PLANES INDIVIDUALES / FAMILIARES

Transcripción

1 PLANES INDIVIDUALES / FAMILIARES

2 QUIENES SOMOS Somos una empresa ecuatoriana ubicada en Quito, que brinda Servicios de Medicina Prepagada con planes de salud acorde a las necesidades de la población ecuatoriana. Misión: Ofrecer planes de medicina prepagada innovadores inexistentes en la oferta actual que satisfagan las necesidades de atención de salud para las familias ecuatorianas. RAZÓN SOCIAL: SERMEDIPRE SERVICIO MEDICINA PREPAGADA S.A NOMBRE COMERCIAL: Ecuadorian Health Group (EHG) EHG cuenta con el respaldo de: Hospital de los Valles Nova Clínica Santa Cecilia Hospital Metropolitano* OMNI Hospital (Guayaquil) Hospital del Río (Cuenca) Red SIME USFQ Red CLINIKA NOVACLÍNICA S ANT A C E C ILIA ATENCIÓN MÉDICA, A SU ALCANCE

3 BENEFICIOS 1. EXCLUSIVO CUADRO CERRADO DE PRESTADORES MÉDICOS: HOSPITAL DE LOS VALLES (QUITO) NOVA CLÍNICA SANTA CECILIA (QUITO) HOSPITAL METROPOLITANO * la cobertura será al 70% en cirugías programadas. OMNI HOSPITAL (GUAYAQUIL) HOSPITAL DEL RÍO (CUENCA) RED SIME (SISTEMAS MÉDICOS USFQ) RED CLINIKA 2. CRÉDITO HOSPITALARIO 3. SERVICIO A DOMICILIO (ambulancia, médico) 4. BENEFICIOS Y DESCUENTOS

4 TIEMPOS DE CARENCIA EMERGENCIAS AMBULATORIO HOSPITALARIO MATERNIDAD N.A N.A 90 días ( al 40% de cobertura) 365 días DEDUCIBLE Deducible por evento EMERGENCIA SEGÚN CUADRO ADJUNTO N.A

5 PLAN INDIVIDUAL /FAMILIAR 8000 Monto máximo por incapacidad Cuarto y Alimento Terapia Intensiva Cobertura hospitalaria Emergencia Médica al 100% sin deducible Deducible por evento Consulta médica en Círculo Cerrado (especialista) Puntos Ambulatorios (Médico General) Médico a Domicilio (hasta 12 visitas anuales según el área de cobertura del prestador) $ % 80% 90% hasta $2000 $400 por evento $150 $15-$25 copago $5 copago $10 Laboratorio Imagen Ambulancia Terrestre dentro del area de cobertura del prestador Rehabilitación Centro de Audiología GAES (servicios de: valoración audiológica, audiometría básica, timpanometría clínica, potenciales evocados, otoemisiones acústicas, evaluación de lenguaje, terapia de rehabilitación) Adaptación de audífonos y moldes Prótesis u Órtesis Maternidad al 100% sin deducible 90% (exámenes especiales 50%) 90% (exámenes especiales 50%) 100% (2 eventos anuales) 8 sesiones anuales 50% desc. 15% desc hasta $400 anuales hasta $ 1200 Prima neta mensual por persona calculada bajo cotizador de acuerdo a la edad y preexistencias.

6 PLAN INDIVIDUAL /FAMILIAR Monto máximo por incapacidad Cuarto y Alimento Terapia Intensiva Cobertura hospitalaria Emergencia Médica al 100% sin deducible Deducible por evento Consulta médica en Círculo Cerrado (especialista) Puntos Ambulatorios (Médico General) Médico a Domicilio (hasta 12 visitas anuales según el área de cobertura del prestador) $ % 80% 100% hasta tope de cobertura $500 por evento $200 $15-$25 copago $5 copago $10 Laboratorio Imagen Ambulancia Terrestre dentro del area de cobertura del prestador Rehabilitación Centro de Audiología GAES (servicios de: valoración audiológica, audiometría básica, timpanometría clínica, potenciales evocados, otoemisiones acústicas, evaluación de lenguaje, terapia de rehabilitación) Adaptación de audífonos y moldes Prótesis u Órtesis Maternidad al 100% sin deducible 100% (exámenes especiales 50%) 100% (exámenes especiales 50%) 100% (2 eventos anuales) 8 sesiones anuales 50% desc. 15% desc. hasta $400 anuales hasta $ 1500 Prima neta mensual por persona calculada bajo cotizador de acuerdo a edad y preexistencias.

