Intervención familiar para mejorar la adhesión al tratamiento en drogodependencias

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1 Intervención familiar para mejorar la adhesión al tratamiento en drogodependencias Francisco Bonet Benet RESUMEN En este trabajo, a través de una revisión bibliográfica, se pretende encontrar que factores o variables, en el marco de una intervención familiar en drogodependencias, estarían interviniendo en facilitar la adhesión al tratamiento. 1

2 INDICE INTERVENCION FAMILIAR PARA MEJORAR LA ADHESION AL TRATAMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS.. 1 INTRODUCCION. 4 EL IMPACTO DEL ABUSO DE DROGAS Y LA CONDUCTA ADICTIVA EN LA FAMILIA 4 - Efectos en la salud psicológica..7 - Efectos en la salud física Efectos en las relaciones familiares.7 - Efectos en el ámbito financiero.8 - Efectos en la esfera social.9 NECESIDADES PERCIBIDAS EN EL AMBITO DE LA INTERVENCION FAMILIAR.10 - Manejo apropiado de sentimientos: estigma, discriminación.10 - Acceso adecuado a los recursos de tratamiento e implicación en el mismo Apoyo en el modo de manejar al adicto Acceso a información adecuada sobre las drogas Apoyo emocional Apoyo practico.. 14 INDICADORES DE EFECTIVIDAD EN LAS INTERVENCIONES FAMILIARES.16 - Mejora de los niveles de información.18 - Reducción de los síntomas de ansiedad/depresión.22 - Mejora de las habilidades de afrontamiento y comunicación 22 - Mejora de la cohesión intrafamiliar 23 - Aumento de la autoestima Recuperación de actividades gratificantes y de la red social.. 24 PAPEL DE LA FAMILIA EN LA REHABILITACION E INTEGRACION SOCIAL DEL PACIENTE ADICTO Codependencia 25 - Intervención en padres para disminuir la tasa de recaídas

3 - Presencia de familiares consumidores de drogas Aceptación de la viabilidad del plan de rehabilitación Desconfianza hacia la autonomía del paciente 27 - Falsas expectativas. 27 CONCLUSIONES. 27 BIBLIOGRAFIA 28-3

4 INTRODUCCION Mi interés en profundizar en el conocimiento de que variables y en que medida pudieran estar interviniendo, en el ámbito familiar, en la mejora de la adhesión al tratamiento viene determinado por ser, el campo de las drogodependencias, la parcela de la psicología clínica en la que me inicie como psicoterapeuta. Mi labor como psicoterapeuta se desarrolla, en el marco de la empresa privada y dentro de un equipo multidisciplinar al cual pertenezco, en la conducción de un grupo terapéutico para el tratamiento de la adicción a sustancias. En mi corta vida profesional no deja de sorprenderme la alta tasa de abandonos que se producen en la terapia de grupo, este fenómeno ha sido ampliamente investigado (Kaplan, Sadock, 1996), & (Yalom, Vinogradov, 1996) y son tantas las variables que influyen que excedería el objetivo de este trabajo querer abarcarlos todos. Es por eso que me concentrare en las variables que se dan en el ámbito familiar y que puedan estar incidiendo en la adherencia al tratamiento. En mi búsqueda de bibliografía relacionada con el tema, he de decir que, el haber topado con un excelente artículo Redes de apoyo para la integración social: la familia de Helena Calvo Botella (2007) me ayudo mucho en la estructuración del presente trabajo. EL IMPACTO DEL ABUSO DE DROGAS Y LA CONDUCTA ADICTIVA EN LA FAMILIA La familia, según expone Claude Lévi-Straus, tiene su origen en el establecimiento de una alianza entre dos o más grupos de descendencia a través del enlace matrimonial entre dos de sus miembros. La familia está constituida por los parientes, es decir, aquellas personas que por cuestiones de consanguinidad, afinidad, adopción u otras razones diversas, hayan sido acogidas como miembros de la colectividad. Las familias suelen estar constituidas por unos pocos miembros que suelen compartir la misma residencia. Dependiendo de la naturaleza de las relaciones de parentesco entre sus miembros, una familia puede ser catalogada como familia nuclear o familia extensa. El nacimiento de una familia generalmente ocurre como resultado de la fractura de una anterior o de la unión de miembros procedentes de dos o más familias por medio del establecimiento de alianzas matrimoniales o por otro tipo de acuerdos sancionados por la costumbre o por la ley. La integración de los miembros de la familia, como en el caso de los grupos de parentesco más amplios (linajes), se realiza a través de mecanismos de reproducción sexual o de reclutamiento socialmente aceptables (adopción). 4

5 Pero qué significa familia en la actualidad? Para poder concebir una respuesta lo más completa de lo que es y qué significa una familia en la sociedad actual, se debe integrar este concepto de manera evolutiva para así poder entender progresivamente lo que hoy consideramos al referirnos a una familia. La familia en sí, debe cumplir funciones como grupo social. De esta manera cumple funciones de ámbito biológico, educativo, económico, solidario y además de protección. Estas funciones otorgadas a la familia se han intentado dar de diferentes formas y magnitudes a lo largo de la historia. Iniciándose con un periodo de horda (hombre y mujer se unen con un único fin, el de procreación) siguiendo con el matriarcado (mujer-madre, centro de la vida), después, hablamos de un patriarcado (donde la autoridad se traspasa de madre a padre), posteriormente, se entendía una familia extensa (todos aquellos que poseen vinculo sanguíneo habitan en la misma vivienda) y finalmente la familia nuclear o también llamada conyugal (compuesta por padre, madre e hijos), siendo esta la que más se asemeja a lo que se entiende actualmente por familia. Al entender este proceso, que seguirá evolucionando con el paso de los años, vemos distintas formas de comprender o llevar a la práctica el concepto familia. Y claramente, en la sociedad actual se nos presenta un descenso en el número de matrimonios, lo cual antes era prácticamente sinónimo de familia, y que hoy podemos ver, que poco a poco, mas personas van desligándose de esa tradición, considerando una familia sin la existencia necesaria de un matrimonio Esto se respalda con el aumento significativo de convivientes, los cuales consideran esta forma de vivir una familia. Hoy, muchos rescatan aquello afectivo, para la conformidad de una familia, sin mayores requisitos como lo serian: un matrimonio, hijos o la necesidad de dos padres presentes. Además en las generaciones de hoy, surge este desligamiento con la creación de una familia nuclear, por las mismas experiencias relatadas o vivenciadas con sus padres, optando por crear nuevas formas de familia que no sigue necesariamente algún patrón, como antiguamente lo hacían o estaban obligados a hacer. En esta línea Calvo (2007) nos dice Se ha sugerido como núcleo de la idea de familia la existencia de una implicación duradera a nivel emocional, de modo que a efectos prácticos, la familia podría definirse en base a los lazos afectivos más importantes de cada paciente (Center of substance Abuse Treatment, 2004). El consumo de drogas, por uno o varios miembros de una familia, provoca en la familia una seria alteración en todos los aspectos y en especial en el afectivo es por ello que Esta aproximación permite considerar la intervención familiar desde una óptica más amplia, lo que resulta de especial interés en el ámbito de las conductas aditivas, ya que no es infrecuente 5

6 encontrar individuos con contactos nulos o escasos con los miembros de la familia tradicional (propia o de origen, nuclear o extensa) encontrándose incluso vínculos que resultan altamente perjudiciales (Calvo, 2007). Es en estos vínculos perjudiciales donde seguramente se encuentren la fuente de algunas de las variables que podrían estar influyendo en la adherencia al tratamiento. En toda relación, y aquí la interacción del adicto con su familia se puede considerar una relación, la dependencia, de variables, es bidireccional. Es en este punto donde el concepto de interdependencia vinculante nos puede ser útil (sunyer, 2008). Todos los seres humanos cuando nacemos lo hacemos en el seno de un grupo (familia). El hecho de que un par de personas comiencen a concebir la posibilidad de tener un hijo, de imaginárselo, de pensarse como padres es el responsable de ubicarlo en el grupo al que los padres pertenecen. A partir de ese mismo momento en el que es concebido mentalmente, incluso antes de que esa concepción sea biológicamente un hecho, ese ser entra dentro de una red de significados en el que se va a ir desarrollando. Nacemos en un el seno de un mundo ya imaginado, ya repleto de significaciones, y al que vamos añadiendo las provenientes de nuestra propia experiencia de vida. Pero la pareja de padres no existen en el vacio relacional sino que entre ellos se ha ido estableciendo toda una matriz de relaciones conscientes e inconscientes, que determinan y marcan la forma de vivir cada uno en pareja. En realidad esa matriz de relaciones es la que caracteriza la vida de los grupos. Dicho de otra forma, esa pareja si funciona como tal, es un grupo (familia); un grupo de dos. Evidentemente podrían no funcionar como grupo. Podrían ser un par de personas que viven juntas, que se toleran mal que bien, que se coordinan como pueden; pero esto no es un grupo sino un par de personas juntas. Ya no sería una familia, y aunque lo fuera a efectos legales y sociales, estaríamos hablando, mas bien, de una familia desestructurada. Los humanos desde el mismo momento en que existimos interaccionamos con nuestro entorno. Nuestro entorno inmediato es la familia, y como hemos dicho, la relación, que se da entre cada uno de sus miembros con el resto de la familia, es una relación de interdependencia. Centrándonos ahora en una parte de esa relación, es inevitable no ver que la familia se verá afectada por la relación con el miembro de dicha familia que sufra un Trastorno de Dependencia a Sustancias (codificado en el DSM-IV como F19.sx), y utilizo este término, y no otro, por considerar que detrás de un trastorno por dependencia a cualquier sustancia en particular, se halla un trastorno por dependencia en general a todo tipo sustancias o conductas potencialmente adictivas (juego patológico, internet, compras compulsivas, etc. ). Ahí estaríamos hablando de sustitución, concepto que desarrollare más adelante. La problemática en la familia, en cuyo seno vive un miembro que este consumiendo drogas, ha suscitado, en el ámbito de las drogodependencias 6

7 un creciente interés en el estudio de las áreas mas directamente afectadas por el abuso de drogas por parte de un familiar (Washton, 1995). Estas áreas son: Efectos en la salud psicológica La situación en un hogar, en el que el consumo de la droga hace acto de presencia, va variando con el tiempo y por descontado no es homogénea en todas las familias. La familia empieza a verse afectada mucho antes de detectarse el consumo de drogas por parte de un miembro de la misma. El comportamiento del adicto va a empeorar a medida que los efectos perniciosos de la droga vayan en aumento, y este hecho, provocara la correspondiente reacción del resto de la familia, por supuesto aquí el estilo de afrontamiento de cada individuo actuara o no como factor de protección. No todas las familias están preparadas para detectar un problema de drogas y cuando se detecta no todas tienen acceso a la información de que es lo que se tiene que hacer en estos casos. Es aquí donde se hace más patente la importancia de la aplicación de los programas preventivos en escuelas y otros espacios sociocomunitarios. La cronicidad del trastorno y sobre todo el no buscar ayuda, no hace más que empeorar las cosas. La consecuencia lógica es que aparezcan en la familia (no necesariamente en todos sus miembros) algunos de los siguientes efectos en la salud psicológica: cambios de humor, irritabilidad, ansiedad, culpa, preocupación, miedo y confusión. Efectos en la salud física Los efectos en la salud psicológica, como no podía ser de otra manera, van a tener su correlato con efectos en la salud física: enfermedades relacionadas con el estrés, hipertensión, ulceras, cefaleas, perdidas de apetito o compulsión por la comida etc. Los efectos en la salud tanto física como psicológica de los familiares van a ir en detrimento de poder ofrecer la ayuda que precisa el drogodependiente. Esta ayuda solo va a ser posible en el momento que él lo solicite, es por esto que, en mi práctica clínica, los familiares de los integrantes del grupo psicoterapéutico para tratar la drogodependencia disponen de un espacio en el que además de proporcionarles un psicoeducativo, se hace especial hincapié en la cronicidad de la enfermedad y por este motivo la curación pasa por ser un proceso largo y costoso emocionalmente para la familia, siendo una de sus tareas principales cuidar de su propia salud para cuando el adicto pida ayuda poder ofrecérsela. Pero también para poner límites adecuados a las conductas disruptivas del adicto, pues este ya no posee el control sobre su propia conducta. En la flaqueza de poner esos límites se intuyen otras posibles variables que podrían influir en la no adhesión al tratamiento. Efectos en las relaciones familiares 7

8 Entre los efectos en las relaciones familiares cabe destacar: a) -reorganización de roles; especialmente cuando los abuelos asumen el cuidado del hijo de padre/madre drogodependiente. Pero igual de preocupantes son el caso de hijo/hija mayor que asume el rol de cabeza de familia, o el cuidado de hermanos menores que el. b) incremento de las tensiones familiares debido, no solo a la problemática que acompaña la aparición de un problema de drogas, sino al desconocimiento de la enfermedad. Desconocimiento que muchas veces lleva a uno de los padres, cuando no son los dos, a entender la drogodependencia como un vicio. En este caso deja muy sola a la otra parte de la pareja. Esta actitud, además de provocar más tensión intrafamiliar, puede tener su efecto negativo en la adhesión al tratamiento. c) alteraciones en la comunicación; el drogodependiente en su relación con la droga, se va a volver más reservado, esquivo y metido en ese caparazón que le aísla del mundo. Ese mundo se va a ver reducido al consumo de la droga, a las conductas para conseguirla, a conseguir el dinero cuando ya no se dispone de él o no le alcanza para consumir, a mentir, a robar a su propia familia, a manipular. En un intento de preservar ese mundo (cuando se consume para el adicto no hay mas mundo que ese), al interés de los padres (familiares) por saber que le pasa o como esta, el drogodependiente responderá con evasivas, silencios, irritación y discusiones fuertes, que normalmente acaban en consumo. Todo ello va a provocar toda una gama de efectos, ya comentados anteriormente, en la salud de los familiares. d) si a todo lo anterior, le añadimos un incremento de la frecuencia de esas discusiones y que se sobrepase la capacidad de los familiares, a al menos en uno de ellos, de aguantar esa situación puede, en casos extremos llevar a la rotura del núcleo familiar. Efectos en el ámbito financiero Si todas las señales del consumo pueden pasar desapercibidas, tampoco son una excepción las finanzas de la familia, ya se ha comentado la habilidad (si se le puede llamar así) para mentir y esconder las cosas que tiene el adicto. Muchas veces, sobre todo para familias humildes y con pocos recursos (pero también en el seno de familias de la clase media), el descalabro financiero va a ser un golpe fatal para la economía familiar (llegándose en algunos casos a la perdida de la vivienda). Tampoco son raros los robos dentro del propio domicilio familiar (o en la caja del negocio familiar si es el caso). En un principio pueden ser pequeñas cantidades, luego, con el tiempo y el aumento del consumo (acompañado probablemente de la pérdida de empleo en el caso de disponer de él), puede 8

9 hacer emerger con toda su crudeza, lo que realmente se esconde detrás, el consumo de drogas. Por desgracia, a veces en algunas familias, no se detiene ahí la necesidad de dinero para el consumo y después de la ruina económica, si no estaba ya presente, aparece la violencia domestica. Y en casos extremos, por desgracia no tan infrecuentes, se puede llegar al homicidio. Las deudas contraídas, también es una variable a tener en cuenta. El sentimiento de culpa en el drogodependiente puede provocar que no revele, en un principio, la magnitud de lo adeudado y/o la cantidad de pequeñas, o no tan pequeñas, deudas, de las cuales, puede incluso habérsele olvidado alguna de ellas. Como se maneje esa situación, tendrá mucho que ver, la información que posea la familia sobre la enfermedad, y si son capaces de aplicar rigurosamente un control estricto en el manejo del dinero por parte del adicto. De no ser así, el adicto, en un momento de debilidad, acabara gastando el dinero, destinado a pagar una deuda, en consumir. Esta situación se repetirá tantas veces como la familia permita verse atrapada en ese juego, en el que el adicto es un experto, de mentiras, manipulaciones y promesas. Las consecuencias, la afectación, ya mencionada, de las otras áreas en la familia, y un más que probable abandono prematuro del tratamiento por la sensación, quizás no por primera vez, de que el tratamiento no es efectivo. En algunos casos se llega a tratamiento después de un largo peregrinaje de tratamiento en tratamiento, incluyendo ingresos en hospitales y/o comunidad terapéutica. Otro aspecto a tener en cuenta en este apartado, como nos señala Calvo (2007), seria que: en el ámbito laboral de los propios familiares, del paciente drogodependiente, estos pueden mostrar disminución del rendimiento laboral, dificultades de concentración, necesidad de hacer horas extras o pedir permisos para realizar acompañamientos, entre otras. Como vemos pueden ser muchas las variables que podrían estar influyendo directa o indirectamente en la adhesión al tratamiento del drogodependiente y por la escasa información encontrada, en mi búsqueda bibliográfica, un campo de investigación en el que se puede seguir profundizando. Efectos en la esfera social La familia del drogodependiente se va a ver involucrada en la tendencia, del adicto, al aislamiento del resto de la familia y amigos. Aquí vuelven a ser la falta de información y la estigmatización social, del que es objeto el drogodependiente, las variables que podrían estar actuando. La concepción de la drogadicción como un vicio y no como una enfermedad es difícil de desterrar. No es difícil escuchar, a familiares del adicto, frases como: si yo he dejado de fumar con fuerza de voluntad, él tendría que poder dejar las drogas, o no tiene fuerza de voluntad, es un vicioso ; sin entender que la 9

10 drogodependencia es una enfermedad en la que se pierde el control de la voluntad. La propia afectación de la salud (estado de ánimo), va a contribuir también a la reducción de las actividades de ocio, reuniones familiares, y a salidas o cenas con amigos; producido todo ello, probablemente, por miedo al rechazo por parte del entorno habitual. La ocultación de la problemática a conocidos y familiares va a provocar ansiedad (preocupación por el que dirán ); produciéndose la paradoja, que a veces es el entorno el que se entera antes que la propia familia. Pero como he dicho anteriormente, vivir la enfermedad como un estigma, no va a ayudar al drogodependiente, y menos cuando esa misma vivencia la siguen teniendo, tanto el drogodependiente como los familiares, a la hora de asistir a tratamiento ya sea en un grupo ambulatorio o en una comunidad terapéutica. Como bien nos señala Calvo (2007), hallazgos similares se han encontrado en el ámbito de las conductas adictivas no tóxicas, caso del juego patológico (Fernández-Montalvo y Castillo, 2004). NECESIDADES PERCIBIDAS EN EL AMBITO DE LA INTERVENCION FAMILIAR Las necesidades percibidas en el ámbito de la intervención familiar (scottish Executive, 2002) hacen referencia a varios aspectos que se han ido pudiendo intuir cuando, en el apartado anterior, hemos hablado del impacto del abuso de drogas y la conducta adictiva en la familia. Manejo apropiado de sentimientos: estigma y discriminación El estigma y la discriminación están interrelacionados, de modo que se refuerzan y legitiman mutuamente. El estigma constituye la raíz de los actos discriminatorios al inducir a las personas a realizar acciones u omisiones que dañan o niegan servicios o derechos a los demás. La discriminación puede describirse como la puesta en escena del estigma. Al mismo tiempo, la discriminación fomenta y refuerza el estigma. Difícilmente se podrán trabajar esos sentimientos con los familiares si no disponen de un espacio para ello. Por desgracia, muchos familiares no hacen uso de este recurso aun disponiendo de él. Las causas probables de este fenómeno las podríamos buscar en: a) El acompañante habitual, cuando el adicto es el hijo/ la hija, suele ser la madre. La explicación que se da es en estos casos es la de que el padre tiene trabajo, alguien tiene que ganar dinero o actitudes como yo no tengo nada que hacer allí, a mi no me pasa nada. 10

11 b) La pareja del adicto, o los padres estén muy quemados y defraudados por tantas mentiras. Quizás por repetidos y fracasados intentos de dejar las drogas. c) El mismo sentimiento de estigmatización en el familiar, puede provocar el rechazo a asistir a terapias de familiares. Que no asistan a terapias familiares no quiere decir que no tengan las mismas necesidades que las familias que si asisten. Por eso, va ser labor del terapeuta, si es posible, facilitar la implicación familiar en el tratamiento. En algunos casos es el propio adicto el que dificulta esa implicación familiar. Desmontar ese sentimiento de estigmatización tanto en el adicto como en los familiares; así como el aprendizaje de estrategias para afrontar situaciones sociales en las que se dé trato discriminatorio puede ser la base para prevenir el abandono del tratamiento. Acceso adecuado a los recursos de tratamiento e implicación en el mismo Los recursos asistenciales de tratamiento de las drogodependencias tanto públicas como privadas existen. Decir esto podría parecer una tontería, pero no lo es tanto, si consideramos la cantidad de familias que no saben qué hacer y a dónde acudir ante la eclosión del problema. En la sanidad pública la puerta de entrada al circuito terapéutico se hace través de tratamiento ambulatorio, siendo por tanto el canal de acceso al resto de los recursos y programas disponibles en la red asistencial, como son las Unidades de Desintoxicación Hospitalaria, Comunidades terapéuticas, Viviendas de Apoyo al Tratamiento, Viviendas de Apoyo a la Reinserción, Centros de Día y Centros de Encuentro y Acogida. La queja referida, por adictos y familiares, a estos recursos públicos es la de que están masificados, la atención es muy superficial, la lista de espera, y aunque parezca sorprendente, el no sentirse identificados en el colectivo de afectados por la drogodependencia, mi hijo no esta tan mal. Aquí, el papel del sentimiento de estigmatización experimentado por la propia familia estaría actuando en contra de la adhesión al tratamiento. La llegada a consulta de estos casos, precisa de una labor psicopedagógica fundamental para que se entienda la recuperación del drogodependiente como un proceso en el que la recaída, si se da, no es necesariamente el fracaso del tratamiento. Es en este sentido, que las urgencias en busca de un tratamiento eficaz, no nos permite ver que todos los tratamientos podrían ser eficaces si el drogodependiente se halla en condiciones de dejarse ayudar. Por otra parte la oferta privada, de centros de desintoxicación y rehabilitación de drogodependientes, no está al alcance de todas las familias. Y aun así, muchas hacen el esfuerzo de que su familiar adicto entre en uno de ellos. Pero aquí no 11

12 acaba el papel de la familia, sin una implicación en el tratamiento por parte de ella, difícilmente podrá entender que el paso por la Comunidad Terapéutica es un paso más para la recuperación del drogodependiente y no el final del tratamiento. La drogodependencia es una enfermedad crónica y si no se tiene en cuenta eso, una vez más una posible recaída o simplemente un consumo puntual, puede echar por tierra todo el trabajo hecho en comunidad. Apoyo en el modo de manejar al adicto Otra de las necesidades percibidas en la familia, es que no saben qué hacer con el adicto. Lo han probado todo y es fácil que aparezca la impotencia y la desesperación. Aquí se hace patente, lo importante que va a ser para ellos, poder disponer de un espacio en el cual se pueda detectar aquellas estrategias empleadas por la familia que puedan tanto ayudar como obstaculizar la rehabilitación del paciente. Del mismo modo que la familia se ve afectada por la presencia del trastorno adictivo, a su vez la familia influye en este; por lo que puede convertirse en una fuente importante de apoyo para rehabilitación e integración o, por el contrario, obstaculizar el proceso. Algunas de las estrategias empleadas por la familia para intentar solucionar el problema pueden haberlo, incluso, agravado, en la medida que refuerzan disfuncionalmente el consumo de drogas. Por supuesto, esto se da por el desconocimiento de la enfermedad. Llegados a este punto, es de vital importancia, la forma en que llega esa información a la familia. De ninguna manera se trata de culpabilizar a la familia, sino todo lo contrario, apoyarla reforzando las estrategias que si van a ayudar en el proceso y proporcionando la información de las que no ayudan haciendo especial hincapié en no entrar en el terreno de la culpa, pues es en esa dinámica en la que se mueve el adicto para no dejar el consumo. Acceso a información adecuada sobre las drogas A menudo las familias han tenido acceso restringido o sesgado a la información sobre drogas, basando sus ideas en lo oído en la calle o a través de los medios de comunicación (que es la droga, en qué consiste abusar, que es estar enganchado ). Como bien consideran (Calvo, de Lucas, 2007), es importante que la familia tenga un conocimiento amplio de las drogas de abuso: conceptos básicos en adicciones, efectos y riesgos, relación actual ocio-consumo, percepción social con respecto al consumo de la sustancia, problemática común que conlleva un problema adictivo dependiendo del tipo de adicción de que se trate, problemática colateral en los miembros del núcleo de convivencia y además información específica desde el punto de vista de los recursos especializados y expertos en adicciones. 12

13 Pero una cosa es disponer de información adecuada sobre las drogas, y otra, digerir esa información. Si bien, esa información, en un principio, encaminada a proporcionar tranquilidad y guía para la familia que acompaña al adicto, es acogida por esta con interés y hasta con ansiedad para poder poner cuanto antes remedio al problema - también es la fuente de la cual surjan nuevos temores ante la complejidad de la enfermedad. Lo más difícil para la familia es, muchas veces, saber donde se ponen los limites. Esos límites que tantas veces ha eludido el adicto para consumir. El que la familia sepa, que es ella quien debe disponer esos límites hasta que el adicto disponga de autocontrol, no implica que esté, en un primer momento, en condiciones de poder llevar a cabo esa tarea. Por eso es importante que se sienta respaldada y acompañada, porque salir de la drogadicción va a ser un proceso, y lo que puede parecer un paso atrás, no es más que la oportunidad de seguir aprendiendo para tener mayores garantías de éxito. Apoyo emocional El tener identificado el problema, en el adicto, hace olvidar al resto de la familia sus propias necesidades. La adicción implica un deterioro progresivo no solo del adicto sino también en la familia. Si el papel de cuidador lo asume un solo familiar, va a provocar en el, que poco a poco vaya integrando ese papel en su vida diaria. Si se prolonga la situación de cuidado, las personas implicadas experimentan cambios en roles y responsabilidades que hasta ese momento no habían tenido. El ajuste a la nueva situación suele llevar asociadas tensiones y dificultades que harán necesario el empleo de adecuadas habilidades de afrontamiento. Al hablar de apoyo emocional nos referimos a entrar en contacto con las emociones básicas que nos definen como individuos y como miembros de la especie humana; es decir, aquel tipo de relaciones más simples que se originan en el interior de las familias. Contrariamente a lo que debería ser la evolución de nuestra especie, no se ha llegado a consolidar la base emocional del desarrollo de las relaciones humanas; hoy es más común poner más atención a las necesidades creadas por el sistema socio-económico que atender a las necesidades emocionales fundamentales. Se ha deteriorado la habilidad de comunicarse emocionalmente de una manera efectiva en el interior de la familia, se han desnaturalizado las maneras de relacionarnos, dando lugar a la angustia, el dolor y el vacío existencial de uno o más miembros de la familia. Esta necesidad solo puede ser percibida en la medida que, los familiares del adicto, puedan permitirse expresarla. En este sentido cobra importancia la existencia de espacios para la terapia de las familias (multifamiliares). Y enfoques como el sistémico. 13

14 La terapia familiar sistémica es un cuerpo de teorías y técnicas que estudian al individuo en su contexto social; intenta modificar la organización de la familia, pues se parte de la idea de que cuando se transforma la estructura de la familia, se modifican consecuentemente las posiciones de sus miembros en ese grupo y como resultado se modifican experiencias de cada individuo parte del sistema, pues se considera que el hombre no es un ser aislado, sino que es miembro activo y reactivo de los grupos sociales. Apoyo practico Las familias lo que demandan son soluciones, y si bien, emplear estrategias adecuadas de afrontamiento es lo indicado no siempre dan el resultado esperado a corto plazo. Ya sea por que intervienen multitud de variables que no se han tenido en cuenta o por que no es el momento de aplicarlas. En este aspecto, la Terapia Familiar Breve Centrada en las Soluciones (de Shazer, 1992) podría responder a esta demanda. Algunos de los supuestos básicos con los cuales opera esta propuesta son los siguientes: - El cambio es inevitable. - Solo se necesita un pequeño cambio. - Todas las personas cuentan con recursos necesarios para hacerlo. - Los problemas son intentos fallidos de resolver de resolver las dificultades. - No se necesita saber mucho sobre el problema para resolverlo. - Hay muchas maneras de considerar una situación, ninguna es menos correcta que la otra. En relación con la primera aseveración, el cambio es inevitable, consideramos que la idea de permanencia es mera ilusión, todo está en continuo cambio y movimiento. Si el terapeuta está convencido de ello, tal expectativa influirá en su conducta y en el resultado del tratamiento. En este contexto resulta más útil pensar Cuándo ocurrirá el cambio?, en vez de preguntarse si este se producirá. Una estrategia para estimular el cambio es fomentar conversaciones que traten sobre la solución y no tanto sobre el problema. Las preguntas sobre logros aislados incitan a los miembros de la familia a discernir acciones que contradicen la descripción saturada de problemas de la vida de la familia. Enfrascarnos en narraciones sobre conflictos pasados o presentes producen poco cambio y a veces empeora la situación. Además de lo anterior, necesitamos escuchar y observar cuidadosamente para hallar pistas que ayuden a identificar las pautas peculiares de cooperación en cada familia; una vez descubiertas, el terapeuta debe adecuar las tares e intervenciones a ese modo especifico y no al revés. Las técnicas para estimular la cooperación son el uso de la connotación positiva, la normalización de conductas, la 14

15 desdramatización, el uso del humor, la explicitación de las diferencias en la construcción del género, la contextualización cultural o el ciclo vital y sus necesarias crisis. El segundo supuesto solo se necesita un pequeño cambio se basa en el concepto sistémico de que cualquier cambio en una parte del sistema repercute y produce modificaciones en el resto de los componentes. Esta noción teórica se encontró experimentalmente en dos estudios realizados por NIDA (National Institute on Drug Abuse) con jóvenes usuarios de drogas y sus familias. Aplicando el método de terapia familiar breve llegaron a las conclusiones siguientes: 1. Es posible cambiar el sistema familiar entero a través del cambio de uno solo de sus miembros. 2. No es necesario incorporar a todos los miembros de la familia para conseguir cambios en la conducta adictiva del adolescente. Del tercer supuesto, los pacientes cuentan con la fuerza y los recursos necesarios para cambiar, consideramos que cualquier logro que haya tenido en el pasado servirá de modelo para obtenerlos en el presente y el futuro. Hay mayor probabilidad de que un paciente coopere en un modelo basado en sus éxitos que en sus errores o en sus conductas denominadas por otros como enfermas. El modelo de la enfermedad es el lenguaje de los manuales estadísticos de los trastornos mentales que clasifican a las personas focalizando solo la psicopatología y excluyendo los recursos. En el caso de adolescentes con adicción a sustancias, resulta muy útil colocarlos en la situación de expertos en drogas formulando preguntas como Qué me aconsejarías que hiciera para ayudar a otros jóvenes como tú?, Qué debería preguntarles?, Qué me aconsejarías que no hiciera? Cómo has hecho para no meterte en más problemas? Estas preguntas ponen de manifiesto recursos del paciente, dando oportunidad de dejar en manos del mismo la conducción de su tratamiento. El cuarto supuesto los problemas son intentos fallidos de resolver los conflictos, parte de la idea de que la solución intentada por el paciente constituye el problema. Los miembros de la familia se estancan en una determinada visión del conflicto y se enganchan en pautas repetitivas de interacción moviéndose en circuitos sin salida. Cuanto más limitada sea la visión de la familia respecto de la situación problemática, mas difícil resulta introducir nueva información en el sistema. En casos de adicción a sustancias las familias no advierten las excepciones o pautas donde no está incluido el uso de drogas debido a que no se adecuan a la historia dominante que han elaborado de sus vidas; en su versión, el joven es un adicto y en consecuencia todo lo que dice o hace se tamiza a través de 15

16 ese tema. Les es difícil mirarlo como una persona que presenta esa conducta en determinadas circunstancias y en determinados momentos. Con estos pacientes, el terapeuta debe estar alerta a no hacer mas de lo mismo. El hecho de que se sienta empantanado puede indicar que las preguntas y tareas que se asignan son parecidas a las que los padres hicieron ineficazmente en el pasado, como por ejemplo señalar que deje las drogas o hablar sobre los daños que estas causan. El quinto supuesto no es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo parte de la idea de que hay mucho más que el problema en la vida de cualquier persona. Hay horas, días e incluso semanas en las cuales ni el paciente ni su familia son fastidiados por aquel. El terapeuta debe investigar cuidadosamente que sucede en esos periodos. Cuando se revisan esas excepciones o pautas de conducta no problemática, también es importante indagar por las cosas positivas o útiles que están haciendo y diciendo entre sí. Una vez se identifican las secuencias de conducta excepcional y eventos positivos, otra tarea consiste en amplificar este material subrayando las diferencias y trasladarlas al futuro mediante preguntas de presuposición. Pensar en avances a futuro, va creándolos en el presente. El sexto supuesto existen muchas maneras de enfocar una situación, ninguna es más correcta que la otra, se basa en la afirmación de que para cada acontecimiento en el mundo existen por lo menos dos o más explicaciones. No hay tal cosa como una descripción ultima de la realidad; nada es más peligroso que una idea cuando es la única que se tiene. Esto es válido para esta misma propuesta, la terapia familiar con un enfoque de solución de problemas no es la respuesta para todos los casos de consumo de drogas, es solo una alternativa más. INDICADORES DE EFECTIVIDAD EN LAS INTERVENCIONES FAMILIARES En sus orígenes, el concepto de Terapia Familiar resultaba ser un sinónimo de Terapia Sistémica. Con el tiempo, las intervenciones psicoterapéuticas que han contado con los familiares del adicto han ido diversificando su metodología, despegándose de la ortodoxia sistémica e incorporando estrategias cognitivoconductuales o de otras procedencias, conduciendo a un cambio terminológico, que ha permitido que en el momento actual se hable de Tratamientos Basados en la Familia. De hecho, este cambio de denominación está justificado por la generalización de métodos cognitivo-conductuales aplicados en un contexto familiar, lo que en realidad supone una renuncia a los principios sistémicos de la terapia familiar, al menos en lo relativo a la explicación practica, aunque persista como guía general del modelo de intervención (Becoña, Cortes, 2010). 16

17 Girón, Martínez Delgado y González Saiz (2002) revisaron los trabajos publicados en los 15 años precedentes en torno a las intervenciones basadas en la intervención familiar en adolescentes consumidores de drogas. De los tres estudios recopilatorios de trabajos y los dos metaanálisis, extrajeron las siguientes conclusiones: 1. La evaluación de la eficacia de las terapias basadas en la familia resulta especialmente difícil por dos razones: (a) dentro de lo que se han denominado abordajes sistémicos relacionales se incluyen diferentes técnicas de intervención que, aunque basados en un paradigma teórico común, enfatizan distintos aspectos del modelo; y (b) en muchas patologías, se utilizan los tratamientos basados en la familia junto a otros recursos terapéuticos, como los farmacológicos, o las terapias individuales, grupales o los grupos de familiares. 2. Aun contando con estas dificultades, los ensayos clínicos efectuados hasta este momento, comparando los abordajes basados en la familia frente a otros tipos de intervención terapéutica, han demostrado su eficacia al igualar al menos los resultados conseguidos con otros tipos de técnicas. Además, confirman su superioridad al añadirlos a otros tratamientos en drogodependencias. 3. En drogodependencias, las terapias basadas en la familia han mostrado su eficacia para conseguir aumentar el compromiso de los pacientes y sus familias con los programas de tratamiento, así como para aumentar la adherencia al tratamiento (incrementar la retención) y disminuir el uso de sustancias postratamiento, mejorar el funcionamiento familiar y facilitar la normalización de los pacientes en cuanto a su incorporación social. 4. Quedan algunas cuestiones pendientes por aclarar dentro de los abordajes familiares: (a) si hay algún tipo de técnica más eficaz que otro; (b) cuando se combinan con otros tipos de intervenciones, cual es la fracción de mejoría atribuible directamente al abordaje familiar; y (c) sobre qué aspectos de la disfunción que supone el trastorno (la conflictividad familiar, estructura o dinámica familiar, la integración socioescolar-laboral, los trastornos de comportamiento asociados, etc.) ejerce más influencia la intervención familiar. 5. Es importante considerar algunos aspectos relacionados con la forma como se implementan las terapias basadas en la familia (por ejemplo, la cantidad y frecuencia de sesiones familiares; la realización de sesiones de seguimiento; los aspectos concretos en los que se centran, etc.) y con el papel que juega el terapeuta para lograr los objetivos terapéuticos marcados. A este respecto es preciso recordar que la relación terapéutica (la calidad del trato entre terapeuta y sus clientes), por cierto escasamente evaluada en todos los trabajos realizados, parece tener 17

18 gran importancia en determinar la adherencia de los pacientes a los programas terapéuticos, factor este asociado a los resultados a mediolargo plazo cuando hablamos de trastornos o patologías con tendencia a la cronicidad. En las intervenciones familiares se consideran indicadores de efectividad aspectos tales como: la mejora de los niveles de información sobre drogas y recursos, la reducción en los síntomas de ansiedad/depresión, mejora en las habilidades de afrontamiento y comunicación, mejora en la cohesión intrafamiliar, aumento de la autoestima y recuperación de actividades gratificantes y de la red social (Scotish Executive, 2002). Mejora de los niveles de información En muchas ocasiones las familias demandan información acerca de los tipos de tratamientos disponibles y en qué medida se adecuan a sus necesidades; en otras ocasiones, mantienen ideas erróneas sobre las mismas que deben ser reconducidas (Calvo, de Lucas, 2007). Unas expectativas realistas acerca de lo que constituye un tratamiento garantiza: - Que la familia valore hasta qué punto está dispuesta a implicarse en el tratamiento. - Que la familia distribuya sus esfuerzos tanto materiales como físicos y afectivos de manera que no produzca un agotamiento precoz. El que la familia vaya pudiendo ir asimilando, los conceptos básicos de lo que significa el proceso de la enfermedad y el de la recuperación en drogodependencias, solo puede redundar en beneficio del paciente y de ellos mismos. En este punto cabe reseñar la aportación hecha por Prochaska y DiClemente en 1982, estos autores describieron una serie de etapas por las que cruza una persona en el proceso de cambio ante una conducta las personas que consiguen una mejora en los estilos de vida pasan a través de una serie de estadios en la rueda del cambio. Cada estadio registra una actitud mental diferente y una actuación profesional diferente. Existen diferencias características entre adolescentes y adultos al entrar en programas de tratamiento para el abuso de sustancias. En primer lugar un 90 % de los adultos que ingresan a tratamiento reconocen en algún nivel que su uso de sustancias es problemático y están dispuestos a considerar hacer algo para mejorar su condición. Son participantes voluntarios en su tratamiento y comparten patrones de comportamiento clasificables como abuso o dependencia de sustancias químicas. Los adolescentes, en cambio, son traídos a tratamiento por su guardián legal. Por lo tanto, la participación de los adolescentes en el tratamiento no es 18

19 necesariamente voluntaria, existiendo aspectos clínicos relacionados con el tratamiento de quienes acuden voluntariamente a terapia y quiénes no. Un aspecto importante es que el criterio para determinar si un adolescente está abusando de alguna sustancia es generalmente determinado por los adultos que están a su alrededor. Debido a que no existe un criterio especifico al respecto, hay mayor heterogeneidad en el tipo, frecuencia y uso de sustancias entre los adolescentes sometidos a tratamiento. Por ejemplo, en adolescentes que han experimentado con alguna sustancia toxica por primera vez, dependiendo de los adultos a su alrededor, aquellos serán llevados a tratamiento en diferentes etapas de uso. Por eso algunos adolescentes acuden a terapia más temprano que otros que son llevados después que tienen un serio problema con el abuso de ciertas sustancias. El logro de un sentido claro de la propia identidad es una tarea del desarrollo normal de los adolescentes, que en algunos casos les va a permitir decidir si continúan o no con el uso de ciertas sustancias. Por ejemplo, una investigación (Kinnier, Metha, Okey, Keim, 1994) demuestra que los adolescentes que han experimentado con algunas sustancias y deciden dejarlas por si mismos son más fuertes psicológicamente en comparación con aquellos adolescentes que continúan con su consumo o inclusive con aquellos que nunca han experimentado con ningún tipo de sustancias. Así el consumo adolescente de sustancias y su abuso, presenta características propias que se inscriben en esta etapa del ciclo vital. El tratamiento de drogas y alcohol en jóvenes es complejo, entre otros aspectos porque el adolescente en plena etapa de independización, tiene que comprometerse en un programa terapéutico estructurado. La búsqueda de autonomía y autoafirmación por parte del adolescente, puede atentar contra la posibilidad de pedir ayuda a tiempo, cuando el joven ve como algo negativo el someterse a tratamiento. En este sentido, también es necesario considerar las consecuencias positivas que tiene la conducta adictiva para el adolescente, analizando beneficios y costos, ya que cuando la conducta de riesgo sirve al joven a un propósito (por Ej. pertenecer al grupo), este no la percibe como un problema, sino como una solución. Las investigaciones recientes referidas al tratamiento de adolescentes indican algunos aspectos que han demostrado ser efectivos: 1. Siempre es preferible iniciar algún tipo de tratamiento que no iniciar ninguno. 2. Los programas más efectivos incorporan diversos niveles de tratamiento, tales como, individual, grupal, actividades comunitarias y extracurriculares. 19

20 2.1. Al hablar de tratamiento individual, las investigaciones demuestran que es más efectivo un enfoque orientado hacia el problema en si mismo que hacia la personalidad del paciente Al hablar de tratamiento familiar un enfoque efectivo debe incluir acuerdos entre el paciente y su familia acerca de futuros comportamientos, como también psicoeducación. Resulta además fundamental el involucramiento precoz de la familia En la terapia grupal, no es recomendable incluir miembros que tengan la misma edad, es más efectivo trabajar con adolescentes cuyas edades difieran por lo menos 2 ó 3 años, ya que los grupos con miembros de la misma edad tienen la tendencia a terminar temprano por falta de participación Es importante la participación en actividades extracurriculares, pues las investigaciones han demostrado que, generalmente, los adolescentes están más expuestos a mayores riesgos en el uso de drogas en las horas libres. Las investigaciones con adultos muestran que cerca del 45% de los pacientes que llegan a terapia abandonan el tratamiento luego de algunas sesiones, generalmente por resistencia, falta de motivación o no sentirse listos para afrontar la terapia (Prochasca, DiClemente, 1993). Estos investigadores especularon sobre los motivos de tan alto porcentaje de abandono en la terapia, y llegaron a la conclusión de que las personas entran a tratamiento con diversos niveles de disponibilidad para el cambio. En base a esto, plantearon diferentes pasos en el proceso de cambiar intencionadamente el comportamiento, y propusieron que el impacto potencial de cualquier intervención terapéutica depende del paciente y sus niveles de disponibilidad para el cambio. El modelo así propuesto tuvo su efectividad en la predicción de porque las personas abandonan la terapia en un 93%. Con este enfoque, se pasa desde un modelo informativo a otro motivacional, siendo el paciente quien toma la iniciativa para recuperarse, ofreciéndole el terapeuta estrategias de acuerdo a la etapa del proceso en el que el paciente se encuentra y a los acuerdos alcanzados entre ambos. A continuación revisaremos cada una de estas etapas, las cuales pueden aplicarse a muchos tipos de comportamientos: 1. Precontemplación: Las personas en esta fase no tiene la intención real de cambiar y generalmente niegan tener algún problema. La mayoría de ellos solo quiere que las personas a su alrededor cambien. Los pros del cambio de conducta no supera los contra. Si hay tratamiento seria por presión del entorno y al desaparecer esta, se volvería a la conducta de riesgo. 20

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