Estudio descriptivo del perfil del paciente con Cáncer de Próstata en Consulta de Oncología Radioterápica (Estudio CAPORT)

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1 CONFIDENCIAL La información contenida en este documento es propiedad de sus autores. Salvo que se haya concertado por escrito otro tipo de acuerdo, al aceptar o revisar este documento, queda usted obligado a respetar su carácter confidencial, a no revelar esta información a terceros (salvo que la Legislación vigente así lo exija) y a no utilizarla para fines distintos de los autorizados. Si se produce o se sospecha un incumplimiento de esta obligación, debe informarse a los autores de este documento lo antes posible. Estudio descriptivo del perfil del paciente con Cáncer de Próstata en Consulta de Oncología Radioterápica (Estudio CAPORT) Cuaderno de Recogida de Datos Versión 2. ( )

2 Cuaderno de Recogida de Datos - Cuestionario del Médico - 1. Ámbito profesional: Centro público Centro privado 2. Tipo de hospital: Hospital con 250 camas Hospital con > 250 y 500 camas Hospital con > 500 camas 3. Hospital Universitario: Sí No 4. Número total de pacientes tratados al año en el servicio de Oncología Radioterápica: Pacientes/año 5. Número de pacientes con cáncer de próstata tratados al año en el servicio de Oncología Radioterápica (radioterapia y/o braquiterapia): Pacientes/año 6. Comunidad autónoma del centro: Andalucía Comunidad Valenciana Castilla-La Mancha Murcia Aragón Canarias Extremadura Navarra Asturias Cantabria Galicia La Rioja Baleares Castilla y León Madrid País Vasco Ceuta Cataluña Melilla

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4 Código de Paciente Página 4 Cuaderno de Recogida de Datos - Paciente - 1. Criterios de inclusión CASOS EVALUABLES SI NO Paciente con diagnóstico de cáncer de próstata confirmado histológicamente. Paciente que acude derivado por primera vez a consulta de oncología radioterápica. Paciente que haya otorgado su consentimiento informado por escrito. Si se responde NO a alguno de los anteriores Criterios de Inclusión el paciente debe ser retirado del estudio y no debe continuar rellenando este CRD

5 Código de Paciente Página 5 2. Datos sociodemográficos Fecha de nacimiento: (dd/mm/aa) Peso: kg Talla: cm Perímetro abdominal: cm Étnia: Caucásica Hispana Negra Oriental Otros grupos étnicos Domicilio habitual: Población rural (menos de habitantes) Población urbana ( o más habitantes)

6 Código de Paciente Página 6 3. Datos del diagnóstico del cáncer de próstata Padre 1. Antecedentes familiares de cáncer de próstata No Sí Cumplimente los siguientes datos, en caso de disponer de ellos Grado de parentesco Hermano 1 Hermano 2 Tío Otro. Parentesco: Cáncer de próstata No Sí Especifique: No Sí Especifique: No Sí Especifique: No Sí Especifique: No Sí Especifique: Edad al diagnóstico años años años años años TNM al diagnóstico (si disponible) 2. Variables clínicas para la confirmación del diagnóstico de CP Técnica utilizada para determinar las dimensiones de la próstata: Ecografía transrectal TAC Resonancia Magnética Fecha de la determinación: (dd/mm/aa) *La determinación del tamaño prostático no puede ser de fecha anterior a 6 meses de la fecha del diagnóstico Resultado: Volumen: cc Residuo: ml (si disponible) Estadio clínico del paciente según el sistema TNM del cáncer de próstata en el momento del diagnóstico: ct N M (clasificación TNM clínica) T más avanzado: T1c...T2a...T2b...T2c...T3a...T3b...T4

7 Código de Paciente Página 7 T: Tumor primario Normas para clasificación clínica TNM Próstata T: Tumor primario N: Ganglios linfáticos regionales M: Metástasis a distancia*** Tx No se puede evaluar el tumor primario. Nx Ganglios linfáticos regionales no fueron evaluados Mx Metástasis a distancia que no puede ser evaluada (no evaluada por modalidad alguna) T0 No hay evidencia de tumor primario. N0 No existe metástasis ganglionar linfática regional M0 No hay metástasis a distancia T1a Descubrimiento histológico incidental del tumor en menos del 5% del tejido resecado T1b Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado T1c Tumor identificado por biopsia de aguja (por ejemplo, a causa de PSA elevada) T2 Tumor confinado dentro de la próstata* T2a El tumor afecta 50% de un lóbulo o menos T2b El tumor afecta más del 50% de un lóbulo pero no ambos lóbulos T2c El tumor afecta ambos lóbulos T3 El tumor se extiende a través de la cápsula prostática** T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral) T3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es) N1: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es) M1: Metástasis a distancia M1a Ganglio(s) linfático(s) no regional(es) M1b Hueso(s) M1c Otro(s) sitio(s) con enfermedad ósea o sin esta T4 El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga, el esfínter externo, el recto, los músculos elevadores o la pared de la pelvis IMPORTANTE: *[Nota: el tumor que se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es palpable o visible por imágenes de resonancia magnética es clasificado como T1c.] ** [Nota: invasión del apex prostático o de la cápsula prostática (pero no más allá) no será clasificado como T3, pero si como T2.] *** [Nota: cuando más de un lugar de metástasis está presente se usa la categoría más avanzada (pm1c).]

8 Código de Paciente Página 8 Valores séricos del PSA total máximo antes del inicio de cualquier tratamiento a. Fecha de la determinación del PSA total máximo más próximo al inicio de cualquier tratamiento* (dd/mm/aa) b. Resultado de la determinación del PSA total PSA total ng / ml. Número de biopsias previas al diagnóstico de cáncer: biopsias Fecha de confirmación histopatológica del diagnóstico de cáncer de próstata (dd/mm/aa) Carga tumoral: Número de cilindros biopsiados por lóbulo: Der: Izq: Número de cilindros positivos por lóbulo: Der: Izq: Porcentaje medio de afectación de los cilindros: % Puntuación de Gleason en la biopsia inicial. Puntuación Gleason: ( + ) Pruebas adicionales PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO No Sí, por favor especificar cuáles: RM endorectal Resultado: Normal Patológico RM pélvico/prostática Resultado: Normal Patológico Biopsia vesículas seminales Resultado: Normal Patológico Tac Abdomino-pélvico Resultado: Normal Patológico PET Glucosa Resultado: Normal Patológico PET Colina Resultado: Normal Patológico Radiografía de tórax Resultado: Normal Patológico Gammagrafía ósea Resultado: Normal Patológico Otras pruebas(especificar) Resultado: Normal Patológico

9 Código de Paciente Página 9 4. Datos de la derivación del paciente 1. El paciente acude a su consulta derivado de: Consulta de Urología Consulta de Oncología Médica Consulta de Atención Primaria Iniciativa propia/segunda opinión Otro (especificar): 2. Cómo ha conocido la eficacia de la Radioterapia o Braquiterapia en el tratamiento del cáncer de próstata? Internet A través de un familiar/conocido A través de un profesional sanitario Otro (especificar): 3. Fecha de consulta en Oncología Radioterápica: (dd/mm/aa) 4. Fecha de solicitud de consulta en Oncología Radioterápica: (dd/mm/aa)

10 Código de Paciente Página Motivo de la consulta en Oncología radioterápica (marque la opción que corresponda): Primer tratamiento con Intención Curativa Fecha de diagnóstico histológico (dd/mm/aa) Tratamiento de Radioterapia postoperatorio Fecha de cirugía Fecha recaída bioquímica tras cirugía (si existe) (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) Tratamiento paliativo Fecha diagnóstico de metástasis Fecha en que el paciente refiere dolor mal controlado (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) Segunda Opinión Fecha de diagnóstico histológico (dd/mm/aa)

11 Código de Paciente Página Datos del paciente en el momento de la primera visita a Oncología Radioterápica Cuestionario IPSS puntos (si disponible) Frecuencia miccional nocturna veces Frecuencia miccional diurna señale el intervalo entre las micciones diurnas: Mayor de 2 horas Cada 2 horas aprox. Entre 1 a 2 horas Menor de 1 hora Sondado Desconocido Resección Transuretal (RTU) SÍ NO Desconocido Retención Aguda de Orina SÍ NO Desconocido Adenomectomía SÍ NO Desconocido *Disfunción eréctil (CTC 4.0) SÍ NO Desconocido *Incontinencia urinaria (CTC 4.0) SÍ NO Desconocido *Goteo de orina (CTC 4.0) SÍ NO Desconocido Por favor si ha contestado que SI en la tabla anterior, especifique en la siguiente tabla con una x el grado de intensidad de estos 3 síntomas: Efectos adversos Criterios CTC Disfunción Disminución Disminución Disminución de la eréctil de la función eréctil (frecuencia/rigidez de las erecciones) pero ayudas para la erección no indicadas de la función eréctil (frecuencia/rigidez de las erecciones) ayudas para la erección indicadas función eréctil (frecuencia/rigidez de las erecciones) pero las ayudas para la erección no son útiles; prótesis de pene indicada Incontinencia Ocasional Espontánea Interfiere con AVD Intervención urinaria (mientras tose, estornuda, ) pañales de adulto o compresas no indicados con compresas de adulto o pañales indicado (actividades de la vida diaria), intervención indicada (ej. Inyecciones de colágeno) quirúrgica indicada (cistectomía o derivación urinaria permanente) Goteo de orina Asintomático, sólo registrado en radiografia Sintómático; intervención médica indicada Sintomáticos; interfiere con función GU, intervención invasiva o endoscópica indicada

12 Código de Paciente Página 12 Continencia rectal SÍ NO Desconocido Divertículos SÍ NO Desconocido Intervenciones abdominales previas SÍ NO Desconocido Hipertensión arterial SÍ NO Desconocido Si ha contestado Sí, especifique PAS: mmhg PAD: mmhg Diabetes Mellitus SÍ NO Desconocido Tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus años Dislipemia SÍ NO Desconocido Otras enfermedades cardiovasculares SÍ NO Desconocido Si ha contestado Sí, especifique: El paciente recibe algún tipo de medicación? No medicación de apoyo 1 fármaco Polimedicado Alguna de las medicaciones es para su cáncer de próstata? SÍ NO Desconocido Tiempo que lleva con la medicación: años Alguna de las medicaciones es para su clínica urinaria? SÍ NO Desconocido Tiempo que lleva con la medicación: años

13 Código de Paciente Página 13 Índice de comorbilidad de Charlson (en el momento que recibe el paciente) Marque las comorbilidades que presenta el paciente: Puntuación Infarto de miocardio (1 punto) Insuficiencia cardíaca (1 punto) Enfermedad arterial periférica (1 punto) Enfermedad cerebrovascular (1 punto) Demencia (1 punto) Enfermedad respiratoria crónica (1 punto) Enfermedad del tejido conectivo (1 punto) Ülcera gastroduodenal (1 punto) Hepatopatía grave leve (1 punto) Diabetes (1 punto) Hemiplejia (2 puntos) Insuficiencia crónica moderada/severa (2 puntos) Diabetes con lesión de órganos diana (2 puntos) Tumor o neoplasia sólida(1) (2 puntos) Leucemia (2 puntos) Linfoma (2 puntos) Hepatopatía crónica moderada/severa (3 puntos) Tumor o neoplasia sólida con metástasis (6 puntos) Sida definido (6 puntos) Indice de comorbilidad (suma puntuación total) (1)Nota: el tumor de próstata actual no se contabilizará como Tumor o neoplasia sólida a efectos de puntuación de Indice de Charlson.

14 Código de Paciente Página 14 Cuestionario Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) Short Form Esta sección se refiere a sus hábitos urinarios después de tratarse su cáncer de próstata. Por favor tenga en cuenta ÚNICAMENTE LAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS. 1. Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, con qué frecuencia ha tenido escapes de orina (SE LE ESCAPA PIPI)? (Rodee el número con un círculo) Más de una vez al día 1 Aproximadamente una vez al día 2 Más de una vez a la semana 3 Aproximadamente una vez a la semana 4 Nunca o casi nunca 5 2. Cuál de las frases siguientes describe mejor cómo ha controlado la orina durante las 4 últimas semanas? (Rodee el número con un círculo) Ningún control, se me escapa siempre 1 Pérdidas frecuentes 2 Pérdidas sólo de vez en cuando 3 Control total, no se me escapa nunca 4 3. Durante las 4 últimas semanas, habitualmente, cuántas compresas o pañales para adultos ha utilizado al día para controlar las pérdidas de orina? (Rodee el número con un círculo) Ninguna 0 1 compresa al día 1 2 compresas al día 2 3 o más compresas al día 3 4. Durante las 4 últimas semanas, hasta qué punto ha sido un problema para usted cada uno de los siguientes aspectos? (Marque con una cruz una casilla para cada línea) Un Un Un Un Ningún problema problema problema problema problema muy pequeño moderado grande pequeño Las pérdidas de orina (ESCAPÁRSELE EL PIPI) FUNCIÓN URINARIA El dolor o escozor al orinar Sangre en la orina Chorro de orina débil o vaciado incompleto de la vejiga Despertarse para orinar Necesidad de orinarse con frecuencia durante el día

15 Código de Paciente Página En general, hasta qué punto sus hábitos urinarios han sido un problema para usted durante las 4 últimas semanas? (Rodee el número con un círculo) Ningún problema 1 Un problema muy pequeño 2 Un problema pequeño 3 Un problema moderado 4 Un problema grande 5 FUNCIÓN INTESTINAL Esta sección se refiere a sus hábitos intestinales y al dolor abdominal a causa del tratamiento de su cáncer de próstata. Por favor tenga en cuenta únicamente las ÚLTIMAS 4 SEMANAS. 6. Durante las 4 últimas semanas, hasta qué punto ha sido un problema para usted cada uno de los siguientes aspectos? (Marque con una cruz una casilla para cada línea) Un Un Un Ningún problema Un problema problema problema problema muy grande pequeño moderado pequeño Ganas urgentes de ir de vientre. Ir de vientre con mayor frecuencia Deposiciones (CACAS) líquidas Pérdida de control (no poder retener las deposiciones-cacas) Deposiciones (CACAS) con sangre Dolor en abdomen (BARRIGA), recto, pelvis o bajo vientre 7. En general, hasta qué punto sus hábitos intestinales han sido un problema para usted durante las 4 últimas semanas? (Rodee el número con un círculo) Ningún problema 1 Un problema muy pequeño 2 Un problema pequeño 3 Un problema moderado 4 Un problema grande 5

16 Código de Paciente Página 16 Esta sección se refiere a sus actividades sexuales y a su satisfacción sexual actual. Muchas de estas preguntas son muy íntimas, pero nos ayudarán a comprender aspectos importantes a los que usted se enfrenta a diario. 8. Durante las 4 últimas semanas, Cómo calificaría usted cada uno de los siguientes aspectos? (Marque con una cruz una casilla para cada línea) Muy mala Muy Mala Regular Buena o ninguna buena Su capacidad para tener una erección Su capacidad para alcanzar el orgasmo (clímax) Durante las últimas 4 semanas, cómo describiría usted la CALIDAD habitual de sus erecciones? (Rodee el número con un círculo) Ninguna calidad 1 Sin rigidez o dureza suficiente para tener cualquier tipo de actividad sexual 2 Con suficiente rigidez o dureza para masturbarse y para algunos juegos preliminares solamente 3 Con rigidez o dureza suficiente para el acto sexual (coito) Durante las últimas 4 semanas, cómo describiría usted la FRECUENCIA de sus erecciones? (Rodee el número con un círculo) Nunca he tenido una erección cuando he querido tenerla 1 He tenido una erección menos de la mitad de las veces que he querido tenerla 2 He tenido una erección aproximadamente la mitad de las veces que he querido tenerla 3 He tenido una erección más de la mitad de las veces que he querido tenerla 4 He tenido una erección siempre que he querido tenerla En general, cómo calificaría su actividad sexual durante las últimas 4 semanas? (Rodee el número con un círculo) Muy mala 1 Mala 2 Regular 3 Buena 4 Muy buena En general, hasta qué punto su actividad sexual o falta de ella ha sido un problema para usted durante las últimas 4 semanas? (Rodee el número con un círculo) Ningún problema 1 Un problema muy pequeño 2 Un problema pequeño 3 Un problema moderado 4 Un problema grande 5

17 Código de Paciente Página 17 FUNCIÓN HORMONAL Esta sección se refiere a su estado hormonal después de tratarse su cáncer de próstata. Por favor tenga en cuenta únicamente las ÚLTIMAS 4 SEMANAS. 13. Durante las 4 últimas semanas, hasta qué punto ha sido un problema para usted cada uno de los siguientes aspectos? (Marque con una cruz una casilla para cada línea) Un Un Un Ningún problema Un problema problema problema problema muy grande pequeño moderado pequeño Sofocos. Sensibilidad o dolor/aumento de los pechos Sentirse deprimido Falta de energía Cambio de peso

18 Código de Paciente Página 18 (A continuación cumplimente únicamente los datos que proceda según cuál sea el caso del paciente) CASO 1. Primer tratamiento con Intención Curativa a realizar al paciente Estadio clínico (TNM) por el especialista que deriva al paciente ct N M Fecha TNM: (dd/mm/aa) Valor PSA por el especialista que deriva al paciente más próximo a la derivación Valor PSA sérico: (ng/ml) Fecha PSA: (dd/mm/aa) Estadio clínico (TNM) por Oncologia Radioterápica ct N M Fecha TNM: (dd/mm/aa) Valor del PSA previo al inicio de Radioterapia Valor PSA sérico: (ng/ml) Fecha PSA: (dd/mm/aa) Manejo clínico del paciente recomendado por el Oncólogo Radioterápico: (Pregunta de respuesta múltiple. Marque con una X todas las opciones que correspondan) 3DCRT IMRT IGRT Tratamiento farmacológico Tratamiento de la pelvis Braquiterapia con semillas Braquiterapia HDR

19 Código de Paciente Página 19 CASO 2. Tratamiento de Radioterapia postoperatoria Motivo de la radioterapia postoperatoria: Adyuvante Recidiva bioquímica Recidiva clínica 1. Adyuvante (criterios Bolla): radioterapia con PSA indetectable tras cirugía (PSA<0,2ng/ml) y tiempo transcurrido entre prostatectomía e inicio RT menor de 3 meses (+/- 1 mes) por factores de riesgo: PT3 Y/O R1 2. Recidiva bioquímica (criterios Stephenson AUA): PSA 0.2 ng/ml en dos determinaciones separadas al menos 4 semanas 3. Recidiva clínica: enfermedad visible (imagen) y/o palpable Estadio patólógico por el especialista que deriva al paciente (clasificación TNM patológica. AJCC 2010 ) pt N M Fecha TNM: (dd/mm/aa) Linfadenectomía: Sí Nº de ganglios positivos / Nº de ganglios resecados No Valor PSA previo a cirugía Valor PSA sérico: (ng/ml) Fecha PSA: (dd/mm/aa) Márgenes quirúrgicos en la pieza operatoria: Rx R0 R1 R2 Rx: Imposible evaluar la presencia de tumor residual R0: No hay tumor residual R1: Tumor residual microscópico R2: Tumor residual macroscópico Puntuación de Gleason (en pieza) de prostatectomía Puntuación Gleason: ( + ) IMPORTANTE: Recuerde poner el resultado de la primera muestra de tejido antes del signo (+) y el resultado de la segunda muestra de tejido después del signo (+). Fecha del informe anatomopatológico de la pieza de prostatectomía: (dd/mm/aa)

20 Código de Paciente Página 20 Valor del primer PSA postquirúrgico: Valor PSA sérico: (ng/ml) Fecha PSA: (dd/mm/aa) Valor del PSA previo al inicio de Radioterapia Valor PSA sérico: (ng/ml) Fecha PSA: (dd/mm/aa) Pruebas realizadas por el especialista que deriva al paciente para confirmar la progresión/extensión de la enfermedad RM endorectal Resultado: Normal Patológico RM Prostático-pélvica Resultado: Normal Patológico Biopsia vesículas seminales Resultado: Normal Patológico Tac Abdomino-pélvico Resultado: Normal Patológico PET Resultado: Normal Patológico Radiografía de tórax Resultado: Normal Patológico Gammagrafía ósea Resultado: Normal Patológico Otras pruebas Resultado: Normal Patológico Estadio (TNM) postquirúgico por Oncología Radioterápica pt N M Fecha TNM: (dd/mm/aa) Realizaría alguna otra prueba complementaria además de las aportadas por el especialista que deriva al paciente? No Sí, especifique: RM endorectal RM prostático-pélvica Biopsia vesículas seminales Tac Abdomino-pélvico PET Radiografía de tórax Gammagrafía ósea Otras pruebas Abordaje PREVIO del paciente por el especialista que deriva al paciente (Pregunta de respuesta múltiple. Marque con una X todas las opciones que correspondan) Vigilancia activa Prostatectomía radical Crioterapia Tratamiento farmacológico

21 Código de Paciente Página 21 Normas para clasificación patológica TNM Próstata * (AJCC 2010) T: Tumor primario N: Ganglios linfáticos regionales M: Metástasis a distancia*** pnx Ganglios linfáticos regionales no fueron evaluados Mx Metástasis a distancia que no puede ser evaluada (no evaluada por modalidad alguna) pn0 No existe metástasis ganglionar linfática regional M0 No hay metástasis a distancia pn1: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es) M1: Metástasis a distancia M1a Ganglio(s) linfático(s) no regional(es) M1b Hueso(s) M1c Otro(s) sitio(s) con enfermedad ósea o sin esta pt2 Tumor confinado dentro de la próstata* pt2a Unilateral, 50% de un lóbulo o menos pt2b Unilateral, el tumor afecta más del 50% de un lóbulo pero no ambos lóbulos pt2c El tumor afecta ambos lóbulos pt3 Extensión extra-prostática pt3a: Extensión extra-prostática o invasión microscópica del cuello de la vejiga** pt3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es) pt4 El tumor invade el recto, los músculos elevadores y/o la pared de la pelvis IMPORTANTE: *[Nota: no hay clasificación patológica T1.] ** [Nota: margen quirúrgico positivo debe ser indicado por un descriptor R1 (residual microscopic disease.] *** [Nota: cuando más de un lugar de metástasis está presente se usa la categoría más adelantada (pm1c).]

22 Código de Paciente Página 22 CASO 3. Tratamiento paliativo Estadio (TNM) por el especialista que deriva al paciente T N M Fecha TNM: (dd/mm/aa) Manejo clínico del paciente recomendado por el Oncólogo Radioterápico: (Pregunta de respuesta múltiple. Marque con una X todas las opciones que correspondan) Antiálgico por m1 óseas Hemostático Compresión medular Recidiva local/ganglionar Otros: Número de irradiaciones previas: Valor PSA por el especialista que deriva al paciente Valor PSA sérico: (ng/ml) Fecha PSA: (dd/mm/aa) Pruebas realizadas por el especialista que deriva al paciente para confirmar la progresión/extensión de la enfermedad RM endorectal Resultado: Normal Patológico RM prostático-pélvica Resultado: Normal Patológico Biopsia vesículas seminales Resultado: Normal Patológico Tac Abdomino-pélvico Resultado: Normal Patológico PET Resultado: Normal Patológico Radiografía de tórax Resultado: Normal Patológico Gammagrafía ósea Resultado: Normal Patológico Otras pruebas Resultado: Normal Patológico Estadio (TNM) por Oncologia Radioterápica T N M Fecha TNM: (dd/mm/aa)

23 Código de Paciente Página 23 Realizaría alguna otra prueba complementaria además de las aportadas por el especialista que deriva al paciente? No Sí, especifique: RM endorectal RM prostático-pélvica Biopsia vesículas seminales Tac Abdomino-pélvico PET Radiografía de tórax Gammagrafía ósea Otras pruebas Abordaje PREVIO del paciente por el especialista que deriva al paciente (Pregunta de respuesta múltiple. Marque con una X todas las opciones que correspondan) Vigilancia activa Prostatectomía radical Crioterapia Tratamiento farmacológico Braquiterapia o Radioterapia Externa Otros (especificar):

24 Código de Paciente Página 24 CASO 4. Segunda Opinión Estadio (TNM) por el especialista que deriva al paciente T N M Fecha TNM: (dd/mm/aa) Valor PSA por el especialista que deriva al paciente Valor PSA sérico: (ng/ml) Fecha PSA: (dd/mm/aa) Abordaje PREVIO del paciente por el especialista que deriva al paciente (Pregunta de respuesta múltiple. Marque con una X todas las opciones que correspondan) Vigilancia activa Prostatectomía radical Crioterapia Tratamiento farmacológico Ninguno Estadio (TNM) por Oncologia Radioterápica T N M Fecha TNM: (dd/mm/aa) Manejo clínico del paciente recomendado por el Oncólogo Radioterápico: (Pregunta de respuesta múltiple. Marque con una X todas las opciones que correspondan) 3DCRT IMRT IGRT Tratamiento Farmacológico Tratamiento de la pelvis Braquiterapia con semillas Braquiterapia HDR Prostatectomía RTU Vigilancia activa