7 ATENCIÓN HOSPITALARIA Para cirugía programada o algún tratamiento en especial, deberá presentar con min. 72 horas de anticipación, en el consultorio de atención médica de EHG en el HDLV o enviarlos a autorizaciones@ehg.com.ec: Solicitud de atención firmada y sellada por el médico tratante perteneciente al Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG. Diagnóstico y exámenes de respaldo. En caso de que la orden de ingreso no sea presentada dentro del tiempo límite para las autorizaciones (min. 72 horas antes) o que el diagnóstico de esta no esté cubierto por EHG (contemplado en Exclusiones del Contrato), el afiliado cancelará la totalidad de la cuenta. En el caso de hospitalización y procedimientos especiales, el afiliado dejará un voucher o cheque en garantía previa a la atención médica, una vez que se haya liquidado la cuenta; éste cubrirá el valor correspondiente al deducible y/o copago que se genere. ATENCIÓN DE EMERGENCIA En emergencia por accidente no aplica cobro de deducible. En caso de accidente de tránsito, el Afiliado obligatoriamente deberá presentar el parte policial correspondiente y la prueba de alcoholemia para poder autorizar la cobertura de acuerdo a su Plan contratado, el cual será utilizado unavez que haya agotado el valor del Seguro SOAT. La cobertura en Emergencia Médica es del 100% hasta los límites establecidos en cada Plan.

8 EXCLUSIONES EXCLUSIONES PARCIALES Toda enfermedad que esté contemplada en las exclusiones generales, no aplicará para exclusiones parciales. Se cubrirán enfermedades congénitas hasta el límite máximo establecido según el Plan adquirido. EXCLUSIONES GENERALES EHG no cubrirá prestaciones, servicios médicos ni servicios complementarios aún cuando se realicen dentro del Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG siempre que sean o estén originados por las siguientes causas: 1. Lesiones o afecciones causadas directa o indirectamente por acciones catastróficas de la naturaleza, tales como, pero no limitados a: terremoto, inundación, erupciones volcánicas, huracán, tsunami; o desastres colectivos tales como: energía atómica, exposición o radiación nociva, envenenamiento masivo, conmoción civil, actos de terrorismo, guerra declarada o no, revolución, asonada y participación activa en huelgas y motines o actividades calificadas como delito o contravención. 2. Maternidades en curso al inicio de la vigencia del Contrato, excepto si se trata de renovaciones siempre y cuando esta maternidad se encuentre con los requerimientos de contratación. 3. Abortos y sus consecuencias que se hayan realizado por razones calificadas como ilegales. 4. Exámenes dentales, extracciones, prótesis e implantes, ortopedia dental, empastes y tratamiento dental en general; así como afecciones dentales, alveolares o gingivales y sus complicaciones. 5. Curaciones de reposo, cuidado sanitario o periodos de cuarentena, aislamiento y epidemias. 6. Enfermedades que hubieran sido declaradas como epidemias o pandemias por el Ministerio de Salud Pública o el Estado a través del organismo competente. 7. Enfermedades crónicas y degenerativas que se presenten durante el periodo de carencia. 8. Enfermedades catastróficas, raras o huérfanas que se presenten durante el periodo de carencia de cada Plan. 9. Estudios o tratamientos experimentales relacionados con enfermedades congénitas o secuelas derivadas de patologías preexistentes. 10. Enfermedades infecciosas como: VIH, hepatitis B y C y todo tipo de tuberculosis. 11. Servicios médicos prestados no inherentes a, o no necesarios para, el diagnóstico de una enfermedad, así como chequeos médicos de rutina, exámenes y perfiles generales de salud excepto el Chequeo de Bienestar Anual. 12. Las enfermedades o lesiones causadas por la utilización de prácticas curativas no autorizadas por EHG, o por cualquier auto terapia, incluyendo auto prescripción de medicamentos, sus secuelas y complicaciones derivadas del mismo.

9 13. Transporte de pacientes en vehículos que no sean las ambulancias terrestres pertenecientes al Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG. 14. Diagnóstico y tratamiento de: lesiones o incapacidades relacionadas u originadas por enfermedades mentales, nerviosas y/o estrés así como disfunciones sexuales, déficit de atención, deficiencia de desarrollo psicomotor, tratamientos con tranquilizantes y ansiolíticos, terapia ocupacional, terapia ambiental de descanso y/o para observación; servicios o tratamientos en instituciones asistenciales, hidro-clínicas, baños termales, sanatorios, Clínicas de reposo o Clínicas de ancianos y otros similares. 15. Tratamiento de rehabilitación por tabaquismo, alcoholismo y drogadicción o cualquier adicción o dependencia de sustancias estupefacientes, sicotrópicas o medicamentos no prescritos. 16. Tratamiento de lesiones o enfermedades ocurridas o desencadenadas al encontrarse el Afiliado bajo el efecto de estupefacientes, substancias psicotrópicas, alcohol o drogas; daños causados a sí mismo, estando o no en uso de sus facultades mentales. 17. Estudios y tratamientos experimentales relacionados con cualquier tipo de enfermedad o lesión, incluyendo el trasplante experimental de órganos y gastos del donante. 18. Tratamientos, procedimientos y exámenes rutinarios de vista y de los oídos, así como suministros de anteojos, lentes de contacto, tratamiento y/o métodos correctivos originados por defectos de refracción visual y/o enfermedades degenerativas visuales y auditivas incluyendo suministros de audífonos. 19. Suministro o alquiler de muletas, aparatos ortopédicos, bastón, andador, órtesis, fajas, corsets, plantillas, zapatos ortopédicos, cabestrillos, silla de ruedas, camas de hospital, equipo para terapia respiratoria o física y adaptación de cualquiera de ellos. Equipos médicos para uso domiciliario en general. 20. Cirugía plástica, salvo para corregir lesiones por accidentes ocurridos durante la vigencia de este Contrato única y exclusivamente con Prestadores de Salud del Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG. 21. Complicaciones relacionadas a cirugías plásticas y tratamientos dentales en general. 22. Consultas, exámenes, tratamientos ambulatorios u hospitalarios relacionados con delgadez, sobrepeso, obesidad, talla corta, retardo de crecimiento, enanismo, alopecia, liposucción, rinoplastia o septoplastia con fines estéticos, terapia láser dermatológico, dietas adicionales, refrigerios. 23. Tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de venas varicosas y/o várices. 24. Lesiones o enfermedades a consecuencia de la aplicación de rayos x, radioterapia, radium e isótopos. 25. Gastos adicionales de acompañantes, uso de teléfono, materiales de uso personal en Clínicas y Hospitales y atención particular de enfermería. 26. Alteraciones estrogénicas (hipo e hiperestrogenismo), climaterio, menopausia, su tratamiento y/o complicaciones. 27. Tratamientos y procedimientos dermatológicos relacionados con aspectos cosméticos y no cosméticos, incluidas todas las formas de acné.

10 28. Ingesta o uso en atención ambulatoria de: vitaminas, minerales, alérgenos, tranquilizantes, sedantes, neurolépticos, estimulantes de apetito, anoréxicos, alimentos especiales, medicamentos homeopáticos, tratamientos de acupuntura, medicamentos bioenergéticos, medicamentos sin registro sanitario y otros similares. 29. Exámenes, tratamientos ni medicación preventiva. 30. Pruebas de sensibilidad y tratamientos inmunológicos en general. 31. Prótesis y dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios. 32. Accidentes de trabajo en Afiliados miembros de las Fuerzas Armadas, Policía y Guardias de Seguridad. 33. Consulta, exámenes y tratamiento médico realizado por un Médico familiar hasta segundo grado de consanguinidad y/o de afinidad y cualquier autoterapia incluyendo autoprescripción de medicamentos, sus secuelas y complicaciones derivadas del mismo. 34. Consultas, exámenes y tratamientos relacionados con infertilidad y/o planificación familiar, sus complicaciones y consecuencias. 35. Procedimientos y hospitalizaciones a causa de emergencias derivadas por afecciones excluidas. carreras de automóviles, artes marciales, levantamiento de pesas, esquí (acuático y en nieve), motonaútica, paracaidismo y parapente, karting, rapel, surf, lucha, vela, rafting y ciclismo de competencia. 38. Medicinas prescritas por un profesional de la Salud no perteneciente al Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG. 39. Medicamentos ambulatorios y/u hospitalarios, prótesis y/u órtesis de alguna preexistencia o de una patología relacionada con ella. 40. Las enfermedades o afecciones preexistentes Condiciones médicas consecuentes de cualquier enfermedad y/o accidente previo, pasado o decurrente, que hayan sido diagnosticadas con anterioridad a la celebración del Contrato, hayan requerido o no tratamiento médico y/o medicamentos y/u hospitalización y que pueda tener relación con la patología por la que se haya formulado el reclamo. EHG podrá cubrir las enfermedades preexistentes que no estén dentro de las exclusiones generales, previa Auditoría Médica según el porcentaje establecido para cada Plan y que será deducido de la cobertura adquirida siendo responsabilidad del Afiliado el porcentaje restante, a ser calculado sobre el valor de la factura expedida en el punto de la atención, excluyendo medicamentos tanto ambulatorios como hospitalarios así como prótesis y órtesis. 36. Se excluye tratamientos de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), así como sus complicaciones o cualquier desorden relacionado, enfermedad o síntomas. 37. Lesiones derivadas de, u ocurridas en el aprendizaje, la práctica o en competencia de deportes de alto riesgo como pero no limitados a: acrobacia, alpinismo, andinismo, boxeo, equitación, bungee jumping, motociclismo, hockey (césped, hielo, ruedas),

11 EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGEN Toda orden de laboratorio o imagen deberá estar obligatoriamente acompañada de: 1. Pedido del médico tratante con su firma y sello perteneciente al Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG. 2. Diagnóstico (Incluir preexistencias y medicación en caso de tener conocimiento de los mismos). La cobertura del 50% será solamente para exámenes especiales que consten en la lista de exámenes autorizados por EHG para este tipo cobertura, el 50% restante será facturado al paciente. Endoscopias, Colonoscopias y Biopsias serán cubiertas al 50% a partir de los 180 días de afiliación. Los pedidos de laboratorio e imagen tendrán una validez a partir del día de la prescripción un periodo de 30 días hábiles.

12 IMPORTANTE PLANES INDIVIDUALES / FAMILIARES Únicamente en la especialidad de ginecología, si incluye la consulta incluye un exámen (ECO) el valor de la consulta + el exámen tendrán un valor de $30 Quito, $40 Guayaquil / Cuenca. Rehabilitación dentro del Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud será cubierta con 8 sesiones anuales por afiliado siempre y cuando sea remitido y aprobado por el Médico Tratante perteneciente al Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG. Se cubrirá las prótesis no dentales u órtesis que sean quirúrgicamente necesarias hasta un monto total anual de hasta $USD 400 (cuatrocientos dólares americanos), única y exclusivamente dentro del Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG. Médico a Domicilio, con un límite de 12 visitas anuales por afiliado en caso de plan individual o por grupo familiar en caso de plan familiar por un prestador perteneciente al Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG dentro de la cobertura geográfica en la que circula la unidad móvil del prestador del servicio. PLANES FAMILIARES La cobertura de dependientes (hijos) será hasta los 25 años siempre que estos sean estudiantes, no aporten al IESS; y que no realicen ningún tipo de actividad económica. El beneficio de maternidad aplicará únicamente para esposas dependientes aseguradas en el plan de salud más no a las hijas. Los embarazos que inicien después de la fecha efectiva de la póliza de la esposa dependiente, deberán ser notificados dentro del primer trimestre de gestación caso contrario no se aplicará la cobertura respectiva. El R/N deberá ser reportado a EHG para su respectiva inclusión entregando la Partida de Nacimiento máximo 30 días después de su nacimiento, caso contrario no se dará cobertura al mismo.

13 CONTACTOS EHG-EHG ( ) Av. Pampite s/n y Padre Carlos. Edf. OFFICENTER oficina 218. Cumbayá Ecuador. Telf.: / Punto EHG Hospital de los Valles: ext 8045 Punto OMNI Hospital: Oficinas Guayaquil: Av. Francisco de Orellana, Manzana 171, Solar 9, Ed. Blue Towers, Torre 1, piso 7 of. 706 Telf.: