DIAGNOSTICO DE DIABETES ADULTOS,NIÑOS Y EN EMBARAZO

Transcripción

1 DIAGNOSTICO DE DIABETES ADULTOS,NIÑOS Y EN EMBARAZO Natalia Basilotta Lab. Endocrinología CEMIC

2 DIABETES AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES (SAD)

3 DCCT Diabetes Control and Complication Trial Research Group (NEJM.1993;329:977-86) UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (Lancet 1998; 352:837-53) EASD Asociación Europea para el estudio de Diabetes ISPAD Sociedad Internacional para Diabetes pediátrica y Adolescentes IDF Federación Internacional de Diabetes AACC American Association of Clinical Chemistry NDDG National Diabetes Data Group NGSP National Glycohemoglobin Standarization Program DIABETES

4 Criterios diagnósticos de diabetes HB A 1 C > 6.5 % utilizando un método que sea certificado por NGSP o estandarizado por DCCT Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl PTOG 2 horas post carga Glu > 200 mg/dl ( con 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua) En pacientes con síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica (POLIDISPSIA, POLIURIA, POLIFAGIA Y BAJA DE PESO), glucemia al azar > 200 mg/dl En ausencia de síntomas de hiperglucemia típicos los criterios 1 a 3 deben confirmarse. Diabetes Care, Volume 37, Supl 1, Jan 2014

5 Determinación American Diabetes Association (ADA) World Health Organization (WHO) Diabetes Prediabetes Diabetes Regulación de glucosa alterada GPA (Glucosa plasmática en ayunas) > 126 mg/dl mg/dl (GAA) > 126 mg/dl mg/dl (GAA) 2 horas post PTOG (75 g) > 200 mg/dl mg/dl (IGO) > 200 mg/dl mg/dl (IGO) Al azar glucosa plasmática > 200 mg/dl > 200 mg/dl HB A1C > 6.5 % 5.7 a 6.4 % > 6.5 %

6 Glucosa plasmática en ayunas de mg/dl Test de 2h post carga de GLU entre 140 a 199 mg/dl HBA1C entre 5.7 a 6.4 % Criterios de riesgo aumentado de diabetes Importancia: Factor de riesgo aumentado de enfermedad coronaria. Diabetes Care, Volume 33, Supl 1, Jan 2010

7 QUE NO HACER PARA DIAGNOSTICO!! TIRAS REACTIVAS INSULINEMIA GLUCOSA EN ORINA CUANTIFICADA

8 Diabetes tipo 2 ( del adulto) A quienes? Generalmente es asintomática Población de alto riesgo para desarrollar diabetes: 1-Todo sujeto > 45 años, cada tres años. 2- Menores de 45 años con sobrepeso (IMC > 25) con uno o más de los sgtes. factores de riesgo: Parientes de primer grado diabéticos (padres, hermanos) Mujer con antecedentes de hijo macrosómico (> 4 kg) o historia de diabetes gestacional. Sedentarismo Hipertensos (> 140/90 mmhg) Col HDL < 35 mg/dl y/o TG > 250 mg/dl Examen previo con intolerancia a glucosa o HbA1C > 5.7 % Estados de insulinoresistencia (PCO, Acantosis nigricans) Historia de enfermedad cardiovascular

9 Diabetes tipo 2 ( del adulto) Hiperglucemia crónica Daño microangiopático Retinopatía Nefropatía Neuropatía Daño macrovascular Isquemia cardíaca Daño cerebral Enfermedad vascular periférica

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11 PTOG

12 HB A 1 C HEMOGLOBINA GLICOSILADA Parámetro útil para evaluar el grado de control metabólico Asociación entre niveles de HBA1C y patología micro, macrovascular y neuropatía Debe solicitarse cada tres meses dado que refleja los procesos de glicosilación de la Hb cuya vida media es de 4-12 semanas

13 HB A 1 C Varias organizaciones internacionales con fines de estandarización National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), con el método de DCCT HPLC utilizado como método de referencia primario. (USA) International Federation of Clinical chemistry (IFCC ) (definición del analito, desarrollo de nuevos métodos de referencia, preparación de mezclas de calibradores)

14 Mayor especificidad del método de referencia

15 HB A 1 C 2007 IFCC nuevo sistema de referencia Los resultados se deben reportar en unidades IFCC mmol/mol o unidades NGSP (%) utilizando una ecuación máster IFCC_NGSP Pediatric diabetes 2010, 11:

16 HB A 1 C Diabetes Care 2010:33.Supl 1:562-9

17 HB A 1 C

18 HB A 1 C En 2009 se empezó a hablar de incluir HBA1C como criterio diagnóstico Diabetes Care 2009;32: En 2010 la ADA en las Clinical Practice Recommendations la incorpora como opción para el diagnostico. Diabetes Care 2010:33.Supl 1:562-9

19 PORQUE ES APROPIADA PARA EL DIAGNOSTICO?? - Datos de prevalencia en retinopatía, observaron que valor de HBA1C > 6.5 % detectan aún casos de retinopatía moderada - HBA1C es tan buen marcador como glucemia en ayunas y PTOG - Está universalmente estandarizado y trazable con DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) - Glucemias muestran variación sustancial entre métodos (preanalítico) - PTOG tiene baja performance CV% 17 % versus 5,7 % GLU y 3.6 % HBA1C - No requiere ayuno, no influenciada por eventos agudos Clinical Chemistry 57:2: , 2011

20 PORQUE ES APROPIADA PARA EL DIAGNOSTICO?? PRECAUCIÓN HBA1C mayor costo que glucemia Las tres determinaciones no son concordantes, detectan diferentes poblaciones con enfermedad Valores en el limite de cualquiera de los tres, deben ser confirmados Clinical Chemistry 57:2: , 2011

21 Ventajas y desventajas de los tests de screening para diabetes Glucosa plasmática en ayunas Ventajas: amplia experiencia, disponibilidad, bajo costo, buena precisión Desventaja: Se requiere ayuno, refleja glucemia solo al momento de toma de muestra, VB sustancial, influenciada por enfermedad aguda, inestabilidad de la muestra. Muestra de eleccion plasma

22 Ventajas y desventajas de los tests de PTOG screening para diabetes Ventajas: Test más sensible, marcador más temprano de desregulación del metabolismo de la glucosa. Desventaja: Se requiere ayuno, pobre reproducibilidad día a día, falta de asociación de los resultados con las complicaciones, inestabilidad de la muestra, mayor tiempo requerido, mayor alto costo.

23 Ventajas y desventajas de los tests de screening para diabetes HbA1C Ventajas: No se requiere ayuno, baja VB, marcador de largo plazo de glucemia, estable durante enfermedad aguda, estabilidad de la muestra, estandarizacion global, correlación entre resultados y complicaciones. Desventajas: ojo en pacientes con hemoglobinopatías (talasemias y siclke cell, que generalmente cursan con niveles bajos). Anemia con alto turnover de GR ( anemia hemolítica, se ven niveles bajos) o bajo turnover ( deficiencia de hierro, se ven niveles altos), luego de una transfusión (en los previos 2 o 3 meses), falsos resultados bajos en enfermedad renal avanzada, diferencias raciales y étnicas, gap de glicosilación, mayor costo, falta de disponibilidad global.

24 Que ocurre en niños? Screening para diabetes tipo 2 en niños asintomáticos Criterio: sobrepeso con IMC > percentilo 85 para sexo y edad + dos de los siguientes factores de riesgo: historia familiar de primer grado de diabetes tipo 2. Raza o etnia ( africanos, latinos, asiáticos, etc). Signos de insulinoresistencia (acantosis nigricans, hipertension, dislipemia, PCO) Historia materna de diabetes mellitus gestacional. Edad de iniciación : - 10 años o al comienzo de la pubertad, si esta ocurre a menor edad. - control cada tres años

25 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) Alteración de la tolerancia a glucosa de severidad variable, que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso

26 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) Normalmente existe resistencia a la acción de insulina en embarazo que va incrementándose al transcurrir los trimestres. Lo que sucede en DMG es que a este cambio fisiológico, se suma un defecto preexistente en acción de insulina. Hiperglucemias pospandriales y/o en ayuno

27 Fisiopatología Los cambios hormonales que se producen a lo largo de la gestación producen un de la resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los niveles plasmáticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El aumento de la resistencia insulínica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del páncreas materno, y si ésta se encuentra disminuida, ya sea por causas genéticas o adquiridas, se van a producir hiperglucemias post prandiales y/o de ayuno según sea el grado de insuficiencia pancreática en la producción de insulina. La hiperglucemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatológico central en las alteraciones metabólicas del feto y recién nacido.

28 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) Riesgos maternos: Hipertensión, pre eclampsia, parto prematuro, cesárea, aborto, infecciones del tracto urinario Luego del embarazo: intolerancia a H de C, diabetes, Trastornos cardiovasculares, Síndrome metabólico. Complicaciones fetales y neonatales: macrosomía, Malnutrición fetal, traumatismo obstétrico, dificultad respiratoria, cardiopatía, hipoglucemia neonatal, etc. Complicaciones en infancia: mayor probabilidad de desarrollar obesidad infantil y DBT 2

29 DMG Factor de riesgo para desarrollar DMG - Antecedentes de DG en embarazo anterior - Edad > 30 años - Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado - Pacientes con IMC > 27 al comienzo del embarazo - Antecedentes de macrosomía fetal ( un hijo > 4 Kg) - Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada - Síndrome de ovario poliquístico - Antecedentes maternos de bajo peso o sobrepeso al nacer - Preeclampsia - Multiparidad - Uso de drogas hiperglucemiantes (corticoides, retrovirales, beta miméticos, etc)

30 Diagnóstico de DMG Mujer con factor de riesgo hacer screening en primer visita de control ( Medir glucemia y los valores diagnósticos son como en no embarazo) Sin factor de riesgo realizar estudio en semana Estudio de 1 paso Estudio de 2 pasos

31 Diagnóstico de DMG Estudio de 2 pasos - Se realiza inicialmente una PTOG (50 g de glucosa) y se mide basal y post 1 hora - Resultado > 140 mg/dl identifica el 80 % de mujeres con DMG - Se realiza el diagnóstico con PTOG (100g de glucosa) otro día, en aquella mujer que excede el screening de PTOG 50 g Estudio de 1 paso - Se realiza una PTOG con 75 g de glucosa

32 Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus: It Is Time for International Consensus Clinical Chemistry 2014; v. 60, p

33 DMG Se realiza una reclasificación a la semana 6 postparto Con PTOG: 1- Diabetes si la glucemia de 2 horas postcarga es > 200 mg/dl 2- Metabolismo de glucosa alterado (#tolerancia alterada#) si la glu de 2 horas postcarga es 140 a 199 mg/dl 3- Metabolismo de glucosa normal: si la glucemia de 2 horas postcarga es < 140 mg/dl

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36 CETOACIDOSIS DIABETICA

37 Cetoacidosis diabetica

38 CLINICA Debut típico El paciente típico suele acudir a urgencias después de unos cuantos días o semanas de no encontrarse bien (menos tiempo en los niños más pequeños) con una historia de poliuria (muchas veces responsable de enuresis secundaria), polidipsia y pérdida de peso. La polifagia suele estar ausente en el niño porque la cetonemia precoz induce anorexia. En ocasiones refiere dolor abdominal y vómitos sin que se pueda reconocer un desencadenante claro. En el caso de la cetoacidosis se presenta afebril, con afectación clara del estado general, delgado y con los ojos hundidos. Respira con la boca abierta, lo que provoca sequedad lingual intensa, la respiración es rápida y profunda, en algunos casos con claras pausas inspiratorias (respiración de Kussmaul) y el aliento es cetonémico (olor a manzanas verdes). Existe tendencia a la somnolencia pero mantiene una respuesta normal en la escala de Glasgow. La perfusión periférica no es estrictamente normal, con frialdad periférica, repleción capilar enlentecida (por la acidosis) y taquicardia, aunque suele mantener buenos pulsos, sobre todo los centrales, y una tensión arterial correcta.

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40 Debut diabético

41 Debut diabetico

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