SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD MÁS DENTAL, CATASTRÓFICO Y VIDA

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1 SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD MÁS DENTAL, CATASTRÓFICO Y VIDA UNIVERSIDAD DE PLAYA ANCHA Servicio de Bienestar del Personal 1º DE JUNIO 2010 AL 31 DE MAYO 2011

2 1.- CONDICIONES DE LOS SEGUROS 1.1 ASEGURADOS Tendrán derecho a estar asegurados, los funcionarios, su cónyuge o conviviente, los hijos del funcionario y del o la conviviente que vivan en forma permanente en el mismo hogar del funcionario, carga legal duplo y padres, siempre que éstos últimos tengan la condición de carga legal, siendo el único excluyente para ellos la edad tope de cobertura registrada en los requisitos de asegurabilidad. También podrán ser asegurados durante la vigencia del seguro, los trabajadores nuevos contratados por la Universidad, lo cual será informado oportunamente a la compañía. Para los hijos recién nacidos, se dará cobertura desde el día del alumbramiento, siempre que la madre esté asegurada. 1.2 REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD Tabla Nº 1 ASEGURADO EDAD TOPE DE INGRESO EDAD TOPE DE SALIDA TITULAR Antes de cumplir los 65 años Hasta los 80 años CÓNYUGE Antes de cumplir los 65 años Hasta los 80 años CARGA HIJOS Desde el nacimiento Hasta los 18 o 24 si sigue estudiando.* CARGA DUPLO Desde el nacimiento Mientras sea carga legal CARGA LEGAL PADRE O MADRE Antes de cumplir los 65 años Cumplidos los 70 años * estudiantes hasta 24 años, previa presentación certificado de estudios en establecimientos educacionales reconocidos por el Ministerio de Educación 1.3 CONTINUIDAD DE COBERTURA La Compañía dará continuidad de cobertura para el traspaso inicial de todos los asegurados, asumiendo que las enfermedades adquiridas durante la vigencia anterior no son preexistencias aplicables a la nueva vigencia. Para nuevas incorporaciones, las patologías preexistentes deberán ser evaluadas caso a caso. 1.4 DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD (DPS) La base inicial de asegurados ingresará vía magnética, con continuidad de cobertura, sin necesidad de llenado de nuevos formularios. Los nuevos funcionarios deberán completar una Ficha de Incorporación con la declaración de salud del titular y sus cargas, para la cobertura del Seguro de Vida más dental, Salud y Catastrófico, según los procedimientos acostumbrados de la Compañía contratantes. 1.5 VIGENCIA DE LAS POLIZAS El Seguro actual tiene vigencia a contar del 1 de Junio de 2010 hasta el 31 de mayo PLAZO DE PRESENTACION DE LOS SINIESTROS: El plazo para la presentación de los siniestros será de hasta 180 días, contados de la fecha de prestación realizada. En el caso de hospitalizaciones, la fecha de la prestación corresponderá a aquella en que la Isapre efectúe el reembolso respectivo. 2

3 2.- TIPOS DE SEGUROS 2.1 SEGURO COLECTIVO DE VIDA PLAN BASE Y PLANES ALTERNATIVOS Los Funcionarios Administrativos y Académicos de la Universidad estarán protegidos por un Seguro de Vida, con las siguientes características: Cobertura: Fallecimiento (Natural o Accidental): La Compañía pagará a el o los beneficiarios designados, en caso de muerte natural o accidental del asegurado titular de la póliza, siempre y cuando éste se encuentre vigente en la póliza y la causa de su fallecimiento no esté excluida en el condicionado general. Capital Asegurado: UF 75 para asegurados hasta los 74 años de edad. UF 50 para asegurados desde 75 hasta 79 años de edad. Adicionalmente la compañía ofrece los siguientes planes alternativos, de manera que los funcionarios interesados puedan aumentar en forma optativa su capital asegurado. Capital asegurado optativo: Se podrá aumentar en forma optativa el capital asegurado a UF 200, UF 500 o UF 1000 La diferencia de prima que implica optar por un plan alternativo de vida debe ser cancelada por el asegurado. Este monto se descontará mensualmente de su remuneración. 2.2 SEGURO DE SALUD MÁS DENTAL, PLAN BASE Y PLAN ALTERNATIVO 2.21 PLAN BASE DE SALUD MÁS DENTAL: (pago de prima 100% por la Universidad y el Servicio Bienestar del Personal, para los funcionarios socios del Servicio de Bienestar con jornada completa) El Seguro Complementario de Salud más dental otorga bonificaciones adicionales sobre los montos no cubiertos por los planes de salud previsional. Las coberturas del Plan, denominado Plan Base, contratadas para el periodo se detallan en la tabla Nº 2. Este Plan tiene un tope anual de UF 500 por beneficiario en Salud. 3

4 COBERTURAS GASTOS AMBULATORIOS Tabla Nº 2 % REEMBOLSO PAGO %BONIFICACION BONO TOPE POR EVENTO TOPE ANUAL Consultas Médicas 50% 80% UF 0,50 UF 10 Exámenes y Procedimientos 40% 80% Sin tope UF 15 Cirugía Ambulatoria 60% 60% Sin tope UF 50 Medicamentos Genéricos 80% 80% Sin tope UF 15 Medicamentos de Marca 40% 60% Sin tope Cobertura Ambulatoria GES 100% 100% PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA Consulta 50% 50% UF 0,50 UF 10 Hospitalización 50% 50% Sin tope UF 15 PRESTACIONES VARIAS Ópticas (Cristales y Marcos, incluye lentes) 70% 70% Sin tope UF 5 Cirugía laser óptica (dioptría Mayor 5) 70% 70% UF 5 Aparatos auditivos 70% 70% UF 5 Prótesis y Ortesis 70% 70% Sin tope UF 15 Ambulancia (tope 50 km) 70% 70% HOSPITALIZACIÓN Día cama hasta 30 días 80% 80% UF 5 Día cama desde el día 31 70% 70% UF 4 Honorarios Médicos y Servicios Hospitalarios (Incluye Derecho a Pabellón, 60% 70% UF 50 Cirugía Dental por Accidente, Ambulancia Terrestre, Servicios Enfermería, Medicamentos e Insumos) Exceso de Honorarios Médicos y Servicios Hospitalarios 50% 50% Sin Tope Cobertura Hospitalaria GES Cobertura deducible CAEC MATERNIDAD 100% 100% 100% 100% Parto Normal 50% 50% UF 15 Operación Cesárea 50% 50% UF 20 Aborto No voluntario 50% 50% UF 10 Tratamiento Fertilidad 50% 50% UF % cobertura hasta tope Plan en atención institucional y habitación bipersonal em Hospital Del trabajador de la ACHS, JJ Aguirre, Hospital Del Profesor y Hospital Parroquial de San Bernardo 4

5 PLAN BASE, COBERTURA DENTAL Tabla Nº3 COBERTURA % REEMBOLSO % BONIFICACION TOPE POR PAGO PARTICULAR BONO EVENTO Consulta 50% 70% Sin Tope Cuidado dental rutinario 50% 70% Sin Tope Radiología 50% 70% Sin Tope Cirugía Dento Maxilar 50% 70% Sin Tope Operatoria 50% 70% Sin Tope Implantologia 50% 70% Sin Tope Prótesis Fijas 50% 70% Sin Tope Prótesis Removibles 50% 70% Sin Tope Endodoncia o Tratamiento de conducto 50% 70% Sin Tope Perodoncia 50% 70% Sin Tope Odontopediatría 50% 70% Sin Tope Urgencia 50% 70% Sin Tope Ortodoncia 50% 70% Sin Tope Prevención e Higiene 50% 70% Sin Tope Laboratorio 50% 70% Sin Tope Medicamentos 50% 70% Sin Tope TOPE ANUAL POR GRUPO FAMILIAR UF 15 El Plan base Salud más dental contempla un deducible anual por grupo familiar. (Ver tabla nº 4). Este deducible será descontado al inicio de la vigencia, de los gastos presentados. Tabla Nº 4 CATEGORIA UF Anual Empleado Solo 0,5 Funcionario 1 carga 1,0 Funcionario 2 o más cargas 1,5 5

6 2.22 PLAN ALTERNATIVO SALUD MÁS DENTAL Adicionalmente, la compañía ofrece un plan alternativo, de salud más dental, de manera que los interesados puedan mejorar las coberturas ofrecidas por el Plan Base de Salud más dental. Este plan puede ser con o sin deducible, debiendo el interesado asumir las diferencias de primas. Se considera una adherencia voluntaria, sin ulterior responsabilidad para la Universidad ni para el Departamento de Bienestar del Personal. Este Plan tiene un tope anual de UF 500 por beneficiario en Salud. COBERTURAS GASTOS AMBULATORIOS % REEMBOLSO PAGO PARTICULAR Tabla Nº 5 %BONIFICACION BONO TOPE POR EVENTO TOPE ANUAL Consultas Médicas 60% 80% UF 0,50 UF 10 Exámenes y Procedimientos 50% 80% Sin tope UF 15 Cirugía Ambulatoria 60% 60% Sin tope UF 50 Medicamentos Genéricos 80% 80% Sin tope UF 15 Medicamentos de Marca 60% 60% Sin tope Cobertura Ambulatoria GES 100% 100% PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA UF 25 Consulta 50% 60% UF 0,50 Hospitalización 50% 60% Sin tope PRESTACIONES VARIAS ópticas (Cristales y Marcos, 70% 80% Sin tope UF 5 Cirugía laser óptica (dioptría 70% 70% UF 5 Prótesis y Ortesis 70% 70% Sin tope UF 15 Aparatos auditivos 70% 70% UF 5 Ambulancia (tope 50 km) 70% 70% HOSPITALIZACION Día cama hasta 30 días 80% 80% UF 5 Día cama desde el día 31 70% 70% UF 4 Honorarios Médicos y Servicios Hospitalarios (Incluye Derecho a 60% 70% UF 50 Pabellón, Cirugía Dental por Accidente, Ambulancia Terrestre, Servicios Enfermería, Medicamentos e Insumos) Exceso de Honorarios Médicos y Servicios Hospitalarios 50% 50% Sin Tope Cobertura Hospitalaria GES 100% 100% Cobertura deducible CAEC 100% 100% MATERNIDAD Parto Normal 50% 50% UF 15 Operación Cesárea 50% 50% UF 20 Aborto No voluntario 50% 50% UF 10 Tratamiento Fertilidad 50% 50% UF 10 6

7 COBERTURAS PLAN ALTERNATIVO DENTAL (CON Y SIN DEDUCIBLE) COBERTURA % REEMBOLSO % BONIFICACION PAGO PARTICULAR BONO Consulta 50% 70% Sin Tope Cuidado dental rutinario 50% 70% Sin Tope Radiología 50% 70% Sin Tope Cirugía Dento Maxilar 50% 70% Sin Tope Operatoria 50% 70% Sin Tope Implantología 50% 70% Sin Tope Prótesis Fijas 50% 70% Sin Tope Prótesis Removibles 50% 70% Sin Tope Endodoncia o Tratamiento de conducto 50% 70% Sin Tope Perodoncia 50% 70% Sin Tope Odontopediatría 50% 70% Sin Tope Urgencia 50% 70% Sin Tope Ortodoncia 50% 70% Sin Tope Prevención e Higiene 50% 70% Sin Tope Laboratorio 50% 70% Sin Tope TOPE POR EVENTO Medicamentos 50% 70% Sin Tope TOPE ANUAL POR ASEGURADO 12 UF El Plan alternativo contempla la opción con o sin deducible para las coberturas dentales. En el caso de contratar con deducibles, los montos son los siguientes. CATEGORIA UF Anual Empleado Solo 0,5 Funcionario 1 carga 1,0 Funcionario 2 o más cargas 1,5 CARENCIA: En los planes dentales (Base y alternativo) se establece una carencia de 6 meses, contados desde el inicio de la vigencia del asegurado en la póliza para la utilización de las coberturas de prótesis y ortodoncia. IMPORTANTE: La elección de los planes alternativos por parte de un funcionario de la Universidad, sólo podrá ser realizada al inicio de la vigencia del seguro. La renuncia al Plan podrá hacerse en cualquier momento, siempre que no haya sido utilizado por el funcionario. Si ha efectuado reembolsos deberá completar el periodo. 7

8 SEGURO ENFERMEDADES CATASTRÒFICAS El seguro complementario contratado por la Universidad también contempla un seguro catastrófico, cuyo cuadro de coberturas se presenta a continuación: COBERTURAS GASTOS AMBULATORIOS % REEMBOLSO PAGO PARTICULAR %BONIFICACION BONO TOPE POR EVENTO Consultas Médicas Exámenes 50% 100% Sin tope Medicamentos 50% 50% Sin tope Procedimientos 50% 100% Sin tope HOSPITALIZACION Día cama Día cama UTI Honorarios Médicos Servicios Hospitalarios Derecho a Pabellón Cirugía dental por accidente Ambulancia Terrestre Servicios Enfermería Medicamentos e Insumos MONTO ANUAL POR GRUPO FAMILIAR UF 5000 TODOS LOS FUNCIONARIOS ASEGURADOS TENDRÁN PLAN BASE DE SALUD MÁS DENTAL, CATASTRÓFICO Y PLAN BASE DE VIDA. ADICIONALMENTE, SE PODRÁ OPTAR POR LOS PLANES ALTERNATIVOS DE SALUD MÁS DENTAL (CON Y SIN DEDUCIBLE) Y/O VIDA PARA MEJORAR LOS RESPECTIVOS PLANES. LA DIFERENCIA DE PRIMA ENTRE EL PLAN BASE Y LOS ALTERNATIVOS ES DE CARGO DEL INTERESADO. CONDICIONES PARTICULARES OTORGADAS A LA UNIVERSIDAD DURANTE ESTA PÓLIZA MEDICINA PREVENTIVA: La Compañía considerara cobertura de Tratamientos Preventivos, sólo en los siguientes casos: ( los cuales, las Isapres están obligadas a otorgar). Examen de Medicina Preventiva tales como mamografía, papanicolau, abreu, Rx. de Tórax, exámenes de laboratorio, Electrocardiograma, etc. Protección de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento del hijo. Protección del recién nacido y hasta los seis años. 8

9 Si el asegurado se atiende en forma particular, la Compañía reembolsará las prestaciones otorgadas con los fines señalados, siempre y cuando sean bonificadas por la Isapre. En lo que respecta a Farmacia, para este tipo de prestaciones, la Compañía deberá otorgar la siguiente cobertura: Protección de la mujer durante el embarazo: Fierro, calcio y Vitaminas durante el embarazo. Protección del recién nacido: Vitaminas hasta los 2 años de edad. Vacuna preventiva, para el menor hasta los 6 años En lo que respecta a examen preventivo para hombres, se deberá cubrir una vez al año la consulta médica, la Rx. de Tórax y/o Abreu y Antígeno prostático. DERMATOLÓGICOS: Los productos dermatológicos estarán cubiertos, siempre y cuando éstos hayan sido recetados por un médico especialista, exista un diagnóstico y sean para tratamiento de enfermedades dérmicas tales como: Rosásea, Dermatitis, Vitíligo y Cáncer a la piel. Se excluyen los productos de aseo, higiene personal y aquellos que no tengan relación con las patologías indicadas anteriormente. En el ítem Gastos Ambulatorios se reembolsarán los productos clasificados como medicamentos y que tengan finalidad terapéutica o curativa, incluyendo prestaciones de Recetario Magistral indicado para estos fines por médico especialista. TRATAMIENTOS ACNE: Se reembolsaran procedimientos de acuerdo a cobertura otorgada por la Isapre. En el ítem farmacia se reembolsarán los productos clasificados como medicamentos y que tengan finalidad terapéutica o curativa, indicada para estos fines por médico tratante. MENOPAUSIA- CLIMATERIO, ASOCIADO O NO A OSTEOPOROSIS: En caso de tratamiento medicamentoso por diagnóstico de Menopausia, Climaterio, asociados o no a Osteoporosis, se reembolsará bajo el ítem de Gastos Ambulatorios, cobertura medicamentos. Se deben cubrir los tratamientos hormonales que sean recetados por un médico tratante, siempre y cuando el diagnóstico no tenga relación con la planificación familiar. OBESIDAD: se cubrirá el tratamiento para bajar de peso, cuando sean con fines médicos dado por la condición de obeso del asegurado, considerando que la obesidad es una enfermedad crónica. (IMC) Se excluyen tratamiento para bajar de peso, que obedezcan a fines estéticos. Las prescripciones de recetario magistral sólo tendrán cobertura en pacientes obesos, bajo indicación médica por especialista (se excluye Nutricionista). VITAMINAS Y MINERALES Se reembolsa al menos Calcio, Fierro y Vitaminas a la mujer durante el embarazo y vitaminas en recién nacidos hasta los 2 años de edad. GASTOS NO CUBIERTOS POR ISAPRE O FONASA : En caso de prestaciones incluidas en el cuadro de beneficios, que estando contenidas en el Arancel Fonasa, no sean cubiertas por Isapre o Fonasa, se reembolsará según los porcentajes y topes del cuadro contratado, sobre el 50% del gasto incurrido. Se excluyen los medicamentos, óptica y salud mental. 9

10 3.- MECANISMO DE OPERACIÓN DE LOS SEGUROS 3.1 PROCESO REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS El asegurado elige donde atenderse, asume el monto de la prestación y hace el reclamo individualmente a la Compañía de Seguros a través del Servicio de Bienestar del Personal de la Universidad, quien es el encargado de atender a los asegurados y enviar las solicitudes de reembolso a la Compañía de Seguros, como también velar por el buen funcionamiento del sistema. El asegurado debe considerar un plazo de 10 días hábiles para la liquidación de su gasto. Los pagos podrán hacerse con cheques nominativos a la orden del funcionario titular o ser depositados en las cuentas bancarias de aquellos asegurados que lo soliciten. 3.2 INFORMACIÓN Y GESTIÓN DEL SEGURO Los asegurados podrán revisar información personal a ingresando con clave personal a 3.3 INCORPORACIÓN Y EXCLUSIÓN DE ASEGURADOS La responsabilidad de informar respecto a la incorporación y exclusión de los asegurados a la póliza será asumida directamente por la Universidad, la cual informará a la Compañía dichas modificaciones a través del Servicio de Bienestar del Personal. La solicitud de incorporación deberá ser realizada por el interesado completando TARJETA DE ENROLAMIENTO, en el Servicio de Bienestar del Personal. El ingreso de cargas aseguradas debe hacerse presentando documentos solicitados por el Servicio de Bienestar del personal (certificado de matrimonio, certificados de nacimiento de los hijos, certificado de residencia emitido por Carabineros, para acreditar el ingreso solicitado). El ingreso para nuevos asegurados intervigencia que no sean nuevos contratos solo podrá realizarse en la siguiente renovación, se entiende con lo anterior que el ingreso de los asegurados solo podrá realizarse al inicio de la vigencia o a la renovación, se excluye de esto las nuevas contrataciones, los hijos nacidos durante la vigencia y las (os) cónyuges de matrimonios producidos durante la vigencia. 3.4 COBERTURA EN EL EXTRANJERO Se entiende por cobertura en el extranjero a las urgencias y se cubren con las mismas condiciones del plan vigente. Si el asegurado va expresamente al extranjero por un problema de salud se reembolsaran los gastos en el mismo porcentaje de copago de su plan de Salud CRITERIOS DE RECHAZO EN CUALQUIER CASO: a) Gastos por alimentación Parenteral, Aminoácidos, Albúmina Humana, etc. b) Gastos Médicos Ambulatorios y Hospitalarios de Beneficiarios hijas en estado de embarazo (complicaciones del embarazo, atención de parto y aborto no provocado). c) Esterilización de cualquier tipo d) Fisioterapia, Homeopatía y Productos Naturales, esto incluye cualquier tipo de terapias naturales y de principios homeopáticos. e) De acné con fines estéticos y de embellecimiento, sólo se cubrirán las consultas médicas dermatológicas, fármacos (antibióticos, corticoides) y/o procedimientos terapéuticos (ej. Nitrógeno líquido, nieve carbónica, etc.); en ningún caso cremas, lociones, etc. O tratamientos con fines preventivos. f) Tratamientos con: antioxidantes, para subir o bajar de peso, para estimular el crecimiento, o cualquier tipo de procedimientos y/o tratamientos con fines preventivos (ej.viagra). Medicamentos de recetario magistral, y de homeopatía. g) HIV(+)/SIDA sus tratamientos, consecuencias y/o complicaciones. La información de este manual es referencial y contiene los elementos principales para ayudar a nuestros socios asegurados. Ante cualquier duda, la información definitiva es la establecida en las Pólizas. 10

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