TRASFONDO. Para llegar a tener una vida mejor, los americanos necesitan

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1 TRASFONDO N O 2847 Después de la derogación de Obamacare: Yendo hacia un sistema de salud de libre mercado y centrado en el paciente Romina Boccia Resumen Obamacare lleva al sistema de salud de Estados Unidos en la dirección equivocada al socavar la relación entre médico y paciente, centralizar el control y aumentar los costos médicos. Una verdadera reforma del sistema de salud facultaría a las personas, junto con sus médicos, para que tomaran sus propias decisiones respecto a su atención médica sin la interferencia del gobierno. Por tanto, se debería frenar Obamacare y derogarla totalmente. Posteriormente, el Congreso y los estados deberían promulgar reformas de libre mercado y centradas en el paciente para dar un mejor servicio a los americanos. Para llegar a tener una vida mejor, los americanos necesitan una atención médica que controlen ellos, no el gobierno. Los consumidores deberían tener la capacidad de elegir cómo satisfacer su necesidad de un seguro médico en un libre mercado de seguros. Los contribuyentes se deberían beneficiar de un sistema más eficiente y asequible para ayudar a aquellos que necesitan atención médica pero no se la pueden permitir. Y sobre todo, los pacientes, junto con sus médicos, deberían tomar sus propias decisiones respecto a su atención médica sin la interferencia del gobierno. La primera medida importante es derogar el estatuto de Obamacare que pone al gobierno a cargo del sistema de salud. La segunda medida es dejar que el país pase a tener un sistema de mercado y Este informe se puede encontrar en español en Este informe se puede encontrar en inglés en Producido por el Centro de Estudios de Política Médica Fundación Heritage 214 Massachusetts Avenue, NE Washington, DC (202) (en español) heritage.org libertad.org Nada de lo aquí escrito se debe interpretar necesariamente como reflejo de los puntos de vista de la Fundación Heritage o como un intento de ayudar u obstaculizar la aprobación de ningún proyecto de ley en el Congreso. Puntos Clave Obamacare lleva al sistema de salud de Estados Unidos en la dirección equivocada al socavar la relación entre médico y paciente, centralizar el control y aumentar los costos médicos. Por tanto, se debería frenar Obamacare y derogarla totalmente. Una vez que se logre eso, el Congreso y los estados debería buscar reformas de mercado y centradas en el paciente que devuelvan la reforma de la atención médica al buen camino. Dichas reformas deberían centrar su atención en dejar que las personas elijan y controlen su propios seguros médicos; en permitir que el libre mercado responda a las exigencias del consumidor; en fomentar el que los empleadores ofrezcan a sus trabajadores unos seguros médicos transferibles a otros empleos; en ayudar a quienes lo necesiten mediante la sociedad civil, el libre mercado y los estados; y en proteger el derecho de conciencia y a los nonatos.

2 centrado en el paciente que ponga la atención en los ciudadanos y no en el gobierno. Principios para una reforma Para permitir que los americanos retomen el control de su propia atención médica y se beneficien de la competitividad en el libre mercado de los seguros y de los servicios de atención médica, el Congreso debería derogar el estatuto de Obamacare y promulgar reformas de mercado y centradas en el paciente basadas en estos cinco principios: Elegir, ejercer control y tener su propio seguro médico. Dejar que el libre mercado proporcione los seguros y los servicios de atención médica que quiera la gente. Fomentar que los empleadores proporcionen a sus empleados un seguro médico con beneficios transferibles cuando se cambie de trabajo. Ayudar a quienes lo necesiten mediante la sociedad civil, el libre mercado y los estados. Proteger el derecho de conciencia y a los nonatos. La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (Obamacare) lleva al sistema de salud en la dirección equivocada, pues pone al gobierno, no a los pacientes, a cargo de las decisiones privadas sobre la atención médica. Es más, no cumple las promesas hechas por el presidente Barack Obama. Con cada día que pasa, se hace más evidente que Obamacare no reducirá las primas de la familia americana promedio, ni cambiará la curva ascendente del gasto en atención médica ni reducirá el déficit. Por estas razones, entre otras, se debe derogar Obamacare. Sin embargo, una vuelta al statu quo previo a Obamacare no es el objetivo final. Los responsables políticos deberían buscar reformas basadas en los cinco principios básicos antes mencionados. La adopción de dichas reformas llevaría al sistema de salud de Estados Unidos en la dirección correcta: hacia un sistema de atención médica de mercado y centrado en el paciente. Principio Nº 1: Elegir, ejercer control y tener su propio seguro médico La verdadera reforma de salud debería fomentar la propiedad personal de los seguros médicos. Mientras Obamacare utiliza los sistemas especializados de seguros médicos operados por el gobierno para limitar las opciones personales, una verdadera reforma centraría su atención en fomentar el que los americanos adquieran unas pólizas de seguros que puedan mantener cuando cambien de empleo y en el momento de su jubilación, todo ello dentro de un mercado libre y competitivo. Los responsables políticos deberían promulgar diversos cambios fundamentales con el fin de que arraigue esta cultura de la propiedad personal de la atención médica. Portabilidad. La mayoría de los americanos recibe su cobertura a través de su puesto de trabajo. Esto permite que los empleadores ofrezcan a sus empleados beneficios médicos libres de impuestos, mientras que las personas que adquieren un seguro médico por su cuenta deben hacerlo sin contar con el dinero que dedican a los impuestos. Por tanto, la mayoría de las personas con un seguro médico privado obtienen su cobertura de su empleador [1]. En lugar de seguir el ejemplo de Obamacare de obligar a los americanos a que participen en los sistemas especializados de seguro médico operados por el gobierno, una verdadera reforma del sistema de salud centrada en el paciente haría que los seguros tuvieran un mayor grado de portabilidad. Las personas deberían poder adquirir una póliza de seguros cuando son jóvenes y mantener esa póliza durante su vida laboral y con la jubilación. Deducción fiscal equitativa. Aunque Obamacare modifica el tratamiento fiscal dado a los seguros médicos, lo hace de un modo que incrementa las cargas a los contribuyentes. Su impuesto del 40% a los denominados planes Cadillac de seguro médico no es sino una de las 18 distintas subidas [1] Según los datos del censo más reciente, el 86.2% de los americanos con una cobertura de seguro médico privado obtuvo esa cobertura mediante un empleador. Carmen DeNavas-Walt, Bernadette D. Proctor y Jessica C. Smith, Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2011, Oficina del Censo de Estados Unidos, septiembre de 2012, pág. 65, Tabla C-1, (visitada el 20 de septiembre de 2013). 2

3 de impuestos incluidas en la ley [2] que, según la Oficina de Presupuesto del Congreso y el Comité Tributario Conjunto, elevarán en $771,000 millones la recaudación entre 2013 y 2022 [3]. Un mejor enfoque sería igualar el tratamiento fiscal de los seguros médicos sin aumentar la recaudación. La Fundación Heritage había propuesto anteriormente sustituir la actual deducción para la cobertura médica proporcionada por el empleador por una deducción fiscal única que se pudiera utilizar para adquirir una póliza de seguro médico de forma individual [4]. Otra idea, propuesta originalmente por el entonces presidente George W. Bush, les otorgaría a todos los americanos que adquiriesen una cobertura médica (ya sea mediante su empleador o por su cuenta) la misma deducción estándar por sus seguros médicos [5]. Ambas propuestas asumen una neutralidad en la recaudación durante 10 años. Es decir, que a diferencia de Obamacare, no proponen utilizar la reforma para incrementar la recaudación tributaria neta. En cambio, ambas propuestas lograrían dos objetivos importantes. En primer lugar, igualarían el tratamiento fiscal de las coberturas médicas proporcionadas por un empleador y las coberturas médicas adquiridas por una persona de forma individual. Proporcionar un tratamiento fiscal equitativo eliminaría uno de los grandes obstáculos que desmotiva a las personas a comprar y mantener durante años su propia póliza de seguro médico y poder llevarse su póliza aunque cambien de trabajo. La equidad fiscal también estimularía a las empresas para que o bien proporcionaran contribuciones directas a la cobertura médica de sus trabajadores o bien para que aumentaran los sueldos en lugar de los beneficios médicos. Y en segundo lugar, al limitar la cantidad de beneficios fiscales ofrecidos, ya sea con una deducción fiscal o con una deducción tipo, fomentaría el que las personas se convirtiesen en unos compradores más hábiles de coberturas de seguro médico. Los estudios han demostrado que la ausencia de un tope en los actuales beneficios fiscales para los seguros médicos proporcionados por los empleadores fomenta el que las empresas ofrezcan planes médicos más caros y que las personas consuman servicios médicos en exceso. Según la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), la reforma del tratamiento fiscal de los seguros médicos proporcionaría un mayor incentivo para que los inscritos sopesaran los supuestos beneficios y costos de las pólizas al momento de comprar un seguro, ayudando así a reducir los costos [6]. Elección de proveedores. Mediante su nuevo sistema de control público, Obamacare restringe las opciones y el acceso a la atención de muchos pacientes. El actuario independiente de Medicare concluyó que la reducción de los pagos en Medicare a la que obliga Obamacare podría hacer que el 40% de todos los hospitales sean deficitarios a largo plazo, restringiendo así el acceso de sus [2] Alyene Senger, Obamacare s Impact on Today s and Tomorrow s Taxpayers: An Update, Informe Temático Nº 4022 de la Fundación Heritage, 21 de agosto de 2013, [3] Comité Tributario Conjunto Estimated Revenue Effects of a Proposal to Repeal Certain Tax Provisions Contained in the Affordable Care Act ( ACA ), 15 de junio de 2012 y Oficina de Presupuesto del Congreso, Table 2: CBO s May 2013 Estimate of the Budgetary Effects of the Insurance Coverage Provisions Contained in the Affordable Care Act, La cantidad total de la recaudación tributaria obtenida a partir del mandato individual, el mandato al empleador y el 40% del impuesto especial a los planes médicos de alto costo procede de la estimación de la CBO de mayo de En el caso del resto de impuestos, la cantidad total de recaudación tributaria procede de la estimación de junio de 2012 del Comité Tributario Conjunto. [4] Nina Owcharenko, Saving the American Dream: A Blueprint for Putting Patients First, Informe Temático Nº 3628 de la Fundación Heritage, 6 de junio de 2012, [5] La Casa Blanca, Affordable, Accessible, and Flexible Health Coverage, 2007, (visitada el 20 de septiembre de 2013). Recientemente, el Comité de Estudios Republicanos de la Cámara de Representantes incluyó una deducción tipo en su propuesta para la reforma médica. Ver Cámara de Representantes de Estados Unidos, Comité de Estudios Republicanos, The American Health Care Reform Act, 18 de septiembre de 2013, (visitada el 25 de septiembre de 2013). [6] Oficina de Presupuesto del Congreso, Key Issues in Analyzing Major Health Insurance Proposals, diciembre de 2008, págs , (visitada el 20 de septiembre de 2013). 3

4 beneficiarios a la atención médica [7]. Es más, los informes preliminares sugieren que los sistemas especializados de seguros médicos de Obamacare ofrecerán unas redes de proveedores limitadas, en un intento por mitigar el incremento de las primas para las personas que adquieran una cobertura mediante dichos sistemas especializados [8]. El elemento más importante de cualquier sistema de salud es la relación de confianza entre médico y paciente. Cualquier sistema de salud realmente centrado en el paciente debería funcionar conservando esos importantes vínculos y reparando el daño causado a éstos por Obamacare. Fomento del ahorro personal. Desde su creación en 2004, las cuentas de ahorro médico (HSA) se han convertido en un popular medio para que millones de familias ahorren de cara a los necesarios gastos de su atención médica. Los planes de las HSA combinan una opción de seguro médico que presenta una franquicia ligeramente más alta (pero también protección en caso de unos gastos médicos significativos) con una cuenta de ahorro libre de impuestos. Como una más de las nuevas y diversas opciones médicas dirigidas por el propio consumidor, las HSA fomentan el que los pacientes tomen el control de su propia atención médica, ofreciendo incentivos financieros para que los consumidores actúen como unos compradores inteligentes de seguros médicos. Durante estos últimos años, millones de familias han sacado provecho de las herramientas innovadoras que ofrecen los planes de las HSA. El número de personas inscritas en las pólizas con derecho a una HSA se ha disparado desde 1 millón en marzo de 2005 a 15.5 millones en enero de 2013 [9]. Numerosos estudios también han mostrado que las personas con planes con una HSA han utilizado las herramientas ofrecidas por su compañía de seguros para mayor involucración en su atención médica, por ejemplo, usando las herramientas de apoyo online, interesándose acerca del costo y la calidad del proveedor y buscando atención preventiva [10]. Como resultado de ello, estas personas habían ahorrado al menos $12,400 millones en sus HSA a finales de 2011 [11]. Sin embargo, los titulares de una HSA todavía afrontan obstáculos en su intento de ahorro personal. Por ejemplo, según la ley actual, los fondos aportados a una HSA no se pueden utilizar para pagar primas de seguros, excepto en muy contadas circunstancias [12]. Cambiar esta restricción y aumentar los límites de las aportaciones a una HSA mejorarían tanto el ahorro personal como el nivel de propiedad personal de los seguros médicos. Cobertura para las preexistencias. El problema de proporcionar acceso a las personas con preexistencia, por muy cierto que sea, no necesitaba de los enormes cambios para el sistema de salud de Estados Unidos incluidos en Obamacare. En 2011, la administración Obama sugirió que hasta 129 millones de americanos con preexistencia estaban en riesgo y se les podría denegar su [7] John D. Shatto y M. Kent Clemens, Projected Medicare Expenditures Under Illustrative Scenarios with Alternative Payment Updates to Medicare Providers, Centros de Servicios para Medicare y Medicaid, Oficina del Actuario, 31 de mayo de 2013, págs. 8 10, ivescenario.pdf (visitada el 20 de septiembre de 2013). [8] Anna Wilde Mathews, Many Health Insurers to Limit Choices of Doctors, Hospitals, The Wall Street Journal, 15 de agosto de 2013, (visitada el 20 de septiembre de 2013; se requiere subscripción). [9] Planes de Seguros Médicos de Estados Unidos, Centro de Política e Investigación, January 2013 Census Shows 15.5 Million People Covered by Health Savings Account/High-Deductible Health Plans (HSA/HDHPs), junio de 2013, (visitada el 20 de septiembre de 2013). [10] Planes de Seguros Médicos de Estados Unidos, Centro de Política e Investigación, Health Savings Accounts and Account-Based Health Plans: Research Highlights, julio de 2012, (visitada el 20 de septiembre de 2013). [11] Devenir, Health Savings Accounts Surpass $12.4 Billion in 2011, 31 de enero de 2012, (visitada el 20 de septiembre de 2013). [12] Para la definición de gastos médicos calificados, ver artículo el Código de Estados Unidos (d)(2). Los fondos de las HSA se pueden usar para adquirir un seguro médico sólo como continuación de una cobertura médica COBRA, un seguro médico adquirido durante periodos de desempleo, la cobertura suplementaria de Medigap o un seguro de atención a largo plazo (dentro de ciertos límites). 4

5 cobertura si no se aplicaban los enormes cambios para el mercado de seguros americano previstos en Obamacare [13]. Pero esa afirmación era absolutamente falsa. Con la ley anterior, las personas con una cobertura patrocinada por su empleador (el 90% del mercado privado) no podían estar sujetas a exclusiones por preexistencia [14]. De hecho, antes de Obamacare, el número de personas con preexistencia que realmente no recibían cobertura médica era tremendamente pequeño, además de que el problema sólo existía en el mercado individual. Por tanto no resulta sorprendente, según los datos más recientes, la estimación de que sólo se han inscrito 134,708 personas en el programa del consorcio federal suplementario para asegurados de alto riesgo desde su creación, establecida por Obamacare, con el fin de cubrir a las personas con preexistencia [15], por lo que sigue estando por debajo de la previsión original de 200,000 personas inscritas [16]. En realidad, los estados podrían utilizar toda una variedad de enfoques para ofrecer cobertura a las personas que no puedan adquirir un seguro. Por ejemplo, 35 estados operan ya consorcios para asegurados de alto riesgo, con un total de 227,000 personas actualmente inscritas, garantizando así el acceso a las coberturas de las personas con preexistencia [17]. De manera alternativa, los estados podrían establecer reaseguros o mecanismos de transferencia de riesgos con los que las compañías de seguros se reembolsarían unas a otras los costos de tratar a personas