Línea Azul Manual del Producto Individual Abril 2009

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1 Línea Azul Manual del Producto Individual Abril 2009

2 Índice Índice Definición I. Planes Nacionales (Premier) Internacionales (VIP y LAI) II. Características Plazo del seguro Suma asegurada Edades de aceptación Círculos Médicos Hospitales Deducible y coaseguro Formas de pago y conductos de cobro Derecho de póliza y recargos por pago fraccionado Comisiones III. Cobertura básica IV. Beneficios y Coberturas adicionales Emergencias en el Extranjero Salud Familiar Enfermedades Catastróficas en el Extranjero Respaldo Hospitalario Cero Deducible por Accidente Respaldo por Fallecimiento V. Condiciones de contratación Políticas de suscripción Padecimientos con periodo de espera Preexistencias Exclusiones VI. Servicios Complementarios Membresía Médica Móvil Acceso a Clínicas Médica Integral GNP Asistencia en Viajes VII. Servicios Línea Azul Centros de Atención a Asegurados Asistencia Línea Azul Servicios en Internet VIII. Apoyos para la venta IX. Glosario de términos 2

3 Definición Línea Azul es un seguro de Gastos Médicos Mayores el cual ofrece protección financiera para hacer frente a eventualidades médicas por enfermedades y accidentes, teniendo acceso a los hospitales y médicos que el cliente prefiera para reestablecer su salud. Siendo Línea Azul un producto de GNP, nuestros clientes reciben beneficios exclusivos, además de poder deducir las primas de Gastos Médicos (incluyendo IVA) al 100% según lo que establece la Ley del Impuesto sobre la Renta (LISR) I. Planes Línea Azul cuenta con los siguientes planes de Cobertura: Nacionales Línea Azul Premier 100 Línea Azul Premier 200 Línea Azul Premier 300 Línea Azul Premier 400 Internacionales Línea Azul VIP Línea Azul Internacional (LAI) 3

4 II. Características Plazo del seguro: Todos los planes de Línea Azul tienen plazo de 1 año a partir de su fecha de contratación, y se podrán renovar cada año sin presentar pruebas de asegurabilidad de forma vitalicia, de acuerdo a las políticas vigentes. Suma asegurada: Planes Línea Azul Premier Suma Asegurada Sin límite o con la posibilidad de contratar de $100,000 en $100,000 hasta $1,000,000 ó $1,500,000 VIP Sin límite Internacional Sin límite Edades de aceptación: Desde el nacimiento y hasta los 64 años Deducible y coaseguro Línea Azul permite hacer combinaciones para adaptarse a las necesidades de nuestros clientes, eligiendo el monto de deducible y porcentaje de coaseguro con el que desea participar en los gastos, determinando así la prima a pagar. En el caso de planes Internacionales, se debe elegir además, el deducible a contratarse en el extranjero. Premier Deducible Coaseguro $6,100 $12,200 $19,500 $28,000 $40,000 $61,000 $95,000 0% 5% 10% 15% 20% Tope de coaseguro $37,000 pesos Reducción de Coaseguro: Cuando el servicio se reciba en un hospital de un plan menor al contratado, se reducirán hasta 10 puntos de coaseguro sobre los gastos procedentes de la factura hospitalaria. 4

5 Internacional Deducible Coaseguro Nacional Dlls ,000 1,000 1,500 2,500 3,000 5,000 10,000 Extranjero Dlls 1,500 3,000 5,000 10,000 10,000 1,500 10,000 1,500 10,000 3,000 5,000 10,000 0% 5% 10% 15% 20% El Tope de coaseguro será de $3,000 dólares para atenciones en territorio nacional, así como para programaciones en territorio extranjero y, $4,500 dólares para atenciones no programadas en territorio extranjero. VIP Deducible Coaseguro Nacional Dlls ,000 1,000 1,000 1,500 2,500 3,000 5,000 10,000 Extranjero Dlls 1,500 5,000 10,000 10,000 1,500 5,000 10,000 1,500 10,000 3,000 5,000 10,000 0/20%* También existen las opciones 0%, 5%, 10%, 15% ó 20% El Tope de coaseguro será de $3,000 dólares para atenciones en territorio nacional, así como para programaciones en territorio extranjero y, $4,500 dólares para atenciones no programadas en territorio extranjero. *0% En México y el resto del mundo y20% Estados Unidos y Canadá El tope de Coaseguro: Garantiza al Asegurado, la cantidad máxima a pagar por este concepto en cada accidente o enfermedad cubierta, sin importar el monto de la indemnización ni el porcentaje de coaseguro contratado. Reducción de Coaseguro: Cuando el servicio se reciba en un hospital de por lo menos un nivel inferior al máximo que exista dentro de la ciudad donde se lleve a cabo la atención médica, se reducirán hasta 10 puntos de coaseguro sobre los gastos procedentes de la factura hospitalaria. 5

6 Círculos Médicos Círculos Médicos es un concepto novedoso único en el mercado, en donde el Asegurado tiene total autonomía para elegir al médico de su preferencia, sin importar que exista un convenio con la compañía, para tratar algún padecimiento. El Círculo Médico, determina el nivel de honorarios médicos que se pagaría en caso de una reclamación. GNP agrupó en 6 diferentes Círculos a médicos con características similares como honorarios, curriculum, instalaciones y nivel de hospitales a los que tiene acceso; con el fin de proporcionar a nuestros Asegurados una referencia en caso de no contar con un médico tratante, garantizando de esta forma que no exista pago de diferencias por concepto de honorarios. Para cada producto existen diferentes opciones de Círculos que se pueden contratar. Los 6 Círculos Médicos son: 1. Novus 2. Excelsis 3. Tempus 4. Omnia 5. Decus 6. Certum Las opciones de Círculo Médico que se pueden contratar por plan, son las siguientes: Plan VIP Internacional Premier 100 Premier 200 Premier 300 Premier 400 Círculo 1. Novus VIP 1. Excelsis 2. Tempus 1. Novus 2. Excelsis 3. Tempus 4. Omnia 1. Novus* 2. Excelsis 3. Tempus 4. Omnia 1. Tempus 2. Omnia 3. Decus 4. Certum 1. Omnia 2. Decus 3. Certum *No aplica para el DF y área Metropolitana 6

7 Hospitales Línea Azul permite tener acceso a distintos hospitales que se han ajustado al plan contratado. En Premier, el número del plan (100, 200, 300 y 400) define el acuerdo con que los diferentes hospitales se ajustan y a los que el Asegurado tiene acceso en territorio nacional. Para VIP e Internacional, el Asegurado puede atenderse en todos los hospitales a nivel mundial. En y en www,gnp.com.mx se tiene acceso al directorio de hospitales y el plan a los que éstos se han adherido. Formas de pago y conductos de cobro Conductos de Pago Cargo Automático a Tarjeta (CAT) Cargo Automático en Cuenta de Cheques (CABLE),Domiciliación Bancaria Periodicidad Mensual Cargo Único a Tarjeta (CUT) Pago en Banco (PEB) Pago en sucursal bancaria Pago en Internet Agente Oficina de Servicio Trimestral, Semestral y Anual Pago Directo en cajas de Farmacia Guadalajara (en cualquier sucursal a nivel nacional) Mensual, Trimestral, Semestral y Anual Derecho de póliza y recargos por pago fraccionado. Derecho de póliza Aplica el vigente al momento de la emisión o renovación por cada uno de los Asegurados. Recargo por pago fraccionado Aplica el vigente al momento de la emisión o renovación para el ramo de acuerdo a la forma de pago. Comisiones Nuevo negocio Renovaciones Nacionales Internacionales Nacionales Internacionales 1 era a 4ª renovación 5ª renovación en adelante 1 era a 4ª renovación 5ª renovación en adelante 20% 17% 15% 16% 15% 7

8 III. Cobertura Básica GNP, resarcirá al Asegurado los gastos médicos mayores que erogue para el restablecimiento de su salud a consecuencia de enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza, cuando exista un diagnóstico médico definitivo, conforme al plan contratado y Círculo Médico elegido, como son: Hospitalización Honorarios médicos Tratamientos y medicinas Análisis de laboratorio, gabinete e imagenología Cirugías Recuperación Curaciones Servicio de enfermera Transfusiones de sangre, plasma, suero y soluciones intravenosas Terapia intensiva Compra o renta de aparatos ortopédicos y prótesis Traslados terrestres y aéreos (en caso de urgencia médica) Padecimientos preexistentes * Cobertura de recién nacido Padecimientos congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza * Emergencias de gastos médicos mayores no cubiertos Deportes peligrosos Ayuda para atención en el extranjero (Planes nacionales, excepto Premier 400) Parto, cesárea y sus complicaciones: Plan Parto normal Cesárea Premier 100 Premier 200 $20,500 Prem ier 300 $16,000 Premier 300 (Yucatán y Campeche) $18,500 Prem ier 400 $12,000 LA V IP $9,000 dlls LA Internacional $2,000 dlls en territorio nacional / $4,000 dlls en territorio extranjero Se cubre como enfermedad sin límite de suma asegurada *Aplican políticas vigentes 8

9 IV. Beneficios y Coberturas Adicionales Cobertura de Emergencias en el Extranjero GNP cubrirá los gastos que genere el Asegurado en caso de una urgencia médica en el extranjero, con las siguientes condiciones: Suma Asegurada $50,000 dlls. Deducible $50 dlls. En caso de reclamación se aplicará el tabulador UCR (Usual, Customary & Reasonable) de uso común, acostumbrado y razonable del país donde se atienda la urgencia médica El costo esta incluido en la Cobertura básica para Premier 100 y 200, VIP e Internacional. Para Premier 300 y 400 es opcional. Cobertura de Salud Familiar Opcional Cobertura de Enfermedades Catastróficas en el Extranjero Opcional Si el Asegurado Titular se invalida total y permanentemente antes de cumplir 65 años de edad o falleciere a consecuencia de una enfermedad y/o accidente cubierto, GNP eximirá, durante los cinco años siguientes a la realización del evento, del pago de la prima de renovación correspondiente al resto de los Asegurados vigentes en la póliza al momento de ocurrir el siniestro, en las mismas condiciones de contratación de la misma. El Asegurado podrá atenderse en el extranjero en caso de presentarse los siguientes padecimientos: Cáncer (excepto cáncer de piel) Enfermedades neurológicas, cerebro vasculares y cerebrales Enfermedades coronarias que requieran cirugía (operación de tórax abierto). Trasplante de corazón, hígado, médula ósea y pulmón Sólo quedarán cubiertos los padecimientos que inicien a partir de la contratación de esta cobertura y es requisito indispensable que GNP programe el tratamiento con los proveedores acordados con el Asegurado. Si el coaseguro contratado es menor o igual al 10% se aplicará el 10%. Si el coaseguro es mayor al 10% se aplicará el contratado para la Cobertura básica. No aplica el tope de coaseguro. Cobertura de Enfermedades Catastróficas Nacional (CECNacional) Opcional Sólo para Premier 300 El Asegurado podrá atenderse en un nivel hospitalario mayor a 300 las siguientes enfermedades: Cáncer, incluyendo cáncer de piel Enfermedades neurológicas y cerebrovasculares Enfermedades de las coronarias que requieren cirugía (operación de tórax abierto). Transplante de los siguientes órganos: corazón, hígado, riñón, médula ósea y pulmón. Aplicará Suma Asegurada y Deducible contratados en la cobertura básica. El Coaseguro que aplicará será el que resulte mayor entre 10% y el contratado. Aplica Tope de Coaseguro de la cobertura básica. Sólo quedarán cubiertos los padecimientos que inicien a partir de la contratación de esta cobertura y es requisito indispensable que el Asegurado de aviso previo a GNP y utilice las opciones designadas. 9

10 Respaldo Hospitalario Opcional En caso de que el Asegurado requiera hospitalización a causa de una enfermedad o accidente cubierto, GNP pagará la Suma Asegurada de este beneficio como Indemnización Diaria por Hospitalización, de acuerdo al monto contratado y al número de días de estancia en el hospital. Cero Deducible por Accidente Opcional En caso de estar descrita como amparada en la carátula de la póliza y si a consecuencia de un accidente cubierto, el Asegurado se viera precisado a someterse a tratamiento médico, intervención quirúrgica, hospitalización o hacer uso de ambulancia, servicios de enfermería, medicinas o estudios de laboratorio, GNP exentará al Asegurado del pago del Deducible contratado, siempre que la primera atención y gasto médico se realicen durante los siguientes diez días naturales a partir de la fecha en que ocurra el accidente. Cuando el monto de la reclamación no rebase el Deducible de la cobertura básica, GNP responderá hasta por el monto de los gastos efectuados por el Asegurado, que sean procedentes al amparo de la Cobertura básica. Son aplicables todos los términos, condiciones generales y exclusiones generales de la cobertura básica. Aplicarán los mismos tabuladores contratados en la cobertura básica para el pago de honorarios médicos. Respaldo por Fallecimiento Opcional El objeto de esta Cobertura, es ayudar a los Beneficiarios a solventar los gastos inherentes al fallecimiento del Asegurado mediante el pago de la Suma Asegurada contratada. Plan VIP LAI Premier 100 y 200 Premier 300 y 400 Suma Asegurada $100,000 $80,000 $60,000 $40,000 Son aplicables todos los términos, condiciones generales y exclusiones generales de la Cobertura básica. La edad de aceptación para la contratación de esta Cobertura es de 12 a 64 años de edad. Esta Cobertura opera sin la aplicación de Deducible ni Coaseguro. Para hacer efectivo el pago de la Suma Asegurada, los beneficiarios deberán entregar la siguiente documentación: 1. Copia de identificación Oficial del Asegurado y original o copia certificada del Acta de Defunción. 2. Copia de toda la documentación legal certificada, expedida por autoridades competentes. 3. Copia de identificación Oficial de los Beneficiarios. Adicionalmente a lo estipulado en las exclusiones generales de esta póliza, esta Cobertura no ampara: 1. Suicidio. 2. Homicidio, cuando resulte de la participación directa del Asegurado en actos delictivos intencionales. 10

11 V. Condiciones de Contratación Políticas de suscripción Todos los prospectos a clientes presentarán requisitos de selección médica de acuerdo a las políticas de suscripción vigentes. Padecimientos con período de Espera: Padecimiento VIP Internacional Premier Cesárea y Parto 10 meses 10 meses 10 meses Complicaciones del embarazo 10 meses 10 meses 10 meses Nariz, senos paranasales, amígdalas adenoides, hernias de cualquier tipo, (cuando sea en columna extrusión vertebral y inclusive protrusión), tumoraciones mamarias (benignas y/o malignas), padecimientos anorectales, ginecológicos, prostáticos, várices, insuficiencia del piso perineal, padecimientos de la vesícula y vías biliares, cataratas, litiasis renal y en vías urinarias. Padecimientos en rodillas, columna vertebral y enfermedades ácidopépticas Circuncisión Sin período de espera Sin período de espera 1 año 2 años 2 años 2 años SIDA 4 años 4 años 4 años 11

12 Preexistencias Exclusiones Son todos aquellos padecimientos que hayan iniciado antes de la contratación de la póliza. Preexistencia Declarada Para los casos en los que se expide un endoso de inclusión de aquellos padecimientos preexistentes por lo que no se hayan erogado gastos, recibido algún tratamiento y/o hayan presentado signos o síntomas dentro de un período de entre 6 meses y 2 años continuos de vigencia en la póliza, estarán cubiertos bajo las condiciones de suma asegurada, deducible y coaseguro de la Cobertura básica, siempre y cuando hayan sido declarados en la solicitud cuestionario al momento de la celebración del contrato y se aprueben en el proceso de suscripción. Reconocimiento a la Lealtad En reconocimiento a la lealtad de nuestros Asegurados, aquellos padecimientos preexistentes por los que no se hayan erogado gastos, recibido algún tratamiento o hayan presentado signos o síntomas dentro de un período de 5 años continuos de vigencia en la póliza, estarán cubiertos con el deducible y coaseguro contratados y hasta la suma asegurada indicada en la siguiente tabla: Suma Asegurada Planes Planes Antigüedad Nacionales Internacionales De 5 a 9 años $315,000 30,000 dólares De 10 años en adelante $630,000 60,000 dólares En esta lista se muestran algunos de los padecimientos, enfermedades, tratamientos preexistentes (salvo los mencionados anteriormente), servicios no necesarios para la recuperación de la salud y tratamientos que se excluyen en la contratación del seguro: Estéticos. De calvicie. Dietéticos médicos y/o quirúrgicos por obesidad, anorexia y bulimia, así como sus complicaciones. De infertilidad, esterilidad, control natal, impotencia sexual o disfunción eréctil. Vitamínicos, alimenticios y cualquier tipo de fórmula alimenticia infantil. Dentales, alveolares o gingivales no indispensables. Para corregir alteraciones del sueño, apnea de sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje o lenguaje, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, así como sus complicaciones, neurosis o psicosis. Estudios o tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos. Quiroprácticos o de acupuntura. Experimentales o de investigación. Curas de reposo, check ups, exámenes médicos. Miopía, presbiopía, hipermetropía, astigmatismo y queratocono. Anteojos, lentes de contacto externos, prótesis auditivas y/o implantes auditivos y cocleares o auxiliares para mejorar la audición. Embarazo, Parto o Puerperio, Cesárea, Aborto y/o interrupción del embarazo durante las primeras 12 semanas sin importar su causa así como sus complicaciones. Tratamientos basados en medicina alternativa y complementaria, con beneficio incierto y/o con fines preventivos. Gastos por productos dermatológicos, aún con prescripción médica. 12

13 Exclusiones Continúa Así como también, accidentes derivados de: Viajar como mecánico o miembro de la tripulación en cualquier aeronave que no sea comercial. Actos delictivos intencionales donde el Asegurado participe directamente. Drogadicción o alcoholismo del Asegurado. Intento de suicidio o mutilación voluntaria. Participación en servicio militar, actos de guerra, insurrección, revolución o rebelión. Automovilismo. Motonáutica. Box, Box Thai y Lucha libre. Participar en competencias, entrenamientos, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad. Práctica profesional de cualquier deporte. 13

14 VI. Servicios Complementarios Membresía Médica Móvil El Asegurado contará con los siguientes servicios de Medica Móvil, empresa líder en el ramo de atención médica de urgencia: Orientación Médica Telefónica (a nivel nacional) Con sólo una llamada nuestros clientes serán atendidos por médicos que podrán dar asesoría en enfermedades y padecimientos simples u orientarlos en caso de requerir atención de otro nivel. Atención Medica Extrahospitalaria de Urgencias (con o sin traslado a un centro hospitalario) En caso de una urgencia, médicos especialistas atenderán y estabilizarán al Asegurado a través de una unidad móvil de terapia intensiva, o bien realizarán el traslado a un hospital para ser atendido. Consulta Médica Domiciliaria Se proporcionará atención médica en el domicilio del Asegurado para solucionar padecimientos no urgentes que requieran la presencia física de un médico. Cuidados en el Hogar Médica Móvil Es la atención médica en el hogar a nivel de enfermería, terapias diversas, equipos médicos especializados y farmacia, que se brindan a pacientes postoperatorios, críticos, crónicos, en proceso de rehabilitación o terminales. Sólo aplica para el área Metropolitana y el DF. Para acceder a estos servicios sólo se requiere llamar a los siguientes teléfonos: ó Ciudad de México ó Monterrey ó Guadalajara Sin Costo Nacional Estos teléfonos se muestran en el reverso de la credencial del cliente Esta Cobertura aplica sólo en el D.F. y zona Metropolitana, Guadalajara y Monterrey. El Asegurado deberá cubrir el deducible para cada evento mostrado en la carátula de la póliza. 14

15 Acceso a Clínicas Médica Integral GNP Asistencia en Viajes El Asegurado tendrá derecho a utilizar los servicios de las clínicas de Médica Integral GNP, a precios preferenciales que incluyen: Checkup anual Consulta con médicos de diferentes especialidades Área Dental Laboratorio, rayos x, ultra sonido y fisioterapia Óptica y farmacia Obteniendo mejores precios, alta calidad y trato preferencial por ser una empresa del grupo. Los costos, horarios y la agendación de citas deben hacerse en el centro de atención a Asegurados de Médica Integral a los teléfonos: DF: , Monterrey: ó lada sin costo. Este servicio se brinda en DF. y zona Metropolitana, así como en la Cd. de Monterrey. Emergencia En todos los viajes, ya sean de placer o de negocios, nuestros Asegurados contarán con el apoyo para resolver emergencias derivadas por: Enfermedades o accidentes. Pérdida de documentos como pasaporte, tarjetas de crédito, etc. Repatriación de Restos del Asegurado. GNP se hará cargo de todo el procedimiento y gastos de traslado. Si el Asegurado sufre algún accidente o complicación médica, con sólo reportar el percance a los teléfonos de Asistencia en Viajes GNP: Coordinará y pagará los gastos de traslado al centro hospitalario más cercano que cuente con la infraestructura médica para su atención. Cubrirá los gastos que se deriven del boleto de viaje redondo y hospedaje para un familiar, en caso de hospitalización, Realizará el pago hasta por cinco días de hospedaje, si después de la hospitalización requiere tiempo para la recuperación. Información para su Viaje Asistencia en Viajes, también ofrece: Una solución en caso de pérdidas por robo o extravío de algún documento oficial o tarjeta de crédito, a través de Infocard. Apoyo para planear viajes, información sobre los requisitos necesarios para viajar al extranjero, teléfonos, direcciones, horario de servicio de las Embajadas y Consulados Mexicanos en el mundo. Información y reservaciones para: Hoteles, restaurantes y medios de transporte. Espectáculos, conciertos, teatros, eventos culturales de todo tipo. Referencias sobre: Laboratorios para estudios y análisis clínicos, funerarias, aeropuertos, centrales camioneras, etc. 15

16 VII. Reclamaciones Dentro del seguro de GMA existen 3 opciones para poder tramitar un siniestro. Es de vital importancia conocerlas para ofrecer un servicio adecuado al Asegurado. Es recomendable que al momento en que surja un siniestro se reporte a la compañía lo más pronto posible, sobre todo en caso de una emergencia u hospitalización. Tipo Definición Tiempo Requerimientos Reembolso Es el pago que la compañía hace al Asegurado de gastos erogados previamente a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por esta póliza. 10 días hábiles aprox. a) Comprobantes de pago. b) Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad. c) Informe Médico. d) Historia Clínica. e) Resultados de análisis y estudios de gabinete. f) Copias del Acta del Ministerio Público. Reporte desde el hospital Es cuando el Asegurado informa a GNP que ha sido hospitalizado a fin de que GNP se ponga en contacto directo con la institución médica y dictamine si cubre o no el evento. Mínimo 24 hrs. de estancia a) Tarjeta Línea Azul. b) Identificación con fotografía. Programación cirugía de Es cuando GNP confirma el pago directo al prestador de servicios antes de que ocurra la intervención quirúrgica, tratamiento con hospitalización o cirugía ambulatoria por medio de una carta pase 5 días hábiles a) Informe Médico requisitado. b) Aviso de Accidente o Enfermedad con la información solicitada. c) Estudios preoperatorios, de laboratorio y gabinete. d) Datos generales de los integrantes del equipo médico o quirúrgico. e) Presupuesto desglosado por cada integrante del equipo médico o quirúrgico. 16

17 Programación de cirugías y tratamientos médicos Los beneficios más importantes que recibe el Asegurado al realizar este trámite son: Conocer con anticipación si el tratamiento está cubierto o no No desembolsar cantidad alguna de los gastos procedentes, ya que GNP paga directamente al hospital en convenio y los especialistas del Círculo Médico. Solamente quedará a cargo del Asegurado, el pago del deducible y coaseguro correspondientes y los gastos no cubiertos por la póliza. Los requisitos que tiene que cumplir el Asegurado son: Requisitar el Informe Médico. Llenar el Aviso de Accidente o Enfermedad de Programación de Cirugía. Presentar estudios preoperatorios, de laboratorio y gabinete y su interpretación. En caso de padecimientos de larga evolución se deberá presentar informe médico actualizado cada 6 meses con sus respectivas recetas. Proporcionar nombres de los integrantes del equipo médico o quirúrgico, su RFC y teléfonos, radio o celular donde puedan ser localizados. Presentar presupuesto desglosado por cada integrante del equipo médico o quirúrgico. Entregar la documentación, al menos CINCO DÍAS HÁBILES antes de la cirugía en el Departamento de Servicios de Programación de Cirugías de la Oficina Matriz de GNP, Oficina de Servicio, Centro Regional que corresponda o Centros de Atención Asegurados ubicados en los principales Hospitales. Reporte desde el hospital Con este sistema, el Asegurado debe reportar a GNP su ingreso al hospital, mismo que debe estar en convenio, para obtener el beneficio de pago directo. Este sistema opera únicamente en estancias mayores de 24 hrs. Los pasos son los siguientes: Al llegar al hospital en convenio, el Asegurado debe mostrar su Tarjeta Línea Azul y una identificación con fotografía. Reportar de inmediato a GNP el ingreso al hospital, llamando al de la Cd. de México o al Lada sin costo. 17

18 Reembolso Emergencia en el Extranjero Enfermedades Catastróficas en el Extranjero Este sistema se lleva a cabo cuando el Asegurado ha pagado directamente a los prestadores de servicios médicos, los gastos originados por un accidente o enfermedad cubiertos por la póliza. Para procesar ágilmente el reembolso es necesario: Presentar originales de comprobantes de pago a nombre del Asegurado afectado o bien a nombre del Asegurado titular en caso de ser menor de edad. Requisitar el formato de Aviso de Accidente o Enfermedad y el Informe Médico. En caso de padecimientos de larga evolución se deberá presentar informe médico actualizado cada 6 meses con sus respectivas recetas. Solicitar al médico una Historia Clínica. Si el Asegurado estuvo hospitalizado, debe obtener una fotocopia del Expediente Clínico del Hospital. Entregar resultados de análisis y estudios de gabinete con su interpretación. Si en el caso intervinieron autoridades legales, presentar copias del Acta del Ministerio Público. Esta documentación debe ser presentada en las oficinas de GNP correspondientes a cada caso. Los formatos antes mencionados los puedes obtener directamente de o en Si el Asegurado tiene contratada esta Cobertura y tiene una emergencia que requiera atención médica o quirúrgica inmediata, contará con el beneficio de pago directo (sólo en estancias hospitalarias mayores a 24 hrs.) En estos casos el Asegurado deberá: Llamar a nuestro proveedor en el extranjero. Si se encuentra en EUA deberá marcar al 1(800) ó al (312) con Cobertura mundial, desde cualquier parte del mundo y le informarán el procedimiento a seguir. Si los pagos de la póliza están al corriente, GNP pagará directamente los gastos procedentes de hospital y honorarios médicos, a través de nuestro proveedor en el extranjero. En caso de contar con esta cobertura y si se necesita, atención médica en el extranjero, es necesario presentar por lo menos 10 días hábiles antes del evento, la siguiente documentación: a) Informe Médico, debidamente llenado por el médico que hizo el diagnóstico en territorio nacional b) Estudios e interpretación que hayan servido para determinar el diagnóstico definitivo c) Aviso de accidente o enfermedad, indicando que se solicita la aplicación de esta cobertura Con esta información se determinará si el evento es procedente, en caso afirmativo, GNP dará a conocer al Asegurado por escrito, las opciones que haya seleccionado para la atención en el extranjero proporcionando las instituciones y médicos con quienes podrá acudir. Una vez que el Asegurado reciba la información, deberá notificar por escrito la opción de su preferencia. Con esta notificación, GNP le confirmará la aceptación del pago directo con el médico e institución que haya elegido. El Asegurado tendrá 30 días para iniciar la gestión con los prestadores de servicios médicos que haya elegido. Esta cobertura únicamente opera bajo el esquema de programación de cirugía y/o tratamiento médico. 18

19 Enfermedades Catastróficas Nacional (CECNacional) En caso de contar con esta cobertura y si se necesita, atención médica en un nivel hospitalario mayor a Premier 300, es necesario presentar por lo menos 10 días hábiles antes del evento, la siguiente documentación: a) Informe Médico, debidamente llenado por el médico que hizo el diagnóstico. b) Estudios e interpretación que hayan servido para determinar el diagnóstico definitivo. c) Formato de Aviso de accidente o enfermedad, debida y completamente requisitado, indicando en el apartado final del formato Cobertura de Enfermedades Catastróficas Nacional (CECNacional) para pólizas Premier 300, que se solicita la aplicación de dicha cobertura. En caso de no entregar este formato completamente requisitado, indicando hospital y médico, se activará el trámite y se deberá ingresar nuevamente. Con la información anterior se determinará si el evento es procedente: I. En caso afirmativo, GNP dará a conocer al Asegurado por escrito el Hospital y Médico con el que se dará la atención adecuada al padecimiento, mismos que podrían ser distintos a los indicados por el Asegurado en el formato de Aviso de accidente o enfermedad. En caso de requerir una nueva opción de hospital y médico, deberá ingresar un nuevo trámite, solicitando el movimiento. GNP entregará al Asegurado: Carta donde se indica la procedencia de CECNacional, Hospital y datos del Médico. Con la finalidad de que el Asegurado contacte al médico designado por GNP, para que realice la valoración del caso y le proporcione el detalle de los requisitos necesarios previos al procedimiento quirúrgico. Programación de Cirugía. Documento mediante el cual GNP autoriza el pago directo a los proveedores médicos por concepto de estancia hospitalaria, honorarios médicos, así como los medicamentos que se otorguen durante la estancia hospitalaria. Las consultas preoperatorias con el médico asignado por GNP, serán cubiertas vía reembolso, con un máximo de 2. Los tratamientos o consultas postoperatorios no quedarán cubiertos. Si el médico asignado por GNP, posterior a la valoración del caso, determinara que no es necesaria la cirugía y que en su caso el paciente requiere tratamiento médico, se deberá tramitar la programación de dicho tratamiento. 19

20 Enfermedades Catastróficas Nacional (CECNacional) Continúa II. En caso de no procedencia de CECNacional, ya sea por que el padecimiento es preexistente a la contratación de esta cobertura o por que no se encuentra amparado por la misma, el trámite continuará bajo las condiciones de la cobertura básica en el Hospital y con el Médico tratante que el Asegurado indicó en el formato Aviso de accidente o enfermedad, esto podría implicar la penalización por acceder a hospitales de nivel superior al contratado así como pago de diferencias en honorarios médicos. En cuyo caso y si el Asegurado así lo desea, puede iniciar un nuevo trámite con un médico y/u hospital que se ajusten a las condiciones de su plan. GNP entregará al Asegurado: Carta que detalla la no procedencia de CECNacional. Programación de Cirugía considerando las opciones indicadas en el formato Aviso de accidente o enfermedad. Documento mediante el cual GNP autoriza el pago directo a los proveedores médicos por concepto de estancia hospitalaria, honorarios médicos, así como los medicamentos que se otorguen durante la estancia hospitalaria En cualquier caso, en cuanto el Asegurado tenga la carta de programación de cirugía, tendrá 30 días para iniciar la gestión con los prestadores de servicios médicos indicados en la misma. Esta cobertura únicamente opera bajo el esquema de programación de cirugía y/o tratamiento médico. 20

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