ORGANIZACION DE LOS ESTADOS AMERICANOS

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1 ORGANIZACION DE LOS ESTADOS AMERICANOS COMISION INTERAMERICANA PARA EL CONTROL DEL ABUSO DE DROGAS PRIMER FORO INTERREGIONAL DE CIUDADES EU-LAC: POLITICAS PUBLICAS EN TRATAMIENTO DE DROGAS Del 2 al 5 abril de 2008 Santo Domingo, República Dominicana OEA/Ser.L/XIV.4 CICAD/EULAC/doc.66pp/08 2 abril2008 Original: español ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL Carlos Roncero Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma de Barcelona, España SECRETARÍA GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS ESTADOS AMERICANOS, WASHINGTON, D.C

2 ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL I Encuentro de alianza de ciudades EU-LAC en tratamiento de drogas. Santo Domingo Carlos Roncero CAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma de Barcelona

3 PATOLOGIA DUAL Qué es la Patología Dual? Importancia Tratamiento Red Asistencial

4 PATOLOGIA DUAL Conductas Adictivas + Patología Psiquiátrica

5 SINONIMOS DE PATOLOGIA DUAL TRASTORNO TRASTORNO COMORBIDO DUAL DIAGNOSTICO DUAL PATOLOGIA DUAL

6 DROGA Sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC, que puede llegar a producir alteraciones del comportamiento. Incluye: -DROGAS HABITUALES -MEDICAMENTOS -SUSTANCIAS DE USO DOMÉSTICO

7 DROGA Habitualmente es sinónimo de sustancia psicoactiva que es capaz de generar abuso y dependencia, tiene un efecto dañino. Si la sustancia es prescrita se denomina fármaco o medicamento

8 DROGAS Alcohol Cannabis Opiáceos Alucinógenos Cocaína Volátiles D. Síntesis etc.

9 PATOLOGIA DUAL PSICOSIS DEPRESION ANSIEDAD T. SOMATOFORMOS T. FACTICIO T. DISOCIATIVO T. SEXUAL T. ALIMENTARIO T. ADAPTATIVO T. PERSONALIDAD T. C. IMPULSOS ALCOHOL OPIACEOS COCAINA ANFETAMINAS ALUCINOGENOS NICOTINA XANTINAS CANNABIS INHALANTES MISCELANEA

10 LAS DROGODEPENDENCIAS en la últimas décadas MARCO CLINICO Aumento de las politoxicomanías Evolución de la pandemia de SIDA Cambios en las vías de administración y en las conductas de riesgo Progresiva importancia de la Patología Dual Cambio en los patrones de consumo

11 LAS DROGODEPENDENCIAS en la últimas décadas II MARCO CLINICO Cambio en los patrones de consumo Disminución vía intravenosa (No eliminación). Aumento consumo de cocaína psicoestimulantes. Banalización consumo de CNN: adolescentes Popularización de nuevas drogas: síntesis, ketamina...

12 PATOLOGIA DUAL Qué es la Patología Dual? Importancia Tratamiento Red Asistencial

13 PATOLOGIA DUAL ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS EPIDEMIOLOGIC CATCHEMENT AREA SURVEY ECA (Regier et al. 1984, 1990) NATIONAL COMORBIDITY SURVEY NCS (Kessler et al., 1994) NATIONAL COMORBIDITY SURVEY REPLICATION NCS R (Kessler et al., 2003) NATIONAL LONGITUDINAL ALCOHOL EPIDEMIOLOGICAL SURVEY NLAES (Grant y Pickering, 1996) NATIONAL EPIDEMIOLOGIC SURVEY ON ALCOHOL AND RELATED CONDITIONS NESARC (Compton et al., 2004)

14 ECA NCS NLAES NCS -R NESARC Años Muestra Ámbito 5 Poblaciones USA General USA General USA General USA General USA Edad > 18 años años > 18 años > 18 años > 18 años

15 ECA NCS NCS - R NLAES NESARC Criterios Diagnósticos DSM - III DSM - III R DSM - IV DSM - IV DSM - IV Instrumentos DIS Diagnostic Interview Schedule UM - CIDI Composite International Diagnostic Interview University Michigan CIDI QIDS-SR Composite International Diagnostic Interview Quick Inventory Sumptomatologia Self-Report AUDADIS Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview Schedule AUDADIS Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview Schedule (DSM-IV version) Organismos N I M H N I M H N I M H N I A A A N I A A A

16 ECA NCS NLAES Patología Psicótica + + Patología Afectiva Patología Ansiosa + +

17 PATOLOGIA DUAL ANCIANOS

18 PATOLOGIA DUAL CLÍNICA Curso más tórpido Episodos de violencia

19 PATOLOGIA DUAL CLÍNICA Retrasan el diagnóstico Empeora el pronóstico

20 PATOLOGIA DUAL CLÍNICA Relación con abandono del tratamiento Ineficacia de los fármacos Más gasto sanitario

21 DIFICULTADES CLÍNICAS EN PATOLOGIA DUAL Dificultades diagnósticas Elevada gravedad psicopatológica y médica Elevada gravedad social Modificación del curso de la dependéncia Complejidad terapéutica

22 PATOLOGIA DUAL Diagnóstico -La identificación fiable y válida de los diagnósticos psiquiátricos comórbidos es problemática -Los efectos de las drogas mimetizan otros trastornos mentales -Síndrome versus Trastorno (no hay marcadors biológico Criterios diagnósticos poco específicos para realizar el diagnóstico

23 PATOLOGIA DUAL Importancia Clínica Major nº de urgencias psiquíatricas (Curran et al, 2003; Martín-Santos et al, 2005) Major nº de ingresos psiquíatrics (Lambert et al, 2003) Elevada prevalencia de suicidio(oyefeso et al, 1999; Appleby, 2000; Aharonovich et al, 2002) Mayor nº de conductas de riesgo y de infeciones asociadas (ej. VIH y hepatitis C y B) (King et al, 2000; Carey et al, 2001; Rosenberg et al, 2001) Elevada gravedad psicopatológica y médica

24 PATOLOGIA DUAL Importancia Social 1. Major tasa paro y marginación (Caton et al, 1994, Vazquez et al, 1997) Major nº de conductas violentas y criminales (Cuffel et al, 1994; Abram and Teplin 1991)

25 PATOLOGIA DUAL Qué es la Patología Dual? Importancia Tratamiento Red Asistencial

26 PATOLOGIA DUAL Psicoterapia Psicofarmacología Recursos Sociales

27 PATOLOGIA DUAL Tratamiento Seriado Tratamiento Paralelo Tratamiento Integrado

28 ABORDAJE PACIENTE PATOLOGIA DUAL EN SERIE El paciente es recibido en Salud Mental o drogodependencias Se realiza un abordaje de una parte del trastorno y se remite al otro servicio

29 El paciente es recibido en Salud Mental o drogodependencias Desde cada servicio se aborda una parte del trastorno ABORDAJE PACIENTE PATOLOGIA DUAL EN PARALELO Se intenta coordinar la atención

30 ABORDAJE PACIENTE PATOLOGIA DUAL Se aborda al paciente desde un único equipo terapéutico INTEGRADO Se aborda el consumo de sustancias y los otros trastornos psicopatológicos

31 SITUACION INTERNACIONAL

32 SITUACION INTERNACIONAL

33 PROGRAMAS INTEGRADOS El paciente recibe instrucciones no contradictorias VENTAJAS I Se integra el proceso de recaída de la adicción, psicosis, afectivos y su influencia mutua Se disminuye la posibilidad de mal uso de psicofármacos: sobreuso o abandonos

34 PROGRAMAS INTEGRADOS VENTAJAS II Mejor pronóstico: recaídas y estabilización

35 PROGRAMAS INTEGRADOS VENTAJAS III Seguimiento largo, mejoría relacionada con el tiempo de seguimiento

36 PROGRAMAS INTEGRADOS Necesidad de tener unas condiciones mínimas: logística, espacio físico, seguridad DIFICULTADES Equipo terapéutico integrado y formados: médicos, psiquiatras, psicólogos, enfermería, asistencia social Programas más largos e intensos

37 PROGRAMAS INTEGRADOS GASTO ECONOMICO Aparentemente no superiores Realmente estudios que señalan que ahorra

38 PROGRAMAS INTEGRADOS JournalofSubstanceAbuse & Misuse. 35(12-14): ; 2000

39 TIPO PROGRAMA

40 PATOLOGIA DUAL PSICOTERAPIA 1. Psicoterapia individual: - Dinámica. - Cognitivo -conductual. - Terapia motivacional. - Terapia basada en el manejo de contingencias. - Terapia incentiva, etc

41 PATOLOGIA DUAL PSICOTERAPIA 2. Terapia familiar. 3. Terapia grupal. 4. Grupo de autoayuda. - Con profesionales sanitarios. - Sin profesionales sanitarios. (A.A., N.A., J.A., etc.)

42 DIFICULTADES TERAPEUTICAS FARMACOTERAPIA Muchos médicos evitan administrar psicofármacos a enfermos toxicómanos debido a : - Interacciones medicamentosas. - Psicofármacos inefectivos debido a las drogas. - La psicopatología es drogoinducida. - Miedo al abuso y dependencia de psicofármacos. Casas, 2000

43 DIFICULTADES TERAPEUTICAS Los psicofármacos clásicos son muy mal tolerados. FARMACOTERAPIA Situación actual de los tratamientos psicofarmacolóogicos en Patología Dual : No existe suficiente literatura totalmente contrastada para poder proponer pautas de actuación psicofarmacológica en patología dual.

44 DIFICULTADES TERAPEUTICAS FARMACOTERAPIA La mayoría de los estudios indican una clara mejoría para la sintomatología psiquiátrica y un efecto moderado sobre la drogodependencia. Los estudios centrados en el control del craving no son concluyentes.

45 DIFICULTADES TERAPEUTICAS FARMACOTERAPIA Los nuevos psicofármacos parecen mejorar la aceptación de la medicación, por presentar mejor perfil de efectos secundarios.

46 PATOLOGIA DUAL TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS Neurolépticos clásicos Antipsicóticos atípicos Antidepresivos clásicos Nuevos antidepresivos Ansiolíticos Normotimizantes

47 DROGAS COMO PSICOFARMACOS Metadona en psicosis Buprenorfina en psicosis Anfetaminas en psicosis Buprenorfina en depresión mayor Anfetaminas en depresión mayor Nicotina en depresión mayor etc.

48 PATOLOGIA DUAL TRATAMIENTOS DUDAS SOBRE INDICACIONES CAMBIOS EN SUSTANCIAS: Interacciones EFICACIA

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52 PATOLOGIA DUAL Qué es la Patología Dual? Importancia Tratamiento Red Asistencial

53 Red de atención a las drogodependencias Centros de Atenció i Seguiment (CAS) Unitadades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD) Unidades de Patologia Dual (UPD) Comunidades Terapéuticas (CT) Centros de integración social: centros de dia y pisos de reinserción

54 Red de atención a las drogodependencias BARCELONA Calor y café: 12 (5 salas de consumo) Unidades mobiles: 7 ( 1 salas de consumo) Trebajo de calle: 6 U.H.D. Unidades: 11 Cama: 64 CAS 14 C.T. Unidades: 22 Plazas: 342 Unidades de Patologia Dual: 5 Unidad de crisis: 1 Centros integración social: 30 Centros de dia/programas de reinserción comunitaria 111 Plazas de pisos

55 Red de atención a las drogodependencias CATALUÑA Calor y café: 12 (5 salas de consumo) Unidades mobiles: 7 ( 1 salas de consumo) Trebajo de calle: 6 U.H.D. Unidades: 11 Cama: 64 CAS 64 C.T. Unidades: 22 Plazas: 342 Unidades de Patologia Dual: 5 Unidad de crisis: 1 Centros integración social: 30 Centros de dia/programas de reinserción comunitaria 111 Plazas de pisos

56 Centros ambulatorios (CAS) Atienden las demandes especializades de pacientes drogodependientes y de las famílias Características Aceso directo Equipo multidisciplinar Tractamiento integral de las drogodependencias

57 Centros ambulatorios (CAS) Atienden las demandes especializadas de pacientes drogodependientes y de las famílias Características Aceso directo Equipo multidisciplinar Tractamiento integral de las drogodependencias Experiencias de programas de patología dual

58 Centros ambulatorios (CAS) EQUIPO BÁSICO Psiquiatra o médico formado en psiquiatría Psicólogo Trabajador social Enfermeros

59 Centros ambulatorios (CAS) EQUIPO COMPLETO Psiquíatras Médicos generales formados en drogodependencias Psicólogos Trabajadores social Enfermeros y auxiliar de enfermería Educadores social Psiquíatras-Psicologos en formación Otros: antropólogos,pedagogos Alumnos de pregrado: medicina, psicologia, enfermería, trabajo social...

60 Centros ambulatorios (CAS) PROGRAMAS DE TRATAMIENTO Desintoxicaciones de drogas legales e ilegales Programas de mantenimiento: Metadona, Naltrexona, Interdictores de alcohol... Programas de patología dual Programas de abuso de medicamentos Terapias Psicológicas individuales y grupales Programas de promoción de la salud Programas de reducción de daños

61 Organigrama CAS Vall Hebrón. CAS Reducción Daños REDAN OH Cocaína CNN Opiáceos Drogas Síntesis Fármacos Dual Sala enopunción Café/ calor Intercambio Jeringuillas TG General PMM PMA Analgésicos BZP

62 Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD) Unidades de corta estancia que atienden pacientes que requieren tratamiento en regimen de ingreso Derivación: a través de los CAS

63 Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD) Hospital del Mar Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Hospital Universitari Vall d Hebron Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Hospital de Bellvitge Prínceps d Espanya Consorci Hospitalari del Parc Taulí Hospital Mútua de Terrassa Hospital Provincial de Santa Maria Hospital Provincial de Santa Caterina Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII

64 Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD) Hospital del Mar Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Hospital Universitari Vall d Hebron Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Hospital de Bellvitge Prínceps d Espanya Consorci Hospitalari del Parc Taulí Hospital Mútua de Terrassa Hospital Provincial de Santa Maria Hospital Provincial de Santa Caterina Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII

65 UNIDADES HOSPITALARIAS PATOLOGIA DUAL Diagnóstico concomitante de : TMG, principalmente esquizofrenias,bipolar... Toxicomania activa, incluyendo pacientes en PMM Trastorno de conducta: Conductas compulsivas riesgo auto/heteroagresivo

66 Circuito BARCELONA RED SALUD MENTAL Unides de ingreso de Agudos Centro de Salud Mental RED DROGODEPENDENCIAS UHD CAS Comunidad Terapéutica Unitadades de Patologia Dual

67 UNIDADES DE PATOLOGIA DUAL (UPD) UPD de Hospital del Mar UPD de Martorell UPD Benito Menni UPD de Emili Mira UPD de Reus UPD de l IAS de girona OJO!!! Pendents de confirmar

68 UNIDADES DE PATOLOGIA DUAL (UPD) UPD de Hospital del Mar UPD de Martorell UPD Benito Menni UPD de Emili Mira UPD de Reus UPD de l IAS de girona OJO!!! Pendents de confirmar

69 UNIDADES AMBULATORIAS PATOLOGIA DUAL Se atiende la patología dual, en la Red drogodependencias. Poco estructurado Dificultades en el encaje en la red asistencial

70 Protocolo asistencial (I) Vall Hebrón Derivación + Primera visita. Evaluación: 1- Psiquiatra 2- Psicólogo 3- Enfermería 4- Trabajadora Social

71 Protocolo asistencial (II) Vall Hebrón TRATAMIENTO Psicoeducación enfermería: educación para la salud (hábitos higíénico- dietéticos). Psicólogo Psicoeducación: conciencia de enfermedad y adherencia. Terapias de grupo (Cannabis).

72 CRITERIOS DE INCLUSIÓN TRASTORNOS PSICÓTICOS: ESQUIZOFRENIAS, TEA... TRASTORNOS AFECTIVOS: T. BIPOLAR, T.DEPRESIVO MAYOR TRASTORNOS DE ANSIEDAD GRAVES: TOC

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74 ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL I Encuentro de alianza de ciudades EU-LAC en tratamiento de drogas. Santo Domingo Carlos Roncero CAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall Hebrón Universidad Autónoma de Barcelona

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