Atención urgente. Sinusitis bacteriana aguda. Actuación inmediata. Etiología de la rinosinusitis aguda. Diagnóstico de la rinosinusitis aguda

Transcripción

1 José A. Martínez Martínez Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic. Barcelona. España. Actuación inmediata La sinusitis bacteriana aguda es una infección respiratoria frecuente que causa una morbilidad significativa y a menudo constituye un problema diagnóstico. La administración durante 5 días de antibióticos, cuyo espectro incluya al neumococo, es fundamental para lograr la resolución rápida de la infección, prevenir las complicaciones y evitar posiblemente la lesión irreversible de la mucosa sinusal. El término sinusitis o rinosinusitis aguda hace referencia a la inflamación de la mucosa de uno o más senos paranales, con una duración inferior a 4 semanas. La sinusitis bacteriana complica el 0,5-2% de las infecciones virales de las vías respiratorias superiores, las cuales se dan por término medio 3-8 veces al año en los niños y 2-3 veces al año en los adultos. Aunque la sinusitis aguda suele considerarse una infección de la edad adulta, ello refleja probablemente las dificultades para establecer el diagnóstico en la infancia. No obstante, debe recordarse que los senos frontales y esfenoidales comienzan su desarrollo a los 3 años de edad, y no alcanzan su expansión completa hasta el final de la adolescencia. Los senos etmoidales y maxilares están, por el contrario, presentes ya al nacer y los maxilares experimentan una expansión rápida hacia los 4 años de edad. Con la excepción de algunas sinusitis maxilares de foco odontógeno, la infección bacteriana de un seno paranasal es probablemente siempre secundaria a un proceso que altera el mecanismo de transporte mucociliar y disminuye la ventilación de éste. El factor que con más frecuencia contribuye a alterar este mecanismo es la infección viral de la mucosa rinosinusal, que da lugar a congestión del complejo osteomeatal, obstrucción de los ostia de drenaje y, en mayor o menor grado, citólisis o disfunción de las células ciliadas, hipersecreción de moco y aumento de la viscosidad de las secreciones. Además de las infecciones virales, cualquier proceso que determine la obstrucción de los ostia o altere el drenaje mucociliar predispone a la infección bacteriana de los senos paranasales. De entre ellos, destacan las anomalías anatómicas (desviación septal, cornetes hiperneumatizados) u otro tipo de lesiones (pólipos, tumores), la alergia, los traumatismos (incluido el barotrauma), ciertas maniobras instrumentales (sondaje nasogástrico o intubación nasotraqueal), el edema secundario al embarazo, el abuso de descongestionantes, la cocaína y, posiblemente, el tabaquismo, la disfunción ciliar primaria, la fibrosis quística y los defectos de la inmunidad local o sistémica (hipogammaglobulinemia o déficit de subclases de inmunoglobulina [Ig] G 2 e IgG 3, enfermedad granulomatosa crónica, trasplante de precursores hematopoyéticos e infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana). Etiología de la rinosinusitis aguda En los individuos inmunocompetentes con sinusitis aguda de adquisición comunitaria de origen no odontógeno, los principales agentes causales son Streptococcus pneumoniae ( 40%), Haemophilus influenzae ( 30%) y Moraxella catarrhalis ( 5% en adultos y 20% en niños). En la sinusitis maxilar de origen odontógeno, suele estar implicada una flora mixta con participación frecuente de anaerobios orales. Las bacterias entran en los senos impulsadas por los gradientes de presión, originados al realizar maniobras comunes, como sonarse las narices. La alteración del drenaje mucociliar permite a las bacterias recién llegadas persistir el tiempo suficiente para iniciar la multiplicación y alcanzar con rapidez densidades iguales a superiores a 10 5 UFC/ml. La infección bacteriana determina el influjo de leucocitos polimorfonucleares e incrementa la citólisis o disfunción del epitelio ciliar y la inflamación de la mucosa. Diagnóstico de la rinosinusitis aguda El diagnóstico de la sinusitis bacteriana se basa en la sintomatología clínica, la exploración física y, en casos seleccionados, algunas pruebas complementarias. La valoración adecuada de los síntomas clínicos es fundamental, especialmente en el contexto de la atención primaria, que es donde se asiste a la mayoría de estos pacientes. Síntomas habituales En la tabla I se muestran los síntomas producidos por la rinosinusitis aguda junto con la sensibilidad y la especificidad de alguno de ellos, y a menudo resultan indistinguibles de los asociados con los procesos virales de las vías aéreas superiores o la rinitis alérgica. El dolor facial localizado de predominio unilate- JANO DE NOVIEMBRE N.º

2 J.A. Martínez Martínez Tabla I. ral, la odontalgia maxilar y la rinorrea purulenta indican el diagnóstico. En la sinusitis frontal el dolor se localiza en la frente; en la maxilar, en la mejilla; en la etmoidal anterior, en la zona del canto interno del ojo; en la etmoidal posterior, en la región parietotemporal, y en la esfenoidal, en la región occipital o retroorbitaria. La odontalgia de los molares es un dato muy específico de sinusitis maxilar. El cambio de las características o intensidad del dolor con la posición es un dato también significativo. La sinusitis frontal suele doler más en decúbito, mientras que en la maxilar el dolor se exacerba con la bipedestación. El diagnóstico de sinusitis en el niño ha de considerarse ante la persistencia de un cuadro infeccioso de vías altas que se prolonga durante más de 10 días, sin visos de mejoría o ante un cuadro grave caracterizado por fiebre elevada (> 39 ºC) y rinorrea nasal purulenta de más de 3 días de duración. Entre los síntomas más frecuentes, se incluyen la presencia de rinorrea purulenta, el bloqueo nasal, la tos, la descarga posterior, el aliento fétido, la cefalea o los cambios de comportamiento. Sólo los niños mayores de 4 años son capaces de expresar verbalmente la sensación de cefalea. Por debajo de esa edad, la presencia de este síntoma se indica por gestos, como sujetarse o golpearse la cabeza, tirarse de los pelos o presionar la cara contra la madre o una superficie fría. Exploración física Síntomas clínicos de la sinusitis bacteriana aguda Signo o síntoma clínico Sensibilidad* Especifidad* Rinorrea mucopurulenta o purulenta Congestión nasal NE NE Evidencia de pus en la cavidad nasal 41 NE Tos Estornudos Goteo posnasal NE NE Fiebre > 38 o C Dolor o presión facial unilateral y localizados sobre una zona sinusal concreta Dolor al tacto o percus ión de una zona sinusal Odontalgia maxilar (sinusitis maxilar) Hiposmia/anosmia NE NE Sensación de plenitud o presión NE NE en el oído NE: no evaluado. *Datos expresados en porcentaje. Técnica diagnóstica de referencia: evidencia radiológica de sinusitis o aspirado sinusal positivo. La exploración física permite valorar la presencia de rinorrea purulenta. La evidencia de inflamación local en la piel próxima a un seno, aunque infrecuente, es indicativa de infección bacteriana. La palpación en busca de puntos dolorosos, específicamente en la fosa canina, el suelo de los senos frontales o por detrás de los cantos internos de los ojos, resulta muy reveladora cuando es positiva. De especial importancia son los signos y los síntomas de alarma indicadores de una complicación ya establecida o inminente. La presencia de edema, celulitis o absceso palpebral indican la extensión orbitaria de la infección a partir de una sinusitis etmoidal. De igual modo, la parálisis ocular u oculomotora y la proptosis son datos positivos de celulitis orbitaria o trombosis del seno cavernoso. La inflamación de la mejilla puede presentarse en cuadros odontogénicos que, eventualmente, requieran un tratamiento específico sobre el diente implicado o drenaje quirúrgico. La fiebre elevada, particularmente en adolescentes y adultos, el dolor frontal u holocraneal no controlable con analgésicos a dosis habituales, la disminución del grado de conciencia y la aparición de signos meníngeos, obliga a considerar la presencia de una complicación endocraneal, como la meningitis o el absceso subdural/epidural. Exploraciones complementarias La práctica de exploraciones complementarias está sólo indicada en situaciones especiales, como cuando la sintomatología es equívoca o persiste más de 5-10 días a pesar de un tratamiento apropiado, hay sospecha de extensión a la órbita o el sistema nervioso central, el proceso es recurrente, el paciente presenta inmunodepresión o se contempla la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica. Entre las pruebas complementarias, la transiluminación y la radiografía simple de senos se han utilizado ampliamente, tanto por su carácter no invasivo, como por su simplicidad. Sin embargo, ambas han demostrado ser imprecisas y proporcionar poco información al diagnóstico clínico. La radiografía simple permite visualizar, con cierto rigor, sólo los senos maxilares y frontales. En un paciente con clínica compatible, la presencia de un índice hidroaéreo o la opacificación completa del seno se correlaciona bien con el diagnóstico de sinusitis aguda bacteriana, pero estos signos se encuentran sólo en una tercera parte de los pacientes. La exploración radiológica más fiable para el estudio de la enfermedad sinusal es la tomografía computarizada con cortes coronales. Su utilización, sin embargo, sólo está justificada en el estudio de los pacientes con sinusitis crónica, cuando hay sospecha o evidencia de complicaciones, y en el paciente con inmunodepresión grave. La punción de los senos es el método de referencia para establecer el diagnóstico etiológico preciso, pero dado que es una prueba invasiva, debe aplicarse sólo en los casos en que el agente causal sea difícil de prever o su aislamiento pueda determinar una actitud terapéutica especial (formas de adquisición nosocomial, paciente con inmunudepresión grave o extensión orbitaria o endocraneal). Diagnóstico diferencial La principal entidad con la que debe establecerse el diagnóstico diferencial es la infección viral rinosinusal. En general, la sintomatología de la sinusitis de etiología bacteriana se hace patente a partir del quinto día, persiste al menos 10 días y es más grave que la viral. Por tanto, un curso bifásico de la enfermedad, la persistencia de los síntomas más allá de la primera semana sin visos de mejoría y la presencia de fiebre elevada o signos inflamatorios en la piel que recubre el seno indican el diagnóstico de sinusitis aguda bacteriana. Otras entidades que pueden incluirse con menor frecuencia en el diagnóstico diferencial son: la rinitis alérgica, la migraña u otras cefaleas vasculares, los síndromes de dolor facial neurológico, algunas vasculitis (Wegener, células gigantes) y las neoplasias. Particularmente en los niños, debe considerarse siempre la posibilidad de un cuerpo extraño intranasal. 38 JANO DE NOVIEMBRE N.º

3 Tratamiento de la rinosinusitis aguda Indicaciones del tratamiento antibiótico Los objetivos del tratamiento de la sinusitis son el control de la infección bacteriana y la desobstrucción de los orificios de drenaje sinusal. A pesar de que entre un 45 y un 60% de las sinusitis bacterianas se resuelven espontáneamente, los antibióticos han demostrado ser significativamente más eficaces que el placebo. El tratamiento antibiótico de los pacientes con sinusitis aguda aumenta la tasa de curación o mejoría clínicas en torno a un 19%, reduce la incidencia de fracaso clínico alrededor de un 25-50% y puede acortar la duración de la enfermedad hasta 6 días, de promedio. Es probable, además, que los antibióticos prevengan las raras, pero devastadoras, complicaciones extrasinusales de la sinusitis bacteriana aguda (infección de la órbita o del sistema nervioso central) y, quizá, la evolución hacia la cronicidad. En los pacientes con sinusitis bacteriana que reciben antibióticos, es de esperar una franca mejoría clínica en el curso de los primeros 3 días de tratamiento y la práctica resolución de los síntomas en días. Ante una constelación de síntomas compatibles con rinosinusitis aguda, la etiología bacteriana es muy probable y, por tanto, la indicación de un tratamiento antibiótico está claramente indicada, en las circunstancias siguientes: Empeoramiento de los síntomas después del 5.º-7.º días. Persistencia de los síntomas (sin mejoría) durante más de 10 días. Fiebre elevada (> 38,5 ºC) de duración superior a 3 días. Intensidad de los síntomas muy superior a la esperada en una infección viral inespecífica de vías aéreas superiores. Evidencia radiológica de sinusitis en forma de opacificación del seno o nivel hidroaéreo. Elección del tratamiento antibiótico A la hora de seleccionar los posibles antibióticos válidos para el tratamiento de la sinusitis aguda, la actividad antineumocócica es un elemento fundamental, debido a que S. pneumoniae es el agente etiológico más común y el causante de las infecciones asociadas con una menor tendencia a la resolución espontánea, y una mayor incidencia de complicaciones. Sin embargo, este requerimiento supone por sí mismo un factor limitante del abanico de opciones terapéuticas en países como España, donde las tasas de resistencia de alto nivel a la penicilina (22%), macrólidos (35%), cotrimoxazol (40%) y tetraciclinas (30%) son elevadas. La eficacia de los betalactámicos depende de que en el foco infeccioso los valores alcanzados superen la concentración mínima inhibitoria (CMI) durante > 40% del intervalo entre dosis. Para neumococos cuya CMI Figura 1. Manejo de la sinusitis aguda en asistencia primaria. Signos y síntomas compatibles con sinusitis aguda no complicada a No Inmunodepresión o comorbilidad significativa b Trastorno anatómico (obstrucción osteomeatal) Sí Síntomas progresivos durante los primeros 5 días del inicio de la enfermedad o empeoramiento después del quinto día Duración de los síntomas > 10 días Fiebre elevada (> 38,5 ºC) durante > 3 días Síntomas de intensidad muy superior a la esperada en una infección vírica de vías aéreas superiores Sí Iniciar tratamiento antibiótico apropiado (y sintomático) c No Tratamiento sintomático 3-5 días Mejoría en 3-5 días No mejoría en 3-5 días Mejoría Ajustar medicación sintomática hasta la resolución completa No mejoría Completar 5-7 días de tratamiento antibiótico en individuos inmunocompetentes sin comorbilidad ni trastornos anatómicos, y días en individuos con estas condiciones subayacentes Derivar para evaluación especializada a Ausencia de signos de sepsis grave o extensión extrasinusal. b Incluye el tratamiento con inmunodepresores o dosis elevadas de corticoides, así como los pacientes con sida, trasplante, inmunodeficiencia congénita, fibrosis quística, diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, cualquier enfermedad crónica que condicione una alteración significativa del estado general o nutricional y el ser portador de una sonda nasogástrica. c Considerar la derivación directa de los pacientes con inmunodeficiencia grave (infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana, trasplante), diabetes con mal control glucémico y hemodializados. JANO DE NOVIEMBRE N.º

4 J.A. Martínez Martínez Tabla I. Pautas de tratamiento antibiótico a Antecedente de hipersensibilidad Niño Adulto a la penicilina No Amoxicilina/ácido clavulánico 45 mg/3,2 mg cada 12 h v.o. Amoxicilina/ácido clavulánico 875 mg/125 mg cada 8 h o amoxicilina/ácido clavulánico de liberación prolongada 2 g/125 mg cada 12 h No mediada por IgE b,c Cefuroxima-axetilo 15 mg/kg cada 12 h v.o. Moxifloxacino 400 mg/día v.o. o levofloxacino 500 mg/día v.o. o cefpodoxima-proxetilo 5 mg/kg cada 12 h v.o. o telitromicina 800 mg/día v.o. o cefditoreno 400 mg/12 h v.o. Mediada por IgE b Azitromicina 10 mg/kg/día el primer día y 5 mg/kg/día Moxifloxacino 400 mg/día v.o. o levofloxacino 500 mg/día v.o. en días 2. o -5. o o claritromicina 7,5 mg/kg/día cada 12 h o telitromicina 800 mg/día v.o. Ig: inmunoglobulina; v.o.: vía oral. a Referido a las formas no odontógenas. En estas últimas, puede utilizarse la amoxicilina/ácido clavulánico en pacientes no alérgicos a la penicilina; en pacientes alérgicos a la penicilina puede indicarse clindamicina, tanto en niños (10-13 mg/kg/8 h) como en adultos (300 mg/8 h), o moxifloxacino en adultos. b Reacción de hipersensibilidad no caracterizada por urticaria ni signos de anafilaxia (hipotensión, edema angioneurótico, broncoespasmo). c En caso de duda respecto al tipo de hipersensibilidad es prudente optar por los antibióticos indicados para los pacientes con hipersensibilidad mediada por Ig E. de amoxicilina sea 2 mg/l (90% de las cepas en nuestro entorno), este objetivo puede lograrse en el plasma mediante la administración de 875/125 mg cada 8 h de amoxicilina/ácido clavulánico (adulto). Si se eleva la dosis a 2.000/125 mg cada 12 h, esta última en la forma de la presentación oral de liberación retardada, podría incluso conseguirse el objetivo terapéutico contra cepas con CMI de hasta 4 mg/l (el 95% del total). Ningún otro betalactámico oral (cefprozilo, cefuroxima, cefixima, cefpodoxima, ceftibuteteno), excepto el cefditoreno, iguala a la amoxicilina en actividad intrínseca frente al neumococo, ni satisface los requerimientos farmacodinámicos para ser activo frente a más del 70% de las cepas de nuestro entorno. Entre los antibióticos no betalactámicos, sólo la telitromicina y las quinolonas con actividad aumentada frente a neumococo (levofloxacino, moxifloxacino) satisfacen los requerimientos necesarios para garantizar la eficacia clínica en más del 95% de las infecciones neumocócicas. En relación con H. influenzae y M. catarrhalis, la amoxicilina/ácido clavulánico, el levofloxacino y el moxifloxacino satisfacen sobradamente los requisitos farmacodinámicos de eficacia. En nuestro entorno, alrededor del 20% de las cepas de H. influenzae y la práctica totalidad de las de M. catarrhalis son productoras de betalactamasa y, por tanto, resistentes a la amoxicilina. La telitromicina tiene una excelente eficacia contra M. catarrhalis, pero es menos activa que la amoxicilina/ácido clavulánico, las cefalosporinas de segunda o tercera generación y las quinolonas contra H. influenzae. Los macrólidos tradicionales (eritromicina, azitromicina, claritromicina) son aún menos activos frente a este microorganismo, y con ninguno de ellos es previsible lograr concentraciones óptimas para erradicar más allá del 50% de los aislados. El tratatamiento de las sinusitis odontógenas requiere de la administración de antibióticos activos frente a la flora aerobia y anaerobia propia de la cavidad oral. En este contexto, la amoxicilina/ácido clavulánico, la clindamicina y el moxifloxacino son opciones terapéuticas apropiadas. Pautas recomendadas Las pautas recomendadas para el tratamiento de la sinusitis aguda se muestran en la tabla I. Debe recordarse que las quinolonas, la telitromicina y el cefditoreno no han recibido la aprobación de las agencias sanitarias para su utilización durante la infancia. Todos los antibióticos comentados tienen la posibilidad de producir efectos adversos, especialmente de tipo digestivo. La incidencia de diarrea puede ser mayor con telitromicina y cefditoreno. Los casos anecdóticos de hepatitis fulminante asociados a telitromicina y amoxicilina/ácido clavulánico refuerzan el concepto de que cualquier tipo de fármaco ha de utilizarse sólo cuando esté plenamente indicado. En los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad de tipo no inmediato a la penicilina, pueden utilizarse cefalosporinas de segunda (cefuroxima-axetilo) o tercera generación (cefpodoxima-proxetilo) orales. Cuando la alergia es de tipo inmediato, la reacción previa ha sido grave o hay dudas respecto a la naturaleza de ésta, debe recurrirse a antibióticos no betalactámicos. La duración óptima del tratamiento antibiótico de la sinusitis aguda bacteriana no se ha precisado con exactitud. En la mayoría de ensayos clínicos, se han utilizado regímenes de 7-14 días, con una moda de 10 días. Sin embargo, algunos antibióticos como la azitromicina o la telitromicina han demostrado ser eficaces en pautas de 5 días, y en un estudio el cotrimoxazol resultó igual de efectivo administrado durante 3 o 10 días. Un metaanálisis reciente ha indicado que 5 días de tratamiento son equivalentes a administraciones más prolongadas. Estas experiencias muestran que cualquier antibiótico óptimo rara vez debe administrarse durante más de 5 o 7 días en la infección no complicada. Otras medidas terapéuticas Además de los antibióticos, otras medidas terapéuticas pueden proporcionar alivio de los síntomas, disminuir el edema de los ostia y promover el drenaje sinusal. La ingestión en pequeños sorbos de bebidas calientes, la aplicación de calor local con paños húmedos y los vahos de vapor de agua pueden mejorar la función ciliar y disminuir la congestión y el dolor facial. Los descongestionantes nasales, administrados por vía oral (seudoefedrina, fenilpropanolamina) o tópica, reducen temporalmente el edema de la mucosa nasal y pueden favorecer el drenaje sinusal. Sin embargo, los agentes sistémicos ocasionan con cierta frecuencia nerviosismo, insomnio, taquicardia e hipertensión. Entre los preparados tópicos, los agonistas simpaticomiméticos alfa 1 (fenilefrina) son preferibles a los alfa 2 (oximetazolina), debido a que estos últimos pueden disminuir el flujo sanguíneo nasal e interferir con la curación de la sinusitis. Con el objeto de evitar la rinitis medicamento- 40 JANO DE NOVIEMBRE N.º

5 sa, la utilización de los descongestionantes tópicos no debe prolongarse durante más de 3-4 días. No hay pruebas de que los mucolíticos sean eficaces, y el uso de corticoides tópicos o antihistamínicos sólo está justificado si hay un componente alérgico claro. El paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos son útiles para mejorar el dolor y los síntomas sistémicos de infección. Criterios de derivación En los casos siguientes, el paciente debería derivarse a una consulta especializada o al hospital: En caso de presencia de sepsis grave o signos de extensión intracraneal u orbitaria. Ante la imposibilidad de recibir tratamiento oral (vómitos). En caso de falta de respuesta en 3-5 días en pacientes que han recibido un tratamiento antibiótico primario óptimo, y en niños con hipersensibilidad a la penicilina mediada por inmunoglobulina E en los que ha fracasado un macrólido. Finalmente, debería considerarse la derivación de todo paciente con inmunodepresión grave (infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana, trasplante), diabetes mellitus mal controlada y hemodializados. J Errores habituales El diagnóstico de la sinusitis aguda es fundamentalmente clínico. La práctica de exploraciones radiológicas, incluida la radiografía simple de senos, casi nunca está indicada en el individuo inmunocompetente. En pacientes con síntomas y signos de infección viral de vías aéreas superiores, la probabilidad de sinusitis aguda bacteriana es muy baja si no se produce empeoramiento de la sintomatología a partir del 5. o día de evolución o persistencia de los síntomas durante al menos 10 días. El neumococo es la diana terapéutica fundamental del tratamiento antibiótico. Cinco días de tratamiento antibiótico pueden ser suficientes en la mayoría de los pacientes inmunocompetentes con formas no complicadas. Errores habituales La evaluación inadecuada y la prescripción de antibióticos a pacientes con infecciones virales de vías respiratorias superiores. Considerar que en la mayoría de casos es imprescindible para el diagnóstico la práctica de exploraciones radiológicas o endoscópicas especializadas. Una vez decida la administración de antibióticos, el optar por pautas que no garantizan la erradicación bacteriana (antibiótico o dosificación inadecuados) o prolongar su administración durante más tiempo del recomendable. Bibliografía recomendada Agency for Healthcare Research and Quality. Update on acute bacterial rhinosinusitis. AHRO Publication No. 05-E June (Consultado en diciembre 2005) Disponible en: Brook I, Gooch WM, Reiner S. A medical management of acute bacterial sinusitis. Recommendations of a Clinical Advisory Committee on pediatric and adult sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109:1-20. Sande MA, Gwaltney JM. Acute community-acquired bacterial sinusitis: continuing challenges and current management. Clin Infect Dis. 2004;39(Suppl 3): Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(Suppl 1):1-45. Sociedad Española de Quimioterapia; Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de la sinusitis. Rev Esp Quimioter. 2003;16: