Condiciones Generales

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1 Condiciones Generales POLIZA GM0597 VIGENCIA 31/12/2013 al 31/12/2014

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3 Índice 1. Carátula de la Póliza 2. Definiciones 3. Cobertura Básica 4. Gastos Médicos Cubiertos 5. Enfermedades y tratamientos cubiertos con Periodo de Espera 6. Exclusiones 7. Cláusulas Generales 8. Coberturas Adicionales [1]

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5 CONTRATANTE: 1. CARATULA DE POLIZA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA CHAPINGO. COLECTIVIDAD ASEGURADA: PERSONAL ACADÉMICO Y ADMINISTRATIVO DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA CHAPINGO, SU CÓNYUGE, HIJOS HASTA LOS 35 AÑOS DE EDAD Y/O ASCENDIENTES. Domicilio: Calle y número Colonia Código Postal KM.38.5 DE LA CARRETERA MÉXICO TEXCOCO Población, Municipio o Delegación Estado CHAPINGO ESTADO DE MÉXICO CONDICIONES DE LA PÓLIZA Plan Vigencia Forma de Pago Desde las 12:00 hrs. Hasta las 12:00 hrs. TRIMESTRAL COLECTIVO DE GASTOS Día Mes Año Día Mes Año Moneda MÉDICOS MAYORES NACIONAL Prima Cobertura Sumas Aseguradas Deducible Coaseguro NACIONAL 900 S.M.G.M.V.D.F. DE ACUERDO AL CUADRO ANEXO DE ACUERDO AL CUADRO ANEXO SEGÚN ANEXO EXTRANJERO 50,000 USD USD NO APLICA LÍMITES PARA CADA ENFERMEDAD O ACCIDENTE HONORARIOS QUIRÚRGICOS HONORARIOS DE ANESTESISTA HONORARIOS DE PRIMER AYUDANTE HONORARIOS DE SEGUNDO AYUDANTE Y/O INSTRUMENTISTA HONORARIOS DE ENFERMERA CUARTO Y ALIMENTOS CAMA EXTRA VISITAS O CONSULTAS MÉDICAS CESÁREA G.U.A. (60 SMGMVDF) 30% DE HONORARIOS QUIRÚRGICOS 20% DE HONORARIOS QUIRÚRGICOS 10% DE HONORARIOS QUIRÚRGICOS 3 TURNOS POR DÍA (SEGÚN EL PADECIMIENTO LO REQUIERA) PRIVADO ESTÁNDAR INCLUIDA CUANTAS VECES EL PADECIMIENTO LO REQUIERA $35, (TREINTA Y CINCO MIL PESOS 00/100 M.N.) COBERTURAS ADICIONALES QUE FORMAN PARTE DE LA PÓLIZA * RECONOCIMIENTO DE ANTIGÚEDAD * PARTO * PADECIMIENTOS PREEXISTENTES * GASTOS FUNERARIOS * EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO (URGENCIA MÉDICA EN EL EXTRANJERO (UME) * DEPORTES PELIGROSOS * PAGO COMPLEMENTOS * CESÁREA. MetLife México, S.A. en adelante denominada la Institución, cubre a los Asegurados que aparecen en el registro de asegurados y los protege de acuerdo con las condiciones generales, cláusulas generales y endosos de este contrato, en caso de accidente o enfermedad, conforme a las coberturas precisadas en esta póliza y por las sumas aseguradas respectivas, siempre que el accidente o enfermedad se manifieste durante la vigencia de la póliza y no esté excluido conforme a las estipulaciones del contrato. APLICACIÓN DE DEDUCIBLE Y COASEGURO [2]

6 SIN COSTO EN LOS SIGUIENTES CASOS: A) UTILIZANDO MÉDICO Y HOSPITAL DE RED. B) EN CASO DE ACCIDENTE. DEDUCIBLE (POR EVENTO) 0.75 S.M.G.M.V.D.F EN CASO DE QUE EL HOSPITAL O EL MÉDICO, NO PERTENEZCAN A LA RED HOSPITALARIA. 1.5 S.M.G.M.V.D.F EN EL CASO DE QUE NO SE UTILICE NI HOSPITAL NI MÉDICO DE RED. SE ELIMINA EN LOS SIGUIENTES CASOS: A) UTILIZANDO MÉDICO Y HOSPITAL DE RED. B) EN CASO DE ACCIDENTE. COASEGURO: 5% EN CASO DE QUE EL HOSPITAL O EL MÉDICO, NO PERTENEZCAN A LA RED HOSPITALARIA. 10% EN EL CASO DE QUE NO SE UTILICE NI HOSPITAL NI MÉDICO DE RED. [3]

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8 2. DEFINICIONES 1. Accidente Cubierto: Es aquel acontecimiento ocasionado directamente por una causa externa, súbita, fortuita y violenta, que produce lesiones corporales en la persona del Asegurado, que ocurran dentro del período de vigencia de la presente póliza y requiera atención médica dentro de los noventa días naturales siguientes al evento que le dio origen y se trate de un acontecimiento que no este excluido expresamente en la misma. No se considera accidente, cualquier lesión corporal provocada intencionalmente por el Asegurado. Las lesiones que se produzcan como consecuencia inmediata y directa de los señalados en el párrafo anterior, o de su tratamiento o manejo quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consideraran como el mismo Accidente cubierto que les dio origen. 2. Asegurado: Es la persona física, residente en territorio de la República Mexicana, que formando parte de la colectividad asegurada mediante esta póliza, tendrá el carácter de Titular si es en cuyo nombre se expide el correspondiente certificado individual de la póliza o, de Dependiente Económico del Asegurado Titular, si se trata de la persona que para efectos de la misma designa como cónyuge, hijos hasta los 35 años de edad y/o ascendientes, que cumplan con los requisitos de aceptación y que aquél determine proteger, a los que se denominará como Asegurado. 3. Coaseguro: Porcentaje especificado en la carátula y/o endosos de esta póliza, a cargo del Asegurado, que se aplica al monto total de gastos cubiertos en cada reclamación, una vez descontado el deducible. En caso de pago directo operará bajo las condiciones estipuladas en Pago Directo. 4. EL CONTRATANTE : Es el representante legal para efectos de la presente póliza y/o endosos, y responsable ante LA ASEGURADORA del pago de las primas del seguro. 5. Gasto Usual y Acostumbrado Se entenderá como tal, aquél cuyo monto o valor ha sido convencionalmente establecido entre los prestadores de servicios médicos y hospitalarios y LA ASEGURADORA, en consideración a la naturaleza, calidad técnica de los servicios, características de las instituciones y equipos hospitalarios respectivos, así como a las circunstancias de tiempo y costo de la utilización. [4]

9 6. Cuarto Privado Estándar: Para efectos de esta póliza se refiere a un cuarto de hospital o sanatorio, con teléfono, cama extra para un acompañante, televisión y baño privado. 7. Deducible: Cantidad indicada en la carátula y/o endosos de esta póliza a cargo del Asegurado, que se debe pagar en cada evento de enfermedad cubierta y/o accidente cubierto. En caso de pago directo operará bajo las condiciones estipuladas en Pago Directo. 8. Emergencia Médica: Se considera emergencia médica, cuando una enfermedad o accidente cubierto por esta póliza, pone en peligro la vida o viabilidad de alguno de los órganos del Asegurado, por la cual ingresa por el área de urgencias de un hospital o sanatorio, dentro de las 24 horas de ocurrida dicha enfermedad o accidente. 9. Endoso: Documento que modifica, previo acuerdo entre las partes, las condiciones generales y/o cláusulas generales de la póliza y forma parte de ésta. 10. Enfermedad Congénita: Es aquella alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico en algún órgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante el período de gestación, y que se manifiesta desde el nacimiento o en cualquier etapa de la vida. El conjunto de alteraciones que se presenten durante el período gestacional y que den origen a un mismo síndrome con diversas malformaciones congénitas serán consideradas como un solo evento. 11. Enfermedad Cubierta: Es toda alteración en la salud del Asegurado debida a causas anormales, internas o externas, por las cuales amerite tratamiento médico o quirúrgico, siempre y cuando se origine dentro del período de vigencia de esta póliza y no provenga de causa expresamente excluida por la misma. Las enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata y directa de los supuestos señalados en el párrafo anterior, o de su tratamiento o manejo quirúrgico, así como las recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como la misma enfermedad que les dio origen. 12. Gasto Médico: Es cualquier erogación que se realiza por la atención y/o tratamiento médico de un accidente y/o enfermedad. [5]

10 13. Gasto Médico Mayor: Son los gastos erogados, mediante reembolso, pago directo o pago mixto como consecuencia de algún accidente y/o enfermedad cubiertos por la presente póliza y que rebasan el deducible contratado, especificado en la carátula y/o endosos de la presente póliza y/o certificado individual. 14. Honorarios Médicos: Es aquélla remuneración que obtiene el profesionista médico legalmente autorizado para ejercer su profesión, por los servicios que presta al Asegurado y que participa de manera activa y directa en su recuperación. 15. Hospital o Sanatorio: Institución legalmente autorizada para la atención médica y/o quirúrgica de enfermos o accidentados. 16. Hospitalización: Para efectos de esta póliza, es la estancia continua en un hospital o sanatorio, siempre y cuando ésta sea justificada y comprobable para la enfermedad o accidente cubierto, a partir del momento en que el Asegurado ingrese como paciente interno (hospitalizado). 17. LA ASEGURADORA : MetLife México, S.A. 18. Nivel de Tabla de I. Q.: Es la suma asegurada máxima contratada, especificada en la carátula y/o endosos de la presente póliza, así como en el correspondiente certificado individual, para intervenciones quirúrgicas. 19. Padecimientos Preexistentes: Es aquella alteración de la salud: a) Cuyos Síntomas y/o signos se hayan manifestado con anterioridad a la vigencia de la póliza, y /o b) Que se haya integrado un diagnóstico médico previo al inicio de vigencia, y/o c) Cuyos síntomas y/o signos sean aparentes a la vista o que no hayan podido pasar desapercibidos, y/o d) Por la cual se haya erogado algún gasto para su tratamiento, antes del inicio de la vigencia de la póliza. El criterio que se tomará para considerar los supuestos de los incisos a) y c), será la existencia de un dictamen médico, en el cual se haga constar que la enfermedad o el [6]

11 padecimiento tuvo sus primeras manifestaciones antes del inicio de vigencia de la póliza con respecto a cada asegurado. El reclamante podrá optar en caso de que le sea notificada la improcedencia de su reclamación por parte de LA ASEGURADORA, en acudir ante un arbitraje privado previo acuerdo entre ambas partes. LA ASEGURADORA acepta que si el reclamante acude a esta instancia se someta a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje, el mismo vinculará al reclamante y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia. El procedimiento del arbitraje estará establecido por el árbitro, y las partes en el momento de acudir a él deberán firmar el convenio arbitral. El laudo que emita, vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por LA ASEGURADORA. Para fines de esta póliza las enfermedades y/o malformaciones congénitas no se consideran preexistentes. 20. Pago Directo: Sistema mediante el cual LA ASEGURADORA liquidará directamente al prestador de servicios los gastos realizados por el Asegurado, como consecuencia de algún accidente o enfermedad cubierto por la presente póliza. Para efecto del pago directo, se requiere ser atendido en la Red Médica; que los servicios respectivos sean coordinados a través de LA ASEGURADORA ; que el Asegurado cuente con su tarjeta de identificación; y, que la póliza no se encuentre con adeudo de primas. Tratándose de ascendientes del Asegurado Titular, este sistema sólo opera mediante el procedimiento de Programación de Intervenciones Quirúrgicas y/o Tratamientos. 21. Pago Mixto: Sistema de pago mediante el cual LA ASEGURADORA liquidará al Asegurado los gastos erogados como consecuencia de algún accidente o enfermedad cubierto por esta póliza mediante los Sistemas de Pago Directo y Reembolso. 22. Período al Descubierto: Es el lapso en el cual la prima del seguro no está pagada. Inicia a partir de la hora en que finaliza el período de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fracción pactada. No procederá el pago de reclamaciones por enfermedades y/o accidentes cubiertos, cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado durante este período. 23. Período de Espera: [7]

12 Es el tiempo que debe transcurrir de vigencia continua de cobertura para cada Asegurado mediante esta póliza, para que se puedan cubrir ciertas enfermedades. Si el Asegurado recurre a los servicios de la Red Médica, es decir; se utilice simultáneamente hospital de convenio y médico de convenio, en hospitalizaciones mayores a 24 horas, ó a través del sistema de cirugía programadas con hospital de convenio y médico de convenio, se puede eliminar el período de espera en las enfermedades que así se señalen en el apartado 5. ENFERMEDADES Y TRATAMIENTOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA de las CONDICIONES GENERALES, de esta póliza. 24. Período de Gracia: Es el lapso de treinta días naturales, contado a partir del inicio de vigencia de la presente póliza o del recibo con que cuenta EL CONTRATANTE para que se pague la prima o cada una de las fracciones pactadas de la misma. En este período no se otorgará el servicio de Pago Directo, operando en su caso el Sistema de Reembolso, una vez que la prima ha sido pagada. 25. Red Médica: Se integra por los médicos, hospitales o sanatorios, farmacias, laboratorios clínicos, gabinetes, centros de rehabilitación, entre otros, que prestan servicios bajo convenio con LA ASEGURADORA y que son coordinados por ella. 26. Reembolso: Sistema de pago que consiste en que los gastos realizados como consecuencia de algún accidente o enfermedad cubierto por esta póliza, liquidados por el Asegurado directamente al prestador de servicios o con quien LA ASEGURADORA no tenga convenio de pago directo, o que no se pueda establecer el pago directo y que posteriormente ésta reintegrará, los que procedan en los términos de la presente póliza, al propio Asegurado descontando el deducible y coaseguro correspondientes. El monto máximo susceptible de reembolso de los gastos médicos cubiertos por esta póliza, no podrá exceder del estipulado entre LA ASEGURADORA y los médicos, hospitales o sanatorios, farmacias, laboratorios clínicos y de gabinete de la Red Médica, para servicios de la misma especialidad o categoría, de acuerdo al Gasto Usual y Acostumbrado. 27. Suma Asegurada: Es la cantidad máxima de responsabilidad que tiene LA ASEGURADORA por cada Asegurado a consecuencia de cada enfermedad o accidente cubierto. Dicho monto se determinará multiplicando el número de salarios indicado en la carátula y/o coberturas adicionales y/o endosos de la presente póliza, por el Salario Mínimo General [8]

13 Mensual vigente en el Distrito Federal (SMGMVDF) al momento en que es efectuado el primer gasto de cada enfermedad o accidente. Por cada gasto reclamado por una misma enfermedad o accidente, la suma asegurada irá disminuyendo en la misma proporción, de tal manera que los gastos pagados por esa misma enfermedad o accidente y nunca rebasarán la suma asegurada contratada; por lo que no se reinstalará para el mismo padecimiento y sus complicaciones. 28. Tabla de Intervenciones Quirúrgicas (TABLA DE I.Q.): Relación de intervenciones quirúrgicas donde se indica el porcentaje y el monto estipulado para cada uno de los procedimientos Médicos y Quirúrgicos que se aplicará al nivel de tabla contratado, para determinar el importe máximo cubierto para cada una de ellas, incluye las visitas y consultas post-operatorias, por lo que no se cubrirán gastos adicionales por estos conceptos. 29. Tarjeta de Identificación: Tarjeta de cada Asegurado, expedida por LA ASEGURADORA en la fecha de alta al seguro. 30. Trasplante: Es el procedimiento médicamente necesario durante el cual: a) Uno o más órganos de un donante (vivo o fallecido), es transferido quirúrgicamente a una persona denominada el receptor. b) El tejido proveniente del donante (vivo o fallecido); o del mismo receptor, es transferido quirúrgicamente al receptor ó a un área corporal diferente del mismo receptor. 31. Catástrofe: Se refiere a un suceso fatídico que altera el orden regular de las cosas. La catástrofe es un hecho natural o provocada por el ser humano, que afecta negativamente a la vida, al sustento o a la industria y desemboca con frecuencia en cambios permanentes en las sociedades humanas, en los ecosistemas y en el medio ambiente. [9]

14 3. COBERTURA BÁSICA LA ASEGURADORA protege a cada Asegurado durante la vigencia de esta póliza y/o endosos de acuerdo con las Condiciones Generales, Cláusulas Generales y suma asegurada, deducible y coaseguro estipulados en cada certificado individual, si a consecuencia directa de una enfermedad o accidente cubierto el Asegurado incurre en los gastos que se mencionan en la presente póliza. 4. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS Se entenderá por Gastos Médicos Cubiertos, aquéllos en los que incurra el Asegurado dentro de la República Mexicana, por servicios materiales y/o tratamientos médicos requeridos para la atención de cualquier accidente cubierto o enfermedad cubierta prescritos por un médico cirujano legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión, necesarios para el diagnóstico y/o tratamiento acordes con el gasto usual y acostumbrado en el lugar donde se proporcionen y sujetos a lo establecido en la presente póliza y/o endosos que se agreguen a la misma. Los Gastos Médicos Cubiertos por la presente póliza son los siguientes: 1. Gastos de hospital o sanatorio, representados por el costo de habitación en un cuarto privado estándar con baño y alimentos de la persona hospitalizada. 2. Costo de la cama extra para un acompañante durante el tiempo que el Asegurado se encuentre internado en el hospital o sanatorio. 3. Medicamentos necesarios para el tratamiento de los padecimientos cubiertos y complementos alimenticios indicados por receta medica para los tratamientos de enfermedades catastróficas (cáncer, lupus, enfermedades cardiacas y enfermedades cerebrales), que se adquieran dentro o fuera del hospital, sin rebasar todos los gastos en su conjunto la suma asegurada, en el entendido de que los que se adquieran en hospitales que no pertenezcan a la red o fuera de estos, deberán ser sustentados con la receta médica, del médico tratante, siempre y cuando sean originados por un gasto médico cubierto y rebase el deducible contratado y se anexe comprobante o ticket fiscal de la farmacia con la receta. Dicho comprobante o ticket deberá cumplir con los requisitos fiscales aplicables. 4. Honorarios Médicos por Intervención Quirúrgica. Es el valor monetario de los servicios médicos que la Institución ha fijado para el pago de intervenciones quirúrgicas o [10]

15 médicas por cada Evento cubierto y que se cubrirán de acuerdo al Gasto Usual y Acostumbrado. 4.1 Honorarios por consultas médicas, hasta el límite máximo de $ (ochocientos pesos 00/100 M.N.) por consulta cuantas veces el padecimiento lo requiera. 4.2 Las consultas o visitas médicas post-operatorias y las que formen parte de un tratamiento medico, quedarán comprendidas en los honorarios médicos por Intervención Quirúrgica por lo que no se cubrirán gastos adicionales por estos conceptos. 4.3 Los honorarios de ayudantes e instrumentistas, en su conjunto, se cubrirán hasta por el 30% (treinta por ciento) del total pagado por concepto de honorarios del Cirujano, cubriendo con el 20% (veinte por ciento) al primer ayudante, en caso estrictamente necesario con el 10% (diez por ciento) al segundo ayudante y/o al instrumentista. 4.4 Los honorarios del anestesista se cubrirán hasta el 30% (treinta por ciento) del total pagado por concepto de honorarios del Cirujano. El total para estos conceptos, será lo máximo a pagar por LA ASEGURADORA, por honorarios médicos por intervención quirúrgica. 5. Honorarios de enfermeras legalmente autorizadas para el ejercicio de su profesión que participen de manera activa y directa en la curación y/o en la recuperación del asegurado, en hospitales o sanatorios y que bajo prescripción médica sea necesaria para la recuperación de la salud del paciente. Honorarios de enfermeras fuera del hospital para la recuperación de la salud del paciente por convalecencia domiciliaria, tres turnos al día, con límite máximo de 30 días naturales para enfermedades catastróficas y 15 días naturales para cirugías y fractura de cadera, prótesis de cadera y cirugía bilateral de rodilla. 6. Sala de operaciones, recuperación y de curaciones. 7. Equipo de anestesia. 8. Transfusiones, los insumos para transfusión de sangre, plasma u otros derivados sanguíneos aplicación de plasma, sueros y otras sustancias semejantes, indispensables para el tratamiento de una enfermedad y/o accidente cubierto. Se cubren las pruebas cruzadas de los donadores definitivos. Solo por unidad aplicada al asegurado. (Pruebas de compatibilidad, bolsa cuádruple, estudio completo de la sangre del donador, excluyéndose, estudio muestra piloto). [11]

16 9. Gastos por consumo de oxigeno. 10. Gastos originados por la estancia del Asegurado en terapia intensiva y/o intermedia y/o unidad de cuidados coronarios. 11. Gastos de estudios de gabinete, laboratorio y medicinas postoperatorias, análisis clínicos, rayos x, isótopos radiactivos, electrocardiogramas, encefalografías, resonancia magnética nuclear y tomografía axial computarizada, y cualquier otro estudio necesario para el tratamiento de una enfermedad, accidente o intervención quirúrgica por padecimientos cubiertos. 12. Compra o renta de aparatos ortopédicos y/o prótesis, así como pulmón artificial y/o dispositivo mecánico cardiaco artificial (marcapasos), que se prescriban por el médico tratante a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto los cuales quedarán cubiertos, hasta el gasto usual y acostumbrado, siempre y cuando sean requeridos por primera vez en la vida del asegurado, previa valoración y autorización de LA ASEGURADORA. Prótesis hasta por el 10% de la suma asegurada y se cubrirán siempre y cuando se presenten radiografías y/o estudios donde se haga constar el padecimiento o un daño sufrido a consecuencia de un accidente y/o enfermedad. 13. Gastos vía rembolso por concepto de ambulancia, terrestre o aérea, dentro de la República Mexicana, en caso estrictamente necesario y por indicación del médico tratante, para trasladar al asegurado al centro hospitalario más cercano y/o adecuado. El servicio de transportación en ambulancia aérea se proporcionará en los términos siguientes: Traslado del asegurado cuando se presente una emergencia médica originada por una enfermedad o accidente cubierto por la presente póliza y que por prescripción médica se considere estrictamente necesario por no poder ser atendido en el lugar en que ocurrió ésta. Este servicio de ambulancia es complementario a cualquier otro que sea necesario para que el paciente pueda llegar al centro hospitalario. Para ambulancia aérea no aplica coaseguro. 14. Gastos de tratamientos como terapias físicas, radioactiva y fisioterapia, en todos los casos. Cualquier otro aparato u objeto estará cubierto sin restricción alguna siempre y cuando sea descrita por el medico tratante, ya sea por enfermedad o a consecuencia de un accidente. LA ASEGURADORA se obliga a proporcionarlos al titular y/o [12]

17 dependientes económicos registrados en la póliza de seguros. La cobertura de terapías físicas, únicamente se otorga si el asegurado presenta informe del médico especialista y estudios que corroboren la enfermedad que está reclamando. 15. Tratamientos médicos o quirúrgicos de carácter reconstructivo, no estético, que resulten indispensables a consecuencia de un accidente o enfermedad (cáncer) hasta por el 20% de la suma asegurada, cubierto por esta póliza. Las reclamaciones por eventos relacionados con esta cobertura deberán venir acompañadas del diagnostico clínico, estudios de laboratorio y/o gabinete, radiografías, una segunda valoración por un médico designado por LA ASEGURADORA o cualquier otro estudio relacionada con el padecimiento. 16. Tratamientos dentales, alveolares. Gingivales o maxilares, que sean indispensables a consecuencia de un accidente cubierto, siempre y cuando se presenten radiografías donde se haga constar el daño sufrido a consecuencia del accidente. Queda excluida la reposición de prótesis existentes a la fecha de inicio de vigencia del respectivo certificado individual de la presente póliza, cualquiera que sea la naturaleza y/o causa de la reposición. 17. Tratamiento psiquiátrico que a juicio de su médico tratante y a continuación del diagnóstico por parte de un médico psiquiatra, a consecuencia de alguno de los siguientes eventos siempre y cuando ocurran dentro del período de cobertura del asegurado: A. Haber sufrido algún accidente cubierto por las condiciones de la póliza. B. Habérsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades terminales: Cáncer Accidente vascular cerebral, Infarto del miocardio, Insuficiencia renal, o Intervención quirúrgica por enfermedad de las arterias coronarias. C. Mediante la comprobación que bajo violencia se haya sufrido cualquiera de los siguientes eventos: Asalto, Secuestro, o Violación [13]

18 Este inciso procederá siempre y cuando se presente copia certificada del acta levantada ante el ministerio público o el diagnóstico del médico tratante comprobando que sufrió alguno de los eventos antes mencionados. Las coberturas amparadas por esta cláusula son: Honorarios del médico psiquiatra por un máximo de 14 consultas durante un año a partir de la fecha de la primera consulta, a razón de 0.25 SMGMVDF. máximo por consulta. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un año a partir de la fecha de la primera consulta psiquiátrica. Esta cobertura sólo se brindará en la República Mexicana y se aplicará con el deducible establecido en la carátula de la póliza y/o certificado correspondiente. Quedan excluidos de los beneficios de esta cláusula: La ansiedad y/o depresión, a menos que se derive de una enfermedad o accidente cubierto. Los padecimientos preexistentes. Los complementos posteriores al término de la vigencia arriba señalada. Los honorarios del médico psiquiatra que no pertenezca a la red Médica y de los medicamentos que prescriba, cuando no cuente en acreditación de la especialidad de Psiquiatría de Enlace o carezca de acreditación vigente del Consejo Mexicano de Psiquiatría. Los diversos trastornos incluidos en esta cobertura no serán válidos para diagnosticar otros padecimientos. Esta cobertura deja sin efecto el numeral 29 (veintinueve) del apartado 6. EXCLUSIONES de las CONDICIONES GENERALES de la póliza, siempre y cuando sea lo específicamente detallado en esta cobertura de tratamiento Psiquiátrico. 18. En cirugía de transplantes orgánicos, los gastos amparados del donante serán exclusivamente los relacionados con las pruebas de compatibilidad, los inherentes al acto quirúrgico para la extracción del órgano y los gastos de recuperación intrahospitalaria inmediatos a dicho acto quirúrgico. 19. Se incluye cualquier medio de transporte que utilicen los asegurados. [14]

19 5. ENFERMEDADES Y TRATAMIENTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA Se eliminan los periodos de espera para aquellos padecimientos señalados en las condiciones generales de la póliza, excepto SIDA, el que deberá contar con al menos cuatro años de aseguramiento continuo, así como aquellas coberturas que expresamente indican un período de espera. 1. Estarán cubiertos los gastos resultantes de los tratamientos médicos y/o quirúrgicos siguientes derivados de una enfermedad o accidente a) Padecimientos ginecológicos. b) Padecimientos cardíacos c) Insuficiencia venosa y várices de miembros inferiores. d) Padecimientos del piso perineal. Nariz y/o senos paranasales con deducible de 1.5 S.M.G.M.V.D.F. Y coaseguro del 10%, eliminándose automáticamente si se utiliza hospital y médico de red, siempre y cuando el primer gasto ocurra dentro de los primeros noventa días posteriores a la fecha del accidente. En caso de enfermedad y/o accidente las operaciones de nariz y/o senos paranasales estarán cubiertas siempre y cuando no se trate de cirugía estética. La reclamación será procedente solo si se presenta la tomografía y/o radiografía realizada con anterioridad a la intervención quirúrgica, así como fotografías anteriores y posteriores al procedimiento. En caso de enfermedad el asegurado deberá participar con el deducible especificado en la caratula y coaseguro de 10%. e) Endometriosis. f) Padecimientos de glándulas mamarias. g) Hemorroides, fístulas y fisuras rectales o prolapsos del recto. h) Amigdalitis y adenoiditis. i) Hernias (incluyendo de disco), eventraciones. j) Padecimientos renales, incluso cálculos k) Tratamientos de cáncer y lupus. l) Se cubrirá un caso de SIDA durante la vigencia del contrato, hasta por el límite de $100, (Cien Mil Pesos 00/100 M.N.). [15]

20 2. Padecimientos congénitos de los recién nacidos durante la vigencia de la póliza, desde el momento en que se solicite su inclusión. Se cubrirán padecimientos congénitos siempre y cuando se haya notificado a LA ASEGURADORA sobre el nacimiento, dentro de los 30 días naturales siguientes a su acontecimiento y la madre tenga cuando menos diez meses de cobertura continua en la vigencia de la póliza al momento del nacimiento. Los padecimientos congénitos o nacimientos prematuros a consecuencia de alcoholismo y/o drogadicción de los padres del recién nacido, quedan excluidos. 3. Se cubrirán todas las cesáreas sin restricciones con cobertura de hasta $35, (Treinta y Cinco Mil Pesos 00/100 M.N.), sin deducible ni coaseguro, si se utilizan hospital y médico de la red para todas las aseguradas tanto titulares como dependientes del cónyuge o hijas dependientes del titular, siempre y cuando la operación cesárea ocurra después de10 meses de la fecha en la que se haya dado de alta en la póliza del respectivo certificado individual de la póliza de cada asegurada y quedarán cubiertos los gastos del recién nacido sano dentro de la suma asegurada para cesárea. Gastos correspondientes únicamente a hospitalización y honorarios médicos inherentes a la cesárea. Se cubrirá a la asegurada titular o a la cónyuge del asegurado titular, cuya edad se ubique entre los 18 y 45 años; así como a las hijas cuya edad se ubique entre los 18 y 25 años, en el entendido de que no quedarán protegidas la madre de la asegurada titular o del asegurado titular. Entendiéndose como operación cesárea aquella que sea prescrita por un médico legalmente autorizado para ejercer su profesión y que sea necesaria para resolver un embarazo que ponga en peligro la vida del niño o de la madre. Aplica deducible y coaseguro en caso de atenderse fuera de la red. 4. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos por las complicaciones del embarazo y del parto de la titular, cónyuge del asegurado y de las hijas dependientes, con el 20% de la suma asegurada, sin deducible ni coaseguro. Intervenciones quirúrgicas realizadas con motivo de embarazo extrauterino. Estados de fiebre puerperal, mola hidatiforme (embarazo molar). Estados de eclampsia y toxicosis gravídica, preclampsia, placenta previa. Cualquier tratamiento necesario en caso de aborto derivado de una complicación del embarazo. Atención de las siguientes complicaciones del parto: erosión cervical, inserción de la velamentosa del cordón umbilical, laceración del canal del parto, polihidramnios y [16]

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