el precio unitario ofertado por el número de beneficiarios inicialmente establecidos por SEPI. Este importe incluye la prima neta, la tasa de consorcio de seguro y el resto de impuestos que sean aplicables, estando exento de IVA de conformidad con lo dispuesto en el articulo 20.Uno.16º de la Ley 37/1992, de 28 de diciembre del Impuesto sobre el Valor Añadido. Si la oferta supera el presupuesto máximo Total previsto ( ,00 euros) no será tenida en cuenta. El número inicial de asegurados para los que se suscribirá el seguro colectivo de asistencia sanitaria es de: 16/01/2013 4/16

5 Colectivo A y B: Total asegurados 573 Precio unitario 35,00 Total coste anual: ,00. Colectivo C: Total asegurados: 154 Precio unitario 80,00 Total coste anual: ,00. Por tanto, el desglose del presupuesto máximo del contrato es el siguiente: Año Numero de meses Importe ( ) máximo anual , , ,00 Importe ( ) total del contrato IMPORTE TOTAL ,00 El precio real del contrato será el resultado de multiplicar, en cada póliza, el precio unitario ofertado por el adjudicatario por el número de beneficiarios real en cada momento del contrato, debiéndose aplicar las oportunas modificaciones al alza o a la baja atendiendo al número real de asegurados en cada una de las dos pólizas Asegurados El número total de asegurados indicado en el apartado 2.2 anterior es orientativo, por cuanto no se conoce con exactitud las personas que integrarán el colectivo a asegurar en el momento de formalizar el contrato y durante la vigencia del mismo, debido a la fluctuación de altas y bajas que se pudieran producir. Las posibles modificaciones tendrán lugar en el momento de formalizar el contrato y durante la vigencia del mismo, actualizándose por tanto los importes de las cuotas correspondientes a abonar. En el Anexo I, se facilita una pirámide de edades y sexos, con el detalle de cada uno de los colectivos afectados. 16/01/2013 5/16

6 Las bajas de asegurados que se produzcan después de la entrada en vigor del Contrato, tomarán efecto el día primero del mes siguiente a la fecha de comunicación efectuada por el tomador y las altas en la fecha en que sean comunicadas. Se cobrará o extornará en cada caso por los movimientos comunicados, siempre con fecha de efecto al del mes siguiente a la del movimiento Detalle de las ofertas. Las empresas licitadoras deberán indicar en el modelo de oferta económica, que se incluye como Anexo en el Pliego de Condiciones, el importe mensual de la prima por asegurado, para cada una de las pólizas, colectivos A, B y colectivo C, respectivamente, dentro del Presupuesto Máximo del Contrato, incluidos todos los gastos que la empresa deba realizar para dar cumplimiento a las prestaciones concertadas. La adjudicación de ambas pólizas se hará a una misma empresa Control económico y facturación El abono de las pólizas de servicios se efectuará mediante las facturas emitidas mensualmente por la adjudicataria, por trasferencia bancaria a 60 días de la fecha de recepción de las mismas. En cada factura emitida se procederá a regularizar el coste resultante en función de las altas y bajas que se hayan producido en el mes anterior Ámbito territorial de cobertura. Para la totalidad del colectivo asegurado, el ámbito territorial de cobertura de los riesgos recogidos en el apartado 4 siguiente, se extiende a todo el territorio nacional, con independencia de que los medios sean propios o subcontratados. La cobertura en el extranjero será la que haya ofertado la empresa adjudicataria de la licitación. 16/01/2013 6/16

7 3. PERIODO DE CARENCIA Y VIGENCIA DEL CONTRATO 3.1. Periodos de carencia No será de aplicación ningún periodo de carencia, existiendo por tanto plenitud de efectos para todas las prestaciones garantizadas en la Pólizas que se concierten desde el mismo día de su entrada en vigor Vigencia y duración del contrato. La vigencia y duración de este contrato de seguro será de 2 años y se iniciará a las cero horas del día uno de abril de dos mil trece y se extenderá hasta las veinticuatro horas del día treinta y uno de marzo de La cobertura de los asegurados será inmediata desde el mismo momento en que tengan derecho a ella, independientemente de la fecha de comunicación del alta a la compañía. 4. RIESGOS Y COBERTURAS MINIMAS CUBIERTAS A GARANTIZAR La oferta contemplará la cobertura de al menos y con carácter de mínimos, las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios que a continuación se relacionan: En el caso de incumplimiento de lo previsto en este párrafo anterior, la oferta no será tenida en cuenta en la presente licitación Medicina primaria El seguro cubrirá medicina general, pediatría y puericultura y servicio de Asistente Técnico Sanitario (ATS), Diplomado Universitario en Enfermería (DUE) y la asistencia se hará en consulta y a domicilio Urgencias Servicio permanente de urgencias en centros concertados por la aseguradora. En caso de ser necesario se prestará también a domicilio por médico y Asistente Técnico Sanitario (ATS) o Diplomado Universitario en Enfermería (DUE). 16/01/2013 7/16

8 4.3. Especialidades alergología-inmunológica Anestesiología y reanimación Angiología y cirugía vascular Aparto digestivo Cardiología, prevención del riesgo coronario en personas mayores de 40 años. Cirugía Ano-rectal Cirugía artroscópica Cirugía cardiovascular Cirugía general y del aparto digestivo Cirugía máxilofacial Cirugía pediátrica Cirugía plástica reparadora incluida la reconstrucción de la mama tras mastectomía radical, así como prótesis mamaria necesaria. Cirugía torácica Cirugía artroscópica Cirugía ginecológica Cirugía de la mama Cirugía vascular Dermatología medico quirúrgica Endocrinología y nutrición Geriatría Hepatología y hemoterapia Inmunológica Medicina interna Medicina nuclear Nefrología Neonatología Neumología. Aparto respiratoria Neurocirugía Neurofisiología clínica Neurología Obstetricia y ginecología. Vigilancia del embarazo por medico tocólogo, y asistencia por éste a partos. Planificación familiar., siendo por cuenta de la aseguradora el coste del dispositivo. Ligadura de 16/01/2013 8/16

9 trompas. Medicina Preventiva, revisión ginecología anual para la prevención de cáncer de mama, endometrio y cervix Odonto-estomatología. Cobertura de las curas estomatología, extracciones, radiografías y dos limpiezas de boca anual. Oftalmología Oncología médica Oncología radioterápica Otorrinolaringología Psiquiatría Rehabilitación y filoterapia Reumatología Tratamiento del dolor Traumatología y cirugía ortopédica Urología 4.4. Medicina preventiva y rehabilitadora: Pediatría, Obstetricia y ginecología, Cardiología, etc Medios y pruebas de diagnostico: análisis clínicos, radiodiagnóstico, doppler cardiaco, ecografía, electrocardiografía, electroencefalograma, electromiografía, fibroendoscopia, etc Hospitalización obstétrica, quirúrgica y médica; en UVI/UCI; psiquiátrica; etc Tratamientos especiales: quimioterapia y oncología radioterápica, trasfusiones de sangre o plasma, diálisis y riñón artificial, transplantes, diagnostico de esterilidad, fisioterapia, etc Otros servicios: Ambulancias y trasporte sanitario matronas preparación al parto prótesis 16/01/2013 9/16

10 5. PRESTACIONES OBLIGATORIAS: Las ofertas presentadas deberán incluir obligatoriamente, al menos los siguientes aspectos: 5.1. Sin preexistencias Sin boletines de adhesión y sin cuestionario ni declaración de salud Sin copago ni talones por servicios sanitarios prestados a los asegurados Cobertura y continuidad de tratamiento de los procesos en curso, antes de la contratación de la póliza Cobertura en caso de accidentes laborales, enfermedades profesionales y accidentes de tráfico Compromiso por parte de la adjudicataria de dar continuidad de cobertura básica (sin preexistencias ni carencias) en póliza individual contratada y abonada por el asegurado, en caso de cese de la relación laboral, jubilación total o desvinculación de la empresa, si la solicitud de adhesión se realiza en el plazo máximo de un mes desde la fecha de baja en el colectivo de origen, durante la vigencia del contrato. Asimismo, se incluirá en este apartado el colectivo de antiguos empleados de SEPI que se encuentran de alta en la póliza concertada a esos efectos con la actual aseguradora y que de manera voluntaria quieran adherirse. SEPI facilitará una relación nominal con las personas que se encuentran en esta situación Compromiso de continuidad de cobertura durante 6 meses para personas con tratamientos en proceso, en caso de cancelación de la póliza, sin que se devengue prima adicional alguna Asistencia en el extranjero, tanto por accidente como por enfermedad, ya sea por motivos profesionales o personales. Será necesario detallar las coberturas ofertadas Aportación de datos estadísticos y de siniestralidad, diferenciados por cada una de las pólizas y/o colectivos asegurados Quedará incluida la asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste Cobertura de enfermedades congénitas Cobertura de enfermedades del recién nacido. 16/01/ /16

11 5.13. Cobertura al recién nacido, durante un periodo mínimo de 15 días, con compromiso de continuidad de cobertura (sin preexistencias ni carencias) por la compañía de seguros en caso de solicitarse su alta Psicoterapia/psicología: mínimo 20 sesiones/año y para el caso de trastornos de alimentación un mínimo de 40 sesiones/año Podología: mínimo 6 consultas/año Rehabilitación y fisioterapia Hospitalización domiciliaria Prestación farmacéutica en tratamientos en centros hospitalarios, en centros de urgencia y en cualquier caso en procesos oncológicos Cirugía estética a consecuencia de cualquier accidente, (laboral o no) así como por enfermedad profesional Servicio de segunda opinión médica por expertos. 6. PRESTACIONES VALORABLES Para valorar la oferta técnica., cuyo cuadro de valoración se incluye en el Pliego de Condiciones, se tendrán en cuenta las siguientes prestaciones: 6.1. Servicio de UVI móvil Asistencia telefónica especifica para consultas médicas Red de hospitales y clínicas propios Red de hospitales y clínicas concertados Realización de reconocimientos médicos anuales de empresa con protocolo ampliado. Se especifican las pruebas en el Anexo II Suplemento odontológico sin recargo, con sistema de franquicia detallado Obturaciones sin coste para los asegurados En relación con la prestación obligatoria recogida en el apartado 5.6 anterior, la empresa ofertante fijará un precio mensual por asegurado En relación con la prestación obligatoria recogida en el apartado 5.8 anterior, la empresa ofertante establecerá una cobertura por gastos de desplazamiento y estancia del asegurado y sus familiares en el país en que se haya producido la contingencia Cobertura de farmacia: la aseguradora podrá establecer un sistema de bonificación de recetas, asumiendo un porcentaje del importe de los medicamentos de obligatoria prescripción médica (identificados en el envase con el código con receta médica ), que se encuentran incluidos en 16/01/ /16

12 la lista de medicamentos financiados por el sistema nacional de salud y que hayan sido prescritos por un facultativo. La prescripción de los medicamentos deberá realizarse en receta oficial, expedida por facultativos de la empresa aseguradora. En la oferta deberá incluirse una relación detallada de los centros asistenciales privados o concertados y de las especialidades y servicios que en ellos se prestan, con indicación de su ubicación geográfica y de los recursos humanos, técnicos y materiales. Se indicarán claramente, en términos que no generen dudas, los supuestos que queden excluidos de las garantías de la póliza. 7. SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL CONTRATO La entidad adjudicataria aceptará a la firma del contrato, en calidad de asegurados de las pólizas que se vayan a concertar, a todas las personas que conforman los colectivos A, B y C previstos en el apartado 1 anterior, que a su vez estén asegurados en las pólizas vigentes que en materia de asistencia sanitaria tiene concertadas SEPI, con el único requisito de la certificación expedida por SEPI como documento de confirmación de inclusión de los asegurados en las referidas pólizas. La entidad adjudicataria deberá emitir durante los 10 primeros días de vigencia del contrato, la siguiente documentación: 1. Información relativa a las condiciones generales y particulares de la póliza. 2. Catálogo de servicios (cuadro médico) con la relación de profesionales y centros médicos o sanitarios (propios o concertados por el asegurador) en cada provincia, con su dirección, teléfono y horario de consulta. 3. Tarjeta sanitaria personal acreditativa de los servicios frente a los profesionales y centros concertados. Para las nuevas altas que se produzcan con posterioridad a la fecha de efectos de la póliza, se emitirá la anterior documentación igualmente en el plazo máximo de 6 días desde la comunicación. 16/01/ /16

13 La entidad adjudicataria deberá emitir una carta de garantía individual para cada asegurado, en el caso de que a la entrada en vigor de las pólizas no se haya facilitado la documentación indicada en este apartado La compañía aseguradora a través de los médicos que prescriban o realicen las pruebas diagnósticas o tratamientos que precisen autorización, deberá informar clara y adecuadamente a los asegurados acerca de la forma de obtenerla (desplazamiento a la compañía, via fax, telefónica, Internet.) 8. NACIMIENTO Y EXTINCIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS Los derechos de los asegurados comienzan el mismo día en que el Tomador comunique su alta a la compañía aseguradora, salvo para el caso de la inscripción inicial que entrará en vigor en la fecha que se firme el contrato. En cualquier caso, la no presentación de la tarjeta sanitaria personal en el momento de la asistencia, en situaciones de urgencia, en aquellos casos en que la compañía aseguradora todavía no la haya emitido, no podrá impedir ni condicionar el derecho del asegurado a hacer uso de los servicios concertados a través de la aseguradora, obligándose ésta a informar y procurar los mecanismos necesarios para dar cumplimiento de lo anterior por parte de los facultativos y de los centros que consten en su catálogo de servicios. 9. OBLIGACIONES. El asegurado deberá adoptar las medidas necesarias para la realización del servicio en condiciones de seguridad tanto para el personal de la empresa como para los usuarios de las instalaciones donde se presten los servicios concertados, debiendo indemnizar de cuantos daños y perjuicios causen derivados de la ejecución del contrato, salvo los casos de fuerza mayor. El adjudicatario será responsable igualmente de los daños y perjuicios que pudieran ocasionarse en la ejecución del contrato, tanto para la sociedad como para terceros, por defectos o insuficiencias técnicas de su trabajo, o por los errores materiales, omisiones o infracciones de preceptos legales o reglamentarios en los que se haya incurrido durante la prestación de los servicios concertados. 16/01/ /16

14 10. PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL SEPI facilitará, caso que sea necesario, los datos de carácter personal de los asegurados, de conformidad con lo establecido en la legislación vigente en materia de Protección de Datos. La adjudicataria deberá establecer, sobre dichos datos, las medidas de seguridad necesarias conforme a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, y Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre por que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/199, de 13 de diciembre. Asimismo, no utilizará los datos facilitados para fines distintos de la gestión de las prestaciones aseguradas. Madrid, 15 de enero de 2013 El Subdirector de Personal de SEPI Alfredo Magro Sarabia 16/01/ /16

15 ANEXO I - PIRAMIDE POR EDADES Y SEXOS Pirámide por edades y sexos del los Colectivos A y B Edad Varones Mujeres Total De 0 a De 5 a De 20 a De 45 a De 55 a De 60 a Mas de TOTAL Pirámide por edad y sexo del Colectivo C Edad Varones Mujeres Total Menos de Mas de TOTAL /01/ /16

16 ANEXO II - PROTOCOLO AMPLIADO DEL RECONOCIMIENTO MÉDICO 1. ANALITICA SANGRE Y ORINA: PERFIL: ESTUDIO SERIE ROJA: HEMATIES, HB, HCTO, VCM, CHM, CHCM ESTUDIO SERIE BLANCA: FORMULA Y VSS PLAQUETAS GLUCOSA ACIDO URICO UREA COLESTEROL GOT-GPT TRIGLICERIDOS HDL FOSFATASA ALCALINA HEMORRAGIAS OCULTA EN HECES ( UNA MUESTRA ) BASICO DE ORINA FERRITINA MUJERES (MAYORES 45 AÑOS) PSA HOMBRES (MAYORES 50 AÑOS) 2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ORL: AUDIOMETRIA OFTALMOLOGIA: AGUDEZA VISUAL CONSULTA UROLOGIA: FLUJOMETRIA CONSULTA GINECOLOGIA : CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA CONSULTA ENFERMERIA: ESPIROMETRIA, EKG, TALLA, PESO, TENSION,.. 3. DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN: ECOGRAFIA ABDOMINO-PROSTATICA ECOGRAFIA GINECOLOGICA MAMOGRAFIA 4. CARDIOLOGIA: ERGOMETRIA 5. CONSULTA MÉDICA: Coordinación de las pruebas realizadas, elaboración de un informe detallado con los resultados de las mismas y recomendaciones que procedan en cada caso. 16/01/ /16