SOLICITUD DE SEGURO PLAN SEGURO MEDICO. Master Oro Plata Bronce

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1 SOLICITUD DE SEGURO PLAN SEGURO DE VIDA PLAN SEGURO MEDICO SEGURO DENTAL L.100,000 L.200,000 L.300,000 L.400,000 L.500,000 Master Oro Plata Bronce SI NO La información proporcionada en este formulario es confidencial para uso de la Compañía de Seguros Pan American Life. Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escritas de puño y letra, por el propuesto asegurado. 1). Nombre del Solicitante: 1er. Apellido 2do. Apellido Apellido Casada Nombres 2) Fecha de Nacimiento: MES / DIA / AÑO Edad: Sexo F M 3) Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: 4) Número de documento de identificación: Estatura: Mts. Peso: Lbs. 5) Tipo de Identificación: Identidad Pasaporte Carnet Residencia 6)Dirección Residencial: Ciudad: Tel: Fax: Celular: 7) Nombre de la Empresa o Negocio Donde Trabaja (Indique si es profesional independiente): 8) Naturaleza del(los) Negocio(s): 9) Dirección de trabajo o negocio: Ciudad: Tel.: Fax: Correo Electrónico: Sitio Web: 10) Profesión o Cargo que Desempeña: Antigüedad en la Empresa: 11) Especifique detalladamente su fuente de ingresos: 12) Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) 13) Nombre del Cónyuge: 14) Número y tipo de documento de identificación del Cónyuge: 15) Nombre y Dirección de la Empresa donde labora el Cónyuge: 16) Enviar correspondencia y/o factura a: Trabajo Residencia Otro: 17) Lugares donde viaja fuera de Centro América y total de tiempo que viaja anualmente: 18) Si las primas del seguro serán pagadas por una persona diferente al titular de esta póliza de seguro, complete la siguiente información: a) Nombre del pagador de las primas: b) Número de Identidad: c)parentezco: d) Nombre de la empresa o negocio donde trabaja (indique si es profesional o independiente):

2 19) Nombre de sus familiares dependientes ( si desea cobertura de Gastos Médicos para ellos): NOMBRES COMPLETOS OCUPACION PESO EN LBS. ESTATURA EN MTS. FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO EDAD 20) Ha tenido el propuesto asegurado o sus familiares dependientes alguna de las siguientes enfermedades o sintomas? (Marque SI o NO) con el puño y letra cada una de las preguntas sobre enfermedades que se detallan en el cuadro a continuación. Si su respuesta es afirmativa, indique el nombre de la persona a quien se aplica (propuesto asegurado o familiar dependiente) Propuesto Asegurado Cónyuge e hijos NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA para la cual es afirmativa la respuesta a) Enfermedad defecto de la vista, nariz o garganta? b) Desmayos o mareos, convulsiones, dolores de cabeza severos trastornos mentales o nerviosos, defectos al hablar, parálisis, embolia? c) Falta de aire, ronquera o catarro persistente, expectora sangre, tos crónica, trastornos respiratorios crónicos, bronquitis, asma, pleuresías, enfisema, tuberculosis? d) Dolores de pecho, palpitaciones, presión arterial alta o baja, soplo en el corazón o cualquier otro trastorno del corazón o vasos arteriales, venas varicosas? e) Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, apendicitos, colitis, diversiculitis, hemorroides, indigestión recurrente o cualquier otro trastorno de estómago, intestino, hígado o vesícula? f) Azúcar, albúmina, sangre o pus en la orina, enfermedades venéreas, nefritis, piedras o cualquier otro trastorno de riñón, vejiga, próstata, páncreas, hernia, trastorno urinario del recto y órganos reproductivos? g) Diabetes, tiroides y otros trastornos endocrinológicos? h) Neuritis, ciática, reumatismo, artritis, gota, fiebre reumática? i) Deformación, cojera, amputación o menoscabo físico, trastornos de los músculos o huesos, lesiones óseas de la cabeza, espina dorsal? j) Trastornos de la piel, glándulas linfáticas, quiste, tumor, cáncer? k) Alergias, anemia o cualquier otro trastorno de la sangre? l) Trastorno del sistema inmune? m) Algún trastorno mental o físico que no haya sido mencionado anteriormente? n) Está usando o ha usado alguna vez barbitúricos, anfetaminas, drogas que producen alucinaciones (incluyendo marihuana), narcóticos o cualquier otra droga o alcohol? ñ) Ha recibido o necesita asesoramiento, consejo o tratamiento en relación al uso de drogas o alcohol? o) APLICA A MUJERES ÚNICAMENTE Trastornos femeninos, órganos reproductivos, menstruación, embarazo o problemas de los senos p) Se encuentra actualmente embarazada? Si se encuentra, favor de indicar la fecha en que se espera el alumbramiento. 21) Información adicional al propuesto asegurado y sus familiares dependientes que hayan efectuado o tenido durante su vida cualquiera de los siguientes: Propuesto Cónyuge NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA Asegurado e hijos para la cual es afirmativa la respuesta a) Ha tenido un examen, consulta, recomendación médica, enfermedad herida o cirugía. b) Ha estado alguna vez en un hospital, clínica o sanatorio por razones de diagnóstico o tratamiento? c) Le han efectuado un electrocardiograma, rayos X o cualquier otro exámen para diagnóstico? d) Ha consultado algún médico o le han recomendado hacerse algún examen para diagnóstico, hospitalización, cirugía, que no se haya realizado? e) En algún momento ha solicitado o recibido beneficios o pagos de una pensión, debido a un accidente, enfermedad o incapacidad? f) Se encuentra en estos momentos bajo la observación de un médico legalmente autorizado, tomando algún medicamento o recibiendo tratamiento por algún motivo?

3 Si cualquiera de las respuestas a las preguntas 20 y 21 son afirmativas, detalle a continuación: Pregunta Dolencia Persona Afectada Fecha Nombre del Médico Hospital Duración N Tratamiento 22) Ha tenido o mantiene pólizas suscritas con esta u otra(s) aseguradora(s).(especifique: Nombre de la aseguradora, tipo de seguro, suma asegurada) 23) Nombre y dirección completa de los médicos que atienden a cualquier miembro de la familia BENEFICIARIOS 24) En caso de ser aceptada mi solicitud, nombro como beneficiario de mi seguro de vida a: NUMERO DE DOCUMENTO NOMBRES COMPLETOS DE IDENTIFICACIÓN CIUDAD PARENTESCO % 25) DECLARACIONES El propuesto asegurado declara lo siguiente: En caso de ser aceptada mi solicitud que es la única base para la expedición del seguro a mi favor, declaro que las respuestas suministradas en esta solicitud son exactas y verídicas y que cualquier falsedad, omisión o inexactitud en esa solicitud dará lugar a que Pan American Life de por cancelado el contrato de seguro o la negación del pago de algún reclamo tal como lo contemplan los artículos 1141 y 1143 del Código de Comercio. AUTORIZACIÓN PARA OBTENER Y DAR INFORMACIÓN Por este medio autorizo a cualquier médico, practicante, hospital, clínica o cualquier miembro de la profesión médica, compañía de seguros, agencia de intercambio de información médica o cualquier organización, institución o persona que pueda tener información respecto a tratamientos, enfermedades o accidentes sufridos antes o después de la vigencia de esta póliza, asi como el historial médico, consultas, recetas, placas de rayos X, resultados de exámenes de laboratorio y copias de informes médicos de hospital; o conocimiento sobre mi persona, la de mi cónyuge y/o hijos menores que se divulgue esa información a mis beneficiarios y a Pan American Life Insurance Company en Honduras, sus compañías afiliadas o sus Reaseguradoras con el objeto de evaluar mi solicitud para seguro de vida y salud. Esta autorización se extiende más allá de mi fallecimiento en caso de que la información médica sea requerida por mis beneficiarios o la compañía de seguros. Una copia auténtica de esta información será considerada tan efectiva y válida como el original. Fecha Mes / Día / Año Firma del Propuesto Asegurado Asesor de Seguros Nº de Clave CONSENTIMIENTO PARA PAGO DE PRIMAS POR MEDIO DE TARJETA DE CREDITO Por medio de la presente autorizo a Pan American Life que se haga cargo de la cantidad requerida para cubrir la cuota de las primas que generara esta solicitud. Me reservo el derecho de revocar autorización para cubrir dicho cargo en cualquier tiempo, mediante aviso escrito al contratante. Autorizo a la empresa emisora de la tarjeta para que me carguen en las primas del Seguro a mi tarjeta No Con Fecha de Vencimiento: Nombre del tarjeta-habiente pagador de las primas Firma del tarjeta-habiente pagador de las primas Nota: Si el tarjetahabiente es diferente del titular de la póliza, favor adjuntar a esta solicitud fotocopia de tarjeta de identidad asi como carta de compromiso en el pago de las primas del seguro del propuesto asegurado (PARA USO EXCLUSIVO DE PAN AMERICAN LIFE) Fecha de aprobación: Mes / Día / Año No. Certificado: Aprobada Por: Firma:

4 ANEXO A LA SOLICITUD DE SEGURO PANAMEDIC PLAN MEDICO HOSPITALARIO Y DENTAL I. ELEGIBILIDAD Son elegibles a gozar de las coberturas de esta póliza, las personas que residen permanentemente doce meses al año en Honduras, sin incluir viajes de negocios y vacaciones. Todo asegurado debe declarar y reportar a la compañía de seguros cualquier otra residencia activa vigente. II. CONDICIONES PREEXISTENTES Ningún beneficio será pagado por servicios o atención médica debidos a condiciones preexistentes durante los primeros doce (12) meses de vigencia de la cobertura y podrán ser reconocidos como gastos elegibles a reembolso si los gastos por estas condiciones preexistentes son incurridos después de doce (12) meses de vigencia de la cobertura, siempre y cuando dichas condiciones preexistentes se hubieran declarado en la solicitud de seguro y aceptadas por la Compañía de Seguros, de lo contrario no tendrán cobertura. Una condición preexistente es cualquier enfermedad, lesión, condición o síntoma, las cuales existían con anterioridad a la fecha efectiva de la cobertura del asegurado, o antes de un aumento o cambio de beneficios que requieran la presentación de Pruebas de Asegurabilidad. Una condición preexistente se define como: v Una enfermedad, lesión, condición o síntoma, por la cuales el individuo asegurado: Tuvo advertencia médica o consultó a un médico Recibió tratamiento médico, servicios o suministros Se ha hecho o le recomendaron realizarse exámenes para diagnóstico Tomó drogas o medicinas recetadas o recomendadas v La presencia de síntomas los cuales causarían a una persona normalmente prudente, asistir a un médico para diagnóstico, cuidado o tratamiento. IMPORTANTE: Toda condición preexistente deberá ser declarada en la Solicitud de Seguro. La declaración inexacta de preexistencias al momento de completar la solicitud de seguro, conlleva a la cancelación inmediata de la cobertura por parte de la Compañía. III. BENEFICIO DE MATERNIDAD Y RECIÉN NACIDO v En todos los planes los gastos por maternidad estarán cubiertos como cualquier otra incapacidad y se pagaran únicamente aquellos gastos incurridos después del decimo segundo(12)mes de cobertura para la asegurada, o sea, a partir del primer día del decimo tercer mes. v La cobertura de maternidad fuera del área de centro América se pagara hasta un máximo de $5,000, después de cubierto el deducible y la aplicación del coaseguro. v Los Gastos efectuados debido a tratamientos y servicios médicos o quirúrgicos prestados al asegurado como consecuencia de no poder concebir por medios naturales, así como todos los cuidados pre-natales, aborto, partos, cesáreas, complicaciones que tenga la madre, dentro o fuera del área de Centroamérica se pagarán hasta un máximo de $. 5,000 después de cubierto el deducible y la aplicación del coaseguro. v La cobertura del recién nacido por condiciones congénitas anormales, parto prematuro o enfermedad contraída antes de salir del hospital aplicará únicamente a los hijos nacidos dentro de la cobertura de la póliza, y siempre y cuando el beneficio de Maternidad sea elegible. v Los recién nacidos podrán ser elegibles a la cobertura de gastos médicos a partir del decimo (10) día de su nacimiento, previa presentación de pruebas de asegurabilidad satisfactorias para la compañía; y la fecha efectiva de su cobertura será la fecha de aprobación de dichas Pruebas de Asegurabilidad por parte de la compañía.

5 IV. PRE-CERTIFICACION MEDICA REQUERIDA PARA GASTOS MÉDICOS LOCALES O INTERNACIONALES: v La precertificación médica es una práctica aceptada en los países con alta experiencia en el manejo de planes médicos hospitalarios que estamos seguros redundará en un beneficio para usted, evitándole las malas prácticas profesionales que pudieran existir en el área de salud. v Todas las admisiones hospitalarias y procedimientos quirúrgicos electivos o programados y de exámenes especiales de diagnóstico no rutinario, de alto costo y que involucren alta tecnología, ya sea que requieran internamiento o no, se requerirá una precertificaciòn médica de la compañía. Debe tramitar la precertificacion medica con la dirección medica de la compañía con un mínimo de siete (7) días antes del procemiento. v Todas las admisiones de emergencia deber ser reportadas a la compañía dentro de los dos (2) días laborables siguientes a dicha admisión, aun cuando el paciente haya sido dado de alta. Si la Admisión es precertificada y el asegurado se queda hospitalizado por más días de los necesarios y permitidos en la precertificación, no se pagarán los cargos incurridos durante esos días adicionales, salvo recomendación médica y comunicada a la compañía. v De no precertificar, los gastos médicos elegibles se cubrirán al 50% de lo razonable y acostumbrado del país donde recibe el servicio y sin aplicar el límite de coaseguro. v Adicionalmente, a criterio del Director Médico de la Compañía, se podrá o no requerir de una segunda opinión médica para cualquier procedimiento a través de sus médicos de segunda opinión local, sin costo alguno para el asegurado, el cual le permitirá confirmar el diagnóstico y el procedimiento que se deberá seguir para su recuperación. V. EXCLUSIONES DE LA POLIZA DE GASTOS MEDICOS: No se pagará ningún beneficio por los siguientes servicios o cuidados médicos: 1. Aquellos no incluidos en los "Gastos Médicos Elegibles" descritos en las inclusiones de la póliza. 2. Aquellos correspondientes a reconocimientos médicos o exámenes por razón de chequeo general que no sean relacionados ni necesarios para el tratamiento de una enfermedad, previamente diagnosticada, a excepción de lo indicado en el cuadro de beneficios para el asegurado titular. 3. Exámenes rutinarios de los ojos y oídos, incluyendo el costo de anteojos, lentes de contacto, audífonos y prótesis del oído no tendrán cobertura, a excepción de lo indicado en el cuadro de beneficios para el asegurado principal. 4. Aquellos que se deban a tratamientos dentales con excepción de los tratamientos suministrados por un dentista o un cirujano dental legalmente autorizado a ejercer dicha profesión, y siempre que dichos tratamientos sean proporcionados dentro de los noventa (90) días siguientes a un accidente, que haya ocurrido mientras el individuo estaba asegurado, así: a. Tratamiento dental debido a lesiones ocasionadas por dicho accidente incluyendo el reemplazo de los dientes naturales. b. Poniendo en su lugar la mandíbula fracturada debido a dicho accidente. 5. Aquellos de Cirugía Plástica excepto los que se deban a: Tratamiento suministrado por un cirujano plástico autorizado a ejercer la medicina debido a lesiones sufridas en un accidente siempre que dicho accidente ocurra mientras el individuo este asegurado, y siempre y cuando el tratamiento sea proporcionado dentro de los seis (6) meses después de dicho accidente. Esta excepción no incluye aquellas cirugías con fines cosméticos. 6. Aquellos suministrados (a) en un hospital que pertenezca a o sea manejado por el gobierno bien sea Estatal, Provincial, Municipal o cualquier subdivisión política de éstos, o en caso de reclusión en un hospital en que el individuo asegurado no se le exija pagar, o (b) por cualquier otro servicio o asistencia médica por los que el individuo asegurado no tiene que pagar. 7. Aquellos suministrados por guerra o cualquier acción de guerra, que haya sido declarada o no. 8. Aquellos que se deban a enfermedades mentales y trastornos nerviosos funcionales tales como Stress, Disfunción. Cerebral, Insomnio, Depresión, etc., sin embargo, los beneficios aplicables independiente de la cobertura de psiquiatría.. o no son como sigue: a. Gastos contraídos mientras el individuo se encuentra hospitalizado y; b. Gastos por administración de terapia por convulsiones ya sean administrados o no en un hospital.

6 9. Aquellos cargos efectuados debido a tratamientos y servicios médicos o quirúrgicos prestados al asegurado en virtud de no poder concebir por medios naturales. Esta exclusión específicamente abarca la llamada "Fecundación In-Vitro", así como cualquier procedimiento de índole semejante. 10.Aquellos cargos por servicios o tratamientos, suministrados por médicos familiares del individuo asegurado, dentro del primer y segundo grado de consanguinidad y afinidad. 11.Aquellas medicinas que no requieren de una recomendación médica para ser adquiridas y que no guardan relación directa con el diagnóstico o enfermedad del asegurado. 12.Aquellos cargos por gastos ocasionados debido a tratamientos suministrados por la desarticulación temporomandibular. 13.Aquellos cargos por gastos ocasionados debido a tratamientos por la caída o no crecimiento del cabello. 14.Aquellos cargos por gastos incurridos dentro de un establecimiento que sea propiedad del individuo asegurado. 15.Tratamientos médicos considerados experimentales incluyendo acupuntura. 16.Control del Niño Sano, vitaminas, vacunas y suplementos alimenticios a excepción de lo indicado en el cuadro de beneficios para los hijos hasta de 7 años de edad. 17.Servicios o suministros de uso común tales como bicicletas estacionarias, purificadores de aire y agua, estuches para presión arterial, colchones antialérgicos, almohadas ortopédicas, evaporizadores y deshumedecedores. 18.Tratamientos de alcoholismo o toxicomanía. 19.Tratamientos debidos a dolencias congénitas. 20.Tratamientos cosméticos. 21.Tratamiento relacionado con hormonas de crecimiento. 22.Tratamiento por medio de anticonceptivos con fines terapéuticos. 23.No se pagará ningún beneficio por gastos incurridos por servicios o atención médica, en cualquier país que se encuentre bajo un embargo económico autorizado y reconocido por una organización de gobierno mundial o por el gobierno de los Estados Unidos. 24.Ningún beneficio será pagado por servicios o atención médica debidos a condiciones preexistentes durante los primeros doce (12) meses de vigencia de la cobertura y podrán ser reconocidos como gastos elegibles a reembolso si los gastos por estas condiciones preexistentes son incurridos después de doce (12) meses de vigencia de la cobertura, siempre y cuando dichas condiciones preexistentes se hubieran declarado en la solicitud de seguro y aceptadas por la Compañía de Seguros, de lo contrario no tendrán cobertura. Una condición preexistente es una enfermedad, lesión, condición o síntoma, las cuales existían con anterioridad a la fecha efectiva de la cobertura del asegurado, o antes de un aumento o cambio de beneficios que requieran la presentación de Pruebas de Asegurabilidad 25.Cualquier tratamiento relacionado con la obesidad o programa para el control de peso o dietética, desviación gástrica o procedimientos de reducción gástrica, así como no se cubrirá ninguna complicación relacionada a estos procedimientos. 26.Aquellas complicaciones generadas por procedimientos quirúrgicos no cubiertos en la póliza. Después de haber leído y comprendido lo anterior firmo de conformidad. Nombre del Propuesto Asegurado Firma del Propuesto Asegurado Ciudad: Fecha: Día: Mes: Año:

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