PÓLIZA DE SALUD COMPLEMENTARIA PARA EMPLEADOS, FAMILIARES Y JUBILADOS DEL EXCMO. AYTO. DE SEVILLA CON MAPFRE CAJA SALUD

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1 PÓLIZA DE SALUD COMPLEMENTARIA PARA EMPLEADOS, FAMILIARES Y JUBILADOS DEL EXCMO. AYTO. DE SEVILLA CON MAPFRE CAJA SALUD RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS MÁS FRECUENTES QUÉ TIPO DE COBERTURA TENDRÉ CON ESTA PÓLIZA? Es un seguro de asistencia sanitaria que garantiza una atención sanitaria completa, derivada de enfermedad o accidentes comunes, así como asistencia derivada de accidentes de trabajo y enfermedad profesional, a través de un amplio cuadro médico que cuenta con cerca de facultativos profesionales de la sanidad y 400 centros médicos y una amplia red de hospitales concertados. QUÉ ASISTENCIA ME GARANTIZA? Asistencia médica totalmente personalizada, sin listas de espera, con la más amplia cobertura en asistencia primaria y especializada, medios de diagnóstico, hospitalización y medicina preventiva; pudiendo elegir libremente entre todos los servicios concertados que figuran en la guía medica asistencial que Mapfre Caja Salud ofrece a nivel nacional. Sin aplicar copago por prestación de servicio CÓMO PUEDO CONTRATAR LA PÓLIZA? Para funcionarios y empleados actuales es el Ayuntamiento de Sevilla quién directamente se ha ocupado de dar el alta como asegurado, no deben realizar ninguna gestión, y recibirán la documentación con la tarjeta, cuadro médico y catálogo de servicios en el mes de diciembre de Para familiares de titulares con póliza tipo MUFACE (cónyuges e hijos): En caso de que el funcionario tenga cobertura MUFACE y específicamente para los beneficiarios que convivan, dependan y no tengan derecho a otra prestación sanitaria de igual o similar alcance a la del Régimen General de Seguridad Social, es el propio Página 1 de 25

2 Ayuntamiento de Sevilla, a través del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria, quien tramita el alta. Para el resto de familiares, si así lo desean, podrán adherirse en las ventajosas condiciones ofrecidas para la póliza complementaria de salud, debiendo dirigirse, de forma personalizada a los puntos establecidos a tal efecto por el Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria. Para familiares del resto de empleados municipales, en caso de que sus familiares quieran adherirse a la póliza en condiciones ventajosas ofrecidas al colectivo, deberán rellenar el boletín de adhesión a la póliza en los puntos de atención que el Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria ha dispuesto para ello. DÓNDE PUEDO CONTRATAR LA PÓLIZA? Para familiares de empleados municipales del Excmo. Ayto. de Sevilla: Torre Mapfre Ronda de los Tejares s/n Planta Baja 41010Sevilla Tlfs y Fax E Mail: zanocfaperapfre.com Para Jubilados del Excmo. Ayto. de Sevilla: Aon Gil y Carvajal Avda. de la Constitución, 24-4ª planta (frente a la catedral) Sevilla Tlf Fax QUÉ DOCUMENTACIÓN DEBO PRESENTAR PARA CONTRATAR LA PÓLIZA? Fotocopia del DNI del titular y de los asegurados y cumplimentar el boletín de adhesión a la póliza. QUÉ FAMILIARES PUEDEN CONTRATAR LA PÓLIZA? Página 2 de 25

3 Para la póliza complementaria de beneficiarios y familiares: Cónyuge o pareja de hecho, descendientes o ascendientes que convivan con el titular y huérfanos de jubilados. Para la póliza tipo MUFACE, será el ayuntamiento quién determine el derecho a la prestación, atendiendo a la situación actual de alta o baja en seguridad social de esos beneficiarios y será el propio Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria quien comunique las altas y bajas, según las circunstancias específicas de cada caso y tras requerir la documentación necesaria para la acreditación como beneficiarios. CUÁL SERÁ EL COSTE DE LA PÓLIZA PARA LOS FAMILIARES QUE QUIERAN ADHERIRSE A LA PÓLIZA COMPLEMENTARIA QUE OFRECE MAPFRE CAJA SALUD? Hasta 65 años: 31,80 euros por persona y mes Mayores de 65 años: 63,61 euros por persona y mes CUÁL SERÁ EL COSTE PARA LOS JUBILADOS DEL AYUNTAMIENTO, SUS CÓNYUGES Y OTROS POSIBLES BENEFICIARIOS? Hasta 65 años: 31,80 euros por persona y mes Mayores de 65 años: 63,61 euros por persona y mes CÓMO PUEDO PAGAR LA PÓLIZA? A través de recibos mensuales, trimestrales, semestrales o anuales. CUÁLES SON LAS CONDICIONES DE ADHESIÓN A LA PÓLIZA PARA FAMILIARES DE EMPLEADOS O JUBILADOS DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE SEVILLA? Durante el período promocional (mes de diciembre 2008 y enero 2009): Sin declaración de salud previa Sin carencias Se asumen todas las preexistencias Página 3 de 25

4 SE DISPONDRÁ DE LA ASISTENCIA DE LOS MISMOS FACULTATIVOS DEL INSTITUTO MUNICIPAL DE ASISTENCIA SANITARIA? Sí, se dispondrá la asistencia de todos aquellos facultativos que voluntariamente hayan querido adherirse al cuadro médico de Mapfre Caja Salud, ya que se ha dado la oportunidad a todos ellos para incluirse dentro del catálogo de servicios de esta entidad. QUÉ CLÍNICAS SE ENCUENTRAN INCLUIDAS EN LA COBERTURA DE LA PÓLIZA? Todas las que aparecen en el cuadro médico nacional, y en concreto en Sevilla Capital: Clínica Sagrado Corazón, Clínica de Fátima, Clínica Esperanza de Triana (Hospital Infanta Luisa), Hospital Victoria Eugenia (Cruz Roja de Capuchinos), Hospital NISA Sevilla-Aljarafe, Clínica Santa Isabel y Clínica de Ntra. Sra. de Aranzazu. QUÉ FECHA DE EFECTO TIENE LA PÓLIZA; CUÁNDO PODRÍA EMPEZAR A DISFRUTAR DE LA COBERTURA? A partir del 1 de enero de 2009 siempre y cuando el boletín de adhesión se haya cumplimentado y enviado a Mapfre Caja Salud antes de este día. EN CASO DE JUBILADOS, ES OBLIGATORIO INCLUIR AL CÓNYUGE EN LA PÓLIZA? La inclusión tanto del jubilado como de sus beneficiarios es voluntaria, si bien para beneficiarse de las condiciones especiales de esta póliza, deberán darse de alta antes del 31/01/2009. QUÉ SUCEDE EN CASO DE QUE UN FUNCIONARIO SE JUBILE, PODRÁ SEGUIR DISFRUTANDO DE LA PÓLIZA DE ASISTENCIA SANITARIA DE MAPFRE-CAJA SALUD? Sí, podrá seguir disfrutando del servicio adhiriéndose a la póliza de jubilados para lo que tendrá un mes de plazo para no aplicar carencias y que la compañía asuma todas las preexistencias. Página 4 de 25

5 QUÉ POSIBILIDAD TIENE EL CÓNYUGE Y LOS FAMILIARES DE UN JUBILADO FALLECIDO PARA ADHERIRSE A LA PÓLIZA? Es posible adherirse a la póliza, ya que el Excmo. Ayuntamiento quiere dar esta posibilidad a los familiares del antiguo empleado. QUÉ PRESTACIONES REQUIEREN AUTORIZACIÓN? Pruebas especiales Ingresos hospitalarios Intervenciones quirúrgicas DÓNDE PUEDO OBTENER UNA AUTORIZACIÓN? A través del servicio de autorizaciones telefónicas de Mapfre Caja Salud, llamando al donde aportando la documentación de la prescripción o los informes médicos correspondientes le informarán pormenorizadamente de la operativa de autorización en cada caso. Página 5 de 25

6 AMPLIACIÓN MAPFRE A LA PÓLIZA COMPLEMENTARIA DE SALUD MAPFRE CAJA SALUD presentará a los beneficiarios de esta póliza (empleados municipales en activo, excluidos los anteriores a la fecha de entrada en vigor del RD 480/93 de 2 de abril, personal directivo y cargos políticos electos, y miembros de la Junta de Gobierno no concejales mientras dure su relación con el Ayuntamiento de Sevilla), a través de sus profesionales sanitarios y centros médicos y hospitalarios concertados, las coberturas descritas en el capítulo 3 del Pliego de Prescripciones Técnicas del concurso (Anexo II), conforme a lo establecido en el Condicionado General de la Póliza Caja Salud Familiar y su Anexo. Entre las prestaciones garantizadas se destacan a continuación aquellas que suponen mejora de las condiciones establecidas en el Pliego de Prescripciones Técnicas y que destacan la oferta de MAPFRE CAJA SALUD, bien por tratarse de servicios que no ofertan habitualmente otras compañías, o bien por constituir en su conjunto la oferta más completa de salud. SERVICIOS DESTACADOS EN ESPECIALIDADES En Cardiología: rehabilitación cardíaca + Programa de medicina preventiva y rehabilitadota. Este servicio, que otras compañías garantizan únicamente para infartos agudos de miocardio, MAPFRE garantiza para cualquier dolencia o afección cardíaca. En Cirugía Torácica: simpatectomía por hiperidrosis (tratamiento de la sudoración patológica). En Ginecología y Obstetricia: amniocentesis, triple-screening, biopsia de corion y eba-screening, técnicas de reciente implantación como la biopsia extereotáxica digital de mama (para tumores no palpables), programas de medicina preventiva (detección precoz del cáncer de mama y del cáncer ginecológico), diagnóstico de esterilidad y reproducción asistida. Página 6 de 25

7 En Oftalmología: láser quirúrgico, salvo la corrección de los defectos de refracción visual, que se prestará con franquicia. En Urología: diagnóstico de infertilidad y esterilidad masculina y técnicas quirúrgicas de reciente implantación como Prostatectomía y Nefrectomía laparoscópica. En Otorrinolaringología: septoplastia y turbinoplastia, amigdalectomía, uvulofaringoplastia (técnicas propias de la denominada Cirugía del roncador ), cirugía de cornetes por radiofrecuencia y programa de detección precoz de la sordera en niños. En Especialidades Quirúrgicas: cirugía por vía endoscópica, laparoscópica y láser, que permiten un mejor posoperatorio respecto a la técnica convencional, acortando el periodo de hospitalización. En Oncología radioterápica: tratamientos con buenos resultados que evitan en muchas ocasiones cirugías muy agresivas (radioterapia de intensidad modulada y braquiterapia con semillas) En Diagnóstico por la imagen: pruebas radiológicas necesarias en patologías concretas que permiten obtener muy buena información, como el TAC multicorte para coronariopatías o la Colangiorresonancia para patologías de vías biliares (colangiorresonancia, ecografía endoanal, TAC Multicorte, Resonancia Funcional Cerebral=Espectroscopia Cerebral, Resonancia Cardíaca, Telemetría). En Nefrología: diálisis en procesos agudos y crónicos. Técnicas novedosas de reciente aparición: Dermatoscopia digital (estudio de las lesiones pigmentadas de la piel) Cifoplastia (relleno de fracturas vertebrales con excelentes resultados) Recuento endotelial de células (valora la córnea tras cirugías oculares) Página 7 de 25

8 Hospitalización en Unidades Especiales de Lesionados Raquimedulares: hasta 60 días. Otros: Toxina botulínica (en caso de parálisis musculares). Se incluye la asistencia sanitaria producida por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Ambulancias: urbanas e interurbanas, sin límite de kilometraje. Garantiza una completa gama de servicios odontoestomatológicos básicos sin coste alguno y otros servicios más específicos con un coste más económico del habitual. Programa de salud bucodental infantil para menores de 15 años, para quienes todos los actos, excepto ortodoncia, son gratuitos. Programas de Medicina Preventiva y Rehabilitación. Programa de Planificación Familiar: incluye vasectomía, ligadura de trompas y técnicas de implantación de DIU, incluido el coste del mismo. Preparación al parto: incluye técnicas respiratorias y de relajación, gimnasia prenatal y psicoterapia de grupo. Programa del Niño Sano (hasta 15 años): exploración neonatal y detección precoz de anomalías, exámenes periódicos para el control de la nutrición y el desarrollo psicofísico del niño, vacunaciones del calendario oficial, promoción y educación para la salud infantil. Diagnóstico precoz de enfermedades de la mama: incluye ecografía mamaria y mamografía. Diagnóstico precoz de enfermedades ginecológicas: incluye colposcopia y citología, ecografía ginecológica y analítica específica. Diagnóstico precoz de enfermedades coronarias: incluye ECG, prueba de esfuerzo y analítica específica. Página 8 de 25

9 Diagnóstico precoz de enfermedades de próstata: incluye ecografía urológica y analítica específica. Diagnóstico precoz de diabetes. Seguimiento del enfermo diabético y de la diabetes gestacional: incluye ECG, fondo de ojo y analítica específica. Diagnóstico precoz de glaucoma: incluye examen de agudeza visual y nervio óptico, con toma de tensión intraocular y examen con lámpara de hendidura de segmento anterior del ojo. Diagnóstico precoz de sordera en niños, y su tratamiento: incluye otoemisiones acústicas y potenciales evocados auditivos de tronco cerebral. Para casos de sordera bilateral, cobertura de gastos de: Implante coclear, hasta por asegurado. Audífonos, hasta por cada oído. Logopedia, hasta 20 sesiones anuales. Rehabilitación cardíaca: para enfermos coronarios y posoperados de afecciones cardíacas. Incluye ergometría de control y hasta 30 sesiones de rehabilitación por paciente, con ejercicios físicos bajo control y monitorización cardiológica. Trasplantes de órganos: incluye la asistencia médico-quirúrgica para los trasplantes de córnea, corazón, hígado, riñón, pulmón, páncreas y médula ósea, a realizar por el equipo médico y en el centro hospitalario que designe MAPFRE CAJA SALUD. Excluye la gestión y gastos para la obtención del órgano a trasplantar o injerto. Reproducción asistida: con técnicas de inseminación artificial y fecundación in Vitro. Incluye dos intentos de inseminación artificial y un intento de fecundación in Vitro, así como la aplicación de técnicas ICSY con la franquicia a cargo del asegurado. Podología: comprende los tratamientos de la patología del pie, en lo referente a tumores superficiales benignos y las patologías de la uña, por profesionales de enfermería con la especialidad de podología. Incluye 4 sesiones de quiropodia al Página 9 de 25

10 año y, sin limitación de sesiones, el tratamiento quirúrgico de la uña incarnata y el tratamiento podológico del papiloma. Cirugía de la miopía, hipermetropía y del astigmatismo. Segundo diagnóstico: interconsulta clínica, a realizar a instancias del facultativo especialista de MAPFRE CAJA SALUD responsable asistencial del tratamiento médico o quirúrgico del asegurado, a través de la aseguradora, con otro especialista o centro hospitalario a nivel mundial, con el fin de confirmar un diagnóstico o diferentes alternativas terapéuticas de una enfermedad relevante. Acceso a la Red Hospitalaria en Estados Unidos de América: incluye las gestiones necesarias para el tratamiento del asegurado en régimen hospitalario en EE.UU, con acceso a una amplia red seleccionada por MAPFRE CAJA SALUD en ese país, así como el 60 % de los gastos médicos y hospitalarios que se originen en dicho tratamiento, si como consecuencia de la garantía del Segundo Diagnóstico se desprendiera la necesidad de que el asegurado se someta al mismo. Tratamiento de Psicoterapia Breve o Terapia Focal: incluye la consulta con el psicólogo y tratamiento de psicoterapia, prescritos, con informe médico justificativo del tratamiento, por psiquiatra del Cuadro Asistencia de MAPFRE CAJA SALUD. Asistencia Urgente en el Extranjero: en caso de enfermedad o accidente sobrevenidos durante los desplazamientos temporales del asegurado en el extranjero, por periodos no superiores a 90 días consecutivos. Extracción y conservación de células madre del cordón umbilical: incluye la extracción y análisis conservación con franquicias reducidas a cargo del asegurado y la conservación con cargo a MAPFRE CAJA SALUD. Seguro de accidentes personales gratuito: Todos los asegurados no incapacitados de la póliza colectiva complementaria de salud del Excmo. Ayuntamiento de Sevilla con edades comprendidas entre 15 y 64 años, ambos Página 10 de 25

11 inclusive, estarán amparados por un seguro de accidentes personales que les garantiza el pago a sus beneficiarios de un capital de en caso de fallecimiento accidental. Los asegurados de edades no comprendidas en el tramo señalado y los incapacitados quedan excluidos de la cobertura por imperativo legal. Línea telefónica de orientación médica 24 horas, todos los días del año. Acceso directo a un cualificado equipo médico de MAPFRE CAJA SALUD. Apoyo y orientación a los asegurados para la toma de decisiones relativas a sus salud. Información médica referente a enfermedades, tratamientos y prevención de la salud. Información sobre interacciones y utilización de medicamentos. Asesoramiento en la comprensión de informes de laboratorio, terminología médica, evaluación de informes y diagnósticos. Asesoramiento respecto al centro y/o especialista de la Guía de Servicios de MAPFRE CAJA SALUD más indicado para la resolución de su problema de salud. Derivación a servicios de urgencias si el caso así lo aconseja. Hospitalización: sin limitación de estancia, salvo hospitalización psiquiátrica (máximo 60 días por asegurado y año) y Unidades Especiales de Lesionados Raquimedulares, limitada a un máximo de 60 días por asegurado. Departamento de calidad asistencial propio, cuyas funciones principales son: Control de la asistencia a asegurados. Atención de quejas y reclamaciones. Control de la calidad de los servicios asistenciales. Actualización y adecuación del cuadro médico a las necesidades asistenciales de nuestros asegurados. Inclusión de prestadores de nuevas tecnologías. Página 11 de 25

12 Seguimiento de la calidad en pacientes hospitalizados y en hospitalización a domicilio, incluyendo la solución de posibles problemas asistenciales. Asesoramiento y ayuda al asegurado en autorización de prestaciones. Identificación de profesionales que componen el cuadro asistencial de la entidad. Acreditación de la suficiencia de titulación del profesional para el ejercicio de la especialidad correspondiente. Acreditación de la colegiación en el colegio profesional de la provincia de ejercicio del profesional. Acreditación de los centros hospitalarios y consultorios donde son atendidos nuestros asegurados. Auditoría e inspección de los servicios concertados. Para la gestión específica de esta póliza, MAPFRE CAJA SALUD contratará y nombrará además a un médico independiente, experto y muy contrastado profesionalmente en el control, asesoramiento y gestión sanitaria. MAPFRE CAJA SALUD dotará a cada asegurado con una Tarjeta Sanitaria personalizada provista de banda magnética, que acreditará su derecho a la asistencia sanitaria, y en cuyo reverso constarán los teléfonos de urgencias nacionales ( ), atención al asegurado ( ) y asistencia en el extranjero ( ), a efectos de facilitar el acceso a los servicios garantizados. El asegurado, provisto de su Tarjeta Sanitaria personalizada, podrá acudir directamente, previa cita, a las consultas privadas de los profesionales sanitarios concertados que se relacionan en la Guía Médica Asistencia. En caso de no llevar su Tarjeta Sanitaria o de producirse alguna incidencia con ésta (extravío, robo, deterioro de la banda magnética, etc.), deberá identificarse a través del Servicio Telefónico de Atención al Asegurado , donde confirmarán su derecho a la asistencia al profesional a quien hubiera acudido. Página 12 de 25

13 El médico podrá solicitar la realización de pruebas diagnósticas, tratamientos o intervenciones, algunas de las cuales requieren autorización previa de la compañía. El asegurado podrá solicitar la oportuna autorización con la máxima antelación posible, y siempre con una antelación mínima de 48 horas, en el Servicio Telefónico de Atención al Asegurado o en la oficina de MAPFRE CAJA SALUD. En caso de urgencia, MAPFRE CAJA SALUD pone a disposición del asegurado un Servicio Telefónico de Urgencias en España de llamada gratuita y permanente 24 horas al día los 365 días al año, que coordinará toda la asistencia sanitaria que pudiera precisar y le informará sobre el centro asistencial más adecuado en cada caso. Para la Asistencia Urgente en el Extranjero, el Asegurado deberá dirigirse al teléfono que la compañía le facilitará a ese efecto y que constará asimismo en su Tarjeta Sanitaria. MAPFRE CAJA SALUD pone una completa estructura para la prestación de servicios relacionados con su seguro (oficinas, centro de atención telefónica, servicios de Internet, servicio de reclamaciones, etc.) Página 13 de 25

14 ANEXO II Área de Bienestar DOCUMENTO INFORMATIVO MODELO DE PÓLIZA COMPLEMENTARIA DE SALUD USUARIOS EN GENERAL Son usuarios a los efectos del presente Contrato todos los empleados municipales en activo, incluido el personal directivo y cargos políticos electos y miembros de la Junta de Gobierno no concejales (mientras dure su relación con el Excmo. Ayuntamiento de Sevilla), quedando excluidos los funcionarios municipales en activo, anteriores a la entrada en vigor del R.D. 480/93 de 2 de abril. El reconocimiento de la condición de usuario corresponde al Excmo. Ayuntamiento de Sevilla, a través de la Delegación de Recursos Humanos. Los usuarios del Contrato pueden serán exclusivamente los empleados municipales, definidos en la cláusula anterior, mientras perdure esta condición y se mantenga en vigor el presente contrato. Estarán adscritos al presente Contrato los empleados municipales en activo, según información inicial de usuarios adscritos, más las modificaciones de incorporación y cese que se regularizarán mensualmente, mediante comunicación fehaciente por parte de la Delegación de Recursos Humanos a la Entidad. El número de usuarios previsto, se encuentra en torno a 3.500, a expensas de la última revisión de beneficiarios que se realice previa a la adjudicación del presente Contrato. La incorporación de los distintos beneficiarios se efectuará sin cuestionario de salud previo, no existiendo limitación en cuanto a la prestación ni exclusiones, salvo las estipuladas en la Cláusula En ningún caso le será de aplicación periodo de carencia alguno. La incorporación a título individual de beneficiarios de titulares adscritos, estarán sujetos al cuestionario de salud, periodos de carencia y exclusiones que a nivel general tenga establecidos la Entidad, cuando su incorporación sea posterior a la incorporación del titular del que dependan. En ningún caso se contempla la aplicación de copago alguno. La contraprestación económica de los familiares adscritos, a título individual o familiar, será la misma que le sea de aplicación a los titulares, resultante de la adjudicación del presente contrato. NACIMIENTO Y EXTINCIÓN DE LAS PRESTACIONES A LOS USUARIOS Los derechos de los usuarios comienzan el día 1 del mes siguiente al de la comunicación fehaciente por parte del IMAS a la Entidad, salvo la inscripción inicial que entrará en vigor en la fecha que determine el presente Contrato, sin que existan plazos de carencia para ningún tipo de asistencia. La contraprestación económica abarcará desde el día de la fecha de efecto del alta como usuario, hasta el día de la comunicación fehaciente de su baja como tal. A los efectos anteriores, se establece, en todo caso, que el recién nacido está adscrito a la Entidad, desde el mismo momento del parto hasta transcurrido un mes. A partir de entonces, el citado derecho queda condicionado a la formalización a nivel particular de la adscripción con los consiguientes efectos económicos particulares. Página 14 de 25

15 Los derechos de los usuarios se extinguen, en cualquier caso, en la fecha en que el Excmo. Ayuntamiento determine su baja, mediante comunicación fehaciente a la Entidad, independientemente de que opten continuar, en las mismas condiciones, a nivel particular. La contraprestación económica abarcará desde el día de la fecha de efecto del alta como usuario, hasta el día de la comunicación fehaciente de su cese. MEDIOS DE LA ENTIDAD. Los medios de la Entidad son los siguientes: A) Personal sanitario, facultativo y no facultativo, dependiente de la Entidad mediante una relación de carácter laboral o vinculados a la misma mediante una relación de carácter civil. B) Centros, instalaciones o establecimientos propios de la Entidad o concertados por la misma bajo cualquier régimen jurídico. C) Medios de que disponga otra Entidad y que queden adscritos, mediante subconcierto con la Entidad concertada, a los fines de este Contrato. La Entidad dispondrá de todos los medios que haga constar en su Catálogo de Servicios, asimismo todos los facultativos y centros que presten servicios a los usuarios por cuenta de la Entidad deberán aparecer en el Catálogo de Servicios. Sin perjuicio de lo anterior, se faculta a la Entidad para que determinados facultativos puedan aparecer diferenciados en el catálogo como consultores para áreas específicas y complejas de especialidades concretas, siempre que estas dispongan al menos de dos especialistas no consultores. El acceso a estos especialistas consultores se realizará previa derivación por otro especialista y con la autorización previa de la Entidad. Cuando un usuario sea atendido por un profesional que trabaje en el equipo de un profesional concertado, se entenderá, a todos los efectos, que el mismo forma parte de los medios de la Entidad. El Excmo. Ayuntamiento podrá comprobar, cuando lo estime oportuno, el cumplimiento por parte de la Entidad de las obligaciones previstas en el párrafo anterior. Con objeto de evitar posibles discriminaciones en la atención recibida por los usuarios del Excmo. Ayuntamiento, la Entidad, desde la entrada en vigor del presente Contrato, no podrá establecer honorarios profesionales diferentes, para un mismo proveedor, por la realización de idénticos actos médicos, en función de la procedencia de los usuarios. Los medios que gestione la Entidad deberán cumplir los requisitos establecidos con carácter general por la normativa sanitaria vigente, bajo la supervisión que, con igual carácter, pueda proceder por parte de la administración sanitaria competente, en cada caso. Los profesionales sanitarios deberán ser titulados de acuerdo con la regulación establecida en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Si el IMAS tiene conocimiento del posible incumplimiento de dichos requisitos de carácter general, podrá ponerlo en conocimiento de la autoridad sanitaria competente. Dentro de las prestaciones contempladas en el presente Pliego de Prescripciones Técnicas, los medios que gestione la Entidad deberán garantizar, en todo caso, el principio de libre elección de facultativo. Por ello, el contenido del catálogo de servicios, tanto de facultativos como de centros, será claro completo y transparente, evitando que haya facultativos y centros asistenciales concertados por Página 15 de 25

16 la Entidad para atender a los usuarios del Excmo. Ayuntamiento y que no figuren en el catálogo vigente. El IMAS comunicará a la Entidad la forma en que esta deberá proporcionar la información necesaria, que le permita conocer los datos concernientes a la prestación de servicios a sus usuarios, específicamente referida a consumo total de servicios y su desagregación por especialidades, que le facilitará el seguimiento interanual de la prestación recibida. A fin de garantizar la calidad de la asistencia sanitaria, esta información se integrará en los informes de seguimiento del Contrato, que periódicamente serán objeto de análisis en las Comisiones Mixtas establecidas en la Cláusula 2.14 de estas Prescripciones Técnicas y de las que podrán derivarse los planes de mejora de la oferta de servicios que resulten pertinentes a partir de la información solicitada. El IMAS impulsará, en colaboración con la Entidad y sus profesionales, el desarrollo y aplicación de guías, protocolos clínicos y pautas de actuación, de acreditada y contrastada implantación y eficacia, relacionados con las patologías de mayor prevalencia en los empleados municipales. El IMAS podrá utilizar la información proporcionada por la Entidad con el fin de mejorar la gestión y calidad de la asistencia sanitaria prestada a sus usuarios, todo ello con respecto a lo previsto en la Ley 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. PRESTACIONES SANITARIAS. DESCRIPCIÓN DE LAS PRESTACIONES. Atención Primaria. Medicina General. Asistencia en consulta y a domicilio, prestada por Médicos Generales o de Familia. Pediatría. Asistencia en consulta, tanto urgente como programada, prestada por médicos especialistas en Pediatría. Enfermería. Asistencia en consulta y a domicilio, de carácter programado o urgente, prestada por Diplomados en Enfermería. Siempre con prescripción médica. Hospitalización en Domicilio, prestada por equipo multidisciplinar, específicamente Médicos Generales, Médicos de Familia y Enfermeros. Esta prestación permitirá mantener la continuidad asistencial de pacientes hospitalizados, en los que es posible su seguimiento domiciliario con una atención especial. Puericultura, prestada por médicos puericultores, para niños hasta 14 años, específicamente en lo concerniente en el control de niño sano, que en cualquier caso podrá ser llevado a cabo por médicos especialistas en Pediatría. Urgencias no hospitalarias, prestadas por médicos de Atención Primaria, tanto en domicilio como en los distintos consultorios concertados a tales efectos. Atención Especializada: Especialidades Médicas. Alergología. Tanto en consulta como en hospital. Aparato Digestivo. Tanto en consulta como en hospital. Cardiología. Tanto en consulta como en hospital. Dermatología. Tanto en consulta como en hospital. Endocrinología y Nutrición. Tanto en consulta como en hospital. Página 16 de 25

17 Hematología y Hemoterapia. Tanto en consulta como en hospital. Inmunología. Tanto en consulta como en hospital. Medicina Interna. Tanto en consulta como en hospital. Nefrología. Tanto en consulta como en hospital. Neumología (A. Respiratorio). Tanto en consulta como en hospital. Neurología. Tanto en consulta como en hospital. Oncología Médica. Tanto en consulta como en hospital. Psiquiatría. Tanto en consulta como en hospital. Rehabilitación. Tanto en consulta como en hospital y en domicilio. Reumatología. Tanto en consulta como en hospital. Especialidades Quirúrgicas. Anestesiología y Reanimación. Tanto en consulta como en hospital. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Tanto en consulta como en hospital y en hospital de día. Estomatología. Tanto en consulta como en hospital. Obstetricia y Ginecología. Tanto en consulta como en hospital. Control y seguimiento del embarazo por médico especialista, asistencia al parto por tocólogo. Planificación familiar, colocación de DIU (está excluido el precio del mismo), ligadura de trompas, etc. Medicina preventiva. Incluye la ecografías de alta resolución, así como las ecocardiografías fetales. Oftalmología. Tanto en consulta como en hospital. Otorrinolaringología. Tanto en consulta como en hospital. Traumatología y Cirugía Ortopédica. Tanto en consulta como en hospital. Urología. Tanto en consulta como en hospital. Superespecialidades. Angiología y Cirugía Vascular. Tanto en consulta como en hospital. Cirugía Cardiovascular. Tanto en consulta como en hospital. Cirugía Maxilofacial. Tanto en consulta como en hospital. Cirugía Pediátrica. Tanto en consulta como en hospital. Cirugía Plástica y Reparadora. Tanto en consulta como en hospital. Incluyendo la cirugía reparadora tras lesiones o tumores, que en el caso de la mama incluye las prótesis mamarias. Cirugía Torácica. Tanto en consulta como en hospital. Neurocirugía. Tanto en consulta como en hospital. Incluye embolizaciones. Pruebas Complementarias. Análisis Clínicos. Tanto en consulta como en hospital. Anatomía Patológica. Tanto en consulta como en hospital. Incluye la Inmunohistoquímica. Diagnóstico por la Imagen. Tanto en consultorio como en hospital. Contempla la realización de todos los estudios radiográficos con fines diagnósticos, incluyendo los medios de contraste. Medicina Nuclear. Tanto en consulta como en hospital. Neurofisiología Clínica. Tanto en consulta como en hospital. Medios de Diagnóstico de Alta Tecnología: Inmunohistoquímica, estudios electrofisiológicos y terapéuticos, amniocentesis, cariotipos, estudios Página 17 de 25

18 polisomnográficos, tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (RM), tomografía axial computarizada (TAC-Escáner), PET/TAC. Todas las pruebas genéticas con finalidad diagnóstica. Medios de Diagnóstico Intervensionista: radiología intervensionista vascular y visceral. Hemodinámica vascular y cardiaca, diagnóstica y terapéutica. Estudios electrofisiológicos cardiacos y ablaciones con radiofrecuencia. Otros Medios de Diagnóstico: ecografías, ecodoppler, electrocardiografía, test de mesa basculante, ergometrías, endoscopias tanto diagnósticas como terapéuticas, holter cardiaco y de presión. Tratamientos Especiales. Quimioterápia y Oncología Radioterápica. Tratamiento del Dolor. Servicio de Matronas. Asistencia y control al preparto, parto y puerperio. Preparación al Parto. Litotricia. Fisioterapia. Rehabilitación. Laserterapia: tratamientos de fotocoagulación en oftalmología, así como en rehabilitación músculo esquelética. Hemodiálisis y diálisis peritoneal. Nucleotomía percutánea. Vertebroplastia y Cifoplastia. Aerosolterapia y ventiloterapia. Incluye los tratamientos de CPAP y BIPAP. Hemoterapia: transfusiones de sangre y hemoderivados. Autotransfusiones. Rehabilitación del lenguaje-foniatría. Sólo cubierta tras intervenciones mayores de laringe. Ortóptica y Pleóptica. Otras Prestaciones. Ambulancias. Para traslado urbano e interurbano, dentro de la provincia de Sevilla, de pacientes cuyo estado físico así lo requiera. Incluye el desplazamiento del paciente desde el domicilio al hospital y viceversa, tanto para asistencia de urgencia como para ingreso hospitalario. Prótesis Quirúrgicas. El coste de las prótesis será por cuenta de la Entidad en casos de válvulas cardiacas, marcapasos, prótesis de bypass vascular, endoprótesis vasculares (stent, incluido los medicalizados), prótesis traumatológicas internas y fijadores externos, lentes intraoculares incluidas las multifocales y bifocales en el tratamiento de cataratas, mallas quirúrgicas tanto abdominales como ginecológicas y urológicas, reservorios para los tratamientos del dolor. Se incluyen, asimismo, los materiales utilizados para realizar técnicas de osteosíntesis. Quedan excluidos los implantes osteointegrados para prótesis dentarias. Hospitalización. Urgencias Hospitalarias. Asistencia Ambulatoria Programada. Hospital de Día. Asistencia en Régimen de Hospitalización. Página 18 de 25

19 Hospitalización Médica. Hospitalización Quirúrgica. Hospitalización Obstétrica. Hospitalización Pediátrica y Neonatológica. Hospitalización Psiquiátrica. ATENCIÓN DE URGENCIA. Se define la Atención de Urgencia como aquélla que garantiza la atención inmediata y continuada de cualquier situación que así lo requiera, ya sea actuando directamente sobre el paciente hasta su resolución definitiva, o garantizando su traslado en las mejores condiciones posibles a otro centro propio o concertado. Deberá contar con los recursos humanos y materiales necesarios para el adecuado cumplimiento de su gestión. Los recursos de urgencia deben quedar perfectamente identificados, dentro del catálogo de servicios de la Entidad adjudicataria. La Atención Primaria de Urgencias se prestará, de forma continuada, durante las veinticuatro horas del día a las personas de cualquier edad, mediante la atención médica y de enfermería en régimen ambulatorio y domiciliario. La Entidad facilitará el acceso a los centros y servicios incluidos en su cartera de servicios a fin de que el IMAS pueda comprobar la adecuación de los medios de esta, con respecto a la oferta realizada. INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA. Le es de aplicación la descrita para el modelo MUFACE. GARANTÍA DE ACCESIBILIDAD A LOS MEDIOS. La Entidad debe disponer los medios necesarios para atender perfectamente las prestaciones establecidas en presente Contrato. En todo caso, se garantizará la asistencia sanitaria de urgencia en base a lo explicitado en el Catálogo de Servicios. La Entidad facilitará el acceso a todos los recursos, según Catálogo de Servicios vigente, con la especificaciones contempladas en la Cláusula 3.5. CATÁLOGO DE SERVICIOS DE LA ENTIDAD. El Catálogo de Servicios de la Entidad contiene la relación detallada de los medios asistenciales y de servicios que gestiona, y su finalidad es posibilitar la utilización de dichos medios por los usuarios. El Catálogo de Servicios será tanto de Sevilla Ciudad como de la Provincia, pudiendo disponer de los catálogos de otras provincias para caso de desplazamiento, y debe contener: Cartera de Servicios de Atención Primaria y Especializada y forma de acceder a la misma, desglosada por consultas externas y hospitalización. Relación, con dirección, teléfono y horarios de funcionamiento de los siguientes servicios: Servicios de urgencia. Centros hospitalarios. Médicos con nombre y apellidos, agrupados por especialidades. Fisioterapeutas con nombre y apellidos. Logopedas con nombre y apellidos. Personal de enfermería con nombre y apellidos. Servicios de ambulancias. Servicio de información de la Entidad. Página 19 de 25

20 Otros servicios: centros de rehabilitación, radiodiagnóstico, laboratorios, etc. Deberá constar, junto al nombre del centro, los nombres y apellidos de los profesionales responsables de la asistencia. Cartera de Servicios de Urgencias, ambulatorias y hospitalarias. Relación exhaustiva de los medios de la Entidad que precisan la autorización previa de la misma, ajustada a las especificaciones del presente Contrato (Anexo I). Además de lo indicado en los puntos anteriores, contendrá la relación de los servicios de Información, Urgencias y Ambulancias correspondientes al resto de España, a fin de facilitar su utilización en caso de desplazamiento de los usuarios. La Entidad facilitará anualmente, los catálogos de servicios actualizados. En cualquier caso, la Entidad deberá remitir durante el mes de diciembre y siempre antes del día 15 de este mes, un número razonable de catálogos de servicios, tanto de Sevilla como del resto de provincias, a las dependencias del IMAS. Asimismo, facilitará a los usuarios del Ayuntamiento el catálogo de servicios actualizado. En el supuesto de que la Entidad no cumpliera lo establecido en los párrafos anteriores, se obliga a asumir los gastos que se deriven de la utilización por los usuarios municipales de los servicios que presten los centros y facultativos incluidos en el último Catálogo vigente. UTILIZACIÓN DE LOS MEDIOS DE LA ENTIDAD NORMA GENERAL A todos los efectos, se considera que los medios de la Entidad son los servicios, propios o concertados, asignados para la asistencia sanitaria de los usuarios de la misma. La utilización de los medios de la Entidad se realizará siempre con arreglo a la normativa sanitaria vigente. ALCANCE DE LA PRESTACIÓN OBJETO DEL CONTRATO. Los usuarios municipales podrán utilizar los medios de la Entidad en los casos de enfermedad o accidente comunes y por embarazo, parto y puerperio. ÁMBITO TERRITORIAL. El derecho a la utilización de los medios de la Entidad podrá ejercerse en todo el territorio nacional, con independencia de que los mismos sean propios, concertados o subconcertados. REQUISITOS: Identificación. Se deberá acreditar previamente la condición de usuario, exhibiendo la tarjeta sanitaria emitida por la entidad adjudicataria. En los casos en que, por razones de urgencia, no sea posible aportar en el acto la documentación anterior, el usuario deberá identificarse con su D.N.I. u otro documento que acredite su personalidad y presentar aquella documentación en el plazo máximo de 48 horas. Tarjetas Magnéticas Sanitarias. La Entidad, una vez que la Delegación de Recursos Humanos le haya comunicado el alta de un usuario, emitirá la correspondiente tarjeta magnética sanitaria, que será enviada al domicilio del usuario en el plazo máximo de siete días hábiles desde la efectiva comunicación. Página 20 de 25

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