con unos elevados gastos médicos, sin tener que recurrir a la financiación de los contribuyentes estatales o federales. Cualquiera de esos enfoques sería preferible a la gigantesca cantidad de regulaciones, gravámenes y gastos públicos de Obamacare. Principio Nº 2: Dejar que el libre mercado ofrezca los seguros y los servicios de atención médica que quiera la gente Muchas personas ya se han dado cuenta de que, en parte debido a Obamacare, con los sistemas médicos especializados dirigidos por el gobierno, la nueva burocracia y el resto de formas de control público, no podrán conservar su actual seguro médico [18]. Pero existe un camino más favorable, que implica proporcionar más opciones mediante los incentivos del mercado, en vez de debilitar a éste por medio de una burocracia centralizada. Adquisición de seguros en otros estados. Actualmente, los mercados de seguros estatales padecen dos problemas: que muchos mercados son poco competitivos, con hasta un 70% de las áreas metropolitanas consideradas de alta concentración [19] y que los costosos mandatos de beneficios incrementan las primas de los seguros médicos. Un [13] Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Oficina de Evaluación y Planificación, At Risk: Pre-Existing Conditions Could Affect 1 in 2 Americans, noviembre de 2011, (visitada el 20 de septiembre de 2013). [14] Edmund Haislmaier, HHS Report on Obamacare s Preexisting Conditions Impact: Say What??? Fundación Heritage, The Foundry, 19 de enero de 2011, s-preexisting-conditions-impact-say-what/. [15] Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros, Covering People with Pre- Existing Conditions: Report on the Implementation and Operation of the Pre-Existing Condition Insurance Plan Program, 31 de enero de 2013, (visitada el 24 de septiembre de 2013). [16] Douglas W. Elmendorf, carta al senador Mike Enzi (R WY), 21 de junio de 2010, (visitada el 20 de septiembre de 2013). [17] Asociación Nacional de Planes de Seguros Médicos Integrales, Pool Membership 2011, septiembre de 2012, (visitada el 20 de septiembre de 2013). [18] Chris Jacobs, Obamacare: Taking Away Americans Health Coverage, Fundación Heritage, The Foundry, 6 de agosto de 2013, [19] Comunicado de prensa, New AMA Study Finds Anticompetitive Market Conditions Are Common Across Managed Care Plans, Asociación Médica Americana, 28 de noviembre de 2012, (visitada el 20 de septiembre de 2013). 5

6 anterior análisis de la Fundación Heritage halló que cada mandato de beneficios eleva los costos en un promedio de aproximadamente $0.75 mensuales [20]. Otro estudio halló que los estados han impuesto un total de 2,271 mandatos de beneficios, es decir, aproximadamente 45 por cada estado [21]. Ambos estudios sugieren que el efecto acumulativo de estos mandatos podría incrementar las primas entre $20 y $40 mensuales, o lo que es lo mismo, en cientos de dólares anuales. El Congreso puede ayudar a mitigar estos problemas eliminando las barreras federales al comercio interestatal de los productos de seguros médicos. Las personas deberían tener la capacidad de adquirir productos de seguros más allá de las fronteras de su estado, eligiendo el plan médico que mejor satisfaga sus necesidades, independientemente de la localización del distribuidor. Mecanismos de los consorcios. Otro modo de mejorar las opciones de los pacientes y hacer que el mercado de seguros sea más competitivo implicaría una nueva organización de las compras y nuevos mecanismos para los consorcios. Las pequeñas empresas, las asociaciones privadas, los grupos religiosos y las fraternidades deberían poder vender pólizas de seguros médicos mediante las nuevas disposiciones de adquisición en grupo. El papel del gobierno federal debería ser el de eliminar las barreras para tales disposiciones. Al ampliar los beneficios de las coberturas grupales más allá del puesto de trabajo, esta nueva organización de las compras también fomentaría la portabilidad de la cobertura de los seguros médicos. Estas reformas permitirían que las personas obtuviesen sus planes médicos de fuentes de confianza, es decir, de alguna con la que estuviesen dispuestos a tener una asociación más duradera que la que tienen con su empleador, creando de este modo un tipo de cobertura médica de la que los americanos puedan ser verdaderos propietarios. Contratación privada de Medicare. Las personas mayores también se podrían beneficiar de unas reformas de Medicare centradas en el paciente, que deberían ayudar a restituir la relación entre éste y su médico. El Congreso debería eliminar las restricciones anticompetitivas que impiden que médicos y pacientes contraten de forma privada servicios médicos fuera del Medicare tradicional [22]. El Congreso puede también reestructurar los beneficios de Medicare, modernizando el diseño de un programa que ha permanecido sin cambios desde su creación hace cerca de 50 años [23]. Estos cambios mejorarían las opciones de los pacientes a la vez que conservarían la solvencia del programa para las futuras generaciones de americanos. Reforma de Medicare. Lamentablemente, Obamacare hace recaer muchos de sus efectos más perjudiciales en los ciudadanos de mayor edad [24]. Según el actuario de Medicare, la reducción de los reembolsos en Medicare a causa de Obamacare hará que el 15% de todos los hospitales sean deficitarios dentro de una década y el 40% para 2050 [25]. Como resultado de ello, puede que en el futuro las personas mayores se enfrenten a obstáculos significativos para poder obtener atención médica. Pero existe un camino más favorable. Concretamente, el Congreso debería proporcionar a las personas mayores un generoso subsidio con el fin de que puedan adquirir el plan de Medicare de su elección. Las personas mayores que eligieran un plan con un costo inferior al subsidio pagarían menos, mientras que las personas mayores que [20] Michael J. New, The Effect of State Regulations on Health Insurance Premiums: A Revised Analysis, Informe nº del Centro para el Análisis de Datos de la Fundación Heritage, 25 de julio de 2006, pág.5, [21] Consejo para un Seguro Médico Asequible, Health Insurance Mandates in the States 2012: Executive Summary, 9 de abril, (visitada el 24 de septiembre de 2013). [22] Chris Jacobs, Medicare s Sustainable Growth Rate: Principles for Reform, Trasfondo nº 2827 de la Fundación Heritage, 18 de julio de 2013, [23] Robert E. Moffit y Rea S. Hederman, Jr., Medicare Savings: Five Steps to a Down Payment on Medicare Reform, Análisis Temático nº 3908 de la Fundación Heritage, 11 de abril de 2013, [24] Alyene Senger, Obamacare s Impact on Seniors: An Update, Análisis Temático nº 4019 de la Fundación Heritage, 20 de agosto de 2013, [25] Shatto y Clemens, Projected Medicare Expenditures Under Illustrative Scenarios, págs

7 eligieran un plan con un costo superior al subsidio pagarían la diferencia de precio [26]. Opciones del consumidor y competitividad. Como parte de su sistema de control público, Obamacare obstaculiza la capacidad de los pacientes para elegir su propio plan médico. Un estudio halló que los mandatos y requisitos de la ley implican que más de la mitad de todas las pólizas de seguros adquiridas directamente por los ciudadanos no recibirán la calificación de aprobada por el gobierno tal y como se estipula en Obamacare [27]. Como consecuencia, muchos americanos se están encontrando con que no podrán mantener el plan médico que tienen y les gusta [28], a pesar de las repetidas promesas del presidente Obama [29]. Una verdadera reforma centrada en el paciente impulsaría las HSA y otros productos médicos dirigidos por los propios pacientes (tales como los acuerdos de reembolso médico y las cuentas de gasto flexible), que tienen la capacidad de transformar la atención médica de Estados Unidos. Un estudio publicado en 2012 por la prestigiosa revista Health Affairs descubrió que aumentar la penetración en el mercado de los planes médicos dirigidos por el consumidor del 13% al 50% de todos los empleadores podría reducir los costos médicos hasta en $73,600 millones anuales, es decir, una reducción del gasto médico del 9.1% [30]. En otras palabras, ampliar las opciones del consumidor y la competitividad podrá reducir los costos y el gasto en atención médica, al contrario que Obamacare, que restringe las opciones del consumidor e incrementa los costos y el gasto médico. Principio Nº 3: Fomentar el que los empleadores proporcionen un seguro médico con unos beneficios transferibles cuando se cambie de trabajo Puesto que la mayoría de los americanos han obtenido tradicionalmente su seguro médico a partir de sus empleadores, muchas personas tienen pocas (en caso de tener alguna) opciones a la hora de seleccionar un plan médico. Según el más amplio estudio realizado hasta la fecha sobre planes de empleadores, cerca de nueve de cada diez empresas (el 87%) ofrecen sólo un tipo de plan y sólo el 2% ofrece tres tipos de planes o más [31]. El resultado es que los empleados tienen una capacidad muy limitada a la hora de elegir el plan que mejor se ajuste a sus necesidades. Contribución definida. La solución ideal transformaría el sistema tradicional de seguro médico proporcionado por el empleador, pasando de un modelo de beneficios definidos a un modelo de contribución definida. En lugar de proporcionar el seguro médico directamente, los empleadores ofrecerían a sus trabajadores contribuciones económicas, facultándolos para comprar los planes de su propia elección. Junto con los cambios en el tratamiento fiscal de los seguros médicos y las mejoras de la regulación, además de una mejora de la portabilidad, pasar a un modelo de contribución definida para los seguros médicos les permitiría a los trabajadores comprar una póliza de seguro médico en su juventud y conservar esa póliza aunque cambien de trabajo o se jubilen. Estos cambios también facultarían a los trabajadores y a las familias para poder negociar las contribuciones de [26] Owcharenko, Saving the American Dream: A Blueprint for Putting Patients First. [27] Jon R. Gabel, Ryan Lore, Roland D. McDevitt, Jeremy D. Pickreign, Heidi Whitmore, Michael Slover y Ethan Levy-Forsythe, More Than Half of Individual Health Plans Offer Coverage That Falls Short of What Can Be Sold Through Exchanges as of 2014, Health Affairs, mayo de 2012, (visitada el 20 de septiembre de 2013; se require suscripción). [28] Jacobs, Obamacare: Taking Away Americans Health Coverage. [29] Como ejemplo, ver el documento de la campaña de 2008 en respuesta a la pregunta Tendré que cambiar de plan? y debajo la propuesta de Obama: No, Ud. no tendrá que cambiar de plan. Para quienes tienen ahora un seguro, nada cambiará con el plan de Obama, excepto que pagarán menos. Obama por Estados Unidos, Background Questions and Answers on Health Care Plan, 2008, (visitada el 20 de septiembre de 2013). [30] Amelia M. Haviland, M. Susan Marquis, Roland D. McDevitt y Neeraj Sood, Growth of Consumer-Directed Health Plans to One-Half of All Employer-Sponsored Insurance Could Save $57 Billion Annually, Health Affairs, mayo de 2012, (visitada el 20 de septiembre de 2013; se requiere suscripción). [31] Fundación Kaiser Family, Investigación Médica y Fondo Educativo, Employer Health Benefits: 2013 Annual Survey, agosto de 2013, pág. 56, Pieza 4.1, (visitada el 23 de septiembre de 2013). 7

8 múltiples empleadores, en lugar de que sea un único empleador el que se haga cargo. Principio Nº 4: Ayudar a quienes lo necesiten mediante la sociedad civil, el libre mercado y los estados Aunque algunas reformas médicas (como el cambio del tratamiento fiscal de los seguros médicos y la reforma del programa Medicare) quedan totalmente dentro del ámbito del gobierno federal, los estados también desempeñan un papel fundamental en la promulgación de reformas que pueden rebajar los costos, mejorar el acceso a la atención y modernizar los programas estatales de Medicaid. Al servir como laboratorios de la democracia, unos estados pueden servir de ejemplo a seguir para otros (y para el gobierno federal). Debido a que muchas reformas estatales no se basan en la implicación o la aprobación de Washington, los estados pueden marcar el camino a seguir mediante soluciones innovadoras y de mercado incluso aunque los burócratas federales intenten poner en marcha Obamacare, con su enfoque centrado en el gobierno. Innovación estatal. Si el intrusivo gobierno federal les concediese el tiempo y el espacio adecuados, los estados podrían actuar por su cuenta para abrir sus mercados de seguros. De hecho, unos cuantos estados ya han actuado en este sentido. En 2011, Georgia promulgó una legislación que permite la compra de seguros médicos en otros estados, mientras que Maine aprobó una legislación que permite que las compañías de seguros de otros estados de Nueva Inglaterra ofrezcan productos de seguros a sus ciudadanos [32]. Justo antes de que se promulgase Obamacare en 2010, Wyoming actuó para permitir a las compañías de seguros de otros estados ofrecer sus productos en su territorio [33]. Aunque puede que haga falta algo de tiempo para que una masa crítica de estados cree un verdadero mercado de seguros interestatal, estas nuevas iniciativas demuestran el interés que existe a nivel nacional por aumentar las opciones y la competitividad de los seguros médicos. Subsidios para Medicaid. Entre las diversas formas de cobertura médica existentes, el programa Medicaid es conocido por su poca calidad y sus pobres resultados con los pacientes. Numerosos estudios han dictaminado que los pacientes de Medicaid sufren unos resultados peores que los pacientes de otros programas [34]. Un reciente estudio hecho en Oregón concluyó que, después de dos años, los pacientes de Medicaid no recibieron unos beneficios médicos tangibles de las coberturas de sus seguros [35]. Incluso los mismos beneficiarios, reconociendo que muchos médicos, debido a los bajos índices de reembolso del programa, no tratan a los pacientes de Medicaid, se quejan de que el programa no es un auténtico seguro [36]. Obamacare empeora los problemas de Medicaid, condenando en este defectuoso programa público a varios millones de americanos más. En cambio, una verdadera reforma subvencionaría los seguros médicos privados de los beneficiarios de Medicaid con bajos ingresos. La Fundación Heritage ya ha promovido anteriormente dicha solución como parte de su reforma integral del programa Medicaid [37]. Además, el Congreso debería tomar medidas para fomentar el que los estados ofrezcan subsidios [32] Consejo Nacional de Asambleas Estatales, Out-of-State Health Insurance Allowing the Purchase (State Implementation Report), actualizado a septiembre de 2012, (visitada el 23 de septiembre de 2013). [33] Íbidem. [34] Para un resumen de muchos de estos estudios, ver Kevin D. Dayaratna, Studies Show: Medicaid Patients Have Worse Access and Outcomes than the Privately Insured, Trasfondo nº 2740 de la Fundación Heritage, 7 de noviembre de 2012, Ver también Scott Gottlieb, Medicaid Is Worse Than No Coverage at All, The Wall Street Journal, 10 de marzo de 2011, (visitada el 23 de septiembre de 2013). [35] Annie Lowrey, Study Finds Health Care Use Rises with Expanded Medicaid, The New York Times, 2 de mayo de 2013, (visitada el 23 de septiembre de 2013). [36] Vanessa Fuhrmans, Note to Medicaid Patients: The Doctor Won t See You, The Wall Street Journal, 19 de julio de 2007, (visitada el 23 de septiembre de 2013; se requiere suscripción). [37] Nina Owcharenko, Medicaid Reform: More Than a Block Grant Is Needed, Análisis Temático nº 3590 de la Fundación Heritage, 4 de mayo de 2012, 8

9 para Medicaid. Tales programas fomentarían la propiedad de la atención médica y proporcionarían a los beneficiarios un mejor acceso a dicha atención que la que tienen actualmente con el programa Medicaid tradicional. Reformas de Medicaid. A pesar de la acechante presencia de Obamacare, los estados deberían continuar buscando, siempre que sea posible, oportunidades para reformar sus programas Medicaid, avanzando hacia una atención más personalizada e incluyendo fuertes incentivos para favorecer la responsabilidad personal. Los estados también pueden buscar algo de flexibilidad adicional por parte de Washington para modernizar su atención médica; de hecho, muchos gobernadores ya han formulado dicha petición [38]. El Congreso debería también actuar para reformar y modernizar Medicaid. Las iniciativas en este sentido incluirían reformas integrales (tales como subvenciones en bloque o topes al gasto per cápita) que concedan una flexibilidad adicional a los estados a cambio de una cuota de gasto fija por parte de Washington [39]. Otras reformas podrían incentivar y subsidiar a los beneficiarios de Medicaid para que se pasen a unas pólizas de seguros privados que puedan contratar y mantener. Todas estas reformas centrarían su atención en modernizar Medicaid para ofrecer una atención de mejor calidad, reducir los costos y fomentar la responsabilidad y la propiedad personales. Reducción del fraude. Desgraciadamente, muchos programas médicos públicos están afectados por el fraude. Algunas estimaciones sugieren que puede que hasta $60,000 millones del gasto en Medicare estén involucrados en algún tipo de fraude [40]. Problemas similares afectan a muchos programas estales de Medicaid. En 2005, el New York Times reveló el fraude en Medicaid citando a James Mehmet, antiguo investigador jefe del estado de Nueva York, al decir que el 10% del gasto del estado en Medicaid constituía un claro fraude, con otro 20% a 30% que constituía un gasto innecesario que podría no ser delictivo. En general, Mehmet estimaba que el total del gasto cuestionable dedicado a Medicaid era de $18,000 millones sólo en el estado de Nueva York [41]. El Congreso y los estados deberían hacer más para combatir el despilfarro, el fraude y los abusos que afectan a los derechos a beneficios médicos en Estados Unidos. Las reformas deberían acabar con el modelo actual de toma el dinero y corre, según el cual los investigadores deben intentar rastrear las reclamaciones y a los profesionales fraudulentos después de que ya hayan recibido sus emolumentos. Otra solución sería aumentar las penalizaciones para aquellos que tomen parte en actividades fraudulentas, como por ejemplo, comprar o vender información personal de los pacientes, que a menudo se usa para perpetrar tramas fraudulentas. Estas y otras reformas le ahorrarían dinero al contribuyente, ayudando a conservar Medicare y Medicaid para las futuras generaciones. Eliminar las barreras a la atención. Con los estudios existentes que indican que Estados Unidos se enfrentará a una carestía de médicos en los próximos años, los responsables políticos deberían centrar su atención en eliminar las barreras que desmotivan a las instituciones a la hora de ayudar a quienes necesitan atención médica [42]. Por desgracia, la cultura del litigio de Estados Unidos ha dado como resultado una práctica defensiva de la medicina, muy extendida entre doctores y otros profesionales médicos. A modo de respuesta, algunos estados han cambiado sus leyes de responsabilidad médica para desmotivar la presentación de demandas frívolas, motivando el que los médicos se trasladen a dichos estados para practicar allí la medicina. Si otros estados adoptasen las mismas reformas, se [38] Comité de Gobernadores Republicanos para Normativa Pública, Grupo de Trabajo sobre el Sistema de Salud, A New Medicaid: A Flexible, Innovative, and Accountable Future, 30 de agosto de 2011, (visitada el 23 de septiembre de 2013). [39] Owcharenko, Medicaid Reform: More Than a Block Grant Is Needed. [40] CBS News, Medicare Fraud: A $60 Billion Crime, 60 Minutes, 5 de septiembre de 2010, (visitada el 23 de septiembre de 2013). [41] Clifford Levy y Michael Luo, New York Medicaid Fraud May Reach into Billions, The New York Times, 18 de julio de 2005, (visitada el 23 de septiembre de 2013). [42] Nisha Nathan, Doctor Shortage Could Cause Health Care Crash, ABC News, 13 de noviembre de 2012, (visitada el 23 de septiembre de 2013). 9

10 fomentaría el que los médicos (la mayoría de los cuales cree que la práctica de la medicina está en peligro [43]) siguiesen ejerciendo y estimularía a los estudiantes para que se unieran a la profesión. Además, unas reformas que mejoren el sistema de responsabilidades podrían reducir la preponderancia de las prácticas médicas defensivas y de esa forma ayudarían a reducir los costos médicos. Una estimación del gobierno halló que una limitación razonable de los daños no económicos podría reducir el gasto médico total en hasta $126,000 millones anuales al reducir el porcentaje de medicina defensiva practicada por los médicos [44]. Más recientemente, la Oficina de Presupuesto del Congreso concluyó que promulgar una reforma integral de las leyes de responsabilidad reduciría el gasto en servicios médicos en decenas de miles de millones de dólares cada año, reduciendo también así el déficit presupuestario federal en decenas de miles de millones de dólares durante la próxima década [45]. Para ayudar a eliminar las barreras a la atención y reducir los costos médicos, los estados deberían reformar sus sistemas de responsabilidades, poniendo un tope a los daños no económicos y tomando otras medidas para reducir la incidencia de demandas frívolas y para garantizar la protección legal adecuada a los profesionales de la salud [46]. Sin embargo, debido a que la reforma de las leyes de responsabilidad y agravios en general es una cuestión propia de los estados, el Congreso no debería imponer una reforma de las responsabilidades excepto donde el gobierno federal tenga un interés claro y basado en la Constitución. Entre otros ejemplos podrían estar los de las reformas de los productos médicos aprobadas por la Agencia de Medicamentos y Alimentos o en los casos en los que el gobierno federal sea el pagador de los servicios de atención médica, como ocurre con Medicare y Medicaid [47]. Reforma del alcance de la práctica médica y del certificado de necesidad. Los gobiernos estatales controlan las licencias tanto de los profesionales médicos como de las prácticas médicas. Mediante la eliminación de los obstáculos artificiales que restringen la oferta de profesionales médicos, los estados pueden ampliar el acceso de la población a los servicios médicos al mismo tiempo que impulsan una competitividad que puede ser útil para reducir los costos. Los estados pueden reformar sus sistemas de salud al reexaminar las leyes referentes al alcance de la práctica médica, que con frecuencia limitan la capacidad de los profesionales de enfermería y de otros ámbitos de la medicina para atender a los pacientes. En 2010, el Instituto de Medicina concluyó que a menudo las regulaciones estatales restringen la capacidad de los enfermeros para proporcionar atención de forma legal y que los responsables políticos deberían eliminar las barreras que limitan la capacidad de los enfermeros para poner en práctica en toda su extensión su educación, preparación y competencia [48]. De hecho, muchos estados ya han empezado a reformar sus leyes referentes al alcance de la práctica médica para permitir que los ayudantes médicos, los enfermeros y otros profesionales del sector traten en mayor medida a los pacientes, incluso a pesar de [43] Deloitte, Deloitte 2013 Survey of U.S. Physicians: Physician Perspectives About Health Care Reform and the Future of the Medical Profession, 2013, pág. 3, (visitada el 23 de septiembre de 2013). [44] Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Oficina del Secretario Adjunto para Planificación y Evaluación, Addressing the New Health Care Crisis: Reforming the Medical Litigation System to Improve the Quality of Health Care, marzo de 2003, pág. 16, (visitada el 23 de septiembre de 2013). [45] Douglas W. Elmendorf, carta al senador Orrin Hatch (R UT), 9 de octubre de 2009, (visitada el 23 de septiembre de 2013). [46] Randolph W. Pate y Derek Hunter, Code Blue: The Case for Serious State Medical Liability Reform, Trasfondo nº 1908 de la Fundación Heritage, 17 de enero de 2006, [47] Hans von Spakovsky, Medical Malpractice Reform: States vs. the Federal Government, Fundación Heritage, The Foundry, 19 de marzo de 2012, [48] Instituto de Medicina, The Future of Nursing: Focus on Scope of Practice, Report Brief, octubre de 2010, (visitada el 23 de septiembre de 2013). 10

11 que ciertos intereses profundamente arraigados han luchado para conservar su trato preferencial [49]. Los estados deberían seguir las recomendaciones del Instituto de Medicina en cuanto a la reforma de las leyes sobre el alcance de la práctica médica con el fin de permitir que todos los profesionales médicos hagan un uso completo de su preparación. Un total de 36 estados imponen también el requisito de un certificado de necesidad, que impide la creación de nuevos hospitales e instalaciones médicas. Estas leyes exigen que las organizaciones que tratan de construir nuevas instalaciones médicas obtengan un certificado de parte de una junta estatal de que dicha instalación es necesaria en alguna zona en particular [50]. Como ocurre con los requisitos relativos al alcance de la práctica médica, reformar o eliminar las restricciones de los certificados de necesidad fomentaría el desarrollo de nuevas instalaciones médicas, ampliando el acceso a la atención y dándoles más opciones a los pacientes. Principio Nº 5: Proteger el derecho de conciencia y a los nonatos El gobierno no debería obligar a las personas a llevar a cabo acciones que violen sus creencias religiosas más profundas. Desgraciadamente, Obamacare impone exactamente ese requisito a los americanos, obligando a muchos empleadores a ofrecer (y a las personas a adquirir) una cobertura médica que viola los dogmas centrales de su fe en lo que respecta a la protección de la vida [51]. El Congreso debería garantizar que a las personas nunca se les vuelva a exigir que violen sus creencias religiosas para satisfacer un dictado del gobierno. Derecho de conciencia. El Congreso debería proteger los derechos de los consumidores, compañías de seguros, empleadores y personal médico para evitar que faciliten, participen, financien y proporcionen servicios contrarios a sus conciencias o a los dogmas de su fe religiosa. La promulgación de estas protecciones impediría que los americanos se enfrenten al dilema moral que supone Obamacare, que ha obligado a personas, empleadores y organizaciones religiosas a elegir entre violar la ley o violar su fe y sus conciencias. Prohibición permanente del aborto financiado por el contribuyente. El Congreso debería estipular de forma permanente en la ley las prohibiciones que actualmente se promulgan cada año respecto al uso de los fondos de los contribuyentes federales para financiar abortos o coberturas de seguros médicos que incluyan la opción del aborto. Estas protecciones, promulgadas cada año desde 1976 y conocidas como la Enmienda Hyde, impiden la utilización del dinero de los contribuyentes para financiar la opción del aborto [52]. Tras cerca de 40 años de renovación anual de estas protecciones, el Congreso debería finalmente estipularlas de forma permanente en la ley. Una nueva visión de la reforma médica Obamacare lleva al sistema de salud de Estados Unidos en la dirección equivocada. De hecho, esta ley no sólo eleva los costos médicos en vez de reducirlos, sino que crea una nueva burocracia que erosiona la relación entre médico y paciente [53]. Los billones de dólares del gasto destinado a Obamacare supondrán una gigantesca carga fiscal para las [49] Melinda Beck, Battles Erupt over Filling Doctors Shoes, The Wall Street Journal, 5 de febrero 2013, (visitada el 23 de septiembre de 2013) y Melinda Beck, Nurse Practitioners Seek Right to Treat Patients on Their Own, The Wall Street Journal, 15 de agosto de 2013, (visitada el 23 de septiembre de 2013; se requiere suscripción). [50] Conferencia Nacional de Asambleas Estatales, Certificate of Need: State Laws and Programs, actualizado a marzo de 2012, (visitada el 23 de septiembre de 2013). [51] Fundación Heritage Obamacare Anti-Conscience Mandate: An Assault on the Constitution, Hoja Informativa nº 103, 17 de febrero de 2012, [52] Chuck Donovan, Obamacare: Impact on Taxpayer Funding of Abortion, WebMemo nº 2872 de la Fundación Heritage, 19 de abril de 2010, [53] Alyene Senger, Obamacare s Impact on Doctors An Update, Análisis Temático nº 4024 de la Fundación Heritage, 23 de agosto de 2013, 11

12 futuras generaciones de contribuyentes [54]. Por estas y otras razones, el Congreso debería derogar esta ley en su totalidad. Una vez que se logre eso, a continuación los responsables políticos deberían avanzar en las reformas médicas que nos lleven hacia un sistema de salud de mercado y centrado en el paciente. Tales reformas fomentarían la opción y la propiedad personales; facultarían al libre mercado para responder a las exigencias de los consumidores; fomentarían la portabilidad de las coberturas de los trabajadores; ayudarían a que la sociedad civil, el libre mercado y los estados asistan a quienes lo necesiten y protegerían los derechos de fe, conciencia y a la vida. [54] Alyene Senger, Obamacare s Impact on Today s and Tomorrow s Taxpayers: An Update, Análisis Temático nº4022 de la Fundación Heritage, 21 de agosto de 2013, 12

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