Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II

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1 PERÚ Ministerio de Salud Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo ADECUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN NORMATIVA PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD SIS EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD JUNIO 2011 Esta consultoría fue solicitada por el Seguro Integral de Salud. Fue preparada por el consultor Marco Antonio Martínez Zamora, con la supervisión de la especialista del PARSALUD II, Ivet Linares García.

2 PRODUCTO FINAL DE LA CONSULTORIA ADECUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN NORMATIVA PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD SIS EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

3 INDICE PRIMERA PARTE ASPECTOS GENERALES 1.- Sumario 2.- Información General del Contrato 3.- Glosario de términos 4.- Introducción 5.-Estado Situacional del Aseguramiento en Salud en el Perú Organización del sector salud en el Perú Financiamiento Aseguramiento Público Los seguros que ofrecen los Regímenes Contributivos Los seguros que ofrecen los regímenes No Contributivos El caso del SIS 6.- Antecedentes Inicio del régimen complementario De Seguridad Social en Salud Gestación del SIS Integración de los esfuerzos de Modernización: EL AUS 7.- El marco constitucional 8.- El marco legal preexistente Ley Orgánica del Poder Ejecutivo Ley del Ministerio de Salud Ley General de Salud 9.- El nuevo modelo de aseguramiento en el Perú: Ley de Aseguramiento Universal en Salud Ley N Apuntes generales sobre el Financiamiento en el AUS Apuntes sobre el Reglamento del 1

4 AUS D.S. N SA 10.- Preeminencia de la Ley Nº y su Reglamento sobre el Ordenamiento Anterior 11.- Características del nuevo Ordenamiento de Aseguramiento en Salud Mecanismos de estandarización De medios y procedimientos Identificación de usuarios sobre Base del DNI Articulación de competencias SBS SUNASA Relaciones de Compensación o Articulación entre IAFAS El caso de las APP 12.- Plazos de Implementación SEGUNDA PARTE -LA ADECUACIÓN DEL SIS A IAFA ANALISIS ESPECIFÍCO. FUNCIONAMIENTO FUTURO DEL SIS 13.- Sumario 14.- Prepagas y autoseguros como IAFAS 15.- ESSALUD como IAFA 16.- EL SIS El FISSSAL Adecuación del SIS a IAFA Trato igualitario en aspectos Patrimoniales entre IAFAS 17.- Facultades de la SUNASA 18.- Régimen de solución de controversias SUNASA 19.- Garantías Explícitas Las garantías explícitas en el Marco del AUS La Ley de Derechos de los Usuarios Las normas de protección al 2

5 Consumidor 20.- Responsabilidades de las IAFAS respecto Las IPRESS TERCERA PARTE ANALISIS ESPECÍFICO DE NORMAS DE IMPLEMENTACION 21.- Sumario 22.- Normas que precisan o amplían el Ámbito de competencias del SIS Ámbito subjetivo del SIS en el Régimen subsidiado Ámbito subjetivo del SIS en el Régimen semicontributivo Ámbito Objetivo del SIS EL PEAS como nuevo mínimo 23.- Normas sobre Financiamiento y Medios de Pago 24.- Normas de organización 25.- Normas prestacionales 26.- Normas de procedimiento 27.- Impacto presente del AUS para el SIS CUARTA PARTE NORMAS PARA LA ADECUACION DEL SIS A UNA IAFA 28.- Autonomía del SIS como IAFA 29.- Determinación del Plan de Salud Relación entre el PEAS y la cobertura ofrecida por el SIS Aprobación de planes en el régimen semicontributivo Otros planes que pueda ofrecer el SIS Determinación del costo del Plan de Salud 30.- Determinación de las IPRESS IPRESS del Sector Público 1. Adscritas al MINSA o a las DISAS 2. Otras IPRESS Públicas IPRESS del Sector Privado 3

6 31.- Mecanismos de Pago Determinación Revisión 32.- Auditoría Médica de las prestaciones contratadas 33.- Régimen de garantías explícitas. Traslado de responsabilidad 34.- Intercambio de servicios con otras IAFAS 35.- Afiliación y Desafiliación Cambio de régimen del asegurado: Mejora o empeoramiento de sus condiciones económicas Relación del SIS con IAFAS sujetas a planes de salud específicos Articulación con Planes de Salud preexistentes y Planes de Salud Complementarios Contratos de afiliación automático, electrónico y tradicional 36.-Autonomía financiera Recursos del SIS por transferencia del Tesoro Público Recaudación en los regímenes contributivos y semicontributivos Venta de servicios a otras IAFAS o Fondos Facultades coactivas Otras fuentes 37.- Procesos de contratación de bienes y servicios vinculados a sus operaciones Contratación de IPRESS Medicamentos e instrumental médico Personal en salud Otros procesos vinculados con la cobertura de sus servicios 38.- Otros procesos no vinculados con sus operaciones 39.- Línea de tiempos y etapas de implementación ANEXOS Anexo 1: Proyecto de adecuación del SIS a IAFA. Escenarios de norma como Decreto Supremo y como norma con rango de Ley. Anexo 2: Proyecto de norma de adquisiciones aplicable al SIS. Escenarios de norma como Decreto Supremo y como norma con rango de Ley. Anexo 3: Análisis de mecanismos de pago 4

7 ADECUACIÓN Y ACTUALIZACIÓN NORMATIVA PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD SIS EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD PRIMERA PARTE ASPECTOS GENERALES 1. Sumario En el presente segmento se analizan los principales aspectos que caracterizan al AUS, desde sus antecedentes, hasta el nuevo escenario generado a partir de la vigencia de la Ley Nº y su Reglamento. 2. Información General del Contrato 2.1. Con fecha 06 de septiembre de 2010 se suscribió el Contrato de Prestación de Servicios Nº /PARSALUD entre el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD) del Ministerio de Salud y el Consultor Individual Marco Antonio Martínez Zamora, para la ejecución de la Consultoría Adecuación y actualización normativa para el cumplimiento de los objetivos del Seguro Integral de Salud SIS en el marco del Aseguramiento Universal, con un total de tres entregables que debían ser entregados: i) a los diez días de suscrito el contrato (Primer Entregable), ii) a los cincuenta días de aprobado el Plan de Trabajo (Segundo Entregable) y; iii) a los sesenta días calendarios de aproado el entregable anterior (Tercer Entregable) Con fecha 16 de septiembre de 2010, dentro de los diez días de suscrito el contrato, el consultor hizo remisión del primer entregable, correspondiente al Plan de Trabajo Con fecha 10 de noviembre de 2010 a horas 6:49 pm la Jefatura de Asesoría Legal del SIS comunica vía electrónica a PARSALUD su conformidad con el Primer Entregable. El día 11 de noviembre PARSALUD comunica al consultor por la misma vía la aprobación manifestada por el SIS Con fecha 30 de septiembre de 2010, al cuadragésimo noveno día de comunicada la aprobación del Primer Entregable, el consultor hace entrega del Segundo Entregable. 3. Glosario de términos y acrónimos AUS.- Régimen del Aseguramiento Universal en Salud instituido por la Ley Nº 29344, por el cual toda persona residente en el Perú debe acceder de modo 5

8 necesario a la contratación de al menos el PEAS, como cobertura de aseguramiento en materia de salud. CECONAR.- Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud. Tiene a su cargo la solución de todos los conflictos que se produzcan en materia de salud ente las instituciones bajo el ámbito de competencia de la SUNASA, pudiendo establecer convenios con otras instituciones a fin de garantizar el ejercicio de sus funciones a nivel descentralizado. EPS.- Entidades Prestadoras de Salud creadas bajo el ámbito de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud Ley Nº 26790, como instituciones privadas, que principalmente tienen la posibilidad de brindar atenciones de capa simple y otros servicios complementarios a los afiliados a ESSALUD, con cargo a un crédito contra los aportes a dicho ente. Bajo el esquema del AUS deben brindar atenciones iguales o mayores al PEAS. ESSALUD.- Es el Seguro Social en Salud, instituido como el principal recaudador de recursos del aseguramiento en salud a la población dependiente, si bien se encuentra también en aptitud de brindar atenciones a la población independiente con capacidad contributiva. FISAL.- Fondo Intangible Solidario de Salud, creado por la Ley Nº y modificada por la Primera Disposición Transitoria de la Ley Nº IAFAS.- Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud. Este término se refiere a todas las instituciones que bajo el régimen del AUS estarán a cargo de financiar prestaciones de salud bajo cualquiera de los tres regímenes (contributivo, semicontributivo y subsidiado), comprendiendo a las IAFAS Privadas (EPS, Compañías de Seguros, Fondos de Salud, Instituciones de Medicina Prepagada) y a las IAFAS Públicas (ESSALUD, Fondos de las Sanidades Policiales y Militares, la ONP sólo para Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y el SIS). IPRESS.- Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Son los proveedores de servicios de salud contratados por las IAFAS para brindar las coberturas por ellas ofrecidas. LEY Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud. LEY Ley de Aseguramiento Universal en Salud LPIS.- Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias, regulada por el Decreto Supremo Nº SA. Viene siendo sustituido gradualmente por el PEAS en la medida en la cual se viene implementando el AUS en el país. MINSA.- Ministerio de Salud. Es el ente normativo del AUS. PARSALUD.- El Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud. Es un Proyecto de Inversión Público a cargo del Ministerio de Salud y financiado con recursos provenientes del Banco Interamericano de Desarrollo BID del Banco Mundial BM y del Tesoro Público. Tiene como objetivos mejorar indicadores en las zonas más pobres del país, así como contribuir a una reforma sectorial que institucionalice y haga sostenible el logro sanitario. 6

9 PEAS.- Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Constituye la oferta mínima de cobertura de salud a la que puede acceder todo residente en el Perú, no pudiendo ofrecer ninguna IAFA una cobertura menor o diferente en tanto el asegurado no cuente primero con dicha cobertura. REGIMEN CONTRIBUTIVO.- Es el régimen del AUS en el cual las prestaciones de salud están financiadas con los aportes de los asegurados. Entre las IAFAS que se encuentran comprendidas en este régimen tenemos a ESSALUD, EPS, Compañías de Seguros, Fondos, Instituciones de Medicina Prepagada, entre otros. REGIMEN SEMICONTRIBUTIVO.- Es el régimen del AUS en el cual las prestaciones de salud están financiadas parcialmente con los aportes de los asegurados y parcialmente subsidiadas con recursos públicos. El SIS es la principal IAFA que estará a cargo de estas coberturas. REGIMEN SUBSIDIADO.- Es el régimen del AUS en el cual las prestaciones de salud serán subsidiadas con los aportes de recursos públicos y cubre a los sectores que no pueden financiar ni total ni parcialmente su cobertura de salud. Se encuentra a cargo del SIS. REGLAMENTO.- Es el Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo Nº SA publicado el 03 de abril de 2010 y vigente a partir del 04 de abril de 2010.l SBS.- Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones. Las compañías de seguros se encuentran bajo su ámbito para la medición de sus aspectos financieros, encontrándose bajo el ámbito de la SUNASA para los aspectos prestacionales. No tiene injerencia alguna en ninguna otra IAFA distinta a las compañías de seguros propiamente dichas. SEPS.- Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud creada por la Ley Nº 26790, a cargo de la supervisión y regulación de las EPS. Sobre su base se ha creado la SUNASA. SIS.- Seguro Integral de Salud. Como IAFA se encuentra a cargo los regímenes subsidiado y semicontributivo. SUNASA.- Superintendencia Nacional de Salud, creada por la Ley Nº sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. Es el ente supervisor y regulador de las IAFAS y supervisor de las IPRESS, con potestad sancionadora respecto a las primeras de las nombradas. 4. Introducción El Seguro Integral en Salud, en adelante SIS, fue creado sobre la base del Seguro Escolar Gratuito (1997) y el Seguro Materno Infantil (1998), que dieron lugar en primer término a la Unidad de Seguro Público y, posteriormente, al SIS propiamente dicho, dando lugar a los primeros pasos conducentes a la universalización del aseguramiento en el Perú, con miras a superar el esquema anteriormente vigente, sostenido en el régimen contributivo a cargo del Seguro Social en Salud ESSALUD y, de modo complementario, por las Entidades Prestadoras de Salud. 7

10 Posteriormente, a la par que se establecía sus fuentes de financiamiento (Ley Nº 27812), se ampliaba su cobertura a diversos sectores en situación de extrema pobreza y luego de modo general a toda la población mayor de diecisiete años en dicha situación, los trabajadores de las MYPES, para posteriormente ampliar su cobertura, hasta su definición a través del Listado de Priorizados de Intervenciones Sanitarias de aplicación obligatoria para todos los establecimientos que reciban financiamiento del SIS o LPIS (Decreto Supremo Nº SA. De este modo, la Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, define al SIS como un Organismo Público Descentralizado encargado de proponer políticas y normas, promover, programar, ejecutar y evaluar las actividades propias de su naturaleza administrativa, así como administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud a su población destinataria, de conformidad con la política del sector. Siendo así, la progresiva transición de un régimen de aseguramiento en salud tradicional, que descansaba en los aportes colectivos de la población asalariada a un fondo común administrado por una institución estatal (Seguro Social de Salud) y en la atención asistencial para el resto de la población, a otro moderno, basado en el aseguramiento universal de la población residente en el país según su mayor, menor o nula capacidad contributiva, con independencia de su condición laboral, en el que existe un marco de libertad para la participación de proveedores públicos y privados, tiene su punto de inflexión con la aprobación de la Ley Nº Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, el 09 de abril de La Ley Nº ha establecido los principales lineamientos que se prevé permitirán implementar y consolidar en un lapso relativamente corto, un sistema de salud en el que toda la población debe alcanzar progresivamente su acceso al Derecho a la Salud asegurando la universalidad de cobertura, superando el esquema tradicionalmente imperante hasta hace la actualidad, que descansaba sobre el aseguramiento obligatorio únicamente de la población asalariada y dentro de ella asalariada en condiciones de formalidad. Posteriormente, casi al año de la publicación de la Ley Nº 29344, con fecha 03 de abril de 2010 se publicó el Decreto Supremo Nº SA, que aprueba el Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, con lo cual se inicia la etapa final para la entrada en vigencia de la norma. Esta norma, en sus siete títulos, trece capítulos, 154 artículos, 13 Disposiciones Complementarias Transitorias, 13 Disposiciones Complementarias Finales y un Anexo, ratifica la obligatoriedad de afiliación a los diversos sistemas de aseguramiento bajo los regímenes contributivo, subsidiado y semicontributivo, a través de las IAFAS o Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, tanto públicas como privadas, orientadas a cubrir según cada caso, cada uno de los tres regímenes mencionados. El Artículo 1º de la citada Ley 29344, refiere que su objeto es establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento.para tales fines, la indicada norma prevé un marco plural, que pretende englobar al conjunto instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en Salud, sobre la base de un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), como el mínimo sobre el deben establecer sus respectivos planes de salud, previendo para tales efectos regímenes autofinanciados (contributivos), parcialmente financiados (semi contributivos) y subsidiados (no contributivos). En estos dos últimos, el elemento solidario quedaría garantizado a través de los recursos que aporten directamente el 8

11 Estado y los Gobiernos regionales o locales, así como los que se destinen al Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), de modo tal que cualquiera sea el régimen en el que se encuentre comprendida la persona, esta tenga acceso al indicado PEAS. De este modo, el PEAS se convierte en el sucedáneo del LPIS. Para tales fines, se ha establecido un modelo regulatorio dual, donde el Ministerio de Salud tendrá el rol normativo, incluida la definición y revisión periódica del PEAS, mientras que la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) sucedánea institucional de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, tendrá el rol supervisor del régimen. Desde el punto de vista de los regulados, la Ley N ha dividido entre las instituciones financiadoras a las que denomina IAFAS y las instituciones prestadoras de los servicios de salud a las que denomina IPRESS. El SIS, por mandato de la misma norma y tal como queda claro, queda inmerso en el ámbito de las IAFAS, específicamente de las IAFAS de carácter público. Las IAFAS vendrán a ser todas las entidades, públicas o privadas, debidamente autorizadas por la SUNASA (o en el caso de las empresas de seguros por la Superintendencia de Banca y Seguros), para recabar recursos de sus afiliados, con el objeto de brindar coberturas de salud. En el esquema de la nueva ley, todos los residentes en el Perú deberán estar afiliados a una IAFA específica bajo su respectivo régimen contributivo, semicontributivo o subsidiado, siendo que los dos últimos de los nombrados serán de competencia del SIS. Concretamente el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios, tal como lo define la propia Ley N La implementación del PEAS es progresiva, comenzando por la implementación de pilotos a nivel nacional y el progresivo incremento de su ámbito de exigibilidad (que en el caso de las atenciones de salud por emergencia se hace obligatorio de modo inmediato). En dos años, contados a partir de la publicación del Reglamento de la Ley (03 de abril de 2012) todas las IAFAS deberán ofrecer como cobertura el PEAS 1. Sin embargo, la SUNASA no asumirá la totalidad de sus competencias en un plazo de tres años, contadas a partir de aprobación del plan de implementación de la SUNASA. Asimismo, el Decreto Supremo Nº SA, que aprueba el Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, establece las disposiciones para la Implementación de su Ley base, desarrollando cada uno de los institutos establecidos en la norma. Cabe destacar que, como parte de las disposiciones generales reglamentarias, se establece en caso de duda o colisión, la preeminencia de la Ley Nº respecto de otras normas de salud de igual o menor rango. Esta disposición viene a ser trascendental, en tanto no hace sino ratificar el carácter de norma principal de dicha ley en salud, de modo tal que todas las demás disposiciones de la materia, debe ser leídas e interpretadas en función a sus términos. Del mismo modo, estas disposiciones 1 Salvo excepciones de Ley, en el caso de los planes específicos de ESSALUD y sanidades policiales y militares. 9

12 generales incorporan un amplio conjunto de acrónimos y definiciones y establece como pauta general de la norma, la gradualidad de la asunción de funciones que corresponden a la SUNASA y al régimen de aseguramiento universal, teniendo como base o punto de partida, la aplicación general del PEAS. Por otro lado, el Reglamento regula las características y condiciones que deberán observar las IAFAS al ofertar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS, su sustitución con los planes preexistentes, así como la forma y condiciones en las que podrán brindarse los planes específicos y complementarios, siendo que en ningún caso la cobertura global que corresponde al asegurado podrá ser menor al PEAS. Un tema importante es tener en cuenta que, bajo el nuevo esquema, la SUNASA (ex SEPS), tendrá competencia para regular y supervisar el accionar de todas las IAFAS, ya no únicamente a las EPS. Esto quiere decir, que extenderá su ámbito de acción definidamente a las prepagadas y, por primera vez a un amplio conjunto de instituciones tales como fondos, ESSALUD, e instituciones públicas (SIS, Fondos Militar y Policial), siendo necesario que el SIS adecúe y prepare su organización y sistema a este nuevo esquema de supervisión y regulación. En efecto, el SIS como organismo administrador de fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual y asegurador del régimen subsidiado y semicontributivo (en los casos que así lo disponga la norma que incorpora los distintos casos de grupos con esta calificación), tiene la calidad de IAFA, por expresa disposición de la Ley 29344, encontrándose bajo la supervisión de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, y con capacidad para ofrecer el PEAS, u otras coberturas en materia de salud, a través de los distintos regímenes de financiamiento, así como comprar libremente servicios de salud e incluso cobertura de reaseguro, con otras IAFAS o IPRESS del sistema, no obstante ser el brazo asegurador formal y oficial del régimen subsidiado. Sobre este tema, el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud, el artículo 13 refiere al Seguro Integral de Salud; cuyo objetivo funcional general es financiar las prestaciones de salud de la población que no se encuentra bajo otros regímenes contributivos, con especial atención en los más pobres y vulnerables. En la misma línea, el artículo 19 de la Ley señala como uno de sus regímenes al subsidiado que comprende a las personas que están afiliadas a las IAFAS por medio de un financiamiento público total, orientado principalmente a las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos y que es otorgado a través del SIS. Cabe tener en cuenta que el Seguro Integral de Salud (SIS) es una IAFA y, como tal para las prestaciones de salud podrá contar a su vez con la participación de las IPRESS, las que no necesariamente deben pertenecer a la red del Ministerio de Salud, sino que también podría corresponder a terceros. En este sentido, al igual que toda IAFA el SIS deberá procurar el financiamiento de las prestaciones cubiertas con los recursos a su cargo, dentro de su respectivo público objetivo. En este sentido, el objeto del presente estudio, está orientado a determinar la situación actual de la normativa existente así como los cambios que resulten necesarios a fin de adecuar el funcionamiento del SIS en su nuevo rol, tanto en sus procedimientos operativos, logísticos, abastecimiento y prestacional, para que pueda desempeñarse de modo adecuado como una IAFA, específicamente la IAFA más importante del medio, al concentrar la atención de los regímenes subsidiado y semicontributivo y con ello el grueso de la población residente dentro del territorio nacional. 10

13 Para ello, debemos efectuar un análisis sobre el estado situacional del aseguramiento en salud en el Perú, especificar las competencias y funciones de una IAFA en el nuevo esquema normativo, el SIS en relación a su funcionamiento actual y las tareas que le restan para su adecuación como IAFA, la línea de tiempo para su adecuación, el análisis de las normas que definen el AUS (Constitución Política del Estado, Ley General de Salud, Ley de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento), el análisis de las normas que desarrollan el Aseguramiento Universal en Salud y, finalmente, las normas o modificaciones normativa que se requieren implementar desde las siguientes ópticas: Organizativa (Estructura del SIS), Operacional (Selección, control de calidad y medios de pago a sus proveedores), Ámbito (Expansión o depuración de universo de afiliados, competencia de servicios), Financiera (recursos transferidos del tesoro o recaudados de modo directo), Contenciosa (Posición frente al régimen de garantías explícitas y los conflicto de competencia del CECONAR) y de Coordinación y Cooperación con otras IAFAS e IPRESS. Todo ello con miras a las nuevas funciones y características que le corresponden al SIS. 5.- Estado Situacional del Aseguramiento en Salud en el Perú Tal como hemos indicado, el objeto del presente estudio está relacionado con el nuevo contexto que se produce con la vigencia del régimen de aseguramiento universal en Salud (AUS) que hace obligatorio que todo residente en el país se encuentre cubierto por una póliza de seguros que comprenda al menos el PEAS con independencia del nivel socioeconómico o capacidad adquisitiva del respectivo destinatario. El objetivo principal de dicho régimen es, entre otros, cerrar la brecha que existe respecto de inversión pública y privada en salud en nuestro medio. Para tales efectos, dentro del promedio latinoamericano del Gasto en Salud como porcentaje del PIB que es de 7%, el Perú es uno de los que peor se encuentra ubicado, con apenas el 4.4%, tal como se aprecia del siguiente cuadro comparativo: Indicadores del Gasto en Salud INDICADORES DEL GASTO EN SALUD COLOMBIA PANAMA GUATEMALA PERU VENEZUELA Gasto total en salud como % del PIB Gasto del Gobierno General en salud como % del total de gasto en salud Gasto privado en salud como % del gasto total en Salud Gasto del Gobierno General en salud como % del gasto total del Gobierno Recursos externos para la salud como % del gasto total en salud Gasto de la Seguridad Social en salud como % del gasto del Gobierno General en salud 7.3% 7.30% 5.30% 4.40% 5.1% 85.40% 68.80% 37.70% 58.30% 49.5% 14.60% 31.20% 62.30% 41.70% 50.5% 17% 11.50% 14.70% 13.80% 9.3% 0% 0.20% 1.00% 1.50% 0.1% 72.30% 47.70% 45.40% 39.70% 20% 11

14 Gasto directo de los hogares como % del Gasto 43.90% 80.60% 91.40% 77.50% 89% privado en salud Planes de Prepago Privados como % del Gasto privado en 56.10% 19.20% 3.10% 19% 3.6% salud Gasto total en salud per 332 cápita al tipo de cambio promedio en US$ Gasto público en salud per cápita al tipo de cambio promedio en US$ Fuente: Estadísticas Sanitarias Mundiales Elaborado por la Organización Mundial de la Salud. Cifras a 2006 Frente a otros indicadores de Gasto en salud, se evidencia que en todos los países, el sector privado tiene alta participación en el gasto del sector salud en el Perú (41,7%), en especial el gasto directo de hogares que en el Perú alcanza el 77.50%, lo que implica que incluso los sectores económicos más vulnerables de nuestro medio vienen atendiendo la mayor parte de sus contingencias de salud con sus propios recursos. En cuanto a la estructuración actual del aseguramiento, el Perú cuenta con un sistema público compuesto por el Ministerio de Salud que tiene al Seguro Integral en Salud (SIS) como financiador y a los establecimientos de salud de la red de su propia red como prestadores de los servicios de salud, a los establecimientos de Sanidad de las Fuerzas Armadas, que cubren respectivamente a la población menos favorecida en el régimen subsidiado y, en el segundo caso a sectores con un régimen privativo especial. Asimismo, se cuenta con el Seguro Social en Salud Essalud, orientado al régimen contributivo principalmente enfocado para la población dependiente y comparte la atención en un esquema mixto con las EPS que a su vez cubren un porcentaje menor de los afiliados al régimen contributivo principal. En el sector privado, además, se encuentran las aseguradoras y adicionalmente las instituciones prestadoras, ofrecen seguros de salud pre-pagados con atención exclusiva en sus clínicas. Bajo la nueva Ley de Aseguramiento Universal, deberán quedar afiliadas a algún tipo de seguro en los próximos años la totalidad de la población residente en el país, principalmente al SIS que deberá adecuar su funcionamiento al de una IAFA, es decir al de una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud. Ello se condice con el motivo considerado por la población como el principal obstáculo para el acceso de la población a los servicios formales de salud, que es el motivo económico: Razones de la no consulta institucional Dificultades económicas Falta de credibilidad en la medicina No consultó porque no fue necesario No existe servicio de salud cercano Otros motivos Fuente: INEI, ENAHO-IV Total 53, ,7 4,9 7,0 12

15 5.1.- Organización del sector salud en el Perú En el contexto nacional, la seguridad social en salud, desde sus inicios, tan sólo se circunscribió a la atención del trabajador asalariado dependiente, formalmente empleado, siendo por tanto un mecanismo exclusivo para un restringido segmento de la población, al cual se le otorgó cobertura bajo la modalidad de financiamiento contributivo (aporte de empleadores y en menor medida de los trabajadores). El aseguramiento universal en salud, por el contrario, prioriza la intervención del Estado en los sectores que total o parcialmente, no pueden atender a cubrir sus propios costos de aseguramiento, labor que le corresponderá finalmente cubrir al SIS como agente financiador. En efecto, el sistema de servicios de salud peruano es segmentado y fragmentado. El sector salud está conformado por dos subsectores: el público y el privado. El primero de ellos lo conforman el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social de Salud (EsSalud), y las sanidades de las fuerzas armadas y de la policía Nacional. El segundo lo conforman las empresas privadas, las instituciones no lucrativas, los profesionales médicos y paramédicos que brindan servicios de salud, así como los proveedores de medicina tradicional. El subsector público está compuesto por el MINSA, los organismos públicos descentralizados (OPD), los organismos públicos, las direcciones regionales de salud (DIRES) y la seguridad social en salud (EsSalud). El MINSA, es la encargada de la dirección del sector. Es el MINSA, quien emite los lineamientos de política, las normas y los procedimientos técnicos para regular la actividad sectorial. Los OPD tienen autonomía administrativa y presupuestal. Sus funciones se enfocan en el desarrollo de estudios, y formación de técnicos y profesionales de la salud. Por su parte, el Seguro Integral de Salud (en adelante SIS), está organizado como un OPD, lo que implica que tiene dependencia administrativa con el MINSA y lo expone a los problemas de credibilidad de las acciones de los gobiernos, así como a su potencial interferencia administrativa y financiera. En el caso de los organismos públicos, si bien no están directamente ligados al sector salud y son de ámbito regional, realizan actividades referidas al mejoramiento de la infraestructura de salud primaria. Las DIRES son los organismos sectoriales de salud en los gobiernos regionales. En el ámbito local, las municipalidades y las sociedades de beneficencia son las encargadas de la administración y del presupuesto de algunos establecimientos de servicios de salud. Finalmente, la seguridad social en salud la conforma principalmente EsSalud, ésta es la entidad encargada que brinda seguridad social en salud a los trabajadores del sector formal de la economía y sus familiares directos. EsSalud se financia con aportes sobre la planilla, complementándose éste servicio con las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), que a la vigencia del AUS se limitaba a brindar la cobertura complementaria, principalmente capa simple del régimen contributivo de la seguridad social en salud. Cabe tener en cuenta que dicha capa simple será sustituida por la cobertura del PEAS. Por su lado, el subsector privado se refiere a las clínicas privadas especializadas y no especializadas, centros médicos policlínicos, consultorios médicos y odontológicos, laboratorios, servicios de diagnóstico por imágenes y los establecimientos de salud, 13

16 todo lo cual se da en el marco de servicios de salud prepagados, fondos de aseguramiento, pólizas otorgadas por compañías privadas de seguros o simplemente por gasto de bolsillo, según el caso Financiamiento En relación a los agentes y fuentes de financiamiento, en el Perú, están constituidos en primer lugar por el gobierno, que asigna el presupuesto fiscal. Las fuentes gubernamentales son los recursos ordinarios (ingresos tributarios) y el endeudamiento en salud. Los empleadores públicos y privados también son agentes que canalizan los aportes derivados de las remuneraciones a la seguridad social en salud. En nuestro país, se cotiza el 9% de la remuneración, siendo los hogares, la primera fuente de financiamiento de la atención en salud. Éste financiamiento se da a través del gasto de bolsillo, es decir, cuando se compra servicios de salud y de medicinas, cuando adquieren servicios de salud y/o participan con sus empleadores en el financiamiento de sus seguros. El que los hogares sean los principales financiadores del sistema tiene serias consecuencias en la inequidad y precariedad, además del efecto en la eficiencia del sistema sanitario. Otras fuentes de financiamiento son los cooperantes externos, los donantes internos, los ingresos generados por la venta de equipos obsoletos, entre otros. Una parte de los recursos públicos se asignan directamente al MINSA y a sus OPD. La otra parte se dirige a los gobiernos regionales, quienes tienen capacidad de decisión en la asignación de su dirección regional de salud. En cuanto a los fondos de aseguramiento, el año 2000 sólo el 39% del financiamiento en salud se encontraba intermediado en fondos. Los fondos son simplemente la parte del financiamiento que discurre por un proceso de agrupación de recursos financieros para prever y distribuir los riesgos. Asimismo, aparte de existir diversos tipos de afiliación a seguros de salud en el país, como son los casos de la seguridad social, los servicios de salud prepagados, fondos, seguros privados, la sanidad de la Policía Nacional, las sanidades de las Fuerzas Armadas y el SIS, sólo cuentan con fondos de salud, la seguridad social en salud y los seguros privados. El hecho de que los otros tipos de afiliación, básicamente el aseguramiento público, no estén organizados como fondos, conlleva dificultades en su viabilidad financiera. En cuanto a los prestadores de salud, están el MINSA y ESSALUD, que cuentan, cada uno, con sus redes de establecimientos prestadores de servicios de salud. El MINSA recibe los recursos del gobierno, hogares, cooperantes externos y donantes internos. ESSALUD por su parte, recibe sus recursos de los empleadores y de la compra de planes de aseguramiento independientes de parte de los hogares y las EPS a su vez tanto del crédito de los empleadores sobre los aportes a ESSALUD como por la contribución directa de estos o de la población afiliada a dicho régimen complementario. Otros prestadores son las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales; los prestadores públicos como las beneficencias y municipalidades; los privados lucrativos que, que incluyen a las clínicas privadas especializadas y no especializadas, centros médicos y policlínicos, consultorios médicos y odontológicos, entre otros El aseguramiento público: 14

17 El aseguramiento público, en el marco de un Estado Social de Derecho, es la vía por la cual el Estado interviene con miras a lograr que las coberturas en salud, de modo sostenible, sean accesibles no sólo a la población con capacidad económica suficiente para atender de modo directo a sus contingencias de salud, sino a la población en su conjunto. Para ello, según los modelos que se adopten, ya sean modelo de cobertura directa de la atención o a través de mecanismos de aseguramiento, en los cuales el riesgo de diluye en un grupo humano determinado. Siendo así, una alternativa es que el gobierno intervenga directamente en la provisión y en el financiamiento de los servicios de salud, mientras que por el otro, se puede. En el Perú, el gobierno llevó a cabo un programa de aseguramiento para las personas más pobres y obres extremas, que en realidad, funciona como un subsidio, más que como un seguro. El Estado se encarga de la provisión de los servicios a través de su red de establecimientos y financia el programa con presupuesto fiscal y endeudamiento externo. 2 En el Perú, tres sistemas ofrecen aseguramiento y servicios de salud a la población: El Estado, el régimen de la seguridad social y el mercado privado. El Estado, ofrece servicios de salud, sujetos a sistemas de tarifas, a través de la red de establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA). En cuanto a esquemas de aseguramiento, el Seguro Integral de Salud (en adelante SIS), permite que parte de la población en situación de pobreza pueda atenderse de modo gratuito en la red de establecimientos del MINSA 3. La Seguridad Social de Salud, EsSalud, considerada como parte del sector público, complementa sus servicios con el sector privado, a través de las entidades prestadoras de salud (EPS). Además, existe un mercado privado que ofrece seguros de salud a un porcentaje bajo de la población, a través de compañías de seguros y clínicas. Cada uno de estos sistemas está orientado a atender determinada población. Según datos de la Encuesta nacional de hogares (Enaho), correspondientes al trimestre abrilmayo-junio, 2010, el 61.6% de la población se encuentra afiliada a algún seguro de salud. Al analizar por tipo de seguro con el que cuenta, se observa la importancia que ha adquirido el SIS, puesto que el 36.4% de la población accede en mayor proporción a éste seguro, seguido de aquellos que acceden únicamente al Seguro Social EsSalud (20.1 %) y a otros seguros que incluye (seguro privado de salud, seguro de las fuerzas armadas y policiales, seguro universitario, seguro escolar privado, etc.), accede el 5.1 %. INDICADORES TRIMESTRALES Año/Trimestre Total Únicamente EsSalud 2009 Ene-Feb-Mar 59,0 20,2 Abr-May-Jun 59,5 20, Ene-Feb-Mar Abr-May-Jun 62,6 61,6 20,1 20,1 Únicamente SIS 33,0 33,5 37,0 36,4 Con seguros 5,8 5,5 5,5 5,1 otros 2 JANICE SEINFELD, Análisis económico de la Salud. Lima: Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico, Pág La prima por afiliación al SIS es de 1 sol al año. En caso de tratarse de personas que viene en distritos con más de 65 % de pobres, la afiliación es gratuita. 15

18 5.4.- Los seguros que ofrecen los regímenes contributivos La Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social (mayo de 1997), modificó las reglas de la Seguridad Social introduciendo dos regímenes: (1) un esquema de contribución administrado por ESSALUD y complementado por las entidades prestadoras de salud (EPS) Y (2) un esquema público no contributivo gestionado por MINSA. El régimen contributivo es obligatorio para todos los trabajadores dependientes y sus derecho-habientes. Bajo este régimen, las empresas e individuos eligen entre EsSalud y las EPS. Mediante estas últimas, el sector privado participa en la seguridad social. En términos generales, las EPS se orientan a enfermedades de capa simple; mientras que ESSALUD se concentra en las de capa compleja. Para quienes no deciden incorporarse a una EPS o no puedan hacerlo de acuerdo a su particular régimen, ESSALUD se mantiene como el proveedor de todos sus servicios de salud Los seguros que ofrecen los regímenes no contributivos El caso del SIS La ley en su Capitulo XII constituye al Seguro Integral de Salud (SIS) como un Organismo Público Descentralizado, encargado de proponer políticas, normas, promover, programar, ejecutar y evaluar las actividades propias de su naturaleza administrativa. Tiene como misión administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de conformidad con la política del sector. El SIS es un seguro público constituido en el año 2002, sobre la base del Seguro Público de Salud, que fue a su vez fruto de la integración del Seguro Escolar Gratuito (SEG) y del Seguro Materno Infantil (SMI). El primero implementado en el año 1997 y constituyó una estrategia dirigida a la protección de la población escolar no asegurada de colegios estatales de 3 a 17 años, mientras que el segundo inició sus funciones como plan piloto en los departamentos de Tacna y San Martín en octubre de 1998 y fue extendiéndose progresivamente hasta cubrir 13 departamentos, a través de 18 DISAS (Direcciones de Salud). Su principal objetivo era efectivizar una herramienta de financiamiento que permitiera facilitar el acceso a la atención de toda mujer en estado de gestación y puerperio, hasta 42 días de producido el parto, y de todo niño o niña, desde su nacimiento, hasta los cuatro (4) años de edad, siempre que no estuvieran afiliados a otro sistema de seguro. La Ley del Ministerio de Salud Nº 27657, artículo 33º, inciso c) especifica que el SIS es un Organismo Público Descentralizado (OPD) que tiene como misión administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de acuerdo con la política del sector. En los últimos años los avances logrados por SIS han permitido mejoras significativas en los niveles de cobertura efectiva ( personas aseguradas en marzo de 2010; SIS) 4. En su proceso de formación, existen dos decretos importantes. El D.S. Nº SA que extiende nominalmente la cobertura del SIS a todos los peruanos en situación de pobreza y de pobreza extrema para un conjunto de prestaciones priorizadas; y el 4 Seguro Integral de Salud (SIS) 2010 Estadísticas del 1er Trimestre Atenciones y asegurados <http://www.sis.gob.pe/portal/estadisticas/index.html> 16

19 D.S. Nº SA, que detalla las intervenciones encaminadas a disminuir la desnutrición infantil, a aumentar el parto institucional y los controles de crecimiento entre otras, sin embargo, el esfuerzo es aún insuficiente. El SIS brinda principalmente consultas ambulatorias y atención de enfermedades de cada simple. Por ello, realiza la mayor parte de sus atenciones en centros y puestos de salud. Las personas afiliadas deben de acudir, en primera instancia, al puesto de salud donde se afiliaron. Durante su existencia el SIS ha desplazado como el asegurador más importante de nuestro medio a EsSalud, quien fuera tradicionalmente el principal agente asegurador pero que actualmente solo cubre el 17 %de la población total y acumula el 41% del total de asegurados. Por su parte, el sector privado, incluyendo las EPS, asume la cobertura del solo 2,2% de la población que representa el 5% de las afiliaciones totales. Más aun, si investigamos la composición de las afiliaciones al SIS, se observa que el SIS representa una respuesta a los potenciales gastos en salud de las personas más pobres. Por ejemplo, el 96 y 91% de los individuos de los dos quintiles de ingresos más bajos que están afiliados a algún tipo de seguro de salud, corresponden a afiliaciones al SIS. En esa línea, es de destacar que el SIS afilia al más del 80% de la población rural asegurada. Es decir, el aseguramiento público a través del SIS está permitiendo que el 30% de la población rural acceda a servicios médicos. Sin embargo, los individuos no afiliados representan aún el 64 y 56% del total de la población rural y urbana respectivamente. Al respecto, cabe apreciar el siguiente cuadro: TASA DE AFILIACIÓN A SEGUROS, Con 17,6 25,4 22, ,69 36,53 35,3 seguro EsSalud 21 18,9 19,7 16,1 15,7 15,3 Seguro 1,6 1,7 1,6 1,78 1,6 1,7 Privado Seguro 1,8 1,6 1,3 2 1,8 1,6 de FF.AA. y policiales Seguro 21,01 16,6 16,3 Integral de Salud Otros 9,3 0,8 0,83 0,4 Sin 82,4 77,3% 77,3 67,7 58,3 63,5 64,7 Seguro Total 100.0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Fuente: Encuesta Nacional sobre medición de niveles de vida (Enniv) 1985, 1997 y 2000; Enaho 2003,2004 y El SIS se financia, principalmente, con recursos provenientes del Presupuesto General de la República (94%) 5. Además, recibe recursos de donaciones y contribuciones no 5 Pese a ello, es importante mencionar que aún antes de la actual Ley de Aseguramiento Universal que le encarga el régimen semi contributivo del AUS la posibilidad de captación de recursos de sus afiliados ya 17

20 reembolsables de gobiernos, organismos de cooperación internacional, aportes de personas naturales, instituciones públicas y privadas. 6 Resulta necesario, bajo el nuevo esquema dotar al SIS de los elementos necesarios para que, como IAFA desarrolle sus actividades de acuerdo a la importancia real en función a la población que involucra, en el marco del PEAS y bajo un régimen de garantías explícitas ya vigentes, tal como veremos más adelante. 6.-Antecedentes Para efectos de este análisis, podemos considerar como una primera fase del proceso de modernización del sector al año 1991, con la emisión del Decreto Legislativo N 718, referido a la creación de las Organizaciones de Servicios de Salud (OSS). Sin embargo, debido a la fuerte resistencia que produjo, fue derogado en el corto plazo y no llegó a implementarse. Posteriormente, a principios del año 1994, el MINSA dio inicio al proceso de formulación de los lineamientos de la política de salud con diversos actores sociales, definiéndose como consecuencia de ello los siguientes lineamientos: - Garantizar el acceso universal a los servicios de salud pública y atención individual, priorizando los sectores más pobres y vulnerables de la población. - Modernizar el sector Salud, incorporando los avances de la revolución científico tecnológica y renovando los enfoques de salud. - Reestructurar el sector en función de una mayor accesibilidad, competitividad y calidad en la atención de salud. - Prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud. - Promover condiciones y hábitos de conductas saludables. En concordancia con ello, desde el año 1995, se empieza a revisar el modelo de salud e incubar las pautas técnicas para la modernización del sector, con la formulación de lineamientos de política y del modelo de reforma sectorial del MINSA. Para dicha oportunidad, se definieron los lineamientos 7 de política para el siguiente quinquenio, los cuales pueden resumirse en: Impulsar la modernidad institucional y el fortalecimiento de las capacidades de gobierno de la autoridad de salud: Este lineamiento supone distinguir la función de gobierno de la función de gestión y ejecución de los servicios de salud., siendo el Ministerio concebido como un órgano esencialmente de gobierno, para lo cual debe ser fortalecida su capacidad de liderazgo y rectoría sectorial. Estas capacidades suponen también la de promover el desarrollo del sector salud, tanto público como se encontraba prevista en norma específica. En efecto, el Decreto Supremo Nº SA estableció la posibilidad que el SIS brinde programas de aseguramiento de carácter semicontributivo a personas que se encuentran en capacidad de atender sólo parcialmente sus necesidades de aseguramiento en salud, si bien no exige la aplicación de fichas socioeconómicas que restrinjan el acceso de la población de mayores ingresos, hecho que debe superarse bajo el actual contexto de aseguramiento universal, en el que el factor contributivo de la persona resulta determinante para su ubicación en un régimen u otro, con miras a evitar el uso de los siempre escasos recursos de salud en sectores poblacionales con capacidad para cubrir sus propias necesidades de aseguramiento, total o parcial evitando con ello otorgar subsidios a quienes no requieren de ellos. 6 Datos del Ministerio de Economía, Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF) MINSA: Lineamientos de Política de Salud para el quinquenio , publicado en diciembre de

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