ES LA desintoxicación ultra-rápida de opioides una opción viable en el tratamiento de la dependencia de opioides?

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1 ES LA desintoxicación ultra-rápida de opioides una opción viable en el tratamiento de la dependencia de opioides? Wayne Hall y Richard P.Mattick Resumen La desintoxicación ultra-rápida de opioides (DURO) implica la aceleración de la retirada de opioides mediante la administración de naltrexona, antagonista de los receptores de opioides, con anestesia general. Hay evidencias de estudios no controlados y de algunos no controlados de que la DURO acelera la retirada de opioides y que alcanza altos porcentajes de éxito en la retirada rápida de opioides. No obstante, hay clara evidencia de que el uso de anestesia general no es necesario para acelerar la retirada o para conseguir altos índices de éxito en la retirada rápida de opioides. Estos objetivos se pueden conseguir utilizando naltrexona o naloxona para acelerar la retirada bajo una sedación ligera, proceso conocido como desintoxicación rápida de opioides bajo sedación (ROD). También hay evidencia de que el uso de un antagonista de los opioides no es necesario para conseguir un alto índice de éxito en la retirada rápida de opioides. La buprenorfina, agonista-antagonista mixto, ha conseguido índices de éxito comparables en pacientes seleccionados por un igual con menos síntomas de retirada. No hay evidencias obtenidas de ensayos controlados de que la DURO o la ROD aumenten el índice de abstinencia de opioides 6 ó 12 meses después de la retirada. La DURO y la ROD pueden incrementar el número de pacientes que están inducidos hacia una terapia de mantenimiento con naltrexona (MN) pero la amplia experiencia con la terapia MN sugiere que solo desempeña un papel limitado en algunos pacientes. Dada la falta de evidencia de incrementos considerables de índices de abstinencia y la necesidad de anestesistas y de disponibilidad de camas la DURO tiene en el mejor de los casos, un papel menor en el tratamiento de un puñado de pacientes opioide dependientes que son incapaces de lograr la retirada de cualquier otra manera. La ROD puede desempeñar un papel más importante como opción para la retirada de opioides en pacientes muy motivados que quieren someterse rápidamente a una terapia MN o que quieren someterse a otros tipos de tratamientos orientados hacia la abstinencia. La desintoxicación ultra rápida de opioides (DURO) implica la aceleración de la retirada de opioides mediante la administración de naltrexona, un antagonista de los receptores de opioides con anestesia general. La naltrexona bloquea los efectos analgésicos y eufóricos de la diamorfina (heroína) y de otros opioides (como la metadona) fijándose a los receptores de opioides sin producir efectos opioides. Es una droga de larga duración con efectos secundarios relativamente escasos pero los pacientes normalmente deben estar limpios de opioides antes de tomarlo, puesto que produce unos fuertes síntomas de retirada en las personas que son opioide dependientes.( 1,27 ) La DURO acelera notablemente el tiempo necesario para la retirada rápida no asistida de opioides pasando desde 7 a 10 días a entre 24 a 48 horas con DURO. El uso de anestesia general permite evitar al paciente experimentar los peores síntomas de retirada rápida. Los que abogan por la DURO se basan en que ésta asegura que la mayoría de los pacientes logren la retirada de opioides incluidos los que son incapaces de tolerar los síntomas de retirada brusca. Entonces se les puede someter con rapidez a dosis de mantenimiento diarias de naltrexona durante unos 6 a 12 meses para reducir recaídas en el uso de diamorfina.( 2,3 ) Mientras los pacientes siguen tomando naltrexona, su dosis habitual de diamorfina no producirá ningún efecto de euforia.( 3 ) La DURO también puede usarse como preludio a cualquier otro tratamiento orientado hacia la absti- Este artículo se ha publicado en la revista CNS DRUGS

2 nencia, tales como comunidades terapéuticas residenciales. 1 Acelera la retirada la desintoxicación ultra rápida de opioides (DURO)? Aunque algunos miles de personas adictas a la diamorfina han comunicado haber recibido DURO, en las revistas científicas se han publicado muy pocos estudios controlados sobre los resultados de los tratamientos, más allá de los logros de retiradas rápidas de opioides.( 4 ) La bibliografía sobre resultados de los tratamientos de la DURO consiste básicamente en una pequeña cantidad de cortos informes de investigaciones e informes clínicos. En general, estos informes no son ensayos a simple o doble-ciego ni son pruebas doble ciegas controladas y a menudo se basan en grupos pequeños de pacientes.( 2 ) Estudios previos demostraron que la DURO era viable y estudios posteriores mostraron que la mayoría de pacientes podían conseguir la retirada utilizando la DURO.( 2 ) Aunque hay muy pocos ensayos controlados aleatorizados comparativos entre la DURO y otros métodos de retirada, parece ser que la DURO si que acorta el periodo de síndrome de abstinencia de la retirada de opioides y que consigue unos altos índices de éxito.( 2,4 ) No obstante, hay una clara evidencia de que no es necesaria la anestesia general para acelerar con éxito la retirada de opioides si se utiliza naltrexona u otros antagonistas de los opioides. La retirada de opioides puede acelerarse moderadamente en pacientes conscientes por medio de la administración de naltrexona con pequeños incrementos de las dosis (o naloxona) en combinación con clonidina para controlar los síntomas de abstinencia y una ligera sedación con midazolam. Este procedimiento es conocido como desintoxicación rápida de opioides con sedación (ROD).( 2 ) Informes sobres casos y estudios no controlados de ROD indican que la mayoría de los pacientes (83%) que empiezan ROD se pueden desintoxicar con éxito y se pueden transferir a terapias de mantenimiento con naltrexona (MN). Se ha reportado un ensayo aleatorizado, dobleciego que comparaba los índices de éxito de retirada en 162 pacientes que eran diamorfina dependientes y que se trataron como pacientes externos por una de los tres 4 opciones de tratamiento: (i) ROD; (ii) retirada asistida con clonidina; y (iii) retirada asistida con buprenorfina.( 7 ) Se consideró que la desintoxicación tenia éxito cuando los pacientes podían tomar 50 mg. de naltrexona sin experimentar síntomas de retirada de opioides. Los índices de éxito en la desintoxicación fueron: 65% en el grupo de la clonidina, 81% en el grupo de ROD y 81% en el grupo de la buprenorfina. La buprenorfina producía menos síntomas de retirada que la ROD. Los autores llegaron a la conclusión de que la buprenorfina proporcionaba una desintoxicación "más cómoda" que la ROD. Sugirieron que la ROD puede ser útil en pacientes que están muy motivados y que quieren desintoxicarse rápidamente por lo que pueden empezar rápidamente el tratamiento con MN y reincorporarse al trabajo.( 7 ) Hasta qué punto pueden aplicarse estos resultados a pacientes no seleccionados que son opioide dependientes, es incierto puesto que los pacientes que no tenían un apoyo social "suficiente" para lograr una desintoxicación externa (tales como un transporte seguro y una buena residencia), fueron excluidos del estudio. 2 Incrementa la ROD los índices de abstinencia a largo plazo? En Australia, como en otros tantos países, la DURO ha sido involuntariamente promovida por la prensa popular como una "cura" para la dependencia de diamorfina.( 8 ) Los medios informativos han notificado altos índices de abstinencia en estudios no controlados ni publicados en pacientes muy seleccionados. No hay evidencia de ensayos clínicos bien controladas de que estas formas de retirada acelerada ayuden a una mayor proporción de pacientes a alcanzar una abstinencia permanente de opioides.( 2 ) La DURO parece ser el último capítulo en una larga historia de métodos confusos para conseguir la retirada de opioides con "curas" para adictos a la diamorfina.( 9,10 ) La desintoxicación sólo es el primer paso para conseguir abstenerse de consumir opioides.( 11,12 ) Las personas que son adictas a la diamorfina que consiguen dejarlo tienen muchas posibilidades de volver al uso de la diamorfina si no tienen un apoyo psicológico y/o farmacológico para prevenir la recaída.( 12 ) Un estudio reciente sobre los resultados de un tra-

3 tamiento en 300 pacientes reportó una recaída del 7% al cabo de un mes de seguimiento, basándose en un informe propio sobre el uso de opioides y un test de orina negativo.( 13 ) No obstante, como solo se incluyeron en este estudio pacientes "altamente motivados", no se puede saber cuán efectivo sería en un grupo de pacientes no seleccionados que fueran adictos a la diamorfina. Un bajo índice de abstinencia en un mes no indica que el índice de abstinencia sería de 6 ó 12 meses tras la desintoxicación. Uno de los pocos estudios de seguimiento de la DURO, 6 meses después de la desintoxicación indicaban que el 80% de los pacientes había recaído en el uso de opioides.( 14 ) Los autores concluyeron que la DURO sólo es una técnica de desintoxicación que no tiene ningún valor para ayudar a los pacientes a mantener la abstinencia. Se informó de unos índices de éxito excepcionalmente buenos de desintoxicación y de unos índices de recaída bajos en un ensayo controlado, aleatorizado de ROD.( 15 ) Este ensayo comparaba cuatro grupos de pacientes que habían recibido: (i) clonidina (n = 33); (ii) clonidina y naltrexona (n = 42); (iii) clonidina y naloxona (n = 58); y (iv) placebo (n = 19). No se establecieron criterios de inclusión ni de exclusión y no se proporcionó ninguna explicación sobre por qué la aleatorización produjo grupos de tamaños tan desiguales. Más recientemente, Gerra y sus colegas informaron sobre un estudio aleatorio de: desintoxicación de clonidina (n = 32); ROD (n = 32); y desintoxicación de metadona (n = 34).( 16 ) Se encontraron con que la ROD produce mínimos síntomas de abstinencia y un índice de inducción hacia la MN más alto que las otras dos opciones de tratamiento. Los índices de recaída en el uso de diamorfina no tenían diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos con índices de recaídas de 18/32 (55%) en el grupo de clonidina, 15/32 (47%) en el grupo de ROD y 25/34 (73%) en el grupo de metadona (en total, χ 2 (2df) = 5.02, que no es significativo. Parece ser que recayeron más pacientes en el uso de diamorfina en el grupo de desintoxicación con metadona, pero no había una gran diferencia entre los grupos de tratamiento de clonidina y de ROD en cuanto a los índices de recaída. Esto último sugiere que los resultados a largo plazo no difieren entre los intentos de desintoxicación con clonidina y ROD, hallazgo que ha sido apoyado por los desoladores resultados obtenidos a los 3 meses por otros investigadores.( 17 ) Los partidarios de la DURO y ROD suelen hacer hincapié en que estos procedimientos permiten inducir rápidamente a los pacientes a un tratamiento con MN, lo que reducirá el riesgo de recaída en el consumo de opioides.( 3 ) No obstante, unas evaluaciones controladas sobre la terapia MN no confirman que la terapia NM mantenga grandes cantidades de pacientes en el tratamiento, o que consiga altos índices de abstinencia de opioides. ( 2,18 ) Estudios comparativos entre la terapia MN y las terapias de mantenimiento con metadona (MM) han demostrado que la terapia MN era menos atractiva y por tanto retiene a menos personas en el tratamiento que la terapia MM.( 19 ) En un estudio, la proporción de retención con la terapia MN no fue mejor que la del placebo.( 20 ) La retención es un factor necesario pero no suficiente del éxito del tratamiento en que las proporciones de retención limitan los resultados del tratamiento por dependencia a opioides. Un reciente estudio observacional sugiere que la cumplimentación con la terapia MN se puede mejorar: (i) si se toma la naltrexona bajo supervisión diaria; y (ii) si los pacientes que recaen en el uso de diamorfina (el 65% de aquellos que la seguían tomando a los 6 meses) eran reconducidos rápidamente hacia la naltrexona.( 21 ) Este informe es consistente con la visión de consenso basada en la experiencia obtenida con naltrexona en los años 70 de que la terapia MN tenía un papel limitado para el tratamiento de pacientes bien seleccionados y muy motivados que eran opioides dependientes y que estaban bajo presiones externas para estar y mantenerse limpios de opioides, como, por ejemplo, profesionales de la medicina con adicción a opioides.( 22,23 ) 3 Es segura y vale su precio la DURO? La DURO es un método caro para conseguir la retirada de opioides puesto que necesita una anestesia general y cuidados intensivos o camas de alta dependencia, personal sanitario especializado y un anestesista. Dada la creciente demanda de anestesistas y de camas especializadas, parece difícil justificar el uso de 5

4 los escasos recursos médicos en el tratamiento paliativo de retirada de opioides. La dependencia a opioides conlleva un mayor riesgo de muerte prematura por sobredosis de droga, suicidio y enfermedades infecciosas pero no hay evidencia de que estos riesgos se reduzcan con la desintoxicación tanto si es con anestesia general como si no.( 12,24 ) De hecho, la evidencia sugiere que durante la abstinencia a corto plazo de opioides, tanto si es voluntaria como involuntaria, incrementa el riesgo de una sobredosis de opioides fatal ( 25,26 ). También han surgido dudas sobre muertes durante la retirada acelerada con anestesia general. Por lo menos, ha sucedido un fallecimiento en estas condiciones en Gran Bretaña ( 27 ) y se ha notificado una muerte en circunstancias similares en New South Wales. Con un buen control anestésico, los riesgos de la DURO son probablemente bajos pero uno se puede cuestionar legítimamente por qué es necesario asumir rutinariamente este riesgo cuando todos los pacientes, excepto un grupo reducido, pueden dejar de consumir opioides sin anestesia.( 8 ) El uso de ROD evita las cuestiones acerca de la seguridad y del coste que surgen por el uso de la anestesia en la DURO pero algunos riesgos persisten. Pueden haber, por ejemplo, un riesgo mayor de muerte por sobredosis durante la terapia MN, como puede haber en cualquier otro tipo de tratamiento orientado hacia la abstinencia.( 2 ) Los pacientes que se inyectan diamorfina al poco tiempo de dejar de tomar naltrexona correrán un grave riesgo de sobredosis si utilizan su dosis callejera habitual de diamorfina, puesto que ya no toleran los opioides. Un estudio de terapia MN ha informado sobre un elevado índice de sobredosis y suicidios.( 28 ) Otras investigaciones sugieren que el riesgo de sobredosis fatales se incrementa cuando los consumidores de diamorfina vuelven a consumir diamorfina tras un periodo de abstinencia. ( 25,26 ) 4 Consenso de los expertos sobre el papel que desempeña la DURO 6 La opinión consensuada de reconocidos expertos basada en la bibliografía investigada es que, en el mejor de los casos, la DURO desempeña un papel limitado en el tratamiento de dependencia de opioides.( 4,29,30 ) Un grupo de expertos convocado por el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas en los EE.UU. concluyó que la "DURO no tiene actualmente, ninguna justificación ética, médica, científica o económica como tratamiento clínico de desintoxicación".( 29 ) Una revisión de bibliografía encargada por el Gobierno Australiano concluyó que no era probable que la DURO fuese un tratamiento de primera línea para los consumidores de diamorfina.( 2 ) Se pensó que era mas apropiada para el reducido grupo de pacientes que eran tan sensibles a los síntomas de retirada que no quieren dejarlo, utilizando métodos convencionales. Incluso para estos individuos, el grupo estuvo de acuerdo en que no había razón alguna para creer que esto incrementaría el índice de abstinencia a largo plazo. ( 3 ) 5 Conclusiones La DURO acelera la retirada de opioides y consigue altos índices de éxito de retirada pero por diversas razones parece que sólo tiene un papel menor en el tratamiento de dependencia de opioides. En primer lugar, no es necesario un anestesista general para acelerar la retirada o para conseguir altos índices de éxito en la retirada de opioides; ambas metas pueden conseguirse más sencillamente y con un coste menor utilizando naltrexona y naloxona con una sedación ligera. En segundo lugar, no es necesario un antagonista de los opioides para conseguir altos índices de éxito de retirada: parece que la buprenorfina, agonista-antagonista mixto, consigue índices comprables de éxito con menos síntomas de retirada. En tercer lugar, no hay evidencia, con estudios controlados, de que la DURO y la ROD aumenten los índices de abstinencia en periodos de 6 a 12 meses después de la retirada. En cuarto lugar, la DURO y la ROD pueden incrementar el número de pacientes que sean inducidos a una terapia MN pero la amplia experiencia con este tipo de tratamientos sugiere que desempeña un papel limitado en pacientes seleccionados. La ROD puede tener un papel ayudando a pacientes muy motivados a conseguir una rápida inducción hacia la terapia MN y puede ofrecerse como una posibilidad entre una serie de opciones de desintoxicación de entre las cuales pueden escoger las personas que son dependientes de los opiáceos.